trabalho psicopatologia pensamento

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DEFINIÇÕES BÁSICAS: Devem-se inicialmente distinguir os elementos constitutivos do pensamento, que, segundo a tradição aristotélica, são o conceito, o juízo e o raciocínio, das diferentes dimensões do processo de pensar, delimitadas como curso, forma e conteúdo do pensamento. Sem entrar em questões filosóficas mais amplas, pode-se, didaticamente, afirmar que o pensamento se constitui a partir de elementos sensoriais, que, embora não sejam propriamente intelectivos, podem fornecer substrato para o processo do pensar: são as imagens perceptivas e as representações (presentes no Cap. 14).
CONCEITOS: Os conceitos se formam a partir das representações. Ao contrário das percepções (e, em certo sentido, também das representações), o conceito não apresenta elementos de sensorialidade, não sendo possível contemplá-lo, nem imaginá-lo. Trata-se de um elemento puramente cognitivo, intelectivo, não tendo qualquer resquício sensorial. Não é possível visualizar um conceito, ouvi-lo ou senti-lo. Nos conceitos, exprimem-se apenas os caracteres mais gerais dos objetos e dos fenômenos. Para a formação dos conceitos, são necessários dois passos fundamentais.
O conceito é o elemento estrutural básico do pensamento, nele se exprimem os caracteres essenciais dos objetos e fenômenos da natureza. Há um debate na psicologia moderna (Gazzania; Heatherton, 2005) se as representações são de fato “imagens”, tais como “fotografias” armazenadas na mente humana, ou se são “representações proposicionais”. Nessa linha, a representação proposicional de uma mesa não seria a imagem-fotografia de uma mesa genérica no cérebro, mas as proposições, quase sempre de natureza lingüística, associadas a idéias de mesa. Assim, ao evocar a representação visual de uma mesa, não viria à mente uma massa visual neutra, sem sentido utilitário, mas um objeto que, tendo quase sempre uma tampa plana, quatro ou três pés de sustentação, de madeira ou plástico, requisita algo que é construído culturalmente e com significado lingüístico. Estudos cognitivos e de neuroimagem têm reforçado a idéia deque, em diferentes contextos e para objetos distintos, ambos os modos de constituir representações ocorrem na mente humana. 
JUÍZOS: Formar juízos é o processo que conduz ao estabelecimento de relações significativas entre os conceitos básicos. O juízo consiste, a princípio, na afirmação de uma relação entre dois conceitos. Por exemplo, ao tomar-se os conceitos “cadeira” e “utilidade” (ou seja, qualidade de ser útil), pode-se formular o seguinte juízo: a cadeira é útil. Tal juízo estabelece determinada relação entre esses dois conceitos. Portanto, o juízo tem, por função básica, formular uma relação unívoca entre um sujeito e um predicado. Na dimensão lingüística, os conceitos se expressam geralmente por palavras; e os juízos, por frases ou proposições.
RACIOCÍNIO: A função que relaciona os juízos recebe a denominação de raciocínio. O processo do raciocínio representa um modo especial de ligação entre conceitos, de seqüência de juízos, de encadeamento de conhecimentos, derivando sempre uns dos outros. Assim como a ligação entre conceitos permite a formação de juízos, a ligação entre juízos conduz à formação de novos juízos. Dessa forma, o raciocínio e o próprio pensamento se desenvolvem.
ALTERAÇÕES DOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DO PENSAMENTO
Alterações dos conceitos
Desintegração dos conceitos: Ocorre quando os conceitos sofrem um processo de perda de seu significado original.
Segundo Paim (1986), os conceitos se desfazem, e uma mesma palavra passa a ter significados cada vez mais diversos. A idéia de determinado objeto e a palavra que normalmente a designa passam a não mais coincidir. É comum, na desintegração dos conceitos, que o sujeito passe a utilizar as palavras de forma totalmente pessoal e idiossincrática. Para um paciente de Paim (1986), a palavra “ateu” deixa de significar “descrente de Deus” para significar justamente o seu oposto, pois subverte o seusentido interpretando que ateu significa “a teu comando”, ou seja, “a comando de Deus, crente”. A desintegração dos conceitos é bastante característica da esquizofrenia e pode ocorrer também nas síndromes demenciais.
