Resumo de Dentística Preventiva e Restauradora I

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Resumo de Dentística Preventiva e Restauradora I
- Estrutura dental (esmalte, dentina, polpa): São translúcidos. O esmalte não se forma mais, a dentina aumenta de quantidade e a polpa diminui de volume, com isso, o dente fica com cor mais saturada (mais amarelada). A cor depende da interação entre os três.
- Cor: não é uma propriedade do objeto, mas sim da luz que entra em nossos olhos a partir dele. Depende da fonte de luz e área refletida. O objeto não tem cor, mas sim uma área que reflete um comprimento de luz. Depende de conceitos: 1) Físicos: luz, comprimento, reflexão 2) Psicofísicos: do nervo óptico ao cérebro 3) Psicológicos: interpretação. Cor é algo físico: tem propriedade e área refletida. Estimula os olhos da pessoa e pelo nervo óptico leva o comprimento ao cérebro, onde é interpretado. Enxergamos a faixa de 330 a 700 nm. 
- Dimensões: 
1) Matiz: cor propriamente dita. O observador observa o comprimento da energia radiante. As primárias são: azul, amarelo e vermelho. A escala de cor foi feita com o objetivo de padronizar o matiz, sendo A = branco amarronzado, B = branco amarelado, C = branco acinzentado (muito translucido ou manchado por Fl) e D = branco rosado. 2) Croma: intensidade da cor. A qualidade da pureza ou intensidade do matiz é croma ou saturação. Ex: copo com água em que muitas gotas de vermelho são colocadas (+ raios refletidos, + pigmento refletante) =. vermelho escuro. Pelo pigmento refletante pode-se modificar a translucidez – se coloca mais pigmento não se vê mais translucidez, tem mais pigmento refletido, mas pelo volume pode deixar passar luz (Ex: 0,2 mm passa reflexão de luz, 2mm não). 3) Intensidade (valor ou grau de brilho): propriedade acromática – com ausência de qualquer matiz – pode ser definida como brancura ou negrume. O esmalte possui brilho, a resina é opaca (absorve luz) e na cervical é onde brilha menos.
* Transparência: capacidade de o corpo deixar passar luz por ele de forma livre, sem distorções (para ir e voltar). No dente não tem transparência e sim translucidez.
* Translucidez: passagem parcial da luz (uma parte passa e outra reflete); no dente é o esmalte. Ex: borda incisal azulada, cinza ou não tem. Azul: a luz passa neutra e sai refletindo o fundo da boca. Cinza: a luz passa, mas não muito. Ausente: não passa luz. 
- Características ópticas: 1) Reflexão: luz chega e volta ao olho. Área plana/central do dente. 2) Dispersão: luz chega a superfícies curvas e sai para o lado, voltando menos luz. Cervical, proximais e incisal do dente. 3) Refração: quando a luz bate no objeto, na parede e volta para você. Nas irregularidades do dente, como sulcos. * A área plana (refletora) é a que determina o tamanho do dente. Para deixar o dente mais comprido, as cristas marginais são levadas para o centro, diminuindo a área plana. Para dar impressão de dente mais largo, as cristas marginais são afastadas do centro do dente, aumentando a área plana. Isso se faz na técnica direta com resina e indireta através da faceta feita pelo protético. Para ajuste, deve ser marcado com grafite as arestas proximais do dente homólogo e transferido para o dente restaurado utilizando um compasso com ponta seca, com isso uma nova área plana é definida.
- Adaptação e sensibilidade ao matiz: adaptação é um dos fenômenos mais importantes da visão em cores. Se o olho acomoda, perde a sensibilidade para a seleção da cor. Observando um matiz por certo tempo o olho se adaptará àquele comprimento de energia radiante e perde a sensibilidade aos outros comprimentos (menor se torna a sensibilidade a certas diferenciações dentro do mesmo e maior em relação ao complementar). Por isso não se deve observar o dente guia por mais de 5 segundos ao lado do remanescente e a cor certa normalmente é a da primeira impressão. Em caso de adaptação deve-se olhar para outro lugar (como cor azul) e depois voltar para fazer a seleção de cor, que será feita após profilaxia e anestesia, sempre antes de isolar. 
 * Espessura do esmalte: máxima – 1 a 2 mm / mínima – 0,2 a 0,5 mm.
* Espessura da dentina: maior na cervical e menor no meio (menos saturado).
- Translucidez incisal: depende do ângulo que se vê. No frontal não se vê (é o que manda) e até chegar aos 45° se vê o halo azul (translucido). 
- Opalescência: reflexão de luz em tom azul no bordo incisal. A luz refletida é azul e a transmitida é laranja.
- Seleção de cor: o dente mais saturado é o canino, pois é o mais volumoso, sendo mais fácil ver o matiz. Observa-se também o dente homólogo hígido: se no canino o matiz foi A3, neste será A3 na cervical (mais saturado – satura um tom), A2 no terço médio e A1 no terço incisal (abaixa um tom). Em seguida ver a borda incisal - se é translúcida para azul, cinza, rosa, etc; borda do esmalte aprismático e desenhar; pegar resina e verificar: se a cor bater indica erro, uma vez que, com isolamento, o dente está desidratado e fica mais claro. A resina deve ficar mais escura que o dente, pois depois que o dente ficar hidratado novamente a cor corresponderá. * Mapa cromático: para registro imediato e documentação para usos futuros. Matiz: A / Croma: 2, 1... / Brilho: tirar foto, deixa preta e branca e vê brilho ou sem brilho. 
- Anatomia Vestibular: 1) Ângulo frontal: vê comprimento e largura 2) Ângulo lateral: vê convexidades para incisal 3) Ângulo tangencial: vê sulco vestibular (dá ilusão na superfície vestibular). Lobos de calcificação nos incisivos são 4: 3Ve 1P. Entre eles há depressão e dos lados áreas convexas. Perfil de emergência (2mm +/-): sai da gengiva até a borda cervical - 45° - e chega na área plana.
