Aula 5 Fisiopatologia da aterosclerose e o infarto agudo do miocárdio

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Fisiopatologia da Aterosclerose e o Infarto Agudo do Miocárdio 
IAM 
 
Definição: É a necrose da célula miocárdica resultante da oferta 
inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco 
ATEROSCLEROSE 
 
Doença inflamatória das artérias elásticas (aorta, carótida e ilíaca) e 
musculares (coronária e poplítea); 
É uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com 
múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da 
camada intimal com acúmulo de placa contendo partículas de 
lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos. 
Na primeira metade do século XX, a doença cardiovascular já se estabelecia 
como a principal causa de morte na maior parte do mundo industrializado 
Nas últimas décadas, o progressivo entendimento da gênese e da evolução 
da aterosclerose, aliados a redução da prevalência de alguns fatores de risco 
e aos aprimoramentos no tratamento, resultou em queda da mortalidade da 
doença cardiovascular 
- Colesterol é o principal componente lipídico da placa de ateroma 
- Níveis aumentados de colesterol (LDL principalmente) estão associados a aumentos no 
risco de doenças cardíacas 
- Diminuição nos níveis de colesterol diminui os riscos de doenças cardíacas 
- LDL é o “mau colesterol” 
 
 faz o transporte de colesterol para os tecidos 
 mais diretamente associado a risco cardíaco 
 maior potencial aterogênico 
 mais suscetível a deposição 
- HDL é o “bom colesterol” 
 
 faz o transporte reverso de colesterol 
 potencial anti-aterogênico 
 potencial terapêutico em estudo 
Incidência de aterosclerose até 40 anos: 
- 5% não diabéticos 
- 45% diabéticos 
Aumento da incidência em tabagistas 
 
Aumento da expectativa de vida e diminuição da incidência após abandono 
 
Possível papel para compostos tóxicos e aumento da geração de espécies reativas de 
oxigênio 
. Hiperlipidemia; 
. HDL; 
. glic-LDL (favorece deposição); 
. glic-colágeno (favorece deposição); 
. Obesidade; 
. Hipertensão 
Toda a superfície dos vasos está exposta aos fatores pró-aterogênicos. No entanto, a 
distribuição das lesões não é uniforme e é fortemente influenciada por fatores 
hemodinâmicos. 
Aparecimento principalmente em locais de fluxo perturbado. 
Hipertensão pode agravar o potencial pró-aterogênico dos fatores hemodinâmicos 
- Avaliação rotineira e periódica da circulação dos grandes vasos 
 
. Ressonância 
. Doppler 
. Cateterismo 
- Atenção aos fatores de risco - prevenção 
As manifestações clínicas da aterosclerose são decorrentes da diminuição da luz ou 
oclusão do vaso e comprometimento do aporte sangüineo para os tecidos 
São variáveis em sintomatologia e gravidade dependendo da extensão 
e local da lesão 
Rompimento da placa expõe uma superfície altamente 
trombogênica 
(fator tecidual, fosfatidilserina, colágeno) 
- Desprendimento de trombo a partir da placa ou da placa propriamente, ocasionando 
oclusão de artérias menores, isquemia tecidual e necrose - infarto 
- Infarto agudo do miocárdio 
- Acidente Vascular Cerebral 
- Fragilidade da parede do vaso em decorrência do aumento de pressão (congestão) 
local 
ANEURISMA 
- Susceptível a rompimento e hemorragias graves, choque e morte 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 
Dietoterapia 
Eliminação dos fatores de risco 
Controle farmacológico do colesterol 
Controle dietético/farmacológico do Diabetes 
... 
TRATAMENTO INVASIVO 
 
