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CAPÍTULO 1 – O EXAME ORTOPÉDICO O exame clínico ortopédico deve ser realizado de forma sistemática e tem seu início com as informações obtidas do proprietário, da identificação à anamnese completa e segue com o exame direto do animal, com o objetivo de interpretar os sinais clínicos apresentados. O aparelho locomotor é formado por um sistema de alavancas denominado esqueleto. Os ossos que compõem o esqueleto são conectados por ligamentos e articulações; neles, inserem-se vários grupos musculares através dos tendões. Através da integração fornecida pelo sistema nervoso central, os movimentos em vários sentidos e direções poderão ser executados. Identificação do paciente ortopédico A predileção que algumas enfermidades ortopédicas apresentadas por determinadas raças, exigem a solicitação de informações básicas como raça, idade e sexo no início do exame. O peso é um dado importante, já que em alguns casos, pode predispor a doenças. A obesidade resulta em sobrecarga para articulações lesionadas ou congenitamente deformadas, favorecendo o desenvolvimento de afecções osteoartríticas. História clínica e queixa principal Este passo deve preceder a realização do exame físico. Proprietários cuidadosos com animais são capazes de perceber sutis diferenças no comportamento e estas informações devem ser sempre consideradas. Perguntas sobre o início e duração da alteração e a existência de fator predisponente podem ser úteis na definição do problema. Da mesma forma, o clínico deve buscar informações sobre ocorrência de acidente anterior, bem como investigar se essa manifestação se dá apenas ocasionalmente. Acidentes recentes provocam freqüentemente claudicação aguda. Claudicações intermitentes e crônicas referem-se principalmente luxações e displasias. Claudicações que evoluem para impotência funcional podem indicar doenças degenerativas ou neoplasias. É possível que doenças generalizadas apresentem manifestações ortopédicas, desta forma, é importante investigar a ocorrência de outras enfermidades concomitantes ou de qualquer sinal anormal, mesmo que, aparentemente, não estejam associados ao problema. Da mesma forma, sinais sistêmicos, tais como febre, perda de peso, inapetência e letargia podem indicar manifestação sistêmica de problemas ortopédicos, fato comum em condições articulares inflamatórias. Freqüentemente, novos problemas ortopédicos são retrato de manifestações tardias de problemas antigos, como atropelamentos. A dieta é fator a ser considerado quanto da constatação de afecções articulares, conforme comentado anteriormente. Sabe-se que a displasia coxofemoral e a osteocondrose são fortemente influenciadas pela alimentação. Em cães de grande porte e em fase de rápido crescimento, a oferta de alimentação rica em calorias, proteínas e cálcio, predispõem o surgimento de anormalidades do desenvolvimento das articulações. Exame físico Exame geral O exame ortopédico deve ser precedido pelo exame físico completo de rotina. A apresentação ortopédica pode ser o único aspecto de uma afecção generalizada, ou pode ser resultado de outra condição não ortopédica. Desta forma, o médico veterinário não deve se atentar apenas à forma mais evidente da afecção, e sim, abordar o paciente como um todo. O exame ortopédico propriamente dito pode ser dividido em três partes: inspeção visual e exame da marcha, palpação superficial e palpação específica. 1. Inspeção visual e exame da marcha A inspeção visual cuidadosa pode auxiliar o clínico a determinar o local da lesão. A postura adotada pelo animal revela sua tentativa de poupar a região dolorida. A simetria musculoesquelética de um membro apresentará melhor definição se comparada ao membro contralateral sadio. A mobilidade ou a posição anormal de parte de um membro pode indicar a ruptura de um tendão ou ligamento, ou uma fratura óssea instável. Áreas de perda de pêlos sobre as articulações podem ser causadas pela constante lambedura ou mastigação da extremidade, o que é um indicativo de dor ou parestesia. Úlcera na face dorsal dos dígitos pode demonstrar perda da propriocepção. Inclinação do dorso e posicionamento da cauda podem refletir dor lombar ou prostática. Animais atropelados frequentemente não conseguem sustentar o peso (sustentação parcial ou total). Para avaliar a claudicação, é necessário que o médico veterinário conheça adequadamente a locomoção normal. O paciente deve ter sua marcha avaliada por trás, pela frente e pelos lados. A claudicação é uma interferência na locomoção normal, que resulta de algum