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Exame físico do Aparelho Respiratório Disciplina: Semiologia e Semiotécnica Aplicada Profº Ms. Jânio Junior Conhecer os métodos propedêuticos para a elaboração do exame físico do aparelho respiratório; Identificar os sinais e sintomas frequentes em pacientes com distúrbios respiratórios; Diferenciar as características dos sons respiratórios normais e adventícios; Estabelecer os principais Diagnósticos de Enfermagem presentes nas disfunções do aparelho respiratório; Objetivos: Capacitar o aluno a realizar o exame físico do aparelho respiratório. EVOLUÇÃO RESPIRATÓRIA Ao Exame Respiratório, observamos o paciente: Eupneico (FR=) {dispneico, taquipneico, ortopneico, etc}, em respiração espontânea {artificial, uso de O2 por cateter nasal, máscara de Venturi a _%, apresenta} Na ausculta pulmonar, MV + s/RA em AHT {MV ausentes, diminuídos ou presentes, do tipo roncos, sibilos, estertores ou creptantes}, tórax simétrico {especificar tipos de tórax}, com expansibilidade torácica preservada {unilateral, diminuída, etc}, sem queixas respiratórias {tosse produtiva, seca, características}. Para o exame do aparelho respiratório serão utilizados os quatro métodos propedêuticos. Considerações iniciais A anamnese respiratória visa colher informações sobre as condições atuais do paciente e seus problemas respiratírios progressivos. Atenção: Dispneia: Se movimenta, repouso, atividade física? Ao se deitar (ortopneia); Medidas de alívio; Relacionar com outras afecções (anemia, obesidade, febre, acidose metabólica); Uso da musculatura acessória; Anamnese Atenção: Tosse: Resposta reflexiva a agentes irritantes externos (poeira, ar quente/frio) ou internos (muco, pus, sangue, corpos estranhos); Tempo? É dolorosa? Seca ou produtiva? Coloração (claro, amarelo, verde, ferruginosa, rósea, sanguinolenta) Hemoptise: expectoração de sangue pela boca (qual origem? pulmões, sangramento nasal, estômago) Anamnese Atenção: Dor torácica: Pode estar associada a problemas pulmonares ou cardíacos; Localização, duração e intensidade; Questionar a existência de outros sintomas (febre, tosse, expectoração, pós operatório; Moradia Pó industrial, poeiras, pólen, animais (pombos, periquitos) Tabagismo; Principal causa de câncer de pulmão, enfisema pulmonar e bronquite crônica; Cianose; Anamnese Como será o Exame ? Tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região; Disponibilizar ambiente propício, garantindo a privacidade; Geralmente, o paciente permanece sentado, com apoio ou em decúbito lateral; Sempre comparar os hemi-tórax e a parte inferior com a superior; Considerações iniciais Regiões do Tórax Considerações iniciais Tórax anterior (6 regiões) 1. Esternal. 2. Supra esternal. 3. Supraclavicular. 4. Infra clavicular. 5. Mamária. 6. Inframamária . Regiões do Tórax Considerações iniciais Tórax Lateral (2 regiões) 7. Axilar. 8. Infra axilar. Tórax posterior (4 regiões) 9. Supra escapular. 10. Escapular. 11. Interescalpulovertebral 12. Infraescapular. Estática : Condições de pele, pelos e sua distribuição; Especial atenção ao formato do tórax; A forma do tórax apresenta variedades em relação a idade, sexo e biótipo. A sua avaliação deve ser feita observando variações no diâmetro ântero-posterior ou transverso. Também deve-se avaliar o dorso, a partir de uma certa distância para verificar deformidades na coluna vertebral que determinam o tórax escoliótico ou cifoescoliótico. TÓRAX PIRIFORME, PEITO DE POMBO, PECTUS CARINATUM Saliência do esterno, com o formato do peito de um pombo. Ex: Raquitismo na Infância TÓRAX “EM TONEL”, GLOBOSO OU ENFISEMATOSO Diametro antero-posterior iguala-se ao transversal. Ex:DPOC e enfisema. TÓRAX ESCAVADO, INFUNDIBULIFORME, DE SAPATEIRO Depressão acentuada no terço inferior do esterno. Ex: Congênita TÓRAX CIFÓTICO Curvatura na coluna antero-posterior. TÓRAX ESCOLIÓTICO Curvatura lateral Ex: Osteoporose, artite. CIFOESCOLIOSE TORÁCICA. Curvatura do tórax posterior e lateral. Ex: Osteoporose, artite. Estática : Observar também a presença de abaulamentos, retrações e cicatrizes; Dinâmica: O examinador deve observar a dinâmica respiratória. Frequência Respiratória/Padrão Respiratório: 12 – 20 rpm (simular o controle do pulso) Amplitude (respiração superficial ou profunda) Ritmo Respiratório; Emprego da musculatura Acessória; Tiragem intercostal; Alterações no Padrão Respiratório: Eupneia: padrão normal (12-20rpm) Respiração tóraco-abdominal; Dispneia: estado de desconforto respiratório; Bradipneia: respiração lenta. Durante o sono e em atletas. Pode ser provocado por depressão do centro respiratório devido a lesões cerebrais, intoxicações; Taquipneia: é a respiração rápida e superficial. Aparece em algumas condições patológicas como febre; Alterações no Padrão Respiratório: Hiperpneia: é a respiração rápida e profunda, fisiológica após exercícios físicos e patológica como acidose metabólica; Cheyne-Stokes: também chamada de dispneia periódica. Ritmo regular com alternância de apnéia e hiperventilação. Pode ocorrer em RN (centro respiratório imaturo) Kussmaul: respiração em ritmo regular porém profundo. Associada a distúrbios metabolicos, como a cetoacidose metabólica diabética; Alterações no Padrão Respiratório: Tiragem: Um ou ambos os pulmões é dificultada ou impedida, levando a depressão dos espaços intercostais; Biot: respiração irregular com apnéia de ate 30 segundos. Padrão Respiratório: Vídeo: https://www.youtube.com/watch ?v=Ia1R_xrI-nQ Associada a inspeção, a palpação é essencialmente eficaz na avaliação da simetria e amplitude do aparelho respiratório. Por meio dela, avalia-se também a presença de creptações, dor, massas, edema e frêmito palpável. Possui três finalidades: Sensibilidade, expansibilidade e frêmito; Palpação Consiste em utilizar o tato (palpar), onde as mãos espalmadas serão posicionadas sobre o tórax do paciente Expansibilidade Torácica O examinador deve observar: Amplitude e Simetria dos movimentos respiratórios A medida que o paciente inspira, as mãos do examinador devem se deslocar para fora e para cima, simetricamente; Envolver as bases pulmonares; solicitar respiração profunda; Envolver os ápices pulmonares sobre a clavícula e trapézio Palpação Frêmito toracovocal Percepção de vibrações suaves provocadas pela passagem do ar pela parede torácica durante a respiração através do tato (onda sonora transmitem melhor a vibração nos líquidos) Palpação Utilizar base das mãos ou região lateral(parte óssea); Para avalia-lo, realiza-se a palpação das paredes do tórax, deslocando-se as mãos pela face anterior, lateral e posterior, enquanto o paciente pronuncia “33” Utilizar as bases dos dedos ou a parte lateral p/ melhorar a percepção. Compara-se sempre o lado direito com o esquerdo, e a parte superior com a inferior. Deve-se localizar e identificar qualquer região com: diminuição, aumento ou ausência de frêmito; Ex: Pneumonia (aumento), derrame pleural (diminuição/ausência) Palpação Percussão Realização de pequenos golpes rápidos sobre a articulação entre as falanges digitais e média do dedo que repousa sobre o tórax. Objetiva-se produzir uma onda sonora para avaliar o conteúdo interno (tecidos estão cheios de ar, líquidos, ou se são sólidos); Percussão Os sons encontrados na percussão pulmonar são: 1. Claro Pulmonar: Normal. Pulmões preenchidos de ar no seu parênquima 2. Maciço/submaciço: Som surdo/seco. Presença de massa, ou interposição de meio líquido ou sólido (ex. pneumonia, tumor, derrame pleural) 3. Timpânico: Aumento/aprisionamento de ar. Nota de percussão mais clara.