Angioplastia 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
Pontes 
BALÃO 
STENT 
ANGIOPLASTIA 
Enxerto de parte de um vaso para substituição do trecho obstruído da coronária 
- safena; 
- mamária 
- radial 
PONTES 
RE-ESTENOSE: reoclusão do trecho desobstruído por reação inflamatória em resposta a 
angioplastia 
Utilização de stents farmacológicos 
(drogas imunossupressoras) 
Angina Estável (esforço ou típica) – dor previsível com esforço. E 
produzida pelo aumento da demanda pelo coração, sendo devida a um 
estreitamento fixo dos vasos coronarianos, quase sempre por ateroma. 
Angina Instável – caracteriza-se por dor que ocorre com esforços cada 
vez menores, culminando com a dor em repouso. O risco de infarto é 
significativo, e o principal objetivo da terapia é reduzi-lo. Trombo de 
plaqueta-fibrina + ruptura da placa, sem oclusão completa do vaso. O 
AAS diminui a metade o risco de infarto. 
Angina variante (Prinzmetal) – é rara, ocorre em repouso e é causada 
por um espasmo da artéria coronária, geralmente em associação com 
doença ateromatosa. 
Evidência de morte da célula miocárdica como consequência de 
isquemia prolongada. 
 
 O Diagnóstico clínico: requer uma avaliação integrada: 
 
 1- Avaliação da história clínica; 
 2- Marcadores bioquímicos; 
 3- ECG; 
 4- Métodos de imagem: eco stress, CTG. 
Conceito IAM: 
Isquemia miocárdica 
Oferta Demanda 
Frequência 
cardíaca 
Contratilidade 
Tensão sistólica 
parietal 
Transporte O2 
Fluxo coronariano 
Resistência 
vascular 
Diástole 
Controle metabólico 
 
 Controle neural 
Autoregulação 
Força 
extravasculares 
Fatores 
humorais 
DOENÇAS CORONARIANA ISQUÊMICA - DCI 
 
 ISQUEMIA MIOCÁRDIA 
 Isquemia é a carência de O2 provocada por perfusão inadequada, 
resultante de desequilíbrio entre aporte e demanda de O2. Déficit de irrigação do 
músculo cardíaco 
 Principal causa: doença aterosclerótica das aa. coronárias epicárdicas 
Trombo Oclusivo: IAM 
 Trombo Não Oclusivo: Angina instável 
Consequências Da Doença Coronariana Isquêmica 
 
 Angina de peito 
 IAM 
 ICC 
 AVC 
 Gangrena das extremidades 
 Aneurismas 
 Morte súbita 
Lesão da membrana celular, levando ao extravasamento de K+ e captação de Na+ por 
miócitos. A duração desses desequilíbrios determina se a lesão é reversível ou permanente 
(necrose). 
 
Sintomas: 
 
• Dor precordial ou retroesternal, irradiada ou não para mandíbula ou braço, sensação de 
aperto, queimação, peso ou pressão que dura pouco minutos, desde que seja afastada a 
causa 
 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
 
 Oclusão Coronária Aguda: causada por espasmo coronário ou formação de trombo 
secundário ao desprendimento ou crescimento do ateroma 
 
ISQUEMIA  LESÃO  INFARTO 
 
 Isquemia: ocorre após alguns segundos à oclusão arterial. Geralmente os 
pacientes sentem uma dor torácica (angina) ou desconforto , que pode ser 
rapidamente resolvida pela redução da necessidade de O2 pelo coração ou pelo 
aumento do fluxo sanguíneo miocárdico. 
 
 Lesão: ocorre quando o período de isquemia se prolonga por mais de alguns minutos, 
geralmente após de 20-40 min. Tanto a contração muscular quanto à condução elétrica 
estão alterados. A dor precordial é intensa, porém as enzimas cardíacas estão normais, 
pois não ocorreu necrose celular. É o momento de maior ameaça ao miocárdio, sendo 
necessária uma reperfusão rápida e eficaz 
 
Infarto: é definido como morte recente das células miocárdicas lesadas, ocorrendo 
minutos a horas após o episódio isquêmico, e com a necrose celular, há liberação de 
enzimas séricas 
 