- Isolamento do campo operatório: conjunto de procedimentos que visam controlar a umidade das glândulas salivares e eliminação de fluidos salivares, permitindo assegurar melhores condições bucais para a intervenção em tecidos duros e sua posterior restauração (restauração com sangue fica insatisfatória, perde força coesiva entre as camadas de resina). É a primeira opção, pois o paciente não fala e língua e bochecha ficam afastadas, deixando o campo de trabalho livre, a visibilidade melhor e, com isso, a restauração será melhor também. * Antes de qualquer coisa observa-se as características do dente, parede cervical para crista óssea, Rx e procedimentos a serem feitos. Ex: em classe II precisará de isolamento e antes deve-se passar o fio dental e preparar com tira de aço (sem tirar ponto de contato). O isolamento será facilitado porque se for muito difícil descer, a borracha também não descerá. 
- Grampos utilizados: 200 – 205: posteriores / 206 – 205: PM / W8A: dentes parcialmente irrompidos ou cônicos / 26: molares, equador do dente bem marcado/ 212 retrator / 209: com asa para PM/ 210 e 211: anteriores superiores. Isola-se só o hemiarco de trabalho e do outro lado só estica, não fura. Isola-se um dente à distal e dois à mesial do dente em questão.
- Tipos de isolamento: 
1) Relativo: tenta controlar a umidade, mas o tempo de trabalho deve ser menor pois há risco de contaminação. A) Indicações: intervenções de curta duração, aplicação tópica de flúor e selantes, restaurações provisórias, colagem de braquetes e bandas, impossibilidade do isolamento, dente com coroa clínica ou pouco erupcionados, pacientes alérgico a borracha e derivados, paciente com dificuldade respiratória e cimentação de peças protéticas adesivas. B) Materiais: sugador e rolete de algodão ou pedaço de algodão enrolado na pinça. Em dente superior coloca no fundo (p/ posterior) e em dente anterior coloca dois roletes (direita e esquerda). Em dentes inferiores a realização é difícil, uma vez que a saliva se deposita no assoalho, devendo colocar o rolete em toda área (V, L) e sugador. C) Controle da umidade do sulco gengival: resinas bloqueadoras (borrachóides) – coloca sobre a gengiva marginal livre, até 2mm acima, polimeriza, trabalha e tira no final – ou fios retratores (de algodão livre de vasoconstritores), que apresentam o problema de não entrar no sulco quando molhados com saliva e serem jogados para fora com o sangue,já que absorvem umidade, ressecam e não param. 
*Ex: Classe V- Como saber se usa fio ou grampo? Quando há pouca gengiva marginal livre, o grampo não desce e há perigo de romper a junção epitelial, ocorrendo retração da gengiva. Coloca-se instrumento rombo entre dente e gengiva e abre o sulco para ver o limite cervical da restauração: se não vê 1mm além do limite cervical, não usa grampo e sim o fio retrator.
2) Absoluto: separa a porção coronária dos dentes dos tecidos moles da cavidade bucal mediante o uso de dique de borracha preparado especialmente para este fim, sendo o único meio de campo livre de umidade. A) Vantagens: promove retração e proteção dos tecidos moles, melhor acesso e visibilidade, condições adequadas de inserção do material, manutenção do campo limpo e seco, auxilia no controle da infecção, proteção para o CD, auxiliar e paciente, redução do tempo de trabalho e respeito às propriedades dos materiais. B) Materiais e instrumentais: dique (deve ficar invaginado no sulco), porta-dique, perfurador (5º furo para grampo com asa – 200 a 205 – e 4º furo para grampo sem asa – 26, W8A), grampos, godiva, lamparina, sugador, espelho, pinça porta-grampo, explorador, tesoura, fio dental (verificação de pontos de contato, passagem do dique, amarrilhos ao redor do colo do dente e enlaçar o grampo como medida de segurança), lubrificante (substancia hidrossolúvel – KY ou anestésico – para facilitar o deslizamento do dique).
- Regras para perfuração do dique: quanto maior o número de dentes incluídos no isolamento, melhor o acesso e a visibilidade. Dentes posteriores: no mínimo um dente pra distal até o canino oposto ou um dente pra trás e dois para frente. Dentes anteriores: de 2ºPM a 2ºPM do lado oposto. 
* Resina Bulk Fill: para classe 1; usada em incremento único. Há 2 tipos: bulk fill com mais carga (mais consistente) e bulk fill flow (mais fluida -> enche a cavidade até uns 4mm de resina flow e dps faz a escultura com 1mm de resina de esmalte), ambas fotopolimerizáveis.
- Técnica de colocação do dique: 1) Conjunto todo de uma vez: grampo + dique + arco ao mesmo tempo – procedimentos prévios são compostos de profilaxia, teste dos contatos proximais, remoção das arestas cortantes e lubrificação dos lábios na comissura. 2) Ingraham: grampo + dique e depois o arco (para 2º e 3º molares superiores e 2º inferior). 3) Dique + arco e depois grampo. 4) Grampo, depois dique e depois arco – mais comum e mais fácil. 5) Grampo sem asa depois dique + arco.
- Estabilização do dique: amarrilho, anel elástico (borrachinha), wedjets (stops) – na distal, para anteriores -. 
- Técnica de isolamento absoluto: passa vaselina ou anestésico tópico no dique, no grampo sobre o dique (mesmo que não tenha furado); ou usar amarrilhos. Classe I só isola ele.
- Técnicas especiais de isolamento: isolamento de um único dente – para otimizar trabalho com relação a rapidez.
