Diagnóstico Bucal - Anamnese e Exame Físico Extra Oral

Prévia do material em texto

1ª e 2ª AULA – EXAME CLÍNICO (ANAMNESE + EXAME FÍSICO)
ANAMNESE
Colhe os SINTOMAS através da Obtenção da História Clínica
 
REGISTRO DAS INFORMAÇÕES
IDENTIFICAÇÃO – é importante para o contato com o paciente
QUEIXA PRINCIPAL – deve ser registrada com as palavras do paciente
 Ex: “caroço na língua” “bola na gengiva”
ANTECEDENTES FAMILIARES – doenças relacionadas aos parentes próximos (mãe, pai, avós, irmãos) que possam ter aspectos relevantes de hereditariedade.
HISTÓRIA MÉDICA (pregressa e atual) – Doenças pregressas que podem ter 
 importância atualmente.
 Ex. febre reumática, na qual o paciente pode apresentar lesões valvulares como seqüela e pode precisar de cobertura antibiótica para determinados procedimentos.
Doença atual – doenças gerais que podem ser importantes em relação ao diagnóstico de lesões bucais. Ex. AIDS
Doenças sistêmicas como diabetes, hipertensão, hipertireoidismo, etc... podem contra-indicar determinados procedimentos.
HISTÓRIA MÉDICA ATUAL
Exame recente – qual – está em tratamento? Por quê?
Nome e endereço do médico – entrar em contato com o médico em caso de necessidade. 
Medicamentos – quais – importante porque determinados medicamentos podem causar efeitos característicos como por exemplo: CRESCIMENTO GENGIVAL ASSOCIADO Á MEDICAMENTOS COMO NIFEDIPINA (medicamento anti-hipertensivo), CICLOSPORINA (medicamento imunossupressor) E HIDANTOÍNA (medicamento anticonvulsivante)
Então, se o paciente é hipertenso e tem uma hiperplasia gengival generalizada, esta pode estar associada ao medicamento que ele usa.
Alergias
Cirurgias
Sangramentos anormais – Epistaxe, sangramento espontâneo pelo nariz. Em adultos pode ser sinal de hipertensão. 
Demora para coagular?
ESTILO DE VIDA
 Viveu em outras cidades? (áreas endêmicas)
 Perguntas sobre habitação – pessoas que moram junto – dormem no mesmo cômodo.
 Hábitos
 Higiene pessoal
 Perguntas de caráter sexual
 Perguntas EXCLUSIVAS PARA MULHERES
EXAME FÍSICO GERAL – começa no momento em que o paciente entra no consultório. Ao primeiro contato (inspeção visual) já estamos realizando o exame físico. Devemos observar: 
 Atitude
 Fácies
 Pele
 Pelos
 Deformidades
 Higiene pessoal
SINAIS VITAIS – Temperatura, Pulso, Respiração, Pressão Arterial
REVISÃO DOS SISTEMAS
 Cardiovascular
 Neurológico
 Gástrico
 Endócrino
 Genito-urinário
 Respiratório
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Doenças cardíacas
 Febre reumática – A febre reumática é uma doença reumática, inflamatória e que afeta as articulações. Sua origem está relacionada à resposta do organismo mediante infecções pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield, , ou seja, é de origem autoimune. Os principais sintomas da febre reumática são febre, edema e dores nas articulações, impossibilitando, muitas vezes, a criança de andar por causa da dor. Quando a doença atinge o coração, o paciente sente cansaço contínuo e falta de ar. Em caso de lesão da válvula cardíaca, o mesmo deve receber cobertura profilática de antibiótico antes de procedimentos odontológicos. 
 Hipertensão
 Hipotensão
 AVC (AVE)
 Falta de ar à noite
 Cansaço aos leves esforços
 Edema nas pernas – característico de indivíduos com insuficiência cardíaca, pois o edema dos membros inferiores ocorre devido a deficiência na circulação de retorno. 
SISTEMA NEUROPSIQUIÁTRICO – vários medicamentos antidepressivos ou calmantes podem causar secura da boca (xerostomia).
 É nervoso
 Depressão – medicamentos antidepressivos provocam efeitos na cavidade oral como a xerostomia que por sua vez leva à candidíase. 
 Esteve ou está em tratamento?
APARELHO DIGESTIVO
 Hematêmese – vômitos com sangue. 
 Pirose – queimação (azia)
 Úlceras – contra-indicam procedimentos e a ingestão de determinados medicamentos (antiinflamatórios por via oral por ex.), o paciente pode estar anêmico por perda de sangue.
 Diarreias – podem ser sinais de doenças ligadas à má absorção e a má eliminação de alimentos e MEDICAMENTOS. Podem ser sinal de câncer, AIDS e outras doenças sistêmicas.
 Dores abdominais – podem estar associadas a problemas de várias origens.
 Melenas – perda de sangue nas fezes. Quando o paciente se encontra anêmico sem uma causa aparente, ele pode estar perdendo sangue pelas fezes e a pesquisa de sangue nas fezes é indicada. O paciente pode estar com alguma neoplasia intestinal.
SISTEMA ENDÓCRINO
 É diabético? Sim, não, ou não sabe? Tipo?
 Come muito (polifagia) – bebe muita água (polidipsia) – urina muito (poliúria)? São sinais e sintomas que podem ser indicativos de diabetes.
 Parentes próximos diabéticos? (Hereditariedade)
 Boa cicatrização – A cicatrização deficiente também pode ser um sinal de diabetes. 
Hepatite? Outras doenças hepáticas? Quais?
SISTEMA GENITO-URINÁRIO
Problemas renais – edemas de face são sinais característicos de insuficiência renal. Insuficiência renal geralmente leva a hipertensão arterial. E consequentemente à insuficiência cardíaca. A insuficiência renal crônica pode levar ao hiperparatireoidismo secundário. O hiperparatireoidismo apresenta lesões ósseas na mandíbula e maxila (os tumores marrons do hiperparatireoidismo) que são lesões de células gigantes. 
Que tipo
Ardência ao urinar?
Cor da urina – a alteração na cor da urina pode indicar o uso de medicamentos, problemas sistêmicos como a hepatite A.
APARELHO RESPIRATÓRIO
 Tuberculose? Um paciente com tuberculose deve ser investigado em relação á infecção por HIV. Deve ser solicitada uma sorologia anti-HIV.
 Alguém da família?
 Onde foi realizado o tratamento?
 Clinicamente curado?
 Está em tratamento?
 Tosse frequente?
 Hemoptise? – Expectoração com raias de sangue (sinal de tuberculose)
 Febre frequente – ocasionalmente?
APARELHO OTORRINOLARINGOLÓGICO
Epistaxe – sangramento nasal espontâneo – pode ser um sinal de HIPERTENSÃO ARTERIAL no adulto. É comum em crianças, pois essa região é rica em vasos sanguíneos que nas crianças são mais frágeis. 
RISCO CIRÚRGICO
- Pequeno – quando o paciente não apresenta qualquer alteração que contra-indique o tratamento, ou seja, o paciente não apresenta qualquer alteração identificada ao exame clínico.
- Médio – quando o paciente apresenta uma doença, mas esta se encontra CONTROLADA. Ex. diabete, hipertensão (e o paciente faz uso de medicamentos para controlar a doença)
- Grande – quando o paciente tem uma doença e esta não está sendo tratada, nesse caso devemos solicitar um parecer de um médico especialista ou de um clínico geral e só vamos poder realizar procedimentos mediante a avaliação e liberação do paciente para o tratamento.
Classificação ASA (American Society of Anesthesiologist)
 ASA I - Pacientes Saudáveis 
 ASA II - Doença sistêmica leve ou moderada 
 ASA III - Doença sistêmica grave limitando as atividades 
 ASA IV - Doença sistêmica incapacitante 
 ASAV - Paciente moribundo
2ª AULA - EXAME FÍSICO
 TEM COMO OBJETIVO, COLHER OS DADOS RELATIVOS AOS SINAIS OBSERVADOS PELO PROFISSIONAL
EXAME FÍSICO
 GERAL – como já foi dito anteriormente, começa no momento em que o paciente entra em nosso consultório.
 INTRA-ORAL 
 LOCAL 
 EXTRA-ORAL
 
