TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DM1

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TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DM1 
 Incidencia aproximada de 0,5 novos casos/100.000 hab/a 
 Pico de incidencia na adolescência 
 Grande parte das complicações do paciente diabético se 
devem a mau controle metabólico 
 Insulinopenia, insuficiência da produção de insulina 
 Necessidade de planejamento alimentar, programa de 
atividade física regular e programa educacional 
 30-50% dos pacientes fazem apresentação do quadro 
em CAD, indicando desarranjo metabólico 
 CAD sempre precisa de tto hospitalar 
 Tto do paciente em casa: redução de reinternações, 
melhor controle glicêmico, maior bem-estar e conforto 
X internação (até 3 sem): treinamento intensivo do 
paciente e de seus familiares 
Estratégias de tto da DM: 
 Tto deve impedir que ocorram descompensações agudas (CAD) 
 Evitar complicações a longo prazo 
 Complicações ocorrem após alguns anos de DM 
 Monitoramento constante de níveis glicêmicos corrige o tto, ajustando doses de insulina e esquemas alimentares 
 Glicemia média (HbA1c), GJ, glicemia pós-prandial, pequena variabilidade glicêmica 
 Administração de insulina, periférica ao fígado, faz com que a insulinemia sérica seja atingida antes da insulinização 
hepática. A insulina liberada pelo pancreas atinge o fígado em altas concentrações, com insulinização efetiva e bloqueio 
de produção glicêmica 
 Insulininas de ação ultrarrápida: Lispro, Aspart, Glulisina => dose após o término da refeição, tem início de ação rápido, 
em 10-15min, atingem pico em 45-90 min 
 Locais de absorção de insulina geram diferentes curvas dependendo da vascularização local, grau de atividade muscular 
da região em que foi aplicada 
 Pretensão: insulizado o tempo todo, bloqueando a lipólise e a produção hepática de glicose => melhora de controle 
metabólico 
 Glicemia pós-prandial não deve passar de 180 
 Glicemia de jejum deve estar entre 80-120 
 Glicemias pré-prandiais não devem passar de 140 
 Menor variabilidade glicêmica reduz índice de complicações (não é a HbA1c) 
 Não há restrição nutricional, que deve ser adequada para o crescimento e desenvolvimento 
 Evitar açucares refinados pela sua absorção rápida 
 Ideal: 50-60% de carboidratos, 15% de proteínas, 30% de gorduras 
 Ingestão calórica conforme regra de Holiday: < ou = 10kg: 100 kcal/kg; 10-20kg: 1000 + (kg-10)x50; > 20kg: 1500 + (kg-
20)x20 
 Aumento de 10-20% de calorias se atividade física intensa 
 Para cada 10-20g de carboidratos, 1U de insulina 
 Glicemia após a refeição não deve passar mais que 20-30mg/dl da glicemia pré-prandial 
 Insulinas ultrarrápidas podem ser adminitradas imediatamente antes da refeição. Se a usada for a insulina R, adminitra-
la 30min antes da refeição 
 Administração de insulina para correção glicemica = bolus de correção: 1800/quantidade diária de insulina 
 Durante a atividade física, um paciente adequadamente insulinizado reduz eus níveis glicemicos pela facilitação da 
entrada de glicose na célula muscular 
 CI de atividade física se glicemia > 250 
 Exercício físico pode aumentar risco de hipoglicemia sem sintomatologia 
 Exercício físico promove liberação de cortisol, que bloqueia a resposta neuroendócrina a hipoglicemia 
 Na fase inicial da DM, em que ainda há reserva pandreática para a produçao de insulina, 1 dose diária pode ser usada, 
mas pode acelerar exaustão das células beta. Ideal seriam 2 administrações ao dia => 1ª N pela amnanhã, antes do 