(ex. enfisema, pneumotórax); Vídeo ENF (2min10seg) Percussão Ausculta Consiste em auscultar os ruídos torácicos com um estetoscópio durante todo o ciclo respiratório, observando a presença de líquidos ou obstruções sólidas nos pulmões. O paciente deve estar preferencialmente sentado, pois a ausculta pulmonar na região posterior do tórax é melhor, sofrendo menos interferência do coração. A ausculta inicia-se pela face posterior do tórax, passando a seguir, para as faces laterais e anterior. CUIDADO: não se deve colocar o estetoscópio sobre qualquer tipo de roupa para não mascarar os sons. Sons Normais Brônquico: Sobre o manúbrio. Intensidade clara e alta. Todo o fluxo de ar passando pelos brônquios principais; + Expiração Bronco-vesicular: Entre escápulas (brônquios secundários). Momento de transição. Exp. = Insp. Na ausculta normal teremos 3 níveis de sons, dependendo da altura da árvore brônquica. Ausculta Sons Normais Murmúrio Vesicular: Ruídos respiratórios auscultados em toda periferia pulmonar. São produzidos pela turbulência do ar circulante na árvore respiratória. + Inspiratório; Ausculta com menos intensidade, pois o fluxo de ar foi distribuído; A diminuição dos murmúrios vesiculares estão associadas a condições patológicas, como pneumotórax, enfisema, obstrução das vias aéreas superiores, oclusão de brônquios e bronquíolos; Ausculta Ruídos Adventícios Estertores (úmidos): (são descontínuo), audíveis na inspiração e expiração, se superpondo aos sons respiratórios normais. Presentes quando há líquido nos alvéolos; Podem ser finos ou grossos. São os sons anormais encontrados em pacientes com alterações respiratórias. Dentre os mais importantes temos: Ausculta Ruídos Adventícios Finos ou creptantes – são exclusivamente inspiratórios, não se alterando com a tosse. Ocorrem devido a presença de exsudato intra-alveolar. Modificam-se ou desaparecem dependendo da posição do paciente, e predominam nas bases dos pulmões; Som semelhante ao atritar uma mexa de cabelo entre os dedos próximo ao ouvido; ou abrir e fechar um velcro; Ex: pneumonia e congestões pulmonares; (12min30) vídeo MR (17min23seg) Ausculta Ruídos Adventícios Grossos ou bolhosos: Indicam secreção viscosa e espessa. Ocorrem no início da inspiração e em toda expiração e resultam na mobilização de qualquer conteúdo líquido presente na árvore brônquica, luz dos alvéolos; Alteram-se com a tosse e não se modificam com a posição do paciente. Predominam em todas as áreas dos pulmões; Ex: bronquite crônica e broncoatelectasia; vídeo MR (17min29seg) Ausculta Ruídos Adventícios Roncos: ruído de tonalidade grave, predominantemente inspiratório, originados pela vibração das paredes brônquicas, acompanhado a tosse (sugerem a presença de secreções espessas aderidas as paredes brônquicas maiores, reduzindo suas luzes). Ex: pacientes com asma-brônquica, bronquite e obstruções localizadas. vídeo MR(18min05seg) vídeo ENF(06min05seg) Ausculta Ruídos Adventícios Sibilos (secos): ruídos de tonalidade aguda, expiratória e inspiratória, disseminados por todo o tórax, que sugerem o estreitamento das vias respiratórias/luz brônquica (mesma origem dos roncos) Ex: Broncoespasmos, asma. vídeo MR(18min25seg) RESUMO : vídeo ENF(06min42seg) Ausculta Ausculta Ex: Avaliação da Asma Brônquica 1. Inspeção: taquipneia, expiração prolongada, por vezes com tiragem intercostal. 