- Proteção do complexo dentinopulpar: interação entre dois tecidos – polpa forma dentina e dentina tem complexos citoplasmáticos que se comunicam com a polpa. Temos que preservar a vitalidade pulpar (polpa reage à agressão com dor).
1) Dentina: 50% inorgânica (hidroxiapatita), 30% orgânica (colágeno) e 20% água, estas duas ultimas são responsáveis pela resiliência. A penetração do adesivo nas fibras colágenas promove retenção. Quando é feito o condicionamento ácido e a smear layer é removida, a polpa fica aberta e entende como agressão, mandando fluidos que irão se difundir. É constituída por odontoblastos, fibras colágenas (que colapsam quando seca demais, sumindo com o espaço que a resina fluida entraria – a retenção na dentina é por embricamento da resina fluida nas fibras colágenas), arcabouço e sais de cálcio e fosfato. A resina sela os túbulos dentinários e a polpa para de atender como agressão, parando a dor, o que é forma de proteção pulpar. Hoje não se usa mais Dycal, CIV, etc, mas sim sistema adesivo em cavidades médias, profundas e rasas. O forramento é feito somente em casos específicos: cavidades profundas onde limpou tudo e vê a polpa por baixo (não se sabe se houve microexposição), podendo colocar Dycal ou CIV somente neste local. Classificação: primária (dente recém-irrompido), secundária (aposição fisiológica) e terciária (reparadora – após estimulo de baixa intensidade e longa data – pode ser marrom, amarela; lisa, brilha, textura de vidro). Região dentinária exposta: o numero e diâmetro de túbulos dentinários varia.
2) Polpa: tecido conjuntivo especializado ricamente inervado. Funções: formativa (produção de dentina), protetora (fibras nervosas – dor), indutiva (formação do órgão do esmalte) e nutritiva (nutrição do dente). Lâmina: dentina tubular, camada de odontoblastos, pré-dentina, zona acelular de Weil, zona rica em células (células mesenquimatosas indiferenciadas, fibroblastos, vasos sanguíneos, fibras colágenas e nervosas), tecido pulpar profundo. Se expos a polpa, alguma dessas camadas foi afetada. Toda classe V é profunda, uma vez que há uma menor estrutura dental entre a superfície e polpa, por isso o preparo deve ser o mais conservador possível.
- Causas de injurias ao CDP: 1) Cárie dental: desmineraliza a estrutura dental, chega à polpa, agride, causa necrose e dá sensibilidade dolorosa. Deve-se tirar toda a dentina cariada. 2) Preparo cavitário: o instrumento rotatório deve ter qualidade e adequada refrigeração. Usa-se fresa esférica laminada, pois corta dentina cariada e joga para cima, evitando o aquecimento do dente com movimentos intermitentes (até 42° a agressão pulpar é muito severa e irrigação é importante). Em cáries profundas usa-se primeiro instrumento rotatório, depois manual com força de aplicação e depois com movimento único remove-se a cárie em sentido à lateral e não axial. Ponta diamantada não deve ser utilizada, pois entre as partículas de diamante há espaço onde a gordura do tecido vai entrar (só abre cavidade), além disso, se usa muito a diamantada, perde-se gradualmente as partículas de diamante e passa a só lixar, liberando muito calor. 3) Material restaurador: hibridização – o condicionamento ácido não agride a polpa pois o tempo de uso é baixo (só alcança de 5 a 7 microns), a concentração e o pKa também. Além disso, a polpa manda fluido diluindo o ácido e controlando sua penetração. O primer é agressivo, quando não polimerizado direito entra na dentina e agride a polpa, por isso em cavidades profundas coloca-se CIV (ou outro) antes do primer. A técnica restauradora incremental evita fator de contração. 
- Diagnóstico da condição pulpar: Rx será só complementar ao diagnostico. 
A) Pulpite reversível: dor provocada (necessita de estímulo externo para que ocorra – abre, limpa e restaura), momentânea, desaparece rapidamente após a remoção do estímulo, percussão, resposta negativa a menos que haja trauma oclusal. * História clínica: procedimento odontológico recente (como preparo cavitário, raspagem periodontal, presença de áreas de dentina exposta – abrasão, erosão, atrição – trauma oclusal). Cor normal. Rx (depois do exame clínico): periápice (-) pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries. 
B) Pulpite irreversível: dor espontânea, não necessita de estímulo externo primário, sugerindo injuria ou necrose pulpar, contínua (persiste por minutos/horas depois do estímulo removido), intermitente (aparece e some) – espontânea de curta duração, pulsátil – reflete pulsação arterial sanguínea cefálica. Não é caso para dentística, mas sim para endodontia, não devendo usar OZE, pois o eugenol fica residual e depois age na resina composta alterando-a. Neste caso usa-se o OZE como antiinflamatório para o paciente ir tratar o canal. Dor reflexa, evento comum (aumenta a pressão sanguínea cefálica/ aumento da pressão intrapulpar), em decúbito dorsal, percussão – pode ocorrer em estágios avançados de pulpite associada a lesão periapical aguda.* História clínica: restaurações extensas, cavidades profundas, resultante de lesões muito próximas a polpa, capeamento pulpar direta ou indireto, trauma oclusal.Cor alterada, periápice (-) em estágios iniciais e (+) em estágios avançados.
- Remoção do tecido cariado: espessura de dentina remanescente: 0,5 mm reduz 75% da toxidez do material restaurador, 1mm reduz 95% e 2mm resposta pulpar mínima e reversível. Em cavidades profundas coloca-se hidróxido de cálcio, depois CIV e depois restaura.