desjejum, podendo ser associada a insulina R ou Aspart/Lispro/Glulisina + 2ª antes de dormir 
 Na 1ª metade da noite os níveis de insulinemia são mais baixos, aumentando na segunda metade = fenômeno do 
alvorecer 
 Preferência para o basal são as insulinas sem pico: Glargina (1dd) e Detemir (2dd) => < hipoglicemia, menos ganho de 
peso, uso aprovado para > 6 a 
 No início do quadro de DM, a 
necessidade diária de insulina é de 
0,7U/kg. Após estabilização inicial, pela 
produção residual de insulina pelas 
células beta, é de 0,4-0,6U/kg. No final 
do 1° ano, 1U/kg/d. Na puberdade, 1,5 
U/kg (hormônios sexuais são 
contrarreguladores e antagonistas da 
insulina) 
 Esquema de múltiplas injeções diárias de 
insulina: R 30 min antes de cada refeição 
ou Aspart/Lispro/Glulisina 
imediatamente antes + insulina basal (N 
em várias doses aodia, 
Glargina/Detemir) => maior flexibilidade 
alimentar, mas aderência não é tao boa 
 2 doses de NPH: 1ª pela manhã, 2ª ao dormir + doses de R ou Aspart/Lispro/Glulisina antes do almoço e do jantar 
 Não é o número de aplicações de insulina que determina melhor ou pior controle metabólico 
 Glargina e Detemir tem curva de absorção semelhante, mas Detemir tem cadeia lateral que retarda a absorção e aumenta 
a taxa de ligação a Al, prolongando sua ação mas reduzindo a disponibilidadde => Detemir precisa de dose 30% maior 
que dose de N usada antes 
 Usando Aspart/Lispro/Glulisina, que tem duração menor, há maior risco de subinsulinização, especialmente se não forem 
usadas pelo menos 2 doses de NPH/d ou 1 dose de Detemir/Glasgina por dia 
 Curvas de absorção: variação individual, depende do local de aplicação, da dose aplicada e do tipo de insulina 
 Locais de absorção mais rápida: abdome > braço > coxa > nádega 
 Rotação do local de aplicação pode manter as curvas de absorção mais constantes e maior eficácia das doses 
 Não injetar insulina em áreas de cicatrização 
 Temperatura ambiente pode afetar circulação e a absorção 
 Distancia de pelo menos 2,5cm entre 2 sítios de aplicação 
 Insulinas sem pico (Glargina e Detemir) não podem ser misturadas a outras insulinas 
Tto intensivo de DM1: 
 Múltiplas doses de insulina com monitoramento frequente dos níveis glicêmicos e mudanças no esquema conforme os 
resultados 
 Tto intensivo reduz 40-60% das complicações macrovasculares a longo prazo 
 Uso de múltiplas doses de insulina: insulina intermediária + insulina ultrarrápida nas refeições 
 Insulina sem pico: basal em 1 ou 2 injeções/d + insulina ultrarrápida nas refeições 
 Bombas de infusão de insulina: feitas com a ultrarrápida, mais fisiológico, simula o padrão de secreção das ilhotas 
pancreáticas, maior flexibilidade de administração, menor variabilidade glicêmica 
 40-50% da dose diária é necessária para o basal, 50-60% devem ser divididos antes de cada refeição 
Terapia basal bolus: 
 Aplicação intensiva de insulina para mimetizar a secreção fisiológica do pâncreas, na qual a insulina basal é de longa ação 
e oferece insulina 24h, incluindo períodos entre as refeições e todo o período noturno 
 40-50% do total de insulina 
 Insulina bolus: aplicação da insulina de ação rápida a cada refeição, para dar cobertura insulínica semelhante a oferecida 
pelo pâncreas a cada refeição => 50-60% do total de insulina diária 
 Melhora controle glicêmico 
 Reduz complicações crônicas e agudas 
 Automonitoramento intensivo: antes das refeições, 2h após a refeição e antes de dormir 
 Em múltiplas aplicações de insulina: canetas, seringas, infusão contínua 
 Permite flexibilidade quanto aos horários de refeições e quantidades ingeridas (mudança de dose conforme carboidratos) 
