Hérnias em Animais

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HÉRNIAS 											05.05.17 Profa. Cris
Hérnia verdadeira eh congênita, abertura da musculatura congênita com órgãos “presos” a esse orifício. Pode gerar hérnia traumática também.
Congênitas: má-formação na região do anel anatômico ou hereditária. Maioria das hérnias congênitas são hereditárias;
Adquiridas: trauma, degeneração, sobrepeso e, principalmente, aumento da pressão intraluminal e hormonal – há especulação que há hérnias que ocorrem por causa do hormônio, mas nada foi provado;
CONCEITO: é protrusão total ou parcial de um ou mais órgãos de uma cavidade para outra através de um orifício anatômico (anel natural), que podem ser:
Umbilical, inguinal, inguino escrotal, perineal, diafragmática (ruptura por trauma) e hiatal (hiato – cardia) 
 Hérnia Perineal Umbilical Inguinal
Perineal Escrotal
 
TIPOS:
1. Externa: se projeta para fora da cavidade abdominal (umbilical, inguinal, escrotal e perineal).
2. Interna: acontecem, mas não tem como fazer inspeção direta e observar (diafragmática ou hiatal – hérnia de hiato: o esôfago desce para a cavidade abdominal através do hiato esofágico e quando uma porção do estômago passa por esse hiato, ocorre então à hérnia de hiato) – essa ultima eh menos frequente em animais. 
A principal víscera que se encontra na inguinal eh o útero, sai pelo anel inguinal (fica na musculatura) se o saco vaginal não “tampar” a abertura do anel. Na maioria dos animais o saco vaginal tampa a abertura do anel. 
Na inguino escrotal geralmente se encontra alça intestinal – pouco frequente. 
Na umbilical acontece geralmente em filhotes, pode aparecer ao nascer ou depois de um tempo. 
Na hérnia perineal geralmente se encontra primeiro a próstata (principalmente hiperplasiada), intestino e bexiga. Se já estiver com a bexiga na hérnia precisa fazer cirurgia urgente. Gatos não apresentam, pois a principal causa eh a hiperplásica prostática que eles não tem.
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS:
Redutíveis: aquela que se empurrar, as vísceras voltam para a cavidade, ou seja, reduz o conteúdo herniário;
Irredutíveis: não reduz o conteúdo herniário; se empurrar, não volta pra a cavidade.
Encarceradas: hérnia aprisionada, portanto, são irredutíveis, causa dor e tem liquido devido compressão vascular; Urgência
Estranguladas: quando há interrupção de suprimento sanguíneo (compressão vascular), o que causará necrose. 
CARACTERÍSTICAS DA HÉRNIA: para ser verdadeira precisa das três partes:
1. Anel herniário: defeito por onde a víscera passa; 
2. Saco herniário: basicamente o peritônio, que deve se projetar e envolver as vísceras que se projetam; tecido que recobre. 
3. Conteúdo herniário = estruturas moveis que se encontra dentro do saco hérniario (ex.: próstata, intestino, útero...)
Ruptura diafragmática não tem anel, não tem saco herniário, por isso não eh uma hérnia verdadeira.
EVENTRAÇÃO X EVISCERAÇÃO X HÉRNIA:
Eventração = ruptura traumática que vai passar órgão pela abertura, não tem abertura da pele, não tem um anel natural e nem saco herniário. Percebe-se que esse animal ficou muito tempo assim, devido seu estado geral. Quanto mais tempo demorar para fazer cirurgia, maior pode ser a dificuldade de correção. Nesse caso poderia ate acontecer uma evisceração, pois sua pele esta bem fina. Ideal eh fazer cirurgia logo após o trauma. 
 
Evisceração = ruptura traumática do abdômen e pele que vai expor órgãos para o meio externo
Hérnia = abertura congênita da musculatura com a presença de órgãos. Presença de anel, saco e conteúdo herniário.
Hérnia de Hiato: 
Abertura no centro frênico (tendão do diafragma) maior que o normal ou a musculatura cede. Quando tem algum processo inflamatório que faca aumentar a motilidade do estômago, e o estomago fica querendo passar pela cárdia. Em casos mais grave pode ocorrer intussuscepção gastro esofágica. 
Sintomas: Apresenta êmese, emagrecimento e dor. 
Tratamento: Cirúrgico - Para correção, você dará um ponto para diminuir o espaço do centro frênico.
Eh raro, mas pode ocorrer, principalmente em animais jovens
Diagnóstico: Endoscopia 
Hérnia Umbilical: 
Definição: Projeção de órgãos da cavidade abdominal através do anel umbilical
Causa congênita e hereditária
Geralmente associada ao criptorquidismo (prestar atenção e investigar, pois pode ter os dois) 
Os órgãos saem pelo anel umbilical
Diagnóstico: 
Histórico do animal
Sinais e sintomas:
Aumento de volume na cicatriz umbilical
Consistência macia (ligm falciforme, epiplon)
Apatia, dor, êmese (estrangulamento) – raramente acontece
Não tem necessidade de fazer de fazer exame complementar, apenas se houver suspeita de encarceramento ou estrangulamento. 
Tratamento: 
Não tem necessidade de fazer cirurgia soh para mexer na hérnia, porem , pode ser feita junto com a castração. 
Herniorrafia:
Incisão da pele
Incisão do saco herniário
Redução dos órgãos para o interior da cavidade
Excisão do saco herniário 
Sutura da musculatura e pele
Hérnia Inguinal: 
Projeção de órgãos da cavidade abdominal através do anel inguinal. 
Visualmente pode ser confundido com tumor de mama, mas ao palpar terá consistência macia, diferente do tumor de mama. 
Foto: Essa hérnia tinha anos, e quase todos os órgãos estavam dentro dela (intestino, bexiga, baço) e não estava estrangulando, mesmo assim, a cirurgia foi feita por partes, devido ao espaço abdominal para reorganizar os órgãos – eh raro aparecer hérnia nesse estado. 
Em gatos prestar atenção se tem hérnia inguinal mesmo ou uma eventração, porque gato raramente tem hérnia inguinal. 
Anel inguinal = é formado pela junção ou proximidade de dois músculos (oblíquo abdominal externo e reto abdominal), através do anel inguinal passa a artéria e veia epigástrica caudal superficial. Nos machos ainda passa o cordão testicular e ducto deferente. Esse vasos irrigam a cadeia mamaria, então na hérnia inguinal, ligar somente o saco vaginal, tomar cuidado com a epigástrica caudal, pois se você ligar ela vai necrosar toda a cadeia mamaria.
Predisposição: Cães /fêmeas/ inteiras/ de meia idade, uni ou bilateral. Em geral esquerda, pois o ovário esquerdo eh mais cranial.
Sinais e sintomas: 
Aumento de volume em região inguinal, consistência macia, dor quando encarcerada ou estrangulada, êmese/ apatia quando estrangulada – Como geralmente eh o útