Diagnóstico Bucal - Lesões Pré Malignas e Malignas (SAAP)

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LESÕES PRÉ-MALIGNAS
LEUCOPLASIA: Termo clínico utilizado para denotar condições mucosas que produzem uma coloração mais branca que o normal das membranas mucosas.
 O termo leucoplasia significa literalmente placa branca. Ele é utilizado como um termo clínico apenas para descrever uma variedade de lesões mucosas brancas. Alguns diagnosticadores preferem restringir este termo às lesões que não podem ser facilmente removidas através da raspagem suave da superfície mucosa, excluindo dessa forma, as lesões que produzem pseudomembrana (tecido necrosado). Em 1978 a Organização Mundial de Saúde (OMS) modificou o conceito definindo a leucoplasia como “uma placa branca da mucosa oral que não pode ser destacada ou classificada como qualquer outra doença.” em várias partes do mundo e entre muitos diagnosticadores, o uso do termo pode variar. 
ASPECTOS CLÍNICOS
As lesões de leucoplasia têm um índice de ocorrência de 1,5% a 12%, dependendo da população específica estudada. Em geral, aproximadamente 5,4% das lesões irão evoluir para carcinoma de células escamosas. Se o paciente for fumante, esta incidência pode aumentar para mais de 16%. As lesões podem variar de áreas maculares planas, lisas e ligeiramente translúcidas a placas elevadas, espessas, firmes de superfície corrugada e fissurada. Os locais intraorais mais comuns para a leucoplasia são a mucosa jugal (Figura 6-18), o assoalho bucal, as comissuras labiais, as bordas laterais da língua, e as cristas alveolares mandibulares e maxilares. 
 Embora as lesões leucoplásicas ocasionalmente ocorram em não fumantes, o uso de tabaco fumado ou não fumado é considerado um forte fator causal para seu desenvolvimento. 
Outros fatores que são conhecidos por desempenharem um papel causal em algumas leucoplasias incluem alterações epiteliais pré-malignas, infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), irritação crônica causada por dentaduras mal adaptadas, infecção crônica por Candida albicans, líquen plano crônico, e algumas doenças genéticas (Box 6-1). 
HISTOPATOLOGIA 
Pelo fato do termo leucoplasia descrever o aspecto clínico de uma lesão e não a natureza exata das alterações teciduais, uma avaliação microscópica da natureza e do grau das alterações presentes no epitélio da mucosa deve ser realizada. As alterações epiteliais variam de reações fisiológicas normais a alterações benignas, pré-malignas e malignas. As alterações epiteliais mais comuns são um aumento na espessura da camada de ceratina (hiperortoceratose, hiperparaceratose) e um aumento na espessura da camada espinhosa (acantose). A hiperortoceratose é o achado microscópico mais consistente na lesão leucoplásica e ocorre em muitas lesões epiteliais benignas, pré-malignas e malignas.
 Inúmeras alterações teciduais contribuem para a aparência branca do epitélio. Pelo fato do epitélio escamoso estratificado ser um tecido avascular, seus constituintes (ceratina e ceratinócitos na mucosa oral) tendem a ser brancos. A presença de uma camada espessada de ceratina ou ceratinócitos na hiperortoceratose, na hiperparaceratose, ou na acantose age como uma barreira óptica que encobre a coloração vermelha dos vasos sanguíneos no tecido conjuntivo adjacente, conferindo uma coloração branca à mucosa. O desenvolvimento de uma proliferação maligna de uma ou mais camadas do epitélio também resulta em uma aparência clínica semelhante. As alterações no tecido conjuntivo adjacente também podem conferir um aspecto esbranquiçado à mucosa oral. Isso geralmente é o resultado de uma diminuição na vascularidade e um aumento no conteúdo de colágeno do tecido conjuntivo adjacente, tal como
ocorre na formação de uma cicatriz fibrosa e nas áreas de hiperplasia fibrosa focal (fibroma traumático).
DIAGNÓSTICO
Pelo fato das lesões leucoplásicas clínicas poderem representar um espectro diagnóstico que variam de uma reação inflamatória a alterações benignas ou malignas, a determinação de um tratamento apropriado para uma lesão específica é uma decisão clínica importante. A forma mais confiável de chegar a essa decisão é obter um ou mais espécimes de biópsia da lesão e requerer uma avaliação histopatológica por um patologista qualificado que tenha experiência com lesões dessa área anatômica. 
BIÓPSIA: A remoção de uma amostra de tecido vivo para exame laboratorial. 
 Uma biópsia de uma lesão leucoplásica é necessária para entender mais claramente a natureza do processo patológico. Isso é realizado através da avaliação das alterações histopatológicas no tecido. Se a lesão for pequena, toda a lesão é removida e submetida ao exame microscópico, o que é denominado biópsia excisional. Se a lesão for grande, uma pequena parte da mesma é removida e submetida ao exame microscópico, o que é denominado biópsia incisional. Durante a realização de uma biópsia incisional de uma lesão grande é importante realizar uma boa avaliação e obter uma amostra mais provável de levar a um diagnóstico acurado. Se a lesão for multifocal, é prudente que se obtenha mais de um espécime de biópsia para exame laboratorial. 
TRATAMENTO
O tratamento de uma leucoplasia é baseado na natureza exata da lesão, que é determinado pela avaliação histopatológica do tecido. Se a lesão for benigna (e não pré-maligna ou maligna), na maioria dos casos são feitas tentativas de remover os possíveis fatores predisponentes locais que possam estar causando a lesão. Se a lesão exibir alterações pré-malignas como displasia moderada ou severa, ou for francamente maligna, devem ser tomadas medidas apropriadas para removê-la completamente. 
HIPERPLASIA EPITELIAL
HIPERCERATOSE: Uma camada excessivamente espessada da camada córnea composta de ortoceratina (hiperortoceratose) ou paraceratina (hiperparaceratose). 
 Hiperceratose é um termo comumente usado para denotar qualquer espessamento excessivo da camada córnea. Pelo pato da camada superficial do epitélio oral poder ser composto tanto de ortoceratina como de paraceratina, as quantidades excessivas são mais precisamente denominadas hiperortoceratose e hiperparaceratose. Ao exame histopatológico a maioria das leucoplasias apresenta hiperortoceratose (Figura 6-19, A) ou hiperparaceratose (Figura 6-19, B).