distúrbio estrutural ou funcional. Esta não é uma doença, mas sim, uma indicação de dor, enfraquecimento, deformidade ou outra forma de impedimento no sistema musculoesquelético. A observação do animal em movimento, antes da palpação, pode fornecer informações sobre o grau de mobilidade de cada articulação do membro. Habitualmente, a claudicação tem sua origem no sistema osteoarticular, contudo, outros sistemas, como o muscular e o neurológico podem estar implicados simultaneamente, ou podem sediar, isoladamente o problema primário. O primeiro passo, no diagnóstico da claudicação, é determinar qual o membro afetado e, especificamente, qual o osso e/ou articulação estão envolvidos. A observação da movimentação de um cão de pequeno porte é normalmente mais difícil pela velocidade com que ocorrem os ciclos de movimento. O animal deve ser conduzido, a passo lento, com guia frouxa para se evitar interferências no padrão de locomoção. Caso a alteração não fique evidente, é aconselhável que o trote seja induzido. Esse trote deve ser o mais lento possível, com o objetivo de maximizar a duração do apoio e ampliar os sinais da claudicação. Em alguns casos, a excitação do animal durante o exame pode fazer com que os sinais desapareçam momentaneamente, recomendando-se neste caso a observação por um longo período, até que a alteração se expresse. O intercruzamento de membros sugere alteração neurológica (ataxia). 2. Palpação (superficial e em decúbito) Deve prosseguir da inspeção para palpação e então para os testes de amplitude de movimento das articulações e membros. A observação de todo o animal, em estação e em movimento, é seguida pela palpação de todos os componentes individuais do sistema musculoesquelético. A sedação ou anestesia devem ser evitadas até a localização da lesão, pois os agentes farmacológicos podem ocultar áreas doloridas, dificultando o diagnóstico. A sedação ou anestesia são indicadas para exame radiográfico (onde conferem bom posicionamento do animal) e artrocentese. A palpação superficial busca tumefações, flutuações ou tensões, aumento de temperatura local e/ou flacidez. A palpação profunda busca, principalmente, detectar dor óssea. Recomenda-se inspecionar os espaços interdigitais em busca de pododermatites, feridas ou corpos estranhos que podem ser causas de claudicação. A maioria dos testes deve ser realizada com o animal em decúbito, de forma a se obter maior relaxamento muscular e melhor posicionamento para as manobras. O exame deve ser iniciado, preferencialmente, pela extremidade distal do membro, devido a maior cooperação por parte do paciente. O membro saudável deve ser palpado antes do membro afetado. A técnica de comparar um lado com o outro (anormal x saudável) favorece a determinação de anormalidades sutis, compensando a falta de experiência e as variações existentes entre as raças. A manipulação permite detectar edema, atrofia muscular, deformidades congênitas, lacerações, efusão e tamanho articular, mudanças no contorno ósseo etc. A palpação direta sobre o úmero e o fêmur é dificultada pela abundante massa muscularque envolve estes ossos, mas seus aspectos mediais podem ser abordados. A palpação da porção medial do rádio e da porção caudal da ulna é mais fácil, pois nessas regiões a musculatura é bem mais escassa. A crepitação é uma sensação ou som palpável de fricção, promovido pelo atrito ósseo ou pela movimentação de tecidos subcutâneos sobre bolsas de ar, arames, pinos ou materiais de sutura. As falanges devem ser palpadas individualmente em extensões e em flexão, em busca de dor, instabilidade e crepitação. Fraturas podem ser localizadas pela presença de tumefação, instabilidade, deformidade aparente ou dor à pressão digital. As fraturas de tíbia ocorrem, em sua maioria, na diáfise. Geralmente a fíbula também está envolvida. As fraturas de fêmur são as mais freqüentemente encontradas na rotina clínica veterinária, e decorrem, geralmente, de algum traumatismo. A palpação da coxa poderá evidenciar instabilidade, edema, deformação, encurtamento e crepitação. A musculatura dessa região deve ser palpada em busca de atrofia, flacidez, ruptura, contratura fibrótica, hematomas e lacerações. Membro torácico O exame é feito da região distal para proximal em busca de tumefação, dor, assimetria e atrofia muscular. Pacientes tensos podem dificultar o exame, assim, o uso de colchões de espuma deixa o paciente mais à vontade e facilita o exame. Tórax e abdome As anormalidades comuns que ocorrem nas regiões toracolombares são tumefações e áreas dolorosas, bem como paralisia ou paresia dos membros pélvicos. O examinador deve mover as mãos sobre as áreas dorsal, lateral e ventral, palpando todo o tronco de forma abrangente. O exame superficial da coluna espinhal e a avaliação do estado neurológico do animal e do membro afetado devem preceder outros exames da extremidade. Membros pélvicos e pelve Os membros pélvicos são palpados da mesma forma que os membros torácicos. Começando no dorso, palpam-se as faces cranial, lateral e caudal da pelve. Procura-se individualizar as asas ilíacas e fazer pressão em busca de mobilidade e crepitação. 