LESÕES BENIGNAS 2

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LESÕES BENIGNAS
&
PRE-NEOPLÁSICAS
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
		
	Em geral representa o principal motivo da maioria das consultas ginecológicas, devido ao corrimento
Causas: 
Agentes infecciosos 
Agentes químicos
Agentes físicos 
Agentes alergênicos
Alterações na pele e mucosas 
CORRIMENTO ou Conteúdo da Secreção vaginal fisiológica:
Muco cervical, 
Células vaginais e cervicais esfoliadas, 
Secreções das Glândulas de Bartholin e Skene, 
Transudato vaginal, 
Leucócitos variando de acordo com a fase do ciclo ovariano, 
Flora vaginal normal.
Características:
Cor límpida ou transparente.
pH ácido (abaixo de 4,5).
Volume variável.
Odor “sui generis” ou inodoro.
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Consequências:
Processos Inflamatórios
Infertilidade
Partos prematuros
Infecções intrauterinas
Abortamento
Crescimento intrauterino retardado
Gravidez ectópica 
Doença sistêmica
Morte do feto
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1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Sítio Anatômico:
Processos Inflamatórios:
Endocervicite
Cevicocopite
Colpite
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VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Processos Inflamatórios:
Principais Agentes Infecciosos
Fungos:Candida,spe outros
Chlamydia,sp
Gardnerella vaginalis
Flora Bacteriana cocos
Trichomonas vaginalis
Flora Bacteriana Mista
Herpes vírus
Actinomyces
Citomegalovírus
Leptothrix
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE 
Sinominia: Moniliase
Agente etiologico:
80% Candida albicans, 
20% outras: C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. rugosa, C. stellatoidea, C. lusitaniae e Torulopsis glabrata (C. glabrata), C. geotrichum
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Habitat: 
 Vulva e vagina 
	Fungo comensal em até 50% da flora normal de mulheres assintomáticas
LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Morfologia:
Dimórfico: Levedura e Pseudohifas
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Características:
O grau de infecção depende da relação entre a virulência do fungo e a resposta do hospedeiro. 
Aderência do fungo à célula hospedeira depende de glicoproteínas de adesão
Resposta humoral humana é pouco eficiente
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VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Indicadores de virulência da Cândida, sp
Secreção de enzimas proteolíticas (proteinases)
Capacidade de formar pseudohifas
Aderência ás superfícies epiteliais
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VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Quadro Clínico:
Tempo de incubação impreciso;
Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção: 
Prurido e queimação vulvovaginal de intensidade variável;
Ardor ou dor á micção
Leucorréia (Secreção branca) grumosa e inodoro
Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva e períneo;
Dispareunia
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VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Quadro Clínico:
Vagina e colo recoberto por placas brancas aderidas á mucosa
Parceiro reflete balanopostite
Conteúdo vaginal com pH abaixo de 4,5
Uretrite
Nas gestantes as manifestações são mais expressivas
Os recém-nascidos podem ser contaminados durante o parto
apresentando candidíase oral, cutâneas, anogenital e gastrintestinal
	
Prof. Adrian Barbosa da Silveira
Balanopostite 
Processo Inflamatório
Agentes Infecciosos
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VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Fatores Predisponentes:
Gravidez, pré-menstruo 
Contraceptivos orais de alta dosagens
Corticóides e imunossupressores
Alterações do sistema imune, inclusive AIDS
Condições de higiene e vestuário inadequados
Alterações da flora
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Fatores Predisponentes:
Diabetes Mellitus
Obesidade
Tampões vaginais
Contato com substâncias alergênicas ou irritantes (talco, perfume, etc)
Antibióticos de largo espectro
Traumas mecânicos, geralmente durante o coito
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
	Tipos de Diagnóstico:
Observação microscópica a fresco (solução salina ou KOH 10%)
Esfregaço corado pelo Gram
Cultura, método de maior sensibilidade - Candidíase Recorrente
Citologia (coloração de Papanicolaou): Observa-se leveduras ou pseudo-hifas eosinofílicas birrefringentes.
* As alterações são mais frequência nas células intermediárias
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Alterações citomorfológicas causadas por Cândida, sp.
Cariomegalia
Pode haver binucleação
Cromatina fina e homogênea
Nucléolo proeminente
Halo claro perinuclear
Anfofilia
Pseudo-eosinofilia
Infiltrado Leucocitário, geralmente intenso
Geralmente presença de células de reparo (metaplasia)
	