 Dependendo do local intraoral específico, o epitélio mucoso normal é não ceratinizado, ortoceratinizado, ou paraceratinizado (Quadro 6-1). A ortoceratina é a ceratina anucleada, enquanto a paraceratina exibe núcleos diminutos (picnóticos) residuais. A ceratina funciona como uma barreira protetora da pele e da mucosa normal. Vários estímulos, como a irritação friccional crônica causada por uma dentadura mal adaptada, pelo fumo, ou pelo uso do tabaco não fumado (masca), geralmente induzem a ceratinização do epitélio não ceratinizado e a formação adicional de ceratina no epitélio ceratinizado. O termo ceratose do fumante algumas vezes é usado para se referir a uma hiperceratose (hiperortoceratose ou hiperparaceratose) induzida pelo fumo de cigarro, charuto, ou cachimbo. Em muitos casos a hiperceratose se caracteriza por um espessamento uniforme da camada de ceratina. Em outros casos, particularmente na mucosa labial, a ceratose do fumante aparece clinicamente como uma série de estriações brancas delicadas ligeiramente elevadas. 
Os cortes histológicos do tecido estriado exibem uma organização característica em forma de asna ou torre de igreja (Figura 6-20). 
 Dependendo também do local intraoral específico, o epitélio normal da mucosa é espesso ou delgado (ver o Quadro 6-1). Normalmente o epitélio delgado é não ceratinizado. O epitélio delgado não ceratinizado é particularmente vulnerável ao desenvolvimento de pré-malignidade (displasia epitelial, carcinoma in situ [CIS]) e malignidade (carcinoma de células escamosas). 
Por esta razão, a maioria dos carcinomas de células escamosas intraorais em fumantes ocorre onde o epitélio é delgado e não ceratinizado (borda lateral da língua, assoalho bucal, ventrelingual, palato mole, sulco gengival). Ao contrário, os locais intraorais que são normalmente recobertos por epitélio espesso ceratinizado (palato duro, dorso da língua) são altamente resistentes ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas. 
ACANTOSE: Espessamento excessivo da camada espinhosa do epitélio escamoso, resultando no aumento e no alongamento dos rete pegs. 
HIPERPLASIA PSEUDOEPITELIOMATOSA: Uma proliferação excessiva, porém benigna do epitélio escamoso que lembra histologicamente a proliferação observada em um carcinoma de células escamosas. 
 Acantose é uma hiperplasia benigna do epitélio escamoso caracterizada por um aumento na espessura da camada espinhosa (Figura 6-21). A acantose pode ocorrer sozinha ou, mais comumente, associada à hiperceratose. Em ambos os casos o epitélio escamoso espessado encobre a coloração dos vasos sanguíneos adjacentes e é clinicamente observado como uma área de leucoplasia. Como a hiperceratose, a acantose geralmente se desenvolve em resposta a irritações crônicas, como dentaduras mal adaptadas, fumo ou masca de tabaco, e infecções como a candidose crônica. Na maioria dos casos o padrão arquitetônico da acantose segue o do epitélio normal.
Entretanto, sob certas circunstâncias, a acantose pode fazer como que os rete pegs assumam um padrão de crescimento descendente irregular e exagerado que lembra o carcinoma de células escamosas. Este tipo de acantose é denominado hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HPE). As condições nas quais a hiperplasia pseudoepiteliomatosa é comumente observada incluem a hiperplasia papilar inflamatória (papilomatose palatina), a candidose hiperplásica, o tumor de célula granular, e a blastomicose. 
ESTOMATITE NICOTÍNICA: uma alteração branca difusa do palato, mucosa jugal, ou ambos, causada por uma combinação de hiperceratose e acantose, exibindo freqüentemente pequenos nódulos múltiplos, com uma depressão central, ao redor da abertura dos ductos das glândulas salivares menores; encontrados principalmente nos fumantes crônicos de cachimbo. 
 Estomatite nicotínica é um termo usado para descrever um tipo específico de hiperplasia epitelial que envolve principalmente o palato duro de fumantes de cachimbo a longo prazo. Ela também é ocasionalmente observada em fumantes de charuto ou cigarro. 
ASPECTOS CLÍNICOS
O palato dos pacientes com estomatite nicotínica geralmente é mais branco que o normal, exibindo múltiplas pápulas circulares, com pequenas depressões centrais avermelhadas no palato duro (Figura 6-23). O fundo esbranquiçado pode exibir uma superfície irregular (fissurada ou corrugada). As lesões também podem ser observadas na mucosa jugal, particularmente no mesmo lado da boca que sustenta o cachimbo ou o charuto. 
HISTOPATOLOGIA
A biópsia das pápulas umbilicadas revela hiperceratose e acantose da superfície do epitélio e um ducto dilatado da glândula salivar exibindo metaplasia escamosa do revestimento ductal. O tecido conjuntivo adjacente ao ducto da glândula salivar exibe graus variáveis de inflamação crônica (Figura 6-24).
TRATAMENTO
A estomatite nicotínica não parece predispor o palato duro à malignidade. Entretanto, alguns autores sugerem que a quantidade de fumo que causa a estomatite nicotínica nos tecidos orais mais anteriores também aumenta o risco de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas das regiões retromolares e das fauces na cavidade oral e no trato respiratório inferior.
A estomatite nicotínica se resolve rapidamente quando o habito de fumar é descontinuado. 
LEUCOPLASIA VERRUCOSA PROLIFERATIVA: Áreas difusas brancas e/ou papilares (“verrucosas”) da mucosa oral resultantes de graus variáveis de hiperplasia epitelial; tem o potencial de se transformar em carcinoma verrucoso ou carcinoma de células escamosas bem diferenciado. 
 A leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) é uma entidade recentemente delineada que ocorre principalmente em pacientes mais idosos com uma predileção para mulheres (4:1 índice de mulher par homem). É descrita como áreas de leucoplasia difusa cuja coloração esbranquiçada apresenta graus variáveis e a textura da superfície consiste de áreas lisas e verrucosas (Figura 6-25). O curso clínico da LVP é relativamente lento, mas com uma progressão implacável para carcinoma de células escamosas. Na maioria dos casos, não são identificados fatores causais. 
 O termo hiperplasia verrucosa algumas vezes é usado para definir um tipo semelhante de hiperplasia epitelial benigna, ondulada, amplamente exofítica que se não for tratada pode ou não evoluir para um carcinoma verrucoso.
Sua relação com a LVP não é totalmente entendida, mas credita-se que ele represente parte de um espectro de alterações encontradas nessa entidade. 