Condensação dos conceitos: Ocorre quando dois ou mais conceitos são fundidos, o paciente involuntariamente condensa duas ou mais idéias em um único conceito, que se expressa por uma nova palavra. No plano da linguagem, as desintegrações e as condensações dos conceitos são designadas neologismos, ou seja, palavras inteiramente novas ou palavras conhecidas recebendo significados novos, completamente idiossincráticos.
Alterações dos juízos
Juízo deficiente ou prejudicado: é um tipo de juízo falso que se estabelece porque a elaboração dos juízos é prejudicada por deficiência intelectual e pobreza cognitiva do indivíduo. Aqui, os conceitos são inconsistentes; e o raciocínio, pobre e defeituoso. Os juízos são por demais simplistas, concretos e sujeitos à influência do meio social. Às vezes, é difícil diferenciar um juízo deficiente de um delírio. De modo geral, os erros de juízo por deficiência não são persistentes e irredutíveis, mudam com facilidade e variam sua temática a todo momento.
Juízo de realidade ou delírio: As alterações do juízo de realidade ou delírio são, de fato, as alterações do juízo mais importantes em psicopatologia. Por sua importância e extensão, esse tema será tratado em capítulo específico.
TIPOS ALTERADOS DE PENSAMENTO: O tipo e o estilo de pensamento comum de um indivíduo não acometido por doença mental são apenas precariamente lógicos. Normalmente as pessoas tendem a utilizar estereótipos, as decisões são tomadas sem as evidências fatuais necessárias, havendo um salto de impressões vagas para conclusões aparentemente certas. Uma série de crenças preconceituosas, sociais ou pessoais, é mantida de forma insistente por um número considerável de pessoas (Yager; Gitlin, 1995). Tudo isso torna difícil a discriminação entre pensamento normal e patológico, principalmente no que concerne aos tipos de pensamento e estilo de pensar. De qualquer forma, a psicopatologia registra uma série de tipos de pensamento comumente associados a estados mentais alterados e transtornos psiquiátricos.
Pensamento concreto ou concretismo: Trata-se de um tipo de pensamento no qual não ocorre a distinção entre dimensão abstrata e simbólica e dimensão concreta e imediata dos fatos. O indivíduo não consegue entender ou utilizar metáforas, o pensamento é muito aderido ao nível sensorial da experiência. Faltam, ao pensamento concreto, aspectos do desenvolvimento do pensamento, como a ironia, o subentendido, o duplo sentido, bem como categorias abstratas de modo geral. Tanto os indivíduos com deficiência mental (principalmente) como os pacientes dementados e esquizofrênicos graves podem apresentar concretismo.
Pensamento vago: As relações conceituais, a formação dos juízos e a concatenação destes em raciocínios são caracterizadas pela imprecisão. O paciente expõe um pensamento muito ambíguo, podendo mesmo parecer obscuro. Não há propriamente o empobrecimento do pensamento, mas, antes, a marcante falta de clareza e precisão no raciocínio. O pensamento vago pode ser um sinal inicial da esquizofrenia ou ocorrer em quadros demenciais iniciais, transtornos da personalidade (p. ex., esquizotípica) e neuroses graves.
Pensamento prolixo: Aqui, o paciente não consegue chegar a qualquer conclusão sobre o tema de que está tratando, senão após muito tempo e esforço. O paciente dá longas voltas ao redor do tema, e mescla, de forma imprecisa, o essencial com o supérfluo. Há dificuldade em obter construção direta, clara e acabada, além de notável falta de capacidade de síntese. A tangencialidade (pensamento tangencial) e a circunstancialidade (pensamento circunstancial) são tipos de pensamento prolixo. A tangencialidade ocorre quando o paciente responde às perguntas de forma oblíqua e irrelevante, não sabendo discriminar o supérfluo do essencial. Tratam-se de respostas que apenas tangenciamaquilo que foi perguntado, nunca chegando ao ponto central, ao objetivo final, sem concluir algo de substancial. A circunstancialidade descreve o raciocínio e a digressão do paciente como “rodando em volta do tema”, sem entrar nas questões essenciais e decisivas. Entretanto, eventualmente o paciente alcança o objetivo de seu raciocínio. Em alguns casos, a conversa torna-se uma “massa de parênteses e cláusulas subsidiárias” (Sims,1995). Esses tipos de pensamento ocorrem em pacientes com transtornos da personalidade (associado à epilepsia com crises parciais-complexas ou a patologias do lobo temporal), em indivíduos com lesões cerebrais, em deficientes mentais limítrofes, naqueles que se acham no início de um processo esquizofrênico e em alguns neuróticos graves (incluindo pacientes com quadros obsessivo-compulsivos, que, devido ao excesso de detalhes e atalhos colaterais, não conseguem desenvolver adequadamente suas idéias).
