Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA CURSO DE MEDICINA Dor Precordial Prof. Evandro Osterne Dor Torácica Origem Não-orgânica 40% Origem Orgânica 60% Musculoesquelética 28% Patologia Gastroesofágica 42% Doença Coronária 31% EP, ADA, EAo, Herpes... 6,5% Pericardite 4% CAUSAS DE DOR TORÁCICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A abordagem inicial é sempre feita no sentido de afastar ou confirmar o diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda: O dado com maior poder preditivo de doença coronariana aguda é a característica anginosa da dor torácica É imprescindível também o reconhecimento das outras doenças que oferecem risco de vida Dissecção de Aorta, TEP, Pneumotórax Hipertensivo... Evitar gastos EXCESSIVOS $ 1 2. 000. 000. 000 Dólares /Ano 6000000 pacientes com dor torácica DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO DE IAM NAS UDTs 30% Pantridge JF, Geddes JS. A mobile intensive care unit for myocardial infarction. Lancet. 1967;ii:271–3.Professor James Francis "Frank" Pantridge, MD James Francis Pantridge, MD (Prof. "Frank" Pantridge) Apresentador Notas de apresentação Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all the conditions listed on this slide. Vascular disease is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death. Acute coronary syndrome (ACS) is a classic example of the progression of vascular disease to an ischemic event. ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) is typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus. Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime. Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected. Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms. CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Isquemia Miocárdica Dissecção de Aorta Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo Pericardite Classificação de Isquemia Miocárdica Angina Estável (Crônica) Angina Instável Angina de Prinzmetal Angina Pós-infarto do Miocárdio Isquemia Miocárdica Silenciosa Síndrome X Isquemia Miocárdica Prolongada sem evidência de IM Isquemia Miocárdica Prolongada com evidência de IM IM em Evolução IM Completo IM Assintomático Morte Súbita Síncope Arritmias Cardíacas, BCRE Novo Resposta (+) ao ECG de esforço Cintilografia Miocárdica (+) para Isquemia |Miocárdica TRANSITÓRIAS PROLONGADAS Dor Precordial Como eu posso saber que aquela dor torácica é por Isquemia Miocárdica ? - Anamnese - Exame Físico - ECG - Enzimas Isquemia Miocárdica Transitória Características Clínicas Descrição do “Desconforto” ( Herberden – 1772 ) Aperto Pressão Peso Indigestão Dolorimento Constricção… “Mão que se fecha sobre o precórdio, em garra” (Levine) Esforço Emoção Frio Angina Estável - Duração: 1 a 3 min. - Frequência, Fatores Precipitantes inalterados - ECG durante o episódio Injúria subendocárdica - Cessa c/ NTG-SL ↓ trabalho cardíaco + Vasodilatação Repouso - EF: SS de IM, B3, B4 Sinais de ICC / Hipotensão Gravidade Dor Anginosa Após Nitrato SL Angina Estável HFA – Cardiologia MSF- Masc., Reg 22456 22/ 03/ 96 13 / 06 / 96 (Dor) (Pós-Op.) Angina Estável Isquemia Miocárdica Transitória Angina Instável • Angina de recente começo - Início nos últimos 60 dias • Angina em crescendo - Estável (semanas ou meses) - ↑ Frequência / Duração / Intensidade • Síndrome Intermediária /Angina pré-infarto / Ico Aguda - 70% dos infartados - Em repouso - Duração > 5 min. Síndrome X Angina típica aos esforços com TE (+) Artérias coronárias morfologicamente normais Leito microvascular com capacidade reduzida de vasodilatação Prognóstico a longo prazo: Bom Beta-bloqueadores e Bloqueadores dos Canais de Ca. HSE- Cardiologia ARD, Masc., 44anos – Reg. 22343 – 30 / 03 / 71 Angina Variante (Prinzmetal) IMSSTIMSSST Trombo Não-Oclusivo Alterações Inespecíficas de ST-T (ECG) + Enzimas Cardíacas Normais Trombo Oclusivo Discreta necrose do miocárdio Depressão de ST / Inversão de onda T (ECG) + Enzimas Cardíacas Elevadas Oclusão Total por Trombo Elevação patológica de S-T ou BCRE Novo + Enzimas Cardíacas ↑ Sintomas mais severos Angina Instável Síndromes Coronarianas Agudas Apresentador Notas de apresentação Acute coronary syndrome (ACS), stroke, and peripheral vascular disease (PAD) are all caused by the same underlying disease process—vascular disease.[1] Acute coronary syndrome (ACS) is a classic example of the progression of vascular disease to an ischemic event, with platelets playing a central role in the development of the thrombi and subsequent ischemic events. In ACS, rupture or erosion of an atherosclerotic plaque leads to platelet adhesion, activation, and aggregation, resulting in the formation of a platelet-rich thrombus. Patients who have vascular disease in one vascular bed have an increased lifetime risk for experiencing a thrombotic event (eg, MI, stroke, and cardiovascular [CV] death).