HISTOPATOLOGIA
O aspecto microscópico da LPV exibe um amplo espectro de alterações dentro do domínio da hiperplasia epitelial. As alterações variam de formas discretas de hiperortoceratose a carcinoma verrucoso. Alguns casos que foram acompanhados por longos períodos desenvolveram áreas focais de carcinoma de células escamosas bem diferenciado (Figura 6-26). 
TRATAMENTO
Durante os estágios iniciais, quando as lesões são pequenas, o tratamento da LVP consiste de excisão cirúrgica local. Durante os estágios tardios, quando as lesões podem se estender e envolver arcadas inteiras ou ambas as arcadas, o tratamento se torna mais difícil. Na maxila, o envolvimento do palato mole, úvula, e pilares tonsilares pode ser problemático. Nessas áreas a dificuldade de excisão cirúrgica está relacionada à natureza difusa das lesões e sua proximidade a estruturas que precisam permanecer intactas para possibilitar a mastigação e a fala. Recentes aperfeiçoamentos no uso da laserterapia têm sido úteis na interrupção da progressão do processo da doença, preservando as estruturas anatômicas vitais. 
ATROFIA EPITELIAL: Redução na espessura normal do epitélio que não envolve toda a espessura epitelial. 
 Embora a hiperceratose geralmente ocorra na superfície do epitélio normal ou hiperplásico, ela também pode ocorrer em associação com o epitélio atrófico. Quando a leucoplasia exibe hiperceratose na superfície do epitélio atrófico, ela geralmente é considerada de maior risco para evolução para pré-malignidade (displasia epitelial) ou malignidade do que a hiperceratose na superfície do epitélio normal ou hiperplásico. Esse evento ocorre comumente no lábio inferior de pacientes com queilite actínica (solar) prolongada antes do desenvolvimento de carcinoma de células escamosas. 
FIBROSE SUBMUCOSA ORAL: Áreas esbranquiçadas firmes e difusas de cicatrizes submucosas geralmente causadas pelo contato frequente e prolongado de noz de bétel, tabaco, ou pimentas; as lesões têm um risco mais alto de desenvolver carcinoma de células escamosas. 
 A fibrose submucosa oral é uma doença que lembra a esclerodermia, exceto pelo fato de ser limitada à cavidade oral. A doença ocorre principalmente na Índia, Paquistão, e Burma, mas também pode ocorrer na China, Tailândia, Nepal, e Vietnam. Embora a causa exata da doença permaneça desconhecida, tem sido sugerido que ela possivelmente resulte de uma hipersensibilidade à ingestão de pimentas (chilli), a masca de noz de bétel, ou ao uso prolongado de tabaco. O epitélio atrófico na fibrose submucosa oral apresenta maior risco para o desenvolvimento de pré-malignidade ou malignidade do que o epitélio normal. 
ASPECTOS CLÍNICOS
A fibrose submucosa oral afeta o tecido da mucosa jugal, lábios, palato mole e ocasionalmente da faringe. O tecido é afetado simetricamente e se torna progressivamente firme e pálido. Uma queixa comum é a rigidez progressiva das bochechas, que inibe a capacidade de abrir a boca. A mucosa oral aparece pálida e atrófica (Figura 6-27). 
HISTOPATOLOGIA
O estágio inicial da doença se caracteriza pela inflamação crônica do tecido conjuntivo submucoso. Este estágio é seguido por uma fibrose progressiva difusa e atrofia do epitélio adjacente(Figura 6-28). O epitélio atrófico tem uma maior tendência a desenvolver hiperceratose e displasia epitelial, que pode evoluir para carcinoma de células escamosas. Por essas razoes a fibrose submucosa oral é considerada uma condição pré-cancerígena. 
TRATAMENTO
A fibrose submucosa oral geralmente é diagnosticada quando a doença está em estágio avançado e as lesões já estão amplamente disseminadas. Neste estágio o tratamento cirúrgico geralmente não é possível, mas injeções sistêmicas intralesionais têm sido usadas com algum sucesso. 
DISPLASIA EPITELIAL: Uma alteração pré-maligna no epitélio caracterizada por uma combinação de alterações celulares e arquiteturais. 
 O desenvolvimento de malignidade no epitélio escamoso estratificado ocorre espontaneamente ou como um processo gradual no qual múltiplas alterações celulares e teciduais individuais eventualmente culminam em franca malignidade. A combinação de alterações celulares e arquiteturais observadas na transição gradual para a malignidade (pré-malignidade) é denominada displasia epitelial. 
 As alterações individuais (Figura 6-29) observadas na displasia epitelial incluem o seguinte: 
Nucléolo proeminente
Núcleo hipercromático (hipercromatismo)
Pleomorfismo nuclear
Relação nuclear:citoplasmática alterada
Atividade mitótica aumentada
Figuras mitóticas anormais
Multinucleação das células (poiquilocarinose) 
 As alterações arquiteturais (Figura 6-30) incluem as seguintes combinações:
Formação de rete pegs bulbosos
Hiperplasia basilar
Hipercelularidade
Padrão alterado de maturação dos ceratinócitos
 O aspecto clínico da displasia epitelial é mais freqüentemente observado como uma área de leucoplasia (Figura 6-31) que é semelhante a outras lesões brancas de aparência mais inconspícua. 
 O grau de severidade de uma displasia epitelial é transmitido pela atribuição de um dos três graus – leve, moderada, ou severa – baseado em seus aspectos microscópicos (Figuras 6-32 a 6-34). É importante notar que o grau de uma displasia epitelial pode aumentar (tornar-se pior) com o tempo. Uma displasia epitelial do assoalho bucal ou da borda lateral da língua em um fumante de cigarro irá, com o tempo e com a continuidade do uso do tabaco, aumentar progressivamente seu grau de leve para moderado e, eventualmente para severo. A velocidade na qual a displasia irá progredir de sua forma mais leve para sua forma mais severa varia consideravelmente entre os indivíduos e pode oscilar de meses para anos. 
É importante notar que algumas formas leves e incipientes de displasia epitelial irão regredir (reversa), e o epitélio voltará à normalidade quando o fator causal for removido (i.e. quando o paciente para de fumar). Em outras formas de displasia epitelial, a reversão não é possível, mesmo após a remoção do fator causal. Em alguns casos, a remoção parece diminuir a velocidade de progressão para uma forma mais severa. Parece incerto que as formas moderadas ou severas possam regredir com a simples remoção do fator causal. Quando as células displásicas rompem a membrana basal e penetram no tecido conjuntivo adjacente, já se considera a presença de um carcinoma de células escamosas invasivo ou microinvasivo. 