Pensamento deficitário (ou oligofrênico): É um pensamento de estrutura pobre e rudimentar. O indivíduo tende ao raciocínio concreto; os conceitos são escassos e utilizados em sentido mais literal que abstrato ou metafórico. A abstração apenas ocorre com dificuldade, sem consistência ou grande alcance. Não há falta, porém, da generalização e da utilização da memória, sempre vinculadas às necessidades mais imediatas do sujeito. Há pouca flexibilidade na aplicação de regras e conceitos aprendidos. Não há distinção pormenorizada e precisa de categorias como essencial e supérfluo; necessário ou acidental; causa e efeito; o todo e as partes; o real e o imaginário; o concreto e o simbólico. A memorização de determinados conteúdos ou temas (números telefônicos, nomes de pessoas, ruas, tipos de carros, etc.) pode ser muito extensa e numerosa, porém é mecânica e rígida. Esse fenômeno de extensa memorização mecânica é denominado ilhotas de memória, ocorrendo geralmente em deficientes mentais e autistas, que, em função de tal habilidade, eram chamados de idiotas-sábios (atualmente savant). A compreensão e a explicação de fatos complexos da vida é sempre difícil, e o paciente apreende apenas a realidade de forma vaga e simplificada.
Pensamento demencial: Trata-se também de pensamento pobre, porém tal empobrecimento é desigual, ao contrário do que ocorre no pensamento deficitário, no qual o empobrecimento é mais homogêneo. Em certos pontos, o pensamento demencial pode revelar elaborações mais ou menos sofisticadas, embora de forma geral seja imperfeito, irregular, sem unidade ou congruência. Em relação aos conceitos abstratos e aos raciocínios diferenciados e complicados, podem-se observar seus resquícios no pensamento demencial, embora, com o progredir da síndrome demencial, vá predominando mais e mais o pensamento pobre, concreto e desorganizado. É freqüente o fato de o indivíduo dementado, nas fases iniciais, tentar dissimular suas dificuldades cognitivas. Ao se deparar com a dificuldade em encontrar as palavras (aspecto característico no início das demências), procura termos mais genéricos, evita os adjetivos e os substantivos específicos. Por exemplo, “Não consigo encontrar aquela coisa, omeu... (batom), aquilo para pintar a boca...”; “Vou pedir ao... àquele homem (o guarda), que me ajude a atravessar... aqui (a rua)”.
Pensamento confusional: Verifica-se, devido à turvação da consciência, um pensamento incoerente, de curso tortuoso, que impede que o indivíduo apreenda de forma clara e precisa os estímulos ambientais e possa, assim, processar seu raciocínio adequadamente. Há marcante dificuldade em estabelecer vínculos entre conceitos e juízos devido às alterações de consciência, de atenção e de memória imediata, impedindo a formação adequada do raciocínio e lançando o indivíduo em estado de perplexidade e impotência. Ocorre principalmente nas síndromes confusionais agudas. 
Pensamento obsessivo: Aqui, predominam idéias ou representações que, apesar de terem conteúdo absurdo ou repulsivo para o indivíduo, se impõem à consciência de modo persistente e incontrolável. Isso determina uma luta constante entre as idéias obsessivas, que voltam de forma recorrente à consciência, e o indivíduo, que se esforça por bani-las de sua consciência, gerando um estado de angústia constante. Com certa freqüência, em pacientes gravemente obsessivos, aspectos do pensamento mágico também estão presentes (p. ex., “Se eu tocar na roupa de uma prostituta ficarei contaminado”, ou “Se eu repetir a palavra santo cinqüenta vezes impedirei que meu pai morra”).