3. Palpação específica (articulações) Com o animal em decúbito lateral é possível testar a amplitude dos movimentos das articulações. As principais articulações devem ser submetidas a exames específicos como seguem: Articulação coxofemoral Deve ser testada em todos os seus movimentos (extensão, flexão, abdução, adução e rotação). A manipulação da articulação coxofemoral pode detectar dor, crepitação, instabilidade, sons anormais e alterações na amplitude dos movimentos. Recomenda-se realizar os seguintes testes: Teste da hiperextensão Assimetria à hiperextensão pode revelar luxação coxofemoral, fraturas de colo de fêmur ou fraturas de pelve (Figura 01). FIGURA 1 Representação esquemática do teste de hiperextensão (A). Paciente sendo submetido ao teste de hiperextensão. Note assimetria dos membros (B). Teste de “Ortolani Executa-se o teste mantendo o paralelismo entre os fêmures e executando compressão dorsal contra o acetábulo. Ao mesmo tempo procede-se o movimento de abdução. Animais displásicos produzem um ruído audível “pop” durante este movimento (Figura 02). FIGURA 2 Teste de “Ortlani”. A. Compressão. B. Abdução. Articulação fêmuro-tíbio-patelar O joelho é local comum para localização de lesões em cães de pequeno e grande porte. O proprietário deve encorajar o cão a sentar. Cães normais, quando sentados, apresentam joelho em completa flexão, o que permite que a região calcanear se aproxime da região isquiática. A avaliação da instabilidade da articulação fêmuro-tíbio-patelar é realizada com o paciente em decúbito lateral. A extensão e flexão permitem identificar dor e crepitação. Uma das mãos é colocada sobre a patela, enquanto a outra estabiliza a tíbia e move a articulação em toda a sua amplitude de movimentos. A luxação espontânea da patela é facilmente detectada. Um pequeno movimento pode ser normal, desde que a patela não ultrapasse os limites do sulco troclear. Teste de gaveta Avalia a integridade dos ligamentos cruzados cranial e caudal. Com o animal em decúbito lateral, segura-se o fêmur com uma das mãos e a tíbia com a outra. Realizam-se movimentos caudo-cranial. Caso ocorra movimento cranial, é provável que haja alterações no ligamento cruzado cranial, e, em movimentos caudais, lesão em ligamento cruzado caudal (Figura 03). FIGURA 3 Representação esquemática do teste de gaveta. Estabilidade patelar Tem como objetivo diagnosticar luxações de patela. Com o membro semifletido, individualiza-se a patela e aplica-se pressão lateral e medial alternadamente. Caso haja deslocamento, aproveita-se o momento para avaliar a profundidade do sulco patelar (Figura 04). FIGURA 4 Estabilidade patelar. Enquanto o tarso é girado para fora, a patela é deslocada medialmente. Articulação escápulo-umeral Além da flexão e extensão, esta articulação permite os movimentos de abdução, adução e rotações interna e externa. Especificamente em casos de osteocondrite dissecante, o paciente exibe muita dor nos movimentos de rotação. Articulação úmero-rádio-ulnar Os movimentos de extensão e flexão objetivam avaliar a ocorrência de luxação, não- união do processo ancôneo e fragmentação do processo coronóide medial. Em casos de não-união é possível ouvir e sentir crapitacões e dor. Exames complementares Dentre os exames complementares mais usados, o raio X figura entre os principais. Devem ser feitas pelo menos duas tomadas radiográficas e em casos mais específicos, podem ser solicitados posicionamentos especiais que serão comentados oportunamente. O uso de contraste intra-articulares pode ser usado para diagnóstico de osteocondrite dissecante. Esta prática é feita após artrocentese, onde, aproveita-se a oportunidade para colheita de líquido sinovial para avaliação em laboratório. A ultra-sonografia é útil para diagnóstico de afecções articulares e alterações tendinosas ou ligamentares. A artrocentese é pratica recomenda em casos de efusões articulares e a biópsia muscular ou óssea quando há suspeitas de neoplasias.
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