 As áreas de displasia epitelial geralmente exibem um infiltrado linfocítico crônico no tecido conjuntivo adjacente, e os linfócitos se estendem para as camadas mais profundas do epitélio displásico. Se a displasia for leve e o infiltrado inflamatório for intenso, existe potencial para um diagnóstico errôneo. Uma displasia epitelial associada a um denso infiltrado de linfócitos carrega uma semelhança extrema com o líquen plano, uma doença dermatológica comum da pele e da mucosa. Quando uma displasia epitelial apresenta múltiplos aspectos histológicos em comum com o líquen plano, ela é denominada displasia liquenóide. Pelo fato de haver casos documentados nos quais um carcinoma de células escamosas se desenvolveu no mesmo local de lesões previamente diagnosticadas como líquen plano, permanece a questão se a lesão inicial era, de fato, uma displasia com aspectos microscópicos associados semelhantes aos do líquen plano ou era um líquen plano verdadeiro. Estudos recentes do epitélio de casos de líquen plano usando marcadores genéticos sugerem que o líquen plano oral não possui as vias genéticas geralmente associadas com o desenvolvimento de displasia epitelial. Serão necessárias pesquisas adicionais usando outros marcadores genéticos no líquen plano e na ampla variedade de displasias epiteliais e carcinoma de células escamosas para prestar mais esclarecimentos sobre essa importante questão (Ver o Capítulo 8 para maiores discussões). 
CARCINOMA IN SITU: O estágio mais severo da displasia epitelial, envolvendo toda a espessura do epitélio, com a membrana basal epitelial permanecendo intacta. 
 O carcinoma in situ (CIS) é a forma mais severa de displasia epitelial e envolve toda a espessura do epitélio (alterações do topo ao fundo). Citologicamente se assemelha ao carcinoma de células escamosas, exceto pelo fato de que a membrana basal do epitélio se mantém intacta em sua arquitetura e não ocorre invasão do tecido conjuntivo. Quando as células epiteliais rompem a membrana basal e se disseminam (invadem) pelo tecido conjuntivo, possibilitando a ocorrência de metástases a distância, o CIS se torna um carcinoma de células escamosas.
ERITROPLASIA: Um termo clínico para uma mancha vermelha na mucosa oral, freqüentemente causada por uma displasia epitelial, carcinoma in situ, ou carcinoma de células escamosas. 
 Eritroplasia é um termo que foi primeiramente usado por Queyrat para descrever uma lesão vermelha e aveludada na glande do pênis de homens mais idosos. Literalmente, o termo significa mancha ou placa vermelha. O termo é usado para descrever lesões vermelhas na mucosa da cavidade oral que não possuem uma causa aparente. 
ASPECTOS CLÍNICOS
A eritroplasia da boca geralmente é uma lesão assintomática que ocorre principalmente em homens mais velhos que fumam cigarros. Ela pode ser observada no assoalho bucal (Figura 6-35), superfícies ventrais e laterais da língua, palato mole, mucosa jugal.
 O termo leucoplasia salpicada geralmente é usado para descrever uma lesão que inicialmente é vermelha, mas que exibe placas brancas focais interpostas (Figura 6-36). Esta lesão deve ser vista com um alto grau de suspeita, por ter uma grande incidência de alterações pré-malignas e malignas. Durante a biópsia desta lesão, devem ser colhidas amostras de áreas vermelhas e brancas. 
HISTOPATOLOGIA
A avaliação microscópica da eritroplasia revela que 60% a 90% são displasias epiteliais, CIS, ou carcinomas de células escamosas. Consequentemente, as eritroplasias orais devem ser vistas com um alto grau de suspeita e rotineiramente biopsiadas para avaliação histopatológica. 
 Três aspectos microscópicos da eritroplasia explicam a coloração vermelho-intenso das lesões:
Primeiro, a eritroplasia não apresenta a camada superficial de ceratina que normalmente difunde a vermelhidão que emana da vasculatura adjacente. Segundo, as camadas epiteliais adjacentes que normalmente recobrem as papilas de tecido conjuntivo entre os rete pegs freqüentemente são reduzidas em espessura; portanto, os vasos sanguíneos normalmente presentes nas papilas são mais visíveis na superfície do que na mucosa normal. Terceiro, na maioria das eritroplasias, o tamanho e o número de estruturas vasculares aumentam em resposta à inflamação associada ao epitélio delgado e neoplásico (Figura 6-37).
TRATAMENTO
É importante que todas as lesões eritroplásicas sejam biopsiadas para determinar sua natureza exata. O tratamento da eritroplasia depende do diagnóstico histopatológico específico para cada caso. Displasia e CIS são tratados pela excisão local. O carcinoma de células escamosas é tratado mais agressivamente, dependendo do estágio clínico da lesão. 
NEOPLASMAS EPITELIAIS MALIGNOSCARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS: Um neoplasma maligno do epitélio escamoso estratificado que é capaz de produzir um crescimento localmente destrutivo e metástase à distância. 
 O carcinoma de células escamosas, algumas vezes denominado carcinoma epidermóide, é definido como um neoplasma maligno que é derivado ou que exibe os aspectos morfológicos do epitélio escamoso. Como foi discutido previamente, o carcinoma de células escamosas geralmente é o estágio final de uma série de alterações no epitélio escamoso estratificado, começando com uma displasia epitelial e evoluindo até que as células displásicas rompam a membrana basal e invadam o tecido conjuntivo. Ele também pode se originar de forma independente a partir do epitélio escamoso estratificado adjacente, apresentando uma fase pré-maligna relativamente curta.
 As malignidades orais representam aproximadamente 3% de todos os cânceres em homens e aproximadamente 2% em mulheres. O índice geral de sobrevida dos pacientes com malignidades orais é de aproximadamente 50%. Elas são responsáveis por 2% das mortes anuais em homens e 1% em mulheres. A cada ano aproximadamente 30.000 novos casos de câncer bucal são diagnosticados nos Estados Unidos. A incidência de câncer oral difere significativamente, dependendo dos hábitos em relação ao tabaco prevalentes nos vários países do mundo. A incidência de câncer oral aumenta significativamente nas sociedades onde o uso extensivo do tabaco tem início muito cedo na vida e é contínuo na fase adulta. 