ALTERAÇÕES DO PROCESSO DE PENSAR
Curso do pensamento: As principais alterações do curso do pensamento são a aceleração, a lentificação, o bloqueio e o roubo do pensamento.
Aceleração do pensamento: O pensamento flui de forma muito acelerada, uma idéia se sucedendo à outra rapidamente. Ocorre nos quadros de mania, na esquizofrenia, nos estados de ansiedade intensa, nas psicoses tóxicas (sobretudo por anfetamina e cocaína) e na depressãoansiosa.
Lentificação do pensamento: O pensamento progride lentamente, de forma dificultosa. Há certa latência entre as perguntas formuladas e as respostas. Ocorre principalmente nas depressões graves, em alguns casos de re-baixamento do nível de consciência, em certas intoxicações (por substâncias sedativas) e em determinados quadros psicoorgânicos.
Bloqueio ou interceptação do pensamento: Verifica-se o bloqueio do pensamento quando o paciente, ao relatar algo, no meio de uma conversa, brusca e repentinamente interrompe seu pensamento, sem qualquer motivo aparente. O doente relata que, sem saber por que, “o pensamento pára”, é bloqueado. Trata-se de alteração quase que exclusiva da esquizofrenia.
Roubo do pensamento: É uma vivência, freqüentemente associada ao bloqueio do pensamento, na qual o indivíduo tem a nítida sensação de que seu pensamento foi roubado de sua mente, por uma força ou ente estranho, por uma máquina, uma antena, etc. O roubo do pensamento é um tipo de vivência de influência (ver descrição também no item sobre delírio de influência). O roubo do pensamento é uma alteração típica da esquizofrenia.
Forma do pensamento: As principais alterações da forma ou estrutura do pensamento são: fuga de idéias, dissociação e incoerência do pensamento, afrouxamento das associações, descarrilhamento e desagregação do pensamento.
Fuga de idéias: É uma alteração da estrutura do pensamento secundária à acentuada aceleração do pensamento, na qual uma idéia se segue a outra de forma extremamente rápida, perturbando-se as associações lógicas entre os juízos e os conceitos. Na fuga de idéias, as associações entre as palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade do pensa-
mento e passam a ocorrer por assonância (p. ex., amor, flor, cor... ou cidade, idade, realidade...), e as idéias se associam muito mais pela presença de estímulos externos contingentes (as pessoas que estão presentes na entrevista, os móveis e os quadros da sala de entrevista, um ruído incidental, alguém que entra na sala, etc.). Segundo Nobre de Melo (1979), na fuga de idéias há o progressivo afastamento da idéia diretriz ou principal, sem prejuízo manifesto, contudo, para a coerência final do relato. Tal noção de preservação da coerência na fuga de idéias não é, entretanto, aceita por todos os autores. A fuga de idéias é uma alteração muito característica dos quadros maníacos.
Dissociação do pensamento: É a designação cunhada por Bleuler (1985) para a desorganização do pensamento encontrada em certas formas de esquizofrenia. Os pensamentos passam progressivamente a não seguir uma seqüência lógica e bem-organizada, e os juízos não se articulam de forma coerente uns com os outros. Em fase inicial, a incoerência pode ser discreta, ainda sendo possível captar aquilo que o indivíduo quer comunicar. Com o agravamento do processo patológico, o pensamento pode tornar-se totalmente incoerente e incompreensível.
Afrouxamento das associações: Neste caso, embora ainda haja concatenação lógica entre as idéias, nota-se já o afrouxamentodos enlaces associativos (Nobre de Melo, 1979). As associações parecem mais livres, não tão bem-articuladas. Manifesta-se nas fases iniciais da esquizofrenia e em transtornos da personalidade (sobretudo no da personalidade esquizotípica).