Prof. Adrian Barbosa da Silveira
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
	Profilaxia:
Educar os hábitos sexuais e de higiene,
Eliminar e controlar os fatores predisponentes,
Contraceptivos com baixa concentração de estrógeno,
Tratar o parceiro, em casos de recidivas,
Eliminar focos genitais e extragenitais,
Atenção especial aos casos de candidíase recorrentes,
Evitar auto medicação com antibióticos de amplo espectro
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
CANDIDÍASE
Tratamento: Os derivados imidazólicos 
Miconazol, creme2% via vaginal, ao deitar, 7 dias
Tioconazol, creme 1% ou óvulo de 300 mg, dose única, ao deitar
Terconazol, creme vaginal 0,8%, ao deitar, 6 a 12 dias
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
INFLAMAÇÃO VAGINAL POR OUTROS FUNGOS NÃO CANDIDA, SP.
Blastomicose (Blastomyces, sp)
Aspergilose (Aspergillus, sp)
Coccidioidomicose (Coccidioides, sp)
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA
	
	Caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Micoplasmas e estreptococos) Gardnerella vaginalis devido a ausência ou diminuição dos lactobacilos acidófilos.
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA
	Vaginose Citolítica
 	
	Caracteriza-se por prurido, dispaneuria, disúria vulvar, PMN, citólise intensa e leucorréia (leitosa, bolhosa), 
	As manifestações clínicas assemelham às da Candidíase
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1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Microbiota vaginal em mulheres normais
I. Microrganismos Comumente Isolados 
·* microorganismos anaeróbios
Stafilococcusepidermidis
Estafilococcussp *
Streptococcusfecalis
Fusobacteriumsp*
Lactobacillus sp
Veillonellasp *
Corynebacteriumsp
Bacteroidesfragilis*
E. Coli
Estreptococcussp *
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
II. Microrganismos Ocasionalmente Isolados 
 
 
 
 
Stafilococcusaureus
Streptococcussp (Grupo B - b hemolítico)
Clostridiumperfringens*
Proteus,sp
Klebsiella, sp
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
III. Microrganismos Potencialmente Patógenos 
 
 
 
Pseudomonas, sp
Streptococcuspneumoniae
Listeriamonocitogênica
1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Classificação bacterioscópica do ambiente vaginal
 	PADRÃO I = EQUILÍBRIO DO ECOSSISTEMA 
 	90 a 95% de B. de Döderlein; 
 	5 a 10% de outras bactérias e 
	Ausência ou raros polimorfonucleares(PMN) 
 1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Classificação bacterioscópica do ambiente vaginal
	PADRÃO II = DESEQUILÍBRIO MODERADO DO ECOSSISTEMA 
 
 	50% de B . de Doderlein; 
 	50% de outras bactérias e 
 	Moderada quantidade de PMN 
 1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Classificação bacterioscópica do ambiente vaginal
	PADRÃO III = DESEQUILÍBRIO INTENSO DO ECOSSISTEMA 
 
 	Bacilos de Döderlein praticamente ausentes; 
 	Quase 100% de outras bactérias e 
 	 PMN abundantes 
 1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
Classificação bacterioscópica do ambiente vaginal
	PADRÃO IV = COMPATÍVEL COM VAGINOSE BACTERIANA 
 
 	Bacilos de Döderlein ausentes 
 	Proliferação de bactérias aeróbias e anaeróbias (G. vaginalis) 
 	PMN raros 
	PADRÃO V – presença de Trichomonas vaginalis 
	PADRÃO VI – presença de fungos. Cândida, sp. 
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA 
 40 a 50% das vulvovaginites
Crescimento atípico da microbiota aeróbia e anaeróbia em especial a Gardnerella vaginalis e micoplasmas 
 Redução ou ausência dos bacilos de Döderlein 
 Diferentes grupos etários 
 Incidência elevada atividade sexual 
 Usuárias de DIU 
 Na gravidez corioamnionite, roprema (antes 34ª sem.), endometrite puerperal 
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA 
Diagnóstico 
Citologia a fresco: Na grande maioria dos casos, consegue-se 
identificar o agente causal.
Coloração pelo Gram: Fácil realização e baixo custo; muito útil no 
diagnóstico de gonococcia.
Citologia corada: Esfregaço corado pelos métodos de Papanicolaou, ou Giemsa.
Culturas: Quando há suspeita de gonococcia e Chlamydia. 
	