 O carcinoma de células escamosas é de longe o neoplasma maligno mais comum da cavidade oral, representando aproximadamente 90% dos cânceres orais. Embora ele ocorra em vários sítios orais, ele é mais comum no lábio inferior, bordas laterais da língua, e assoalho bucal. A incidência do carcinoma de células escamosas aumenta com a idade; a maioria dos casos ocorre após os 40 anos de idade.
 Vários fatores causais têm sido implicados no desenvolvimento do carcinoma de células escamosas.
Estes incluem hábitos de tabaco, consumo de álcool, vírus, radiação actínica, imunossupressão, deficiência nutricional, doenças pré-existentes, e irritação crônica (Box 6-2). 
 O carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço ocorre quando alterações genéticas suficientes alteram de forma irreversível a regulação normal da divisão celular e da apoptose. Isso resulta em um crescimento tecidual intenso e veloz que requer um suprimento sanguíneo adicional para se desenvolver. A identificação dos genes e das proteínas que regulam a divisão celular, a apoptose, e a angiogênese é a chave de para o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas que possam prever a transcrição da doença maligna antes que ela ocorra, para o desenvolvimento de tratamentos que atinjam especificamente apenas o tecido lesional, e para a determinação de resultados a longo prazo (prognóstico).
 A base molecular da carcinogênese oral ainda se encontra em desenvolvimento. Baseado nos achados de estudos atuais, vários mecanismos, isolados ou em combinação, têm sido hipotetizados (Figura 6-38). As células basais do epitélio oral têm um índice relativamente alto de atividade mitótica. A aceleração anormal de seus ciclos celulares é uma das determinantes da carcinogênese. As células podem ser estimuladas a se dividir quando os fatores de crescimento são secretados pelas células adjacentes (parácrinos) ou mesmo pelas mesmas células (autócrinos). 
Estes fatores podem causar um distúrbio na qualidade ou na quantidade de proteínas reguladoras das células e ocasionalmente podem induzir o crescimento desregulado. Os fatores de crescimento se ligam aos receptores da superfície das células, evocando a atividade da quinase no interior do citoplasma adjacente à região de ligação. Estes genes alvos geram proteínas (ciclinas) que algumas vezes ativam o ciclo celular de forma desregulada. Os locos específicos do gene responsável pela produção de proteínas que poder causar transtorno no ciclo de replicação das células são denominados oncogenes, e seus produtos protéicos são denominados oncoproteínas. Quando os oncogenes são estimulados para superproduzir proteínas que estimulam a mitose contínua (“super expressão”), o resultado é o crescimento neoplásico. A alteração na atividade oncogênica tem sido associada a um ou mais fatores ambientais (co-fatores) que serão mencionados na seção seguinte. As ciclinas ativadas e as quinases ciclina-dependentes (CDKs) fosforilam as proteínas pocket, como a pRB, e liberam fator de transcrição E2F do seu sítio de ligação. Isso resulta na síntese de proteínas promotoras de mitose que movem a célula através das fases G1/S e G2/M.
 Normalmente, o ciclo de replicação celular é monitorado e regulado por proteínas supressoras de tumor (PSTs) que são capazes de interromper o ciclo celular e levar a célula à morte programada (apoptose). As PSTs p16, p53, e p21 são conhecidas por interromper a progressão anormal do ciclo celular. O câncer oral exibe uma alta propensão para mutações nos genes supressores resultando em uma função defeituosa da PST e super ativação do ciclo celular.
 O papilomavirus humano tipo 16 (HPV 16) tem sido identificado em alguns carcinomas orais. Seus genes iniciais (E1, E2) são perdidos quando os oncogenes do HPV E6 e E7 s tornam integrados com o genoma da célula do hospedeiro. E2 serve como um elemento controle para a transcrição de E6 e E7, e sua perda revoga o controle negativo da expressão dessas oncoproteínas. Elam disso, o HPV E6 se liga a p53 iniciando sua degradação através da via enzimática ubiquitina, removendo o controle do ciclo celular enquanto o HPV E7 s liga a pRB com a liberação de E2F, promovendo o ciclo celular. O HPV sozinho não é suficiente para a oncogênese; são necessárias mutações nos genes supressores e ativação de outros oncogenes para os genes supressores de tumor, e a ativação de outros oncogenes também é necessária para a formação do tumor (Figura 6-39).
Fatores Carcinogênicos
Embora a maneira exata na qual os seguintes fatores e co-fatores ambientais interagem e interferem na sinalização celular e nos mecanismos do ciclo celular seja desconhecida, eles estão associados ao aumento da incidência do carcinoma de células escamosas.
Tabaco
O uso habitual do tabaco em suas várias formas, que consiste principalmente de cigarros, charutos, fumo de cachimbo, e quid (um tipo de tabaco para ser mascado), foi reportado como o fator mais importante associado à transformação das células epiteliais normais da mucosa em carcinoma de células escamosas. A inalação e a masca de tabaco também têm sido implicadas (Figura 6-40). As pesquisas indicam que 8 em cada 10 pacientes com câncer oral são fumantes inveterados a longo prazo. Como um carcinogênico, o tabaco fumado parece ser mais potente que o não fumado. A associação entre o uso do tabaco e o câncer é mais observada em pacientes que receberam tratamento para carcinoma de células escamosas. 
As pesquisas indicam que 30% a 37% dos pacientes que continuam a fumarapós o tratamento para o câncer oral desenvolvem uma nova lesão em outro sítio orofaríngeo, enquanto apenas 6% a 13% daqueles que param de fumar desenvolvem novas lesões. 
Radiação Actínica 
Indivíduos de pele clara que não se bronzeiam e que sustentam uma exposição à luz solar ocupacional ou recreativa por um período prolongado são de maior risco para o desenvolvimento de carcinoma de células escamosas do lábio inferior. O epitélio do lábio sofre uma série de alterações pré-neoplásicas que se tornam progressivamente piores na medida em que a radiação actínica se acumula durante a vida do paciente. A fina linha ou margem de demarcação na junção do vermelhão e da pele do lábio inferior é substituída por uma margem intumescida e arredondada, e a pele desenvolve muitas pregas verticais.