 Reduz necessidade de ingestão de alimentos entre as refeições para prevenir hipoglicemia 
 Diminui hipoglicemia grave e noturna, menor ganho de peso, menos complicações agudas e crônicas, prevenção de 
alterações vasculares 
 Pode ser iniciada logo após o diagnóstico ou pode ser feita em forma de transição após esquema com NPH e R 
 Se iniciada logo após o diagnóstico, a dose varia conforme a idade e a situação clínica, sendo iniciado com 0,2-0,5U/kg/d, 
0,1-0,4 U/kg/d na fase de lua de mel e 0,7-1U/kg/d na diabetes instaladas. Na puberdade e adolescência a dose pode 
chegar a 1,5 U/kg/d => 50% basal e o restante em bolus (15g carboidratos = 1U) (se < 27kg, 1U para 20g de carboidratos) 
=> A dose tambémpode ser obtida dividindo 500/dose total de insulina diária 
 Na migração de NPH e R para terapia basal em bolus, reduzir em 20-30% a dose de NPH usada anteriormente, usando 1 
dose de Glargina ou Levemir 1-2x/d. Depois se passa para 1 dose diária 
Correção de hiperglicemia: 
 Precisa saber o fator de sensibilidade, que é o valor de glicemia que será diminuído com a aplicação de 1 U de insulina 
ultrarrápida => fórmula: 1800/dose diária de insulina 
 Bolus de correção: glicemia encontrada – glicemia desejada / FS 
 Resistencia a insulina tende a diminuir com o passar do dia 
 Necessidade de insulina pode ser menor a noite 
Dificuldades e erros mais comuns na terapia basal bolus 
 Não aplicação de insulina nas refeições: alimentos fora do horário habitual < hiperglicemia que se acumula durante o dia 
até a noite < correções com insulina ultrarrápida < aumenta a variabilidade glicêmica < aumento de quantidade de 
insulina basal 
 Desequilíbrio da relação basal bolus: aumento de insulina basal em detrimento da insulina de ação rápida < altera 
sensibilidade a insulina ultrarrápida < maior chance de hipoglicemia após uso de insulina em bolus, em jejum prolongado, 
de madrugada e ao praticar exercício físico 
 Introdução equivocada de 2ª dose de insulina basal: ocorre mais na Glargina (geralmente só 1 dose é usada). Glicemia 
elevada de manhã indica falta de bolus nas refeições, não uso de insulinas rápidas para refeições fora dos horários < 
maior variabilidade glicêmica. Levemir normalmente precisa de 2ª dose. 
 Automonitoramento da glicemia capilar de forma inadequada: glicemia ao acordar é a que indica o basal. Glicemia antes 
das refeições indica o bolus e correções de hiperglicemia. Glicemia 2h após refeição indica se FS e relação 
carboidrato/insulina está certo. É indicado diária glicêmico 
 Falta de educação em diabetes: aplicação em locais inadequados, técnicas incorretas, armazenamento inadequado, falta 
de conhecimento nutricional 
Terapia insulínica em sistemas de infusão contínua de insulina: 
 Reduz HbA1c, atinge melhor os alvos glicêmicos antes das refeições, reduz hipoglicemias, seguro, melhora QV 
 Eficiente para pré-escolares, escolares, adolescentes 
 Bombas inteligentes: precisão para cálculos dos bolus de refeição e de correção, avaliação de insulina residual 
 80-150 mg/dl antes das refeições e antes de dormir + 120-180 mg/dl 2h após refeições 
 Manter HbA1c < 7,6% 
Insulina ultrarrápida antes ou após a refeição: Mais seguro após a refeição porque já sabemos quanto foi ingerido 
Pré-misturas – quando usar? 
 Maior parte de N e menor de R (90:10; 70:30), podendo as misturas serem feitas na própria seringa 
 Glargina e Detemir não devem ser misturados com outros 
Insulina inalada: Uso em adultos 
 Sem diferença em HbA1c e nas excursões glicêmicas pós-prandiais