 
MANOBRAS SEMIOTÉCNICAS
MANOBRAS SEMIOTÉCNICAS NECESSÁRIAS PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
 INSPEÇÃO (EXAME VISUAL)
 PALPAÇÃO – ATRAVÉS DO TATO, OBSERVAMOS A CONSISTÊNCIA DOS TECIDOS, PRESENÇA DE DOR, LIMITES, ETC...
-*EM DETERMINADAS REGIÕES COMO O ASSOALHO BUCAL POR EXEMPLO, DEVEMOS USAR O DEDO INDICADOR PARA PALPAR E A OUTRA MÃO POSICIONADA SOB A REGIÃO SUBMANDIBULAR PARA LIMITAR OS TECIDOS PALPADOS (PALAPÇÃO BIMANUAL)
- PARA A PALPAÇÃO DOS LÁBIOS, USAMOS OS DEDOS INDICADOR E POLEGAR (PALPAÇÃO BI-DIGITAL), E NUMA “MANOBRA DE CONTAGEM DE DINHEIRO”, CORREMOS TODO O LÁBIO.PERCUSSÃO – ARTE DE BATER NOS TECIDOS PARA OBSERVAR OS SONS QUE ESTES EMITEM, OU SE HÁ DOR (NO CASO DE UM DENTE POR EXEMPLO).
 AULSCULTAÇÃO – COM OU SEM O USO DO ESTETOSCÓPIO.
 DIASCOPIA (VITROPRESSÃO) – manobra que tem por objetivo confirmar a origem vascular de uma lesão, através da pressão de uma lâmina de vidro sobre a mesma. A diascopia POSITIVA significa que a lesão é de origem vascular. Quando a lesão desaparece ou fica mais clara a diascopia é positiva. 
 OLFAÇÃO – IDENTIFICAÇÃO DE ODORES CARACTERÍSTICOS ( EX. HÁLITO CETÔNICO NA DIABETES)
 PUNÇÃO – RETIRADA DE MATERIAL DE DENTRO DE UMA CAVIDADE PATOLÓGICA PARA A IDENTIFICAÇÃO DO MESMO.
 REQUISITOS PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO
 SENTIDOS AGUÇADOS
 SEGURANÇA
 CONHECIMENTO ANATÔMICO
 ILUMINAÇÃO ADEQUADA
 SECAR E AFASTAR AS ESTRUTURAS
 COOPERAÇÃO DO PACIENTE
EXAME FÍSICO GERAL
 ATITUDES
 FÁCIES
 DEFORMIDADES
 ATENÇÃO
 DISCERNIMENTO
 MEMÓRIA
 ESTADO NUTRICIONAL
 BIOTIPO
FÁCIES – CARCTERIZA SÍNDROMES, ESTADO EMOCIONAL DO PACIENTE , ETC...
ASSIMETRIA - PODE OCORRER POR VÁRIAS CAUSAS
DEFORMIDADES - IDEM
PELE – MANCHAS, CICATRIZES, COR, ETC... DEVEM SER OBSERVADAS.
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
 TEMPERATURA – normal 36,5o C
 PULSO – normal de 60 a 80 batimentos por minuto
 RESPIRAÇÃO – normal de 16 a 20 movimentos respiratórios por minuto 
 PRESSÃO ARTERIAL – Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) os valores admitidos são:120x80mmHg, em que a pressão arterial é considerada ótima e 130x85mmHg sendo considerada limítrofe. Valores pressóricos superiores a 140x90mmHg denotam Hipertensão
Hipotensão – é considerada quando os valores da pressão sistólica e diastólica respectivamente se encontram abaixo de 100x60mmHg
 