A superfície mucosa exposta se torna mosqueada e consiste de manchas vermelhas (atróficas) e brancas (hiperortoceratóticas), e exibe vasos sanguíneos superficiaisproeminentes (telangiectasia). Esse acúmulo de alterações é denominado queilite actínica (também denominada queilose solar, ceratose solar ou elastose solar). (Figura 6-41). Na medida em que o tempo e a exposição progridem, úlceras crônicas recorrentes se desenvolvem sobre o lábio, geralmente laterais à linha média. Eventualmente as úlceras deixam de cicatrizar, e nesse ponto a biópsia geralmente revela o desenvolvimento de um carcinoma de células escamosas superficial e bem diferenciado. O tratamento do tecido alterado antes do desenvolvimento de malignidade geralmente consiste da remoção cirúrgica superficial do tecido lesional (desnudamento labial, vermelhectomia). Quando a biópsia revela a presença de invasão, a ressecção cirúrgica com margem de segurança é o tratamento adequado a menos que tenha ocorrido metástase. 
 
Infecções
Vários agentes infecciosos como as bactérias (sífilis) e os fungos (candidose crônica) têm sido implicados como fatores predisponentes para o carcinoma de células escamosas oral. Não têm sido observadas evidências convincentes que liguem esses agentes ao desenvolvimento do carcinoma de células escamosas. Evidências mais substanciais da associação de um agente infeccioso têm ocorrido com alguns agentes virais. A mais convincente é a associação de vários genótipos do papilomavirus humano (HPV) ao carcinoma de células escamosas anogenital. Embora o mecanismo ainda não tenha sido completamente elucidado, foi reportado que os produtos genéticos iniciais do HPV E6 e E7 se ligam às proteínas dos genes supressores de tumor p53 e/ou RB no ceratinócito do hospedeiro, permitindo, dessa forma, um ciclo celular descontrolado. Também foi demonstrado que as oncoproteínas E6 e E7 podem induzir a super expressão de EGF-R (ver a Figura 6-39).
 Pelo fato de ser difícil isolar o HPV 16 e o HPV 18 no carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, comparado ao seu isolamento no carcinoma cervical, as pesquisas ainda precisam estabelecer uma associação convincente entre as lesões orais e o HPV como ocorre na região anogenital.
 Imunossupressão 
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) predispõe indivíduos relativamente jovens a várias malignidades orais e não orais. O carcinoma de células escamosas intraoral está entre as lesões que ocorrem com freqüência em pacientes com AIDS. Ele ocorre em uma idade mais jovem do que na população em geral e sem a presença dos fatores causais usuais. O sarcoma de Kaposi e o linfoma oral, quem também ocorrem em pacientes mais jovens com AIDS, são mais comuns que o carcinoma de células escamosas.
Deficiências Nutricionais
Os pacientes com anemia por deficiência crônica de ferro (síndrome de Plummer-Vinson) desenvolvem a atrofia do trato gastrintestinal, incluindo o da cavidade oral, e apresentam maior susceptibilidade para carcinomas esofagianos e orais. Uma relação causal direta entre os níveis séricos baixos de ferro ou outras deficiências minerais e o desenvolvimento do câncer ainda não foi estabelecida.
Doenças Orais Pré-existentes 
A fibrose submucosa oral (discutida anteriormente neste capítulo) predispõe a mucosa oral ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas. Embora exista alguma indicação de que as formas crônicas de líquen plano oral também predisponham a mucosa oral ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, este fator ainda tem sido discutido (ver Capítulo 8).
Co-Fatores
Embora não sejam considerados como causas diretas, vários co-fatores (p. ex. consumo de álcool, irritação crônica causada por dentaduras mal adaptadas) têm sido implicados na progressão do carcinoma de células escamosas oral. A evidência de um efeito tópico direto pelo álcool ingerido oralmente é falha, porque a maioria dos consumidores crônicos de álcool também é fumante.
 A maioria dos investigadores acredita que o efeito do álcool na indução do câncer oral seja indireto, possivelmente resultante do dano do fígado (cirrose) e de uma incapacidade de desintoxicar os constituintes sanguíneos. A associação entre a cirrose hepática e o carcinoma de células escamosas do assoalho bucal e da língua é espacialmente alta. Quando o alto consumo de álcool é combinado com o fumo inveterado, é possível que um efeito sinergístico possa aumentar a incidência do carcinoma de orofaringe. 
ASPECTOS CLÍNICOS
O carcinoma de células escamosas tem inúmeras apresentações clínicas diferentes. As apresentações clínicas iniciais mais comuns são as leucoplasias e as eritroplasias. As lesões mais avançadas podem aparecer primeiramente como uma úlcera indolor, uma massa tumoral, ou como um crescimento papilar (papilar). O carcinoma de células escamosas que tenha penetrado no tecido conjuntivo pode ter poucas alterações em sua superfície, mas aparece como uma área firme e endurecida com perda ou mobilidade tecidual associada. No assoalho bucal isso geralmente causa fixação da língua ou incapacidade de abertura total da boca. O carcinoma que se origina da gengiva e invade o osso da mandíbula ou da maxila pode resultar em amolecimento ou perda dos dentes, enquanto o carcinoma que penetra profundamente no interior da maxila com o envolvimento do nervo alveolar inferior pode causar parestesia dos dentes e do lábio inferior.
HISTOPATOLOGIA
O carcinoma de células escamosas é diagnosticado pelo exame microscópico de uma biópsia representativa do tecido neoplásico. Comum a todas as lesões é a presença de invasão do tecido conjuntivo adjacente e o potencial inerente das células malignas de erodirem as paredes dos vasos linfáticos e sanguíneos, possibilitando o transporte das mesmas para locais distantes (metástase). (Figura 6-42).
 Embora todos os carcinomas tenham alguma capacidade de metástase, existe uma variação considerável no potencial individual do carcinoma de células escamosas a metastatizar. Este potencial está correlacionado com alguma extensão da variação histopatológica encontrada no carcinoma de células escamosas. A variação histológica está relacionada com o grau de diferenciação exibido pelas células tumorais e com o grau de semelhança da arquitetura tecidual com o epitélio escamoso estratificado normal. Os tumores que produzem quantidades significativas de ceratina e exibem alguns aspectos de maturação de células basais para ceratina são considerados como sendo bem diferenciados (Figura 6-43). Os tumores que produzem pouca ou nenhuma ceratina, mas nos quais o epitélio ainda é reconhecido como escamoso estratificado, apesar de seu desvio significativo do normal, são considerados como moderadamente diferenciados (Figura 6-44).
Os tumores que não produzem ceratina carregam pouca semelhança com o epitélio escamoso estratificado, exibem falta significativa de padrão arquitetural normal e de adesividade celular, e exibem extensas anormalidades celulares são designados como pouco diferenciados (Figura 6-45).