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA 
Diagnóstico
Baseado na presença de 3 dos 4 critérios de Amsel. 
Corrimento acinzentado ou branco-acinzentado, homogêneo, fino.
pH vaginal > 5,5 (presente em 80 a 90% das VB). 
Teste das Aminas ou Teste de odor da secreção vaginal (Whiff-test)
Visualização de Clue Cells ou células guia no exame microscópico a fresco da secreção vaginal ou com colorações citológicas.
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA 
 A recidiva é de 30% em 3 meses 
 Tratar parceiros *- casos recidivantes 
 Tratar mulheres assintomáticos em pré-operatório 
 Não ingerir bebidas alcoólicas (efeito antabuse) 
LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
VAGINOSE BACTERIANA 
Outros tipos de flora
Flora Mista
Cocos
Leptothrix - 75% associados ao T. vaginalis, segundo Bibbo (1976)
Gonococos
Actinomyces, associado ao uso de DIU
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
TRICHOMONÍASE GENITAL
Conceitos:
Infecção das vias urogenitais de transmissão sexual
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
TRICHOMONÍASE GENITAL
Agente etiológico:
Existem 4 tipos de Trichomonas:
T. tenax
T. hominis
T. fecalis
T. vaginalis
	1. LESÕES BENIGNAS DE INTERESSE GINECOLÓGICO E CITOPATOLÓGICOS:
VULVOVAGINITES & CERVICOCOLPITES
TRICHOMONÍASE GENITAL
Morfologia:
Tamanho: 15 a 30 micras
Formas gigantes e bizarras podem ser vistas
Estruturas:
4 flagelos móveis na extremidade anterior
1 membrana ondulante paralelo ao corpo
1 flagelo axial
1 núcleo
Vesículas granulares (acidofílicas)
	Trichomoníase genital
Habitat:
Mulher: Vagina, vulva, uretra
Homem: Região prepucial, uretra
Reprodução e locomoção:
Reproduz por divisão binária ( mitoses )
pH vaginal ácido ( em torno de 4,0 ) inibe a reprodução e a motilidade
	Trichomoníase genital
Epidemiologia:
Maior incidência na faixa etária de 30 a 50 anos
Incidência varia de 10% a 50%, considerando as assintomáticas
20 vezes mais freqüente na mulher do que no homem
Raro na infância ou pós-menopausa
Mais freqüente na ectocérvice do que na endocérvice
O tabagismo é um fator predisponente
A presença do T. vaginalis impõe tratamento a mulher e ao parceiro
	Trichomoníase genital
Epidemiologia:
Frequente associação com flora cocóide
Associação com flora mista ou Gardnerella vaginalis também freqüente
Pode estar associado ao Herpes, Chlamydia e HPV
Presença de Leptothrix é um indicador da presença de T. vaginalis 95%
Período de incubação de 1 a 2 semanas
A trichomoníase pode ser aguda ou crônica. Infecção primária, latente ou reinfecção.
Infecção exacerba no período menstrual ou logo após
	Trichomoníase genital
Manifestações Clínicas:
Xantorréia aumentada, as vezes purulenta, espumosa e fétida
Dispareunia
Prurido e irritação vulvar e perivulvar
Uretrite e cistite
Desconforto e dor pélvica (linfadenopatia inguinal)
Disúria e polaciúria
Prof. Adrian Barbosa da Silveira
	Trichomoníase genital
Exame Clínico:
Secreção vaginal aumentada mucopurulentas (pH alcalino 7,0 a 9,0)
Vulvite e perivulvite
Bartolinite
Escoriações e erosões vulvares
Eritema do meato uretral
Eritema e edema labial
Pequenas hemorragias puntiformes
Intertrigo perianal e nas coxas
Lesões sangrantes em ectocévice e vagina, em aspecto de morango.
	Trichomoníase genital
Exame laboratorial:
Microscópico a Fresco (ambulatório):
Prof. Adrian Barbosa da Silveira
	Trichomoníase genital
Exame laboratorial:
Exame com técnicas de coloração
Bacteriologia: Gram, Ziehl, azul de toluidina, 
Hematologia: Homanowiski,
	Trichomoníase genital
Diagnóstico Colpocitológico (Aspectos citológicos):
Alterações celulares via de regra acentuadas: 
Cariomegalia, hipercromatismo nuclear e bi ou multinucleação;
Presença de halo perinuclear;
Intenso infiltrado leucocitário;
Células escamosas com núcleos picnóticos;
Fundo do esfregaço sujo;
Ceratinização celular patológica
Citologia na Trichomoníase – Coloração Papanicolaou
Fonte: Adhemar Longato, Colo uterino vagina, pg. 89
Citoplasma
Pseudo-eosinofílico
Policromasia
Halo perinuclear
Núcleo
Aumento do volume
Multinucleação ocasional
Cromatina degenerada
Fundo
Infiltradoleucocitário variado
Células profundas em esfregaço trófico
Trichomonas
Pequenos microorganismos de forma ovalada, cor variando do cinza ao rosa
Núcleo pequeno oval, excêntrico,hipocromático
Grânulos eosinófilos no citoplasma
LESÕES INTRA-EPITELIAIS
(LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS)
LSIL ou HSIL
CITOLOGIA ONCÓTICA
QUANDO
COLHER ? 
UMA VEZ AO ANO DESDE O INÍCIO
 DA ATIVADADE SEXUAL, 
 INDEPENDENTE DA IDADE
DUAS CITOLOGIAS NEGATIVAS
 COLHER A CADA 3 ANOS
LAUDOS CITOLÓGICOS
NORMAL
INFLAMATÓRIO
PRÉ-NEOPLÁSICO
E
NEOPLÁSICOS
NEGATIVO
 P/
MALIGNIDADE
 FÍSICOS
 QUÍMICOS
 BACTÉRIAS
 FUNGOS
 PROTOZOÁRIOS
 VÍRUS - HPV
 