2. Palpação: diminuição da expansibilidade; FTV diminuído. 3. Percussão : hipersonoridade. 4. Ausculta: MV diminuído, prolongamento da expiração, roncos e sibilos DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM Diagnóstico de Enfermagem Promover um padrão respiratório eficaz: - Posicionar o paciente em Fowler para permitir o máximo de expansão pulmonar; - Administrar oxigênio como determinado; (cionose e saturação) - Instalar oximetria de pulso para monitorar a resposta ao tratamento; Reduzir a ansiedade: - Acomodar o paciente em ambiente tranquilo onde o mesmo possa ser atentamente observada; - Explicar a finalidade do equipamento de oxigênio antes de sua administração, e permitir que o paciente experimente e toque no equipamento. Padrão Respiratório Ineficaz devido ao Broncoespasmo Ansiedade Relacionada a dificuldade de Respirar Referências Bibliográficas POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 8 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2013. SMELTZER, S. C; BARE, B.G. BRUNNER & SUDDARTH: Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011 NANDA - North American Nursing Diagnosis Association. Diagnóstico de Enfermagem. Definições e classificações. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. Síndromes • EDEMA AGUDO DE PULMÃO 1. Inspeção - dispnéia, tiragem intercostal e supraclavicular, expectoração rósea. 2. Palpação - sem anormalidades 3. Percussão - som claro atimpânico 4. Ausculta - estertores crepitantes ao final da inspiração Síndromes • DERRAME PLEURAL 1. Inspeção - a traquéia pode estar desviada para o lado oposto nos grandes derrames. 2. Palpação - expansibilidade diminuída; FTV diminuído ou ausente. 3. Percussão - maciço a submaciço. 4. Ausculta - MV diminuído ou ausente; por vezes atrito pleural Síndromes • PNEUMOTÓRAX 1. Inspeção - dispnéia, cianose, tiragem intercostal desvio da traquéia para o lado contrário da lesão. 2. Palpação - diminuição ou ausência da expansibilidade, FTV diminuído ou ausente. 3. Percussão - timpanismo, hiperressonância. 4. Ausculta - MV diminuído ou ausente; ausência ou diminuição da voz sussurrada Síndromes • ATELECTASIA 1. Inspeção - a traquéia pode estar desviada para o lado comprometido. 2. Palpação - expansibilidade diminuída; FTV geralmente ausente quando persiste o tampão brônquico. 3. Percussão - macicez na região sem ar. 4. Ausculta - MV ausente enquanto persiste o tampão brônquico Síndromes • ENFISEMA PULMONAR 1. Inspeção - taquipneia, expiração prolongada,tórax em tonel, dedos em baqueta. 2. Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV diminuído. 3. Percussão - hiperressonância, limite inferior de ambos pulmões rebaixados. 4. Ausculta - MV diminuído, prolongamento da expiração, ocasionalmente roncos, sibilos e estertores. Síndromes • ASMA BRÔNQUICA 1. Inspeção - taquipnéia, expiração prolongada, por vezes com tiragem intercostal. 2. Palpação - diminuição da expansibilidade; FTV diminuído. 3. Percussão - hiperressonância ocasional. 4. Ausculta - MV diminuído, prolongamento da expiração, roncos e sibilos Conclusão OBS: Derrame pleural, pneumotórax desviam a traqueia para o lado contrário da lesão Atelectasia: desvia traquéia homolateral a lesão Tórax normal, eupneico (FR x ipm), sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória) com expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventícios (MV + em AHT s/ RA).
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