 Como regra geral, o carcinoma de células escamosas do lábio inferior tende a ser bem diferenciado; os que ocorrem nas bordas laterais da língua geralmente são moderadamente diferenciados e aqueles que envolvem a região tonsilar tendem a ser pouco diferenciados. Embora um número de diferentes fatores, tais como as estruturas anatômicas e os padrões de drenagem linfática, influência do comportamento biológico do tumor, o grau de diferenciação parece ser o mais importante na determinação de sua velocidade de crescimento e finalmente na sua tendência a metastatizar. 
Locais de Incidência 
A incidência do carcinoma de células escamosas difere entre os locais anatômicos. Alguns sítios anatômicos são relativamente resistentes, enquanto outros são particularmente susceptíveis (Quadro 6-2). Quando todos os sítios anatômicos são considerados, o lábio inferior é o local mais susceptível. No interior da cavidade oral, as superfícies laterais e ventrais da língua e o assoalho bucal adjacente são os locais mais susceptíveis, seguidos pela porção posterior do palato mole, particularmente nas áreas adjacentesaos pilares tonsilares (Figura 6-46). Os locais menos frequentes são a gengiva e a crista alveolar. A mucosa jugal, especialmente acima da linha oclusal, raramente é envolvida. Comparado aos outros sítios intraorais, os carcinomas que se originam no palato duro e no dorso da língua são relativamente raros. 
 Lábio Inferior
O carcinoma de células escamosas do lábio inferior representa 30% a 40% de todos os carcinomas orais. Ele é mais comum em homens do que em mulheres, ocorrendo mais comumente em pacientes na quinta década de vida. A maioria das lesões ocorre na borda direita ou esquerda do vermelhão (Figura 6-47) e raramente na linha média. Em quase todos os casos as lesões são precedidas por um período prolongado de queilite actínica, seguido por um intervalo de ulceração recorrente e encrostação. Eventualmente a ulcera não cicatriza e desenvolve uma úlcera em rolete cercada por um tecido endurecido.
Os carcinomas de células escamosas do lábio inferior geralmente são bem diferenciados e demoram a dar metástase. Se não ocorrerem metástases, estas lesões são quase 100% curáveis. As lesões do lábio inferior que estejam presentes por períodos prolongados de tempo geralmente metastatizam para os linfonodos regionais submentonianos e então para os nódulos digástricos ou cervicais.
Língua
As bordas laterais da língua (incluindo as superfícies ventrais) são os sítios de 25% de todos os carcinomas de células escamosas e 50% das lesões intraorais. As bordas laterais da língua fazem parte da área em forma de U da mucosa oral que é de alto risco para o desenvolvimento do carcinoma de células escamosas (ver a Figura 6-46). Os outros locais incluídos nessa área são a região anterior direita e esquerda do assoalho bucal, e da eminência retromolar e áreas adjacentes do palato mole. O dorso da língua e o palato duro são relativamente resistentes ao desenvolvimento de carcinoma de células escamosas, embora ocorra freqüentemente a extensão para sítios adjacentes. 
 As lesões carcinomatosas iniciais que se originam na borda lateral da língua geralmente se localizam nos terços anterior e médio (Figura 6-48). Comumente, as lesões iniciam como áreas de leucoplasia que eventualmente ulceram e desenvolvem bordas elevadas ou em rolete. Outras lesões podem começar como uma área eritroplásica ou nodular. As lesões avançadas de todos os tipos clínicos eventualmente ulceram e produzem um extenso endurecimento do tecido circunjacente, geralmente resultando em dor, imobilidade, e fala alterada. O aspecto inicial de algumas lesões torna impossível separá-las clinicamente das úlceras traumáticas crônicas; pó isso, uma biópsia para determinar sua verdadeira natureza é necessária. A maioria das lesões da borda lateral da língua é um carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado. As metástases comumente ocorrem no início do curso da doença e se estende para os linfonodos submandibulares e cervicais profundos. 
A glossectomia parcial seguida pela radioterapia é o tratamento de escolha. Em geral, o índice de sobrevida de 5 anos dos pacientes com lesões mais avançadas é inferior a 30%.
 Assoalho Bucal
O assoalho bucal é o sitio de aproximadamente 20% de todos os carcinomas orais e a terceira localização mais comum de todos os carcinomas de células escamosas intraorais. A maioria das lesões está localizada nas áreas anteriores adjacentes às carúnculas que contêm os orifícios dos ductos de Wharton. Os pacientes geralmente são fumantes há muito tempo, consumidores inveterados de álcool, ou ambos. 
 O aspecto clínico das lesões iniciais do assoalho de boca geralmente aparece como uma área de eritroplasia ou de eritroplasia mosqueada que gradualmente se desenvolve em uma úlcera central de forma irregular. Na medida em que a lesão progride, a área se torna nodular e endurecida quando a invasão envolve os tecidos mais profundos (Figura 6-49). Nas lesões avançadas, a fixação da língua e a extensão para a gengiva são comuns. 
A maioria das lesões nessa área é moderadamente diferenciada, metastatizando relativamente cedo para o trígono submandibular e para a cadeia de linfonodos jugulares superiores. O tratamento consiste de cirurgia, geralmente incluindo a remoção dos linfonodos adjacentes, seguida pela radioterapia. 
Palato Mole
O carcinoma de células escamosas do palato mole ocorre comumente nas regiões laterais adjacentes aos pilares fauciais anteriores. As lesões nesta localização representam aproximadamente 15% dos carcinomas intraorais. Os pacientes geralmente são fumantes inveterados que consomem grandes quantidades de álcool. As lesões geralmente são eritroplásicas ou uma mistura de placas brancas e vermelhas (Figura 6-50). A invasão geralmente ocorre antes que a ulceração da superfície esteja evidente. A maioria das lesões é moderadamente ou pouco diferenciada, geralmente invadindo as estruturas mais profundas e metastatizando para os linfonodos cervicais e jugulares antes que grandes lesões ulceradas ou nodulares estejam clinicamente aparentes. 