 NIC I , NIC II , NIC III
 CARCINOMA ESCAMOSO
 ADENOCARCINOMA
 ADENOESCAMOSO
 “IN SITO” E “INVASORES”
LAUDOS CITOLÓGICOS ( BETHESDA)
NORMAL
LESÕES
DE
BAIXO
GRAU
LESÕES
DE
ALTO GRAU
 NEGATIVO
 P/
MALIGNIDADE
HPV
NIC I
NIC II
NIC III
CARCINOMA ESCAMOSO
ADENOCARCINOMA
ADENOESCAMOS
 “IN SITU” 
LBG ( Lesão de baixo grau)
LBG 
CONSIDERAÇÕES
 Muito frequente em pacientes jovens
 (múltiplos parceiros sexuais).
 Zona de transformação extensa.
 Tendem a regredir espontaneamente.
 Associado na maioria das vezes
 à infecção do vírus HPV. 
C.O. em 6 meses
 LESÃO ESCAMOSA DE BAIXO GRAU
C.O -
C.O +
COLPOSCOPIA
C.O NEGATIVO
COLPO +
ROTINA
BIÓPSIA
C.O Em 6 m.
 LSIL
6 m.
6 m.
COLPO -
 LBG
LAG ( Lesão de alto grau)
LAG 
CONSIDERAÇÕES
 Em princípio as condutas clínicas frente
às lesões de alto são excisionais, exceto:
 Gestantes
 Adolescentes 
LAG ( Lesão de alto grau)
Gestação
COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA
BIOPSIA P/ CONFIRMAR
CONDUTA CONSERVADORA EXPECTANTE:
CO + COLPOSCOPIA NOS 3 TRIMESTRES
 ATÉ O PARTO
CONDUTAS MAIS AGRESSIVAS SÓ QUANDO
HOUVER MUDANÇA DE ESTADIO DA DOENÇA
LAG ( Lesão de alto grau)
LAG 
NA
ADOLESCÊNCIA
CONSIDERAÇÕES
 Tratar processos inflamatórios prévio 
ao exame . (múltiplos parceiros sexuais)
 Zona de transformação extensa.
 Altos índices de regressão espontâneas das
lesões.
 Procedimentos excisionais aumentam o risco
de parto prematuro em gestações posteriores.
 Adolescentes com NIC II poderão ser
 manejada conservadoramente.
LAG ( Lesão de alto grau)
COLPOSCOPIA SATISFATÓRIA
 TERAPIA EXCISIONAL:
RETIRADA DA ÁREA QUE CONTEM
 OS ACHADOS ANORMAIS
CONDUTA EXPECTANTE POR 24 MÊSES:
CITOLOGIA E COLPOSCOPIA SEMESTRAIS
LAG 
NA
ADOLESCÊNCIA
LAG ( Lesão de alto grau)
COLPOSCOPIA NEGATIVA
BIOPSIA DO CANAL COM ALÇA
CO EM 90 DIAS
LESÃO PERSISTENTE
LAG 
NA
ADOLESCÊNCIA
MENOPAUSA
Alterações citológicas da atrofia podem
ser confundidas com LAG
Células endometriais (terceiro tipo) podem
ser confundidas com cels. oriundas da LAG
LAG ( Lesão de alto grau)
Lesões pre-neoplásicas
1. Lesões Intra-Epiteliais de Baixo Grau
LESÃO ESCAMOSA INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU
Abrange
Displasia Leve
Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau 1 – NIC1
Ação viral do tipo HPV ( Coilocitose )
LESÃO ESCAMOSA INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU
Classificação
1. Lesão queratinizante bem diferenciada
2. Lesão de células grandes
LESÃO ESCAMOSA INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU
Características
Células isoladas ou em grupo
Geralmente associadas à células superficiais
Citoplasma maduro e abundante
Células com bordas citoplasmáticas distintas
Coilocitose, pode estar presente
Ceratinização (citoplasma orangeofílico)
LSIL - Células escamosas com núcleo aumentado, circundado por halo claro mal delimitado, associadas a células paraqueratóticas:.
LESÃO ESCAMOSA INTRA-EPITELIAL DE BAIXO GRAU
Alterações Citomorfológicas
1. Nucleares ( Discariose )
Cariomegalia 3X 
Leve aumento da relação N:C
Hipercromatismo variável
Nucléolos ausentes ou pequenos
Carioteca ligeiramente irregular
Binucleação ou multinucleação
Cromatina distribuída finamente granular