- Limpeza da cavidade: possui como objetivos permitir o íntimo contato do material restaurador com dentina e esmalte e retirar smear layer (restos de matéria orgânica e inorgânica sobre a dentina remanescente durante a confecção do preparo cavitario, de espessura variável - 0,5 a 5 micrometros - em função dos instrumentos de corte utilizados - também restos de sangue, esmalte, etc -. Smear plug fica dentro dos túbulos dentinarios, devendo ficar se for usar CIV e ser retirada se usar resina, pois o túbulo deve ficar limpo para entrar ácido e adesivo – melhor retenção por embricamento. A limpeza é feita com ácidos, agentes desmineralizantes, e EDTA. Os agentes não desmineralizantes são as substancias germicidas (H2O2 a 3%) , NaCl e substancias alcalinizantes.
- Proteção pulpar: preservar a vitalidade pulpar. Pode ser direta (houve sangramento – usa material para reparar a polpa) ou indireta (suspeita de exposição, mas não é visível). 
- Fatores que condicionam a indicação do agente protetor: A) Profundidade da cavidade; espessura da dentina remanescente: cavidade superficial – 0,5mm abaixo da junção esmalte-dentina/ rasa: 1 a 2mm – entra com tratamento restaurador/ média: metade da dentina/ profunda: 2mm da polpa/ muito profunda: a 0,5mm da polpa – proteção pulpar indireta. B) Condição pulpar.
- Agentes protetores biocompativeis – materiais: selantes cavitarios (verniz, sistema adesivo), forradores cavitarios (verniz cavitario composto ou modificado), liner, bases cavitarias (espessura de 1 a 3mm – cimento de oxido de zinco e eugenol, que não pode com resina por romper suas cadeias poliméricas). 
* Cimento de hidróxido de cálcio (Dycal): não se usa muito por não aderir ao dente, ter baixa resistência mecânica e solubilidade. Estimula formação de ponte de dentina. Exposição pulpar acidental, curetagem, pulpotomia. 
* Cimento de hidróxido de cálcio, hidróxido de cálcio pró-análise e pode-se usar OZE (somente em provisórios).
* CIV: baixa toxicidade, adesão à estrutura dentaria, libera Fl, coeficiente de expansão térmica linear muito próxima ao dente.
* Sistema adesivo: Adesão; vários substratos; variedade de produtos; tratamento conservador; possibilita união da restauração ao dente. Sistema autocondicionante é diferente do que precisa passar acido fosfórico, sendo este menos toxico. 
- Proteção pulpar indireta: cavidade muito profunda e vê polpa por translucidez; faz proteção em local específico e não em toda a cavidade. 1) após término do preparo 2) como proteção adicional em que tenha dentina reparadora 3) tratamento expectante. Para amálgama o material protetor é verniz (rasa e média) e CIV + verniz (profunda) ou verniz + Dycal + CIV (em muito profunda). Para resina composta o material protetor é S. adesivo (rasa, superficial e média), CIV + adesivo (profunda) ou Dycal + CIV + S. adesivo (muito profunda – CIV no meio para a resina não contrair e puxar o Dycal). * Artigo científico: limpeza com clorexidina 2%, aplicação de Dycal, cobertura com CIV – na parede do dente também -, S. adesivo e restauração. Verificou-se que o CIV se une à resina sem a formação de fendas, evita-se que a resina puxe o material de baixo colocando pequenos incrementos e em muitos casos é melhor a proteção pulpar com S. adesivo mesmo.
- Selantes de fossas e fissuras (resina composta com ou sem carga): diferente de selante de superfície (a base de EVA – sobre superfície de restauração de RC), que é utilizado para dar brilho e servir de interferência entre restauração e antagonista. Objetiva ocupar áreas de sulcos para evitar colonização de bactérias. 1) Condições de uso: Preventivo; em superfícies hígidas. S. mutans precisa de cavidades com irregularidades para sobreviver, por isso bebês não o têm até que a mãe passe através do beijo ou sopro na comida. Se a pessoa tem cárie e S. mutans no sulco e coloca selante por cima, dá carie por baixo. 2) Terapeutica: em lesões incipientes; S. mutans libera ácido que desmineraliza esmalte e começa a cárie, mas não se vê em sulcos; o selante não chega até o fundo (quando vê lesão no Rx, já ocorreu mais de 60% de desmineralização). A colonização de fossas e fissuras ocorre após 7 dias do aparecimento do S. mutans na cavidade bucal.
- Selamento biológico (plug orgânico): processo de mineralização progressiva de placa dentária no interior de fossas e fissuras, podendo ficar escurecido. Bactérias em equilibro, o organismo compõe o próprio selamento mineralizando placas. O selamento com resina passa por contração, abrindo uma fenda entre dente/restauração, não havendo selamento em fenda – resina dilata com maior temperatura e contrai com menor; na cavidade bucal a temperatura é de 36° e na restauração chega de 5 a 8° com conforto.
- Superfície oclusal – controle da placa: mecânico ou químico (bochecho com clorexidina 0,12 para diminuir S. mutans). Uso de clorexidina no consultório: 1) profilaxia da superficie 2) isolamento relativo 3) aplicação de gel de CRX 1% por 30s 4) remoção de excesso 5) aplicação de Fl (opcional); repetir durante 3 a 4 semanas.
- Critério para indicação de selantes: risco de atividade de cárie, risco individual da superfície (estágio de erupção, morfologia e condição biológica), idade do paciente. 
- Técnica de selamento resinoso: 1) seleção do dente/superfície 2) profilaxia – pedra pomes e água, jato de bicarbonato ou abrasão a ar 3) isolamento absoluto 4) condicionamento ácido – ácido fosfórico 5) lavagem e secagem – secagem suave, aspecto esbranquiçado 6) aplicação do selante – pincel e sonda, colocando no alto e ele desce sozinho 7) polimerização – se for fotoativado, intensidade de 400 a 500 mW/cm² 8) avaliação de retração/ extensão/ irregularidade – sonda nº 5 ajuda a melhorar o preenchimento. Verificar adaptação, fendas, áreas retentivas e falta de material. 9) ajuste oclusal – alivia-se contato forte na região para não sofrer tanta pressão 10) acompanhamento clínico. Existem selantes com carga (maior resistência e menor escoamento), sem, de ativação química ou foto.