Outros sintomas: agitação, ansiedade, sudorese, extremidades frias e cianóticas, náuseas 
e vômitos, dificuldade respiratório 
O IAM obedece a um ritmo circadiano sendo que ocorre predominantemente de 6:00 às 
12:00 e no período vespertino, devido, em parte pela maior liberação de catecolaminas 
neste horário, além do estresse físico e mental (no final do expediente de trabalho) 
. Características da dor 
. Sintomas associados 
Manisfestações clínicas 
Miocárdio Íntegro 
Infarto recente 
Infarto antigo 
ECG normal 
Elevação de ST 
Onda Qimportante 
Inversão de onda T 
– Não gera potencial de ação; 
– Não produz vetores; 
– Não se despolariza e não se repolariza; 
– Não se contrai, apenas conduz o estímulo; 
– Promove reações teciduais com liberação de 
mediadores da dor; 
– Libera proteínas celulares para o sangue: 
 CK-MB, Troponinas, Mioglobina. 
 
Sintomatologia 
Clínica 
Alterações no 
ECG 
Elevação de 
enzimas 
Alterações na 
contratilidade 
cardíaca: 
hipocinesia 
Alteração histológica irreversível 
A Célula Necrosada 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO IAM 
 
 ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST ou TGO) 
  Não é específica do miocárdio, presente em outros órgãos (fígado, mm. 
esquelético, rins e cérebro) 
  Começa a elevar –se em 8-10 hs, atinge o pico em 24-48 hs, normalizando até 
o 5º dia após a IAM (TGP não se altera) 
  Os valores do pico máximo são 5 a 10 vezes maiores que o limite superior de 
referência 
  Dosada por métodos colorimétricos ou cinéticos- UV – A oxidação do NADH 
é diretamente proporcional à atividade da AST/TGO. A atividade enzimática é então 
calculada através da diminuição da absorvância da solução de NADH em 340nm. 
 
Baixa sensibilidade combinada com pouca especificidade = enzima cardíaca 
diagnosticamente redundante. Está sendo abandonada no diagnóstico laboratorial do 
IAM. 
 
 
 DESIDROGENASE LÁCTICA (LDH) 
  Presente em vários locais (miocárdio, fígado, mm. esquelético, rins, hemácias 
e leucócitos, pulmão) 
  Aumentada em várias condições patológicas 
  aumenta nas primeiras 12-24 hs, pico em 2-4 dias, retorna ao normal em 8-14 
dias 
  Dosada por métodos colorimétricos e cinéticos-UV 
 
 DESIDROGENASE LÁCTICA (LDH) 
  Presente em vários locais (miocárdio, fígado, mm. esquelético, rins, hemácias 
e leucócitos, pulmão) 
 Embora exista uma diferença mensurável entre a isoenzima LDH1 do coraçãoe 
a isoenzima LDH5 do fígado, as hemácias também podem liberar LDH1 Assim, o sangue 
que será usado para dosagem de LDH não deve permanecer sem separação antes da 
análise, porque senão a hemólise in vitro invalidará as medidas da LDH. 
  Aumentada em várias condições patológicas 
  aumenta nas primeiras 8-12 hs, pico em 24-48 hs, retorna ao normal em 8-14 
dias 
  Dosada por métodos colorimétricos e cinéticos-UV 
A concentração catalítica se determina a partir da decomposição do NADH, medida pela 
queda da absortividade a 340nm 
 CREATINOQUINASE TOTAL (CK) 
  Presente principalmente no miocárdio, mm. esquelético e cérebro 
  Valores aumentados são encontrados em paciente com IAM, distrofia 
muscular, após traumas, cirurgias, exercício intenso e injeções musculares 
  Aumenta após 4-6 hs, pico em 24 hs, volta ao normal em 3 dias 
Apresenta 3 isoenzimas, separadas por eletroforese: 
 CPK-MM: predomina na musculatura esquelética 
 CPK-MB: predomina no miocárdio 
 CPK-BB: exclusiva do cérebro 
FUNÇÃO DA CK: quando o músculo se contrai, ocorre consumo de ATP 
(formando ADP) e a CK catalisa a re-fosforilação do ADP, para formar ATP 
novamente. 
A atividade da CK é maior no cérebro, músculos estriados e músculos 
cardíacos. 
 CREATINO QUINASE FRAÇÃO MB (CK-MB) 
  Relação CK-MB/CK maior que 6%  lesão no miocárdio 
  Eleva-se 3-6 hs após o IAM, atinge o máximo em 12-24 hs e retorna ao 
normal após 2 dias 
  Marcador mais amplamente usado para diagnóstico do IAM 
  Dosada por métodos bioquímicos (cinético-UV) ou imunológicos (ELISA, 
fluorimetria, quimioluminescência) 
 