 
EXAME EXTRA-BUCAL
 CONSISTE NA PALPAÇÃO DA ATM E DAS CADEIAS GANGLIONARES
ATM – OBSERVAR O DESLIZAMENTO DO CÔNDILO, PEDINDO PARA QUE O PACIENTE ABRA E FECHE A BOCA NA TENTATIVA DE SE IDENTIFICAR DESVIOS DOS MESMOS.
GÂNGLIOS NORMAIS – TAMANHO DE UM GRÃO DE ERVILHA, CONSISTÊNCIA AMOLECIDA, SUPERFÍCIE LISA E REGULAR, INDOLOR E MÓVEL.
GÂNGLIOS PRESENTES DEVIDO À INFECÇÃO – AUMENTADOS, CONSISTÊNCIA AINDA AMOLECIDA, DOLORIDOS, SUPERFÍCIE LISA E REGULAR, MÓVEIS.
GÂNGLIOS PRESENTES DEVIDO À NEOPLASIA MALIGNA – (METASTÁTICOS) - AUMENTADOS, DUROS, INDOLORES, SUPERFÍCIE IRREGULAR, FIXOS.
CADEIAS GANGLIONARES DA CABEÇA E PESCOÇO
 
CADEIA SUBMANDIBULAR – INCLINA-SE A CABEÇA DO PACIENTE PARA O LADO E PRESSIONA-SE OS TECIDOS CONTRA A MANDÍBULA.
CADEIA SUBMENTONIANA- CABEÇA PARA FRENTE (IDEM ACIMA)
CADEIA CERVICAL – ANTERIOR E POSTERIOR - TOMA-SE COMO REFERÊNCIA O MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO.
CADEIA SUPRACLAVICULAR – GERALMENTE ENCONTRA SE AUMENTADA NA PRESENÇA DE QUADROS NEOPLÁSICOS GRAVES (CÂNCER DE MEDIASTINO ENTRE OUTROS).
CADEIA OCCIPITAL – SEU AUMENTO SE RELACIONA A INFECÇÕES DO COURO CABELUDO.
CADEIA PRÉ-AURICULAR – QUADROS DE SINUSITES, ETC...
CADEIA RETROAURICULAR - *DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RUBÉOLA E SARAMPO (NA RUBÉOLA, A CADEIA APRESENTA-SE AUMENTADA).