- Clareamento dental: tratamento farmacológico dose-dependente de uso tópico na superfície do esmalte em dentes polpados e sobre a dentina em dentes despolpados. A necessidade do paciente deve ser definida e, sendo um tratamento, deve ter início, segmento e conclusão. Pode ser por moldeira (dentes polpados) ou em dentes com tratamento endodôntico ou polpa exposta através da colocação do material dentro da câmara e tampa, o gás produzido pelos peróxidos rompe para fora os túbulos dentinários e leva os pigmentos. Deve ser usado um tampão cervical, pois, se o gás sai para o ligamento periodontal, a dentina exposta é reconhecida como estranha e pode haver reabsorção cervical. Põe, lava, seca, tampa e paciente vai embora.
- Etiologia das alterações da cor dental: 1) Extrínsecos: substancias aderidos a superfície externa do dente que podem provir da saliva, bebidas ou alimentos (coram a placa do dente). Respondem bem a remoção mecânica, mas podem modificar a textura do dente – profilaxia com jato abrasivo, escovação e ultrassom – e o dentista não resolve o problema sem a colaboração do paciente na modificação de seus hábitos. 2) Intrínsecos: se apresentam no interior do esmalte ou dentina, sendo classificadas como congênitas (dentinogênese imperfeita/fluorose) ou adquiridas (pré eruptivas – tetraciclina, flúor – ou pós eruptivas – traumatismos, tetraciclina). * Agente clareador com pH ácido pode causar rugosidades no esmalte, necessitando de polimento, e se usar clareador em alta quantidade por longo tempo pode haver envelhecimento pulpar precoce.
* Pigmentação por tetraciclina: a cor dos dentes é mais susceptível ao efeito da tetraciclina do terceiromês de vida intrauterina até os 8 anos de idade. A tetraciclina parece se ligar ao cálcio (através de seu Fl), ser incorporada pelos cristais de hidroxiapatita até sua mineralização e desta forma os dentes ficam com cor cinza. Grau 1) levemente acinzentado, em baixas doses e em idade de 5 a 6 anos 2) mais ou menos acinzentado e marrom na cervical (esmalte mais fino) 3) linhas horizontais amarronzadas 4) linhas mais definidas – crescimento do dente – e amarronzadas.
- Descoloração fisiológica: alteração da cor pelo tempo. Dependendo dos traumas e dentina secundária (maior dentina e pigmentação). Pode ser desde que nasceu ou pelo tempo (maior saturação e menos esmalte – dente fica bem amarelado, mas é fácil de resolver). 
- Fator traumático: pode haver ruptura do filete vasculo-nervoso e alterar a cor por nódulos pulpares (calcificações). Polpa vital com trauma intermediário: envelhecimento precoce da mesma com redução do volume e calcificações distróficas pontuais (nódulos pulpares); em trauma muito forte ocorre reabsorção dentária interna, necessitando de tratamento endodôntico. A metamorfose cálcica da polpa (calcificação pulpar) ocorre, por exemplo, por trauma em esportes e tem como consequência o rompimento do filete vasculo-nervoso, necrose da polpa e escurecimento do dente. A descoloração por fator traumático por hemorragia inicial (cor avermelhada e depois de um tempo mais escura – abre, tira a polpa, limpa com H2O2 e observa) responde bem ao tratamento; Na descoloração por fator traumático por degeneração pulpar sem hemorragia os tecidos necróticos contem produtos de degradação que criam uma coloração marrom-acinzentada no dente, sendo o grau de pigmentação menor que o anterior. 
- Fator iatrogênico: CD tira a polpa, mas deixa restos necróticos na endodontia, fazendo com que o dente fique azul. 
- Produtos disponíveis no mercado: 1) Gel: bisnaga ou com catalisador separado para misturar. Peróxido de carbamida a 12, 15, 16, até 20%, a 35% e peróxido de hidrogênio a 35, 36 e 38%. 2) Creme dental (óxido de titânio ou bismuto): adere ao dente deixando-o branco, mas, após algumas horas, sai. 3) Tiras: dá muita sensibilidade pelo conteúdo clareador.
- Técnicas utilizadas: 1) Imediata (consultório): realiza aplicação do clareador, dependendo do produto, no consultório. Utiliza-se P. de carbamida a 35% ou P. de hidrogênio a 35-37%. A vantagem do peróxido de carbamida é que, teoricamente, não necessita de isolamento absoluto, mas provoca irritação da gengiva, e pode ser aplicado por 6 dias consecutivos, diferentemente do P. hidrogênio, que deve ser aplicado uma vez por semana por 4 semanas. 2) Mediata (ambulatória): caseira; em menor concentração, utilizando P. de carbamida a 10, 15, 16 e 22% ou P. de hidrogênio de 1,5 a 10%. 3) Associações técnicas: ação de ataque no consultório, pois não se sabe qual limite chegará (maior concentração), e depois ajuste fino pela técnica ambulatória (em menor concentração), verificando como está ficando e quando deve parar.
- Unidades de luz: (p/ P.de hidrogênio) para aceleração do processo de liberação de O2. Luz alógena, LED’s (raios colimados e laser entre eles – que pode ser desligado), laser (bioestimulador utilizado após o clareamento para diminuição da sensibilidade).