CK-MB 
 
 
Uma das isoenzimas da CK total, a CK-MB é considerada padrão ouro de 
referência para comparação com outros marcadores de lesão miocárdica. Para 
sua dosagem, utiliza-se um método no qual um anticorpo específico inibe a 
isoenzima MM e a fração restante corresponde basicamente à MB. Sua dosagem 
deve ser sempre acompanhada da dosagem de CK total. Para avaliar melhor os 
resultados obtidos, pode-se lançar mão de um índice obtido pela divisão de CK-
MB/CK total x 100, que indica o percentual de aumento da CK-MB em relação à 
CK total. 
A CK-MB massa determina a concentração de CK-MB no plasma em lugar da 
sua tividade. Apresenta sensibilidade de 97% e especificidade de 90% para 
diagnóstico de IAM. Principal limitação falso positivo, em virtude da elevação 
em outros tecidos não-cardíacos. 
 TROPONINA I 
  Proteína de regulação do complexo de contração do músculo cardíaco 
  Sensibilidade semelhante a CK-MB: eleva-se após 4-6 hs do infarto, pico com 
12-24 hs, voltando ao normal após 4-7 dias 
  Determinação de risco em pacientes com angina estável 
  Dosada por turbidimetria, ELISA, fluorimetria ou quimioluminescência 
Vantagem - Bom para estratificação de risco, maior sensibilidade e 
especificidade que CK-MB. Diagnóstico tardio. 
 
Desvantagem - Baixa sensibilidade para diagnóstico com menos de 6 horas 
de sintomas. Limitado para diagnóstico de reinfarto. 
Ao contrário da CK-MB, a troponina I cardíaca (TnI-c) é altamente específica para 
o tecido miocárdico, não é detectável no sangue de pessoas sadias, mostra um 
aumento bem acima dos valores limite nos casos de infarto do miocárdio e pode 
permanecer elevada por 7 a 10 dias após o episódio agudo. 
O primeiro sinal de elevação das concentrações de troponina em pacientes com 
infarto do miocárdio ocorre já com 3,5 h de evolução em 50% dos casos. Com 7 h 
de evolução, 95% dos pacientes apresentam alteração da troponina, fato só 
igualado com a CK-MB após 12 h de início dos sintomas. 
 MIOGLOBINA 
  Hemeproteína presente no músculo cardíaco e esquelético rapidamente 
liberada na circulação sangüínea após a lesão 
  1º marcador a se elevar após dor peitoral (1-3 hs), pico máximo com 4-6 hs, 
retornando ao normal após 24 hs 
  Útil na avaliação da terapia trombolítica e para monitorar reinfartos 
  Não cardíaco específico 
  Determinada por métodos imunológicos 
Necessita confirmação com outros marcadores, não determina definitivamente o IAM. 
Vantagem - Alta sensibilidade, detecção precoce de IAM, detecção de 
reperfusão. 
Desvantagem - Baixa especificidade, rápido retorno ao normal. 
MARCADORES DE EVOLUÇÃO 
 
 Hemograma 
 VHS 
 Proteína C Reativa 
Proteínas Cardíacas