[2] Clopidogrel is a potent, noncompetitive inhibitor of ADP-induced platelet aggregation. Clopidogrel inhibits the binding of ADP to platelet membrane receptors. The effect of clopidogrel on ADP binding is irreversible[3] and lasts for the duration of platelet life, about 7 days. The inhibition is also specific and does not significantly affect cyclooxygenase or arachidonic acid metabolism.[4] Schafer AI. Antiplatelet therapy. Am J Med. 1996;101:199-209. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke, and peripheral arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Plavix® (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. Schrör K. The basic pharmacology of ticlopidine and clopidogrel. Platelets. 1993;4:252-261. Hospital Anchieta – Cardiologia AMTS, 58a., Masc. 12/01/03 12/05/03 Síndromes Coronarianas Agudas IMSSST Hospital Anchieta – Cardiologia AMTS, 58a., Masc. IMSSST IMSST – 2h de Evolução DA Diag. DA Diag. “Kissing-stent” IMSST – 2h de Evolução (TPB: ± 30 min) Síndromes Coronarianas agudas IMSST Instituto do Coração de Taguatinga – Brasília/DF AMB, Masc., 48a., Cat: 8767 D1 V1 F V6 22/11/0212/09/02 – 23:10 h V1 V2 V3 V4 V1 V2 V3 V4 V5 V6 Antes Após Abciximab Hospital Anchieta – Cardiologia AMB, Masc., 48a., Cat: 8767 Resultado Final Síndromes Coronarianas agudas IMSST Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Sala de Cirurgia CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Isquemia Miocárdica Dissecção de Aorta Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo Pericardite Dissecção de Aorta Falso lúmen Lúmen Verdadeiro Fendas na Íntima Classificação Anatômica das Dissecções de Aorta Dissecção de Aorta Quadro Clínico História: Dor – Sudorese – Palidez – Náuseas – Vômitos Sintomas Associados na dependência da progressão: - AVC: Carótidas - Paraplegia: artérias espinhais - Dor abdominal: Aorta abdominal - IAM, Dor pleuro- pericárdica, IAo - Rouquidão: Compressão do nervo laríngeo - Dispnéia: compressãoda traqueia -Disfagia: Esôfago Dissecção de Aorta - Exame Físico: Coração e Pulmões Normais Dor característica SD (IAo) / Alterações nos pulsos 50% ECG e Enzimas normais - RX de Tórax: 85%: alguma anormalidade Alargamento do Mediastino - TC - Ressonância (Angio) Diagnóstico Dissecção de Aorta Mortalidade: Tipo A: Não tratada 75% Tratamento cirúrgico: 30 a 45% Tipo B: 35 a 55% c/ ou sem cirurgia ENDOPRÓTESES PERCUTÂNEAS Dissecção de Aorta “Alargamento do Mediastino” Dissecção de Aorta CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Isquemia Miocárdica Dissecção de Aorta Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo Pericardite Embolia Pulmonar Tríade de Wirchow Estase Venosa: Viagem prolongada, repouso no leito… Hipercoagulabilidade: Gravidez, terapia estrogênica, doenças malignas… Dano endotelial: Trauma, cirurgia recente… - Dispnéia, Hemoptise e dor pleural 20% dos casos - Dispnéia 85% - Taquipnéia 97% - Dor pleural 74% ECG: - Frequentemente normal ou alts. de ST e T - Taquicardia sinusal - “S1-Q3-T3” RX de Tórax: - Normal 35% - Atelectasia: 45% - ↑ do Hemidiafragma: 45% Embolia Pulmonar Maciça S1-Q3-T3 6% “TEP” Angiografia Pulmonar TEP Angiografia Pulmonar CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Isquemia Miocárdica Dissecção de Aorta Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo Pericardite Pneumotórax Expontâneo -Pacientes magros, altos e fumantes -10 a 20% dos casos após exercício -Ruptura de “bleb”sub-peural -Dor varia c/ o tamanho e rapidez do quadro -Dor pleural em 90% dos casos -Dispnéia em 80% -↓ Sons pulmonares em 85% -Hipersonoridade localizada -“Hipertensivo” Comprometimento hemodinâmico Pneumotórax Expontâneo Pneumotorax Hipertensivo Trauma Torácico Confusão mental, Cianose, Dispnéia Taquipnéia Hipotensão MV abolido, Hipersonoridade. . . Pneumotorax Hipertensivo CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Isquemia Miocárdica Dissecção de Aorta Embolia Pulmonar Pneumotórax Hipertensivo Pericardite Pericardite Aguda Dor Retroesternal Tosse Inspiração Dorso Pescpço R.Interescapular Sentada e Inclinação p/ frente “Atitude de Japonês “ Irradiação Piora Melhora Pericardite Constrictiva VE-AD VE-VD VE-Cap 25mmHg 25mmHg AD VE VE VD Cap VE HSE- Cardiologia ABN,Fem,22a,12/12/77 Dor Precordial Caso Clínico 1-Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, hipertenso e tabagista, com antecedentes de cardiopatia e morte súbita, assintomático até a presente data apresentou dor precordial súbita, sem fatores de melhora ou piora já há mais de 40 minutos, acompahada de palidez e malestar geral. O exame físico mostrou hipotensão arterial e a dosagem de CKMb elevada. O ECG mostrou alterações típicas. Caso Clínico 2-Paciente de 60 anos hipertenso de longa data foi atendido no P.S. c/ dor retroester- nal c/ irradiação para o dorso. A PA observada foi de 150/40 mmHg no BE e de 100/80 mmHg no BD com o pulso radial deste lado quase imperceptível. A ausculta mostrou um SD mais audível no foco aórtico e o ECG mais dosagem de enzimas normais. O RX de tórax e Ecocardiograma não foram realizados devido a súbita PCR. Caso Clínico 3- Paciente de 72 anos procurou P.S. devido a dor contínua no hemitórax esquerdo sem fatores de agravamento ou melhora. EF, ECG e RX de Tórax não esclareceram o diagnóstico. Paciente dispensada c/ prescrição de analgésicos. No dia seguinte, surge erupção eritematovesiculosa na região correspondente à dor. OBRIGADO !!! Anamnese (I) Idade, Sexo História Passada Tabagismo Hipertensão Hiperlipemia Cocaina História Familiar Anamnese (II) Características da Dor Torácica (Precordial) -Localização -Duração -Sintomas associados -Intensidade -Qualidade -Exacerbação Cronologia -Alívio -Início Insuficiência Coronária Aguda Classificação ( ECG / Enzimas Troponinas ) - Infarto do Miocárdio c/ elevação de S-T (STEMI) - Infarto do Miocárdio s/ elevação de S-T (NSTEMI) ( inclue microinfartos sem ECG, ↑ Troponinas / CKMb - Angina Instável inclue também sem ↑ Enzimas Exames Auxiliares: ECG ECG – Elevação de ST > 1mm ou 2 novas ondas Q Sens 45% – Depressão de ST ou Inversão de T Sens 79% Falso positivos = 17% Apresentador Notas de apresentação Acute coronary syndrome (ACS), stroke, and peripheral vascular disease (PAD) are all caused by the same underlying disease process—vascular disease.[1] Acute coronary syndrome (ACS) is a classic example of the progression of vascular disease to an ischemic event, with platelets playing a central role in the development of the thrombi and subsequent ischemic events. In ACS, rupture or erosion of an atherosclerotic plaque leads to platelet adhesion, activation, and aggregation, resulting in the formation of a platelet-rich thrombus. Patients who have vascular disease in one vascular bed have an increased lifetime risk for experiencing a thrombotic event (eg, MI, stroke, and cardiovascular [CV] death).[2] Clopidogrel is a potent, noncompetitive inhibitor of ADP-induced platelet aggregation. Clopidogrel inhibits the binding of ADP to platelet membrane receptors. The effect of clopidogrel on ADP binding is irreversible[3] and lasts for the duration of platelet life, about 7 days. The inhibition is also specific and does not significantly affect cyclooxygenase or arachidonic acid metabolism.[4] Schafer AI. Antiplatelet therapy. Am J Med. 1996;101:199-209. Ness J, Aronow WS. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, ischemic stroke, and peripheral arterial disease in older persons, mean age 80 years, in an academic hospital-based geriatrics practice. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Plavix® (clopidogrel bisulfate) Prescribing Information. Schrör K. The basic pharmacology of ticlopidine and clopidogrel. Platelets. 1993;4:252-261. Aorta Torácica Aorta Abdominal Fluxo Sanguíneo Rotura em linha Dissecção C. Externa C.Média C.Interna Dissecção de Aorta Dissecção de Aorta IMSSST IMSST Inferior e de VD Precordiais Direitas IMSST Dor Precordial Dor Precordial BCRE Novo -QRS > 0.12 seg -Desvio do eixo para a esquerda -Onda S ampla em V1-V3 -Onda R ampla em D1, aVL, V5, V6 com inversão secundária de onda T UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA�CURSO DE MEDICINA Número do slide 2 CAUSAS DE DOR TORÁCICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Número do slide 4 Número do slide 5 Número do slide 6 CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Número do slide 8 Dor Precordial Isquemia Miocárdica Transitória Número do slide 11 Número do slide 12 Isquemia Miocárdica Transitória Síndrome X Número do slide 15 Número do slide 16 Número do slide 17 Número do slide 18 Número do slide 19 Número do slide 20 Número do slide 21 Síndromes Coronarianas agudas IMSST Número do slide 23 Número do slide 24 CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Dissecção de Aorta Número do slide 27 Dissecção de Aorta Dissecção de Aorta Dissecção de Aorta Dissecção de Aorta� Dissecção de Aorta� CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Número do slide 34 Embolia Pulmonar Maciça Número do slide 36 Número do slide 37 CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Número do slide 39 Número do slide 40 Número do slide 41 Número do slide 42 CINCO GRANDES CAUSAS DE DOR PRECORDIAL Número do slide 44 Número do slide 45 Dor Precordial Número do slide 47 Número do slide 48 Anamnese(I) Número do slide 50 Número do slide 51 Número do slide 52 Exames Auxiliares: ECG Número do slide 54 Número do slide 55 Dissecção de Aorta Número do slide 57 Número do slide 58 Número do slide 59 Dor Precordial Dor Precordial BCRE Novo
Compartilhar