Gengiva e Crista Alveolar
As lesões da gengiva e das cristas alveolares representam 4% a 6% dos carcinomas intraorais e comumente têm um aspecto inicial de uma leucoplasia verrucosa ou de uma ulceração de bordas elevadas (Figura 6-51). A mandíbula é afetada com mais freqüência do que a maxila; a maioria das lesões está presente nas áreas posteriores. As lesões geralmente são bem diferenciadas e invadem o osso adjacente, normalmente através do ligamento periodontal, quando os dentes estão presentes. Os sinais comumente presentes são a mobilidade extensa, perda precoce dos dentes na ausência de doença periodontal avançada, e alvéolos que não cicatrizam após a extração. Na mandíbula, a metástase geralmente é para os linfonodos submandibulares e cervicais. O tratamento consiste de excisão cirúrgica; a ressecção segmental pode ser necessária se tiver ocorrido invasão óssea. 
Mucosa Jugal
A mucosa jugal é um local pouco frequente para o carcinoma de células escamosas, representando 1% a 2% dos carcinomas intraorais. As lesões geralmente ocorrem como úlceras ao longo da linha oclusal (Figura 6-52) e estão associadas a um endurecimento circunjacente por uma invasão relativamente rápida das estruturas mais profundas.
A maioria das lesões é moderadamente diferenciada e metastatiza para os linfonodos submandibulares. O tratamento consiste de excisão cirúrgica, radioterapia, ou ambas. 
Metástase 
O carcinoma de células escamosas da cavidade oral se dissemina através da invasão dos vasos linfáticos. Uma vez no interior desses vasos, as células tumorais são carregadas para os linfonodos regionais onde se alojam e continuam a proliferar. A proliferação das células tumorais expande os linfonodos envolvidos, eventualmente perfura a capsula fibrosa dos linfonodos e se estendem para o tecido circunjacente. Estes linfonodos são clinicamente detectáveis pela palpação digital e se apresentam como nódulos firmes, geralmente fixados ao tecido conjuntivo circunjacente. Linfonodos aumentados, firmes, e fixos são um sinal clínico ameaçador (Figura 6-53). 
 Os linfonodos que mais comumente sofrem metástase do carcinoma de células escamosas intraoral são os submandibulares e os cervicais superficiais e profundos. Os carcinomas de células escamosas do lábio inferior que se tornam grande o suficiente para metastatizar envolvem inicialmente os nódulos submentonianos antes de disseminarem para os linfonodos submandibulares e cervicais (Figura 6-54). As lesões que disseminam abaixo dos linfonodos regionais da cabeça e pescoço geralmente dão metástases para os pulmões e para o fígado. 
 Estadiamento Clínico dos Carcinomas de Cabeça e Pescoço (Sistema TNM)
O estadiamento clínico do carcinoma é usado para designar a extensão da doença maligna em um paciente e combiná-la com o que foi determinado como o tratamento mais apropriado para um paciente em um estágio comparável. 
O uso de um sistema de estadiamento uniforme fornece comparaçõesexpressivas dos resultados dos tipos específicos de tratamento. As designações usadas no sistema TNM (T, tumor primário; N, linfonodos regionais; M, metástase à distância) diferem de acordo com o local anatômico. Para a cavidade oral as definições TNM e os grupos de estadiamento estão resumidos nos Boxes 6-3 e 6-4. 
TRATAMENTO
 Os clínicos geralmente tratam o carcinoma de células escamosas da cavidade oral através da excisão cirúrgica, radioterapia, ou ambas. Dependendo do tamanho, local e estágio da lesão, o tratamento cirúrgico pode consistir de excisão local ou de uma combinação de excisão local e dissecção de linfonodos regionais. Por exemplo, o carcinoma de células escamosas da borda do vermelhão do lábio inferior geralmente é bem diferenciado, geralmente diagnosticado em um estágio inicial, e pode ser curado usualmente pela excisão local. Ao contrário, os carcinomas de células escamosas da borda lateral da língua ou do assoalho bucal geralmente não são bem diferenciados e freqüentemente são diagnosticados em estágios avançados, e logo metastatizam. Estas lesões geralmente requerem tratamento extensivo (combinação de cirurgia, radioterapia e possivelmente quimioterapia) e têm um prognóstico muito pior. 
Formas Menos Comuns de carcinoma de Células Escamosas
A maioria esmagadora de carcinomas de células escamosas da cavidade oral é do tipo morfológico genérico comum descrito na seção anterior. O restante dos carcinomas de células escamosas orais consiste de vários subtipos morfologicamente distintos. Os subtipos mais comuns são o carcinoma verrucoso, o carcinoma de células fusiformes, e o carcinoma nasofaríngeo. Em raras ocasiões três outros subtipos foram identificados e serão brevemente discutidos. São eles o carcinoma adenóide de células escamosas, carcinoma adenoescamoso, e o carcinoma basalóide escamoso. 
CARCINOMA VERRUCOSO: Uma forma verrucosa de carcinoma de células escamosas bem diferenciado, difusa, amplamente exofítica, superficial, altamente ceratinizada, pouco provável de dar metástase. 
 Ackerman reconheceu primeiramente o carcinoma verrucoso como uma entidade distinta em 1948. Embora ele ocorra em outros sítios anatômicos, é mais comum na cavidade oral. 
ASPECTOS CLÍNICOS
O tumor geralmente ocorre em homens e afeta com mais freqüência indivíduos acima de 60 anos de idade. A maioria dos casos intraorais envolve a gengiva, mucosa alveolar, e mucosa jugal; entretanto, o palato duro e o assoalho bucal também podem estar envolvidos. O tumor cresce lentamente, exibe um padrão papilar (verrucoso) exofítico (Figura 6-55), e tende a se distribuir de forma difusa. 
HISTOPATOLOGIA
A superfície do tumor geralmente é papilar e recoberta por uma camada espessa de paraceratina. Criptas profundas contendo tampões de paraceratina geralmente ocorrem entre as projeções das superfícies alongadas. O epitélio é displásico, mas raramente exibe aspectos de displasia severa. A membrana basal permanece intacta, e um intenso infiltrado de células inflamatórias crônicas geralmente está presente no tecido conjuntivo adjacente. A interface entre o tumor e o epitélio adjacente normal geralmente é bem definida com uma mínima penetração de células epiteliais ao longo de projeções bulbosas, amplas (Figura 6-56). A compressão dos feixes musculares superficiais adjacentes e a reabsorção superficial (saucerização) do osso cortical algumas vezes são observadas nas lesões de longa duração.
TRATAMENTO
Devido ao seu padrão de crescimento superficial e coesivo e a suas margens bem demarcadas, o carcinoma verrucoso se adéqua perfeitamente ao tratamento por excisão cirúrgica ou laser terapia. O prognóstico é bom, porque a excisão local geralmente é curativa. Podem ocorrer novas lesões em áreas adjacentes.