- Qual técnica utilizar? Para casos simples e fáceis – cor homogênea - a técnica caseira pode ser utilizada (P.de carbamida 10% aplicado de 1 semana a 15 dias), tendo resultado bom. Para casos com dentes mais amarelados, cores misturadas, canino mais cinza: saber a causa da necrose, calcificação, se fez tratamento ortodôntico e houve força exagerada; analisa-se Rx; quanto mais tempo o dente está com alteração de cor, mais difícil é o tratamento. Neste caso utiliza-se a associação: atacar dentes mais cinzas para chegar na cor da boca toda e depois somente clarear tudo. * O clareamento deve dar translucidez incisal para o dente ficar com aspecto de vida e profundidade.
- Mecanismo de ação dos agentes clareadores: Cromóforos são substancias de cadeias moleculares longas que absorvem a luz emitida sobre o dente. Os peróxidos liberam radicais livres de O2 capazes de quebrar cadeias de cromóforos (por oxirredução) sendo reduzidas a tamanhos cada vez menores até que a eliminação do interior do dente seja possível (pelos espaços prismáticos). A recidiva ocorre por união, sendo mais fácil tirar.
- Técnica caseira: 1) Registro da cor através de fotografia com dente guia ao lado do dente que será clareado (úmido), servindo de documento para mostrar ao paciente a modificação da cor. 2) Moldagem (alginato e gesso comum) 3) Confecção da moldeira: protético corta o gesso e faz alívio (1mm do contorno cervical; das proximais) com objetivo de aumentar o volume da região para ficar espaço entre a moldeira e os dentes, servindo como reservatório do material. Leva no plastificador e protético manda cortado no modelo ou o CD recorta no colo do dente para evitar que o clareador chegue nas áreas expostas (recessão) e aumente ainda mais a sensibilidade. Pode-se colocar CIV para proteger. 4) Adaptação da moldeira: acompanha o contorno do dente, liberando papilas e gengiva. 5) Pega o material, mostra a viscosidade ao paciente e coloca na moldeira – uma gota a cada face vestibular (de PM a PM) e insere de incisal para cervical sem pressão, apenas acomodando. O que extravasa é removido com gaze úmida. Pode ser usado no horário que quiser, mas recomenda-se um menor tempo de uso e este em mais vezes; máxima liberação de oxigênio de 2h (até 4h). A mudança é vista a partir de 15-18 dias e começa-se usando o inferior por ter maior sensibilidade.
- Cuidados durante o tratamento: reduzir o consumo de bebidas geladas, alimentos cítricos, com corantes (permeabilidade do esmalte está aumentada), refrigerantes a base de cola e café, vinho tinto, molhos, cigarro e vegetais vermelhos.
- Tempo de tratamento: 18 dias por arcada (depende da resposta do dente, cabendo ao CD saber o ponto de saturação para que não ocorra necrose). O clareamento dental é imprevisível, uma tentativa de modificação do croma.
- Aplicação de Fl: Fl neutro por quatro minutos na moldeira. Diminui a sensibilidade, potencializa o clareamento e estabiliza o mesmo (remineraliza o esmalte). Caso o paciente relate sensibilidade durante o tratamento, o mesmo é parado, faz-se aplicação de flúor e depois continua a cada 2 ou 3 dias.
 - Sensibilidade dentária: efeito colateral. A permeabilidade do dente é aumentada e com diferença de temperatura e alterações hidrodinâmicas dos túbulos o paciente tem o sintoma. É revertida em 4 dias. A prevenção é feita através do uso de moldeiras flexíveis e corretamente adaptadas, géis com menor concentração, menor tempo de uso diário (40 a 60 min), dias alternados e uso de agentes dessensibilizantes quando necessário. Não deve-se usar medicamentos como analgésicos e antiinflamatórios como coadjuvantes ao clareamento.
- Técnica de consultório: para dentes com muitas cores, mais escuros. Faz aplicação 2x em uma consulta para abaixar croma e depois caseira. É preciso fazer isolamento com abridor de boca (afasta lábios, permite ao paciente morder e segura língua). Resina borrachóide (TopDan) é aplicada no contorno gengival para proteção da gengiva marginal livre, estendendo 2mm acima do contorno. O material é manipulado (3 gotas de peroxido e e 1 gota de espessante = consistência de gel), colocado no potinho e faz-se espessura de 0,5 a 1mm sobre o dente. Após a aplicação sobre os dentes, o LED é acionado duas vezes de 1,5 min e a mudança de cor (roxo para verde) indica que a reação ocorreu. Deve-se esperar um pouco para que o O2 termine de se difundir no esmalte e chegar na dentina. O produto é retirado com sugador de endodontia e gaze e nova aplicação é feita. São feitas duas aplicações por sessão em três sessões.
- Sensibilidade dentinária: etiologia complexa e prevenção difícil. Deve-se determinar o histórico de sensibilidade a alterações de temperatura ou outros estímulos. Dentes com cárie, dentina exposta, câmara pulparampla ou trincas apresentam alto risco de severa sensibilidade, não sendo recomendada a técnica de consultório, já que nesta a concentração do produto deve ser maior. Na maioria dos casos é bem tolerada e resolve em 7 dias. * A maioria dos géis possuem pH baixo (2,4 a 6,5) para que que o tempo de armazenamento (prateleira) seja favorecido. 
* Quando o clareamento é terminado há muito O2 no dente, o que inibe a polimerização da resina, havendo falha adesiva. Por isso deve-se esperar de 7 a 10 dias para fazer restauração de resina. Sete dias também são necessários para a cor se estabilizar. 