Desagregação do pensamento: Neste caso, há profunda e radical perda dos enlaces associativos, total perda da coerência do pensamento. Sobram apenas “pedaços” de pensamentos, conceitos e idéias fragmentadas, muitas vezes irreconhecíveis, sem qualquer articulação racional, sem que sejam detectadas uma linha diretriz e uma finalidade no ato de pensar. Trata-se de alteração típica de formas avançadas de esquizofrenia e de quadros demenciais. Na esquizofrenia, de modo geral, o progredir da desestruturação do pensamento segue esta seqüência (em ordem de gravidade): afrouxamento das associações, descarrilhamento do pensamento e, finalmente, desagregação do pensamento. Essas formas de alteração podem ser encontradas, de modo ainda incipiente, em parentes de primeiro grau de pacientes com esquizofrenia (Catts et al., 1993).
Conteúdo do pensamento: Embora muitos autores classifiquem os delírios como alterações do conteúdo do pensamento, isso parece incorreto. O conteúdo do pensamento é aquilo que preenche a estrutura do processo de pensar. Nesse sentido, o conteúdo corresponde à temática do pensamento. Assim, não se pode falar propriamente em alterações patológicas do conteúdo do pensamento. Há tantos conteúdos quanto são os temas de interesse ao ser humano. Optou-se aqui, conseqüentemente, por não incluir o importante tema dos delírios no item “Conteúdo do pensamento”, mas no capítulo referente às alterações do juízo de realidade. Quando um indivíduo acometido por uma psicose afirma que os vizinhos preparam um complô para matá-lo, o conteúdo é de perseguição, mas o que está patologicamente alterado é a atribuição de realidade absoluta a esse pensamento. Um político pode viver pensando que querem prejudicá-lo; seus conteúdos de pensamento são basicamente persecutórios; entretanto, ele não está necessariamente delirando.
A observação clínica indica que os principais conteúdos que preenchem os sintomas psicopatológicos são:
1. Persecutórios
2. Depreciativos
3. Religiosos
4. Sexuais
5. De poder, riqueza, prestígio ou grandeza
6. De ruína ou culpa
7. Conteúdos hipocondríacos
As razões pelas quais tais conteúdos e não outros são os mais prevalentes é certamente complexa. A importância desses conteúdos tem a ver com a constituição social e histórica do indivíduo, com o universo cultural no qual ele se insere, assim como com a estrutura psicológica e neuropsicológica do Homo sapiens. Eis, a seguir, algumas hipóteses.
A persecutoriedade (ou vivências de perseguição) é provavelmente muito importante pelo fato de a sobrevivência em um mundo potencialmente ameaçador ser tema onipresente em quase todos os grupos sociais. A sobrevivência do indivíduo e, em conseqüência, o seu oposto, ou seja, a possibilidade de ser atacado e destruído, é algo elementar tanto biológica como psicologicamente. Os conteúdos de poder, riqueza, ruína e culpa com certeza também têm conexão com a dimensão de sobrevivência. A sexualidade, por sua vez, apesar de secularmente reprimida na maioria das sociedades, nunca deixou de ser tema de primeiro interesse ao ser humano. Freud e o desenvolvimento de sua psicanálise trouxeram à luz da sociedade vitoriana e conservadora a grande importância da sexualidade para a vida mental e social do ser humano. Tal importância deriva de fatores instintivo-biológicos (sobrevivência da espécie) e psicológicos, pois, paralelamente ao desenvolvimento das relações afetivas, há a erotização dessas relações (amar é, ao mesmo tempo, um fenômeno afetivo e erótico). Os temas religiosos e místicos também são muito comuns na psicopatologia, o que se justifica pelo fato de que não há cultura ou grupo social humano em que a religião não desempenhe papel central na organização da representação do mundo, na articulação de formas de compreensão da origem e do destino do ser humano, dos valores ético-morais, da compreensão do sofrimento e dos modos de constituição da subjetividade. Os temas hipocondríacos revelam a importância que o corpo tem na experiência humana. Também estão implicados, com esses temas, o narcisismo relacionado às vivências corporais, o desejo de bem-estar físico, os temores relacionados ao risco permanente que todo ser humano tem de adoecer fisicamente, sofrer e falecer.
Ver quadro 18.1 pag 204