Sarampo: Distribuição, Prevenção e Controle

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O sarampo é uma das principais causas de morbimortalidade entre crianças menores de cinco anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos países em desenvolvimento.
É uma doença de distribuição universal, que apresenta variação sazonal. Nos climas temperados, observa-se o aumento da incidência no período compreendido entre o final do inverno e o início da primavera. Nos climas tropicais, a transmissão parece aumentar depois da estação chuvosa. O comportamento endêmico - epidêmico do sarampo varia, de um local para outro, e depende basicamente da relação entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da população, bem como da circulação do vírus na área.
Nos locais onde as coberturas vacinais não são homogêneas, e estão abaixo de 95%, a doença tende a comportar-se de forma endêmica, com a ocorrência de epidemias a cada dois ou três anos, aproximadamente. Na zona rural, a doença apresenta-se com intervalos cíclicos mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos igualmente. A incidência, a evolução clínica e a letalidade são influenciadas pelas condições socioeconômicas, nutricionais, imunitárias e àquelas que favorecem a aglomeração em lugares públicos e em pequenas residências.
Atualmente, nos países que conseguem manter altos níveis de cobertura vacinal, a incidência da doença é reduzida, ocorrendo em períodos cíclicos que variam entre cinco a sete anos. No entanto, quando os suscetíveis vão se acumulando e chegam a um quantitativo suficiente para sustentar uma transmissão ampla, podem ocorrer surtos explosivos que afetam todas as faixas etárias.
No Brasil, o Sarampo é uma doença de notificação compulsória desde 1968. Até 1991, o país enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada dois anos, em média. O maior número de casos notificados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidência de 97,7 por 100 mil habitantes. Até o início da década de 1990, a faixa etária mais atingida foi a de menores de 15 anos.
Até o final dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de óbito, dentre as doenças infecto-contagiosas, sobretudo em menores de cinco anos, em decorrência de complicações, especialmente a pneumonia. Na década de 1980, houve um declínio gradativo no número de óbitos, com 15.638 registros. Essa redução foi atribuída ao aumento da cobertura vacinal e à melhoria da assistência médica ofertada às crianças com complicações pós - sarampo. Na década de 1990, ocorreram 822 óbitos, ou seja, cerca de um vigésimo do registrado na década anterior (Gráfico 1).
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminação do sarampo para o ano 2000, com a implantação do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo, cujo marco inicial foi à realização da primeira campanha nacional de vacinação contra a doença. Em 1997, depois de um período de quatro anos de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no país, iniciando com surtos em São Paulo e expandindo-se para todos os estados, com 91.810 casos notificados, 53.664 confirmados, com taxa de incidência de 32,6 por 100mil/hab. e 61 óbitos.
O Ministério da Saúde, visando fortalecer a vigilância epidemiológica do sarampo criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designação de um técnico de vigilância do sarampo para cada uma das 27 UF, e dois para o nível nacional em cada estado. Nesse ano, dos 10.007 casos suspeitos de sarampo notificados, 908 (8,9%) foram confirmados, e destes 42% (378/908) por laboratório. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notificados em 2000, 0,4% (36) foram confirmados, e destes 83% (30) por laboratório. Os últimos casos autóctones ocorreram em 2000, no Estado do Mato Grosso do Sul. 
Entre 2001 e 2005, com exceção do ano de 2004, foram confirmados 10 casos de sarampo no Brasil. Desses, quatro foram classificados como casos importados (Japão, Europa e Ásia) e seis vinculados a esses, onde foram identificados os genótipos D4 e D5. Já em 2006, foram confirmados 57 casos em dois surtos isolados no Estado da Bahia, com genótipo D4, porém não foi identificada a fonte primária da infecção.
Foram notificados 4.517 casos suspeitos sem registro de caso confirmado, entre os anos de 2007 e 2009. No período de 2010 a 2013, foram notificados 5.596 casos suspeitos com 5,4% (305/5596) confirmados, todos relacionados a casos importados ou secundários a estes e identificados os seguintes genótipos: D4, G3, D8 e B3. Esses genótipos circulavam no continente europeu e africano, respectivamente. Ressalta-se que os genótipos B3, D4 e D8 não haviam circulado no país anteriormente.
Em 2013, foram confirmados 220 casos de sarampo nos seguintes estados: São Paulo (5), Minas Gerais (2), Espírito Santo (1), Santa Catarina (1), Paraíba (9), Distrito Federal (1), Pernambuco (200) e Ceará (1). Os genótipos identificados foram D8, D4 e B3.
No período de março de 2013 a março de 2014, foram confirmados 224 casos de sarampo no Estado de Pernambuco, dos quais 44,6% (110/224) são menores de um ano de idade. Ocorreu um óbito de uma criança de sete meses de idade, feminino, portadora de doenças imunossupressoras (HIV e sífilis positivos). O genótipo identificado foi o D8. No estado do Ceará, entre dezembro de 2013 e maio de 2014, foram confirmados 174 casos. Dos 174 casos confirmados 37,7% (65/174)são menores de um ano de idade e não foi identificado vínculo do caso índice com viajante.  Foi identificado o genótipo D8. Em 2014 foram confirmados sete casos de sarampo no estado de São Paulo com identificação dos genótipos D8 e B3.
Mesmo após a interrupção dessa transmissão, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica da doença, com o objetivo de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as medidas de controle ao caso.
A realização da busca ativa de casos visa a manutenção da sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica, com o intuito de atingir a taxa de notificação, tal qual ocorre com a Paralisia Flácida e Aguda (PFA). Essa atividade deve ser registrada em formulário específico, conforme fluxo de envio, após consolidada e revisada pelos técnicos das Secretarias Municipais de Saúde. Todos os casos suspeitos, identificados durante a busca ativa, devem ser avaliados, investigados, realizando as medidas de prevenção e controle, caso não ainda tenha ocorrido.
O Ministério da Saúde recomenda que todos os casos notificados de sarampo sejam encerrados ou descartados pelo critério laboratorial ou vínculo epidemiológico. Ressalta-se que o encerramento/descarte de caso pelo critério clínico caracteriza falha da vigilância epidemiológica.
O Programa Nacional de Imunizações estabelece a meta de 95% da cobertura vacinal de forma homogênea em todas as localidades no município. Para avaliar e monitorar essa cobertura local, o Monitoramento Rápido de Cobertura (MRC) deve ser realizado de forma sistemática, com articulação entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
O Conselho Diretivo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) aprovou, em 2006, a resolução CD47.R10 que reafirma a manutenção da eliminação do sarampo nos países das Américas. Esse Conselho reconheceu a necessidade de manter ativa a vigilância epidemiológica do sarampo, da rubéola e da SRC, com implementação das estratégias de vacinação, entre outros.
A documentação para certificação estabelece os conceitos básicos, dados, indicadores e métodos necessários para dispor da documentação requerida pelo comitê internacional de especialistas, que analisará a evidência documentada e determinará se cada um dos países alcançou a meta da eliminação do sarampo, a rubéola e da SRC, mediante a verificação e as análises da documentação consolidada dos países das Américas.