- Observações de aulas práticas: 1) Remoção de amalgama é feita com broca carbide 2156 e 2157 ou com fresas 56 e 57. 2) Remoção de resina é feita com esférica diamantada 1012 ou 1014. 3) Abertura pode ser feita com carbides (329, 245, 330) ou pontas diamantadas. 4) A remoção do tecido é feita primeiramente com instrumentos rotatórios (fresas 1,2,3,4 e 5 – possuem ângulo de ataque e de escape, cortando e jogando a dentina cariada para fora) e depois colher de dentina. Não se deve remover com ponta diamantada, pois não desgastará e só gerará calor. 5) Dentina hígida: grito dentinário ao passar sonda, úmida, brilhante e lisa. 6) Dentina amolecida: fosca, não brilha – lesão de cárie. 7) A cárie é retirada primeiro na região circundante (longe dos cornos pulpares) para evitar exposição pulpar. 8) Antes da restauração deve-se verificar os pontos de contato com papel carbono, sendo importante que estes fiquem todos em dente ou em resina e nunca na fenda. A restauração começa com condicionamento ácido, lavagem, secagem, clorexidina (deixar escoar) na dentina para desproteinizar – tira colágeno, libera proteína, estimula a liberação de enzimas para eliminá-las e o colágeno também, aumentando a vida útil da camada híbrida. Espera secar, adesivo e polimeriza. A escultura pode ser anatômica, fisiológica ou geométrica.
Microabrasão do esmalte dental
 - Definição: Remoção de pequena espessura do esmalte associando um ácido a agente abrasivo. Tratamento que tenta retirar manchas dos dentes, principalmente anteriores, sem que haja a perda de sua estética e característica. O diagnóstico é uma fase importante do tratamento para que haja conhecimento da origem e profundidade da mancha. Mais indicado para manchas superficiais, uma vez que, se envolver metade da estrutura dental há necessidade de tratamento restaurador. Transiluminação pode ser uma forte aliada. 
* Infiltração de resina é um conceito novo que remete a um tratamento minimamente invasivo e realizado por capilaridade. O ácido aumenta a porosidade da superfície e a resina é infiltrada.
* A resina, com o tempo, passa por processo de degradação por fatores como calor, manchamento, etc.
Ifator traumático que altera a cor do permanente, cárie (associado à placa – em áreas cervicais), tratamento ortodôntico (criação de área hipoplásica – mancha branca circundando o local do braquete).
- Indicações: Fluorose dental (manchas brancas, hipoplásicas). O tratamento é uma alternativa estética, adequação da superfície (ICON).
- Contraindicações: manchas em dentina ou dentes com grandes restaurações em resina composta.
- Técnica Imediata (manualmente): não é técnica de clareamento. Utiliza como materiais ácido clorídrico 6-18%, ácido fosfórico, pedra pomes e carbureto de silício. Prema consiste em ácido clorídrico 18% + pedra pomes e Opalustre consiste em ácido clorídrico 6% + carbureto de silício. 
 Técnica operatória: profilaxia, proteção de tecido mole (Oncilon), proteção do paciente (óculos, dique sobre o nariz), isolamento absoluto, preparo da pasta, aplicação da mesma (na técnica antiga aplicava-se 16x de dez segundos, mas hoje em dia aplica-se, observa-se e lava-se 2x, não saindo é desaconselhável continuar – não deve-se ultrapassar 5x), polimento, aplicação tópica de flúor, remoção do isolamento, orientação ao paciente. * Deve-se tomar o cuidado de avaliar o dente úmido, uma vez que seco o mesmo apresenta mancha branca mais aparente.
*Trabalho “Avaliação da microabrasão no esmalte dental” (Sundpeld, R. et al.1990): comparando esmalte não microabrasionado e microabrasionado, constata-se que o ácido possui efeito negativo sobre este. A microabrasão retira as manchas, mas causa grande depressão. Concluiu-se que, havendo mancha, a ação deverá ser apenas sobre a mesma e não no dente todo para que a anatomia não seja prejudicada.
- Técnica com o uso de caneta de baixa rotação: é utilizado Oncilon para proteção dos tecidos moles, isolamento absoluto, ponta dourada cilíndrico-cônica (fresa) age sobre o esmalte para retirada da mancha, passa-se Prema manualmente, polimento sof-lex e, ao final, obtém-se um dente plano e liso. A cor fica satisfatória, mas a anatomia vestibular é prejudicada. 
 Ácido fosfórico em gel a 37% + pedra pomes: profilaxia, Oncilon para proteção dos tecidos moles, isolamento absoluto, profilaxia, aplicação de pedra pomes + ácido no local da mancha, tomando cuidado para não penetrar excessivamente, lavagem e retirada do isolamento. Normalmente, com a perda do esmalte, a translucidez é aumentada e a dentina faz com que o dente fique mais saturado, o que dá origem a um dente sem mancha mas amarelado, sendo aconselhado, posteriormente, o clareamento. Ex: amelogênese imperfeita.
 Opalustre: taça de borracha (ácido clorídrico a 6%). Isolamento absoluto, ponta dourada de granulação fina, opalustre é colocado na seringa e levado ao local necessário, taça de borracha para remoção da mancha. Posteriormente, clareamento dental. 
Facetas 
- Revestimento do esmalte vestibular para melhorar a estética do dente.
- Há uma busca muito grande pela melhora do sorriso, maior estética. O surgimento dos preparos minimamente invasivos trouxe uma melhor preservação da estrutura dental, o que é benéfico, pois o material restaurador falha e há a tendência de entrar no chamado ciclo restaurador, que culmina na remoção da estrutura dental. Os tratamentos odontológicos mais realizados são: clareamento (60%), facetas cerâmicas (27%), compósitos (13%). 
- Faceta: reposição da porção visível de esmalte por um material restaurador que se une intimamente com a estrutura dental. Não é uma técnica nova, uma vez que foi proposta em 1930. Colocava-se resina acrílica nos dentes dos atores (sem condicionamento) para aumentar a estética na gravação. Com o advento do sistema adesivo o tratamento com faceta pôde ser definitivo. O preparo para coroa em prótese desgasta de 63 a 72% da coroa do dente. O desgaste para coroa total é 4x > do que a faceta, que necessita de pouco desgaste.
