Antiprotozoários

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Antiprotozoários
Tetraciclinas, sulfas e macrolídeos são antibióticos que também combatem protozoários, eles são usados como segunda linha contra protozoários, com exceção da sulfadiazina com pirimetamida que são primeira escolha para tratamento de toxoplasmose. 
Os nitroimidazóis (metronidazol, secnidazol e tinidazol) são os antiprotozoários mais usados no tratamento de amebíase, giardíase e tricomoníase. Malária que também é uma infecção por protozoário é tratada com outras classes de fármacos (teremos uma aula para discutir). Os nitroimidazóis, principalmente o metronidazol, possui eficácia contra bactérias anaeróbicas como clostridium dificilis que causa colite. Usa-se muito o metronidazol pela especificidade pelas bactérias anaeróbicas, já que alguns antibióticos não cobrem bem esse tipo de bactéria. 
Todos os nitroimidazóis são pró-fármacos, assim eles precisam ser ativados, mas quem realiza essa ativação não é o citocromo P450, mas sim os protozoários ou as bactérias. A ativação consiste na redução do grupo nitro, que se transforma em um radical reativo altamente aniônico que vai quelar, ligar-se a proteínas e ao DNA do protozoário ou da bactéria e dessa forma, bloqueia a divisão celular, podendo causar morte do microorganismo (assim eles são bactericidas ou bacteriostáticos). Em condições em que há muito oxigênio (bactérias aeróbicas), o oxigênio compete com o grupo nitro pelos elétrons, assim o grupo nitro não consegue ser ativado e o fármaco não é eficaz. Portanto, os nitroimidazóis não são eficazes contra bactérias aeróbias. Lembrar que o metronidazol é o mais usado para combate de bactérias anaeróbicas. 
Existe metronidazol como comprimido (usado na antecedência da cirurgia de apendicectomia), como creme vaginal (trata tricomoníase, que causa vaginose) e injetável, ele é muito usado quando o paciente vai realizar cirurgias abdominais para prevenir infecções por bactérias anaeróbias, junto com ele outros antibióticos são usados para combater a aeróbias gram positivas e gram negativas. OBS: os cremes vaginais geralmente possuem metronidazol com anfotericina B, esta ultima é um antifúngico, às vezes a mulher possui tricomoníase e candidíase e assim é importante usar esta associação. Metronidazol também é usado para tratar giardíase e amebíase. A desvantagem deste fármaco é ele precisa ser usado pelo menos duas vezes ao dia.
O secnidazol é mais usado para tratar tricomoníase, giardíase e amebíase, uma vantagem é que ele precisa ser usado apenas uma vez ao dia. Lembrar que no tratamento da tricomoníase o secnidazol deve ser administrado tanto na mulher quanto no seu parceiro. 
O tinidazol é o melhor antiprotozoário para tratar tricomoníase, ele também tem eficácia contra gardenerella vaginalis que é uma bactéria que também causa vaginose. Assim, se a paciente está com vaginose mesmo que você não saiba ao certo a causa pode-se usar tinidazol, já que ele combate as causas mais comuns. Tinidazol não é disponível no SUS. 
Nos casos em que não é conveniente a realização do exame de fezes, ou não é possível a sua realização, se a criança estiver com muitas náuseas, vômitos e outros sintomas de infecção recomenda-se o uso do albendazol por três dias para matar helmintos, seguido de secnidazol dose única para matar possíveis protozoários existentes. Hoje em dia um fármaco que é muito usado e substitui essa associação é o annita, ele tem ação antihelmíntica e antiprotozoários, o problema é seu elevado custo. 
Para amebíase a primeira linha de tratamento são os nitroimidazóis, metronidazol, secnidazol e até tinidazol podem ser usados. O mais usado é o secnidazol por ser dose única e também ser de baixo custo, já o metronidazol é usado por três até sete dias duas ou três vezes ao dia. Nos casos de colite amebiana severa ou abcesso hepático, que são situações mais graves usa-se o metronidazol sistêmico que age de forma rápida. Tinidazol (também em creme vaginal) e secnidazol existem basicamente na forma oral, o único injetável é o metronidazol. Para tratamento de giardíase geralmente primeira escolha também é o secnidazol. No caso de tricomoníase geralmente se usa 1 ou 2 gramas de secnidazol dose única, lembrara que na tricomoníase o tratamento deve ser feito na parceiro também.
Em relação aos efeitos colaterais dos nitroimidazóis o gosto metálico na boca é um dos principais. Náuseas, cefaléia, boca seca, diarréia, fraqueza também podem ocorrer. E assim como os anti-helmínticos os principais distúrbios são no trato gastrointestinal, por isso de vem ser usados à noite. Todos os nitroimidazóis causam efeito dissulfiram (inibem aldeído desidrogenase), assim não devem ser ingeridos junto com o álcool. 
Principais efeitos colaterais do metronidazol: distúrbios gastrointestinais e efeito dissulfiram, raramente ocorre pancreatite e toxicidade no sistema nervoso. Ele também pode aumentar o efeito de anticoagulantes, fenitoína e fenobarbital e a cimetidina sendo inibidor enzimático reduz seu efeito. Não deve ser usado na gravidez assim como os anti-helmínticos. 
Como já dito, secnidazol é primeira escolha para tratamento da amebíase e giardíase, também pode ser usado na tricomoníase. Tinidazol é muito usado para vaginose, pois ele age tanto contra tricomonas quanto contra gardenerella. 
Tinidazol também causa efeito dissulfiram, assim deve-se evitar uso de bebida alcoólica até três dias depois do tratamento. O tinidazol se apresenta sob a forma oral e é mais caro do que o secnidazol, por isso que o secnidazol é mais usado. Tinidazol também pode ser usado para prevenir infecções em pós-operatório, mas para isto usa-se mais o metronidazol por ser mais barato e mais disponível. 
Nitazoxanida (annita) é um antiprotozoário e também possui excelente atividade antihelmíntica. Ela é um pró-fármaco assim como os nitroimidazóis, sua forma ativa é a tizoxanida e inibi tanto com crescimento de protozoários como o de helmínticos. Seu mecanismo de ação ainda não está bem descrito, mas ao que parece ela bloqueia o transporte de elétrons que é essencial para produção de energia no parasita (bloqueio da cadeia transportadora de elétrons). Os protozoários sobre os quais ela possui ação são principalmente giárdia e ameba, e também tricomonas, mas menos. Age sobre todos os nematódeos com exceção das filárias e também age contra os criptosporidium (fungo que causa infecção oportunista). É muito usada nas infecções mistas, por exemplo, uma criança que tem giardíase e áscaris. Ela também é muito usada em casos resistência ao metronidazol e secnidazol. A desvantagem é o seu custo e geralmente o tratamento é realizado por três dias. Annita possui poucos efeitos colaterais, não há efeito dissulfiram, mas podem ocorrer distúrbios gastrointestinais e coloração esverdeada na urina. 
O mentha crispa (hortelã) é um fitoterápico antiprotozoário, o giamebil é o fármaco que possui este princípio ativo e como o nome indica age contra giárdia e ameba. A vantagem deste fármaco é que como ele é um fitoterápico possui pouco efeito colateral e a resistência é bem menor. O mecanismo de ação ainda não está completamente esclarecido, só se sabe que possui eficácia contra ameba e giárdia e também tem efeito antiespasmódico, já aliviando cólicas que o paciente pode apresentar. Também é usado por três dias, assim como o annita. É muito usado também nos casos de resistência ao metronidazol e secnidazol, assim como o annita. Não existe genérico de giamebil nem de annita.
OBS: Para giardíase e amebíase a primeira escolha hoje é o secnidazol, porque é dose única, a alternativa é o tinidazol e o secnidazol e também o annita e o mentha crispa, que são mais caros. Para toxoplasmose a primeira escolha é sulfadiazina com pirimetamida. (Na prova: 1 questão de anti-helmíntico, 1 de antiprotozoários e 2 de sulfas).