- Faceta direta x indireta: Na direta o CD, após planejamento, realiza o preparo e restauração em uma única sessão (dente isolado; no máximo 2 dentes); já na indireta o CD planeja, prepara e molda em uma sessão, há necessidade de protético e numa outra sessão a restauração é cimentada (vários dentes).
Facetas Diretas
- Resina Composta
- Indicações: dentes com alteração de cor leve, pequena giroversão ou alteração de posicionamento, amplas lesões de cárie, conóides, fratura ampla, uma ou mais restaurações insatisfatórias (principalmente amplas), fechamento de diastemas, hipoplasia, necessidade de alongamento de coroa, alteração na forma e na textura, dentes com erosão, fluorose, etc. Deve-se fazer uso do clareamento dental como primeira opção, porém há dentes resistentes a ele. 
- Vantagens: preparo conservador, seguro e eficaz (adesão em esmalte é maior), em algumas situações não há necessidade de preparo (ex: dente lingualizado), pode ser considerado um método simples em relação a execução quando comparado a coroas totais, dispensam etapa laboratorial, consomem menos tempo, não precisa ser confeccionado provisório, não precisa de etapa de moldagem, as resinas, quando lascam, são passiveis de serem reparadas, menos custo quando comparada a faceta indireta.
- Limitações: exige a habilidade do profissional, pois é ele quem vai construir a face vestibular, as RCpodem lascas ou fraturar, não são capazes de mascarar substratos muito escurecidos (translucidez), alteram de cor, pacientes com hábitos parafuncionais, fumantes e dentes com grande alteração de posição. 
- Procedimentos prévios: planejamento (realização de exame clínico, modelo de estudo, protocolo clínico). Deve-se observar o contorno gengival para verificar necessidade de cirurgia periodontal, tipo de sorriso.
- Procedimentos clínicos:
* Enceramento diagnóstico (moldagem do paciente e enceramento do dente de acordo com a anatomia que se pretende obter no final);
* Guias de orientação (para controle do desgaste no preparo): confecção da guia em pacientes com alteração de forma e tamanho do dente é feita no modelo encerado, já em pacientes que não possuem alteração de forma a guia é confeccionada em no modelo de estudo sem enceramento ou na própria boca do paciente. As guias devem envolver P, I e V, possuir boa adaptação e espessura vertical (recorte da moldagem no centro do dente e encaixa no modelo e na boca para ver o quanto deve ser desgastado CI) e horizontal (recorte horizontal do molde de forma arredondada para orientar o desgaste no sentido MD). Guia com silicone de adição é utilizada para faceta indireta, já de condensação para faceta direta.
* Preparo para faceta: desgaste em esmalte para maior longevidade. A espessura de esmalte é de 0,3 a 0,5mm no terço cervical, 0,6 a 1mm no terço médio e 1 a 2mm no terço incisal. Os desgastes em dente com escurecimento na cervical é de 0,3-0,4mm, médio 0,5mm e incisal 0.5mm; já em dentes sem escurecimento é de 0,5mm na cervical, 0,7 médio e 0,7 incisal (desgaste é maior, mas deve-se tentar manter substrato em esmalte). 
 1) Canaletas cervicais, proximais e incisal com ponta diamantada esférica em alta rotação (de 1011 até 1014 – dentes com alteração de cor o desgaste é maior – utiliza-se a 1014). Primeiramente é feita a canaleta cervical supragengival e contornando a gengiva com a broca inclinada 45° para servir de stop. Posteriormente é feita a extensão para proximal e incisal. 
 2) Canaleta vestibular: é realizada com tronco cônica com extremo arredondado (2135 ou 4138) no centro da face (primeiro no terço cervical, médio e depois incisal, fazendo as mudanças de ângulo necessárias). É feito um lado de cada vez para controle do desgaste.
 3) União das canaletas
 4) Área de visibilidade estática e dinâmica: a estática dá falsa impressão de que todo o esmalte está envolvido no preparo, sendo que há esmalte sobrando. A visão pela área de visibilidade dinâmica (viés) é necessária para correção – com 2135 perpendicular à face vestibular o resto de esmalte é envolvido no preparo.
 5) Extensão cervical: fio retrator é utilizado para proteção do periodonto. Em dentes escurecidos a extensão é feita para subgengival (0,2mm), já em dentes sem escurecimento utiliza-se supragengival ou ao nível da gengiva. As inclinações são respeitadas.
 6) Acabamento do preparo: utiliza-se ponta diamantada F e FF.
- Características finais do preparo: redução vestibular acompanhando o formato do dente, profundidade de 0,3 a 0,5mm e limite supra ou subgengival.
- Resina composta: as melhores são as nano e microparticuladas, pois possuem bom polimento, maior resistência e estética. Para faceta são mais utilizadas resinas de esmalte e pode-se fazer uso de opacificadores e resina de efeito (copia opalescência e contraopalescência do bordo incisal). A luz negra mostra onde há resina.
- Caso clínico: paciente com restauração amarelada. Primeiramente remove-se a restauração antiga, faz o preparo para faceta, seleção de cor (se houver dentina exposta, deve ser feita alí), ensaio restaurador (ver espessura da resina), procedimentos adesivos (isolamento relativo é mais indicado para observação do homólogo úmido), resina mais saturada é indicada na cervical e clara no esmalte, acabamento e polimento (para obtenção de superfície lisa e brilhante, com menor acúmulo de placa). O acabamento inicial é realizado imediatamente após o término da restauração, já o acabamento intermediário após 48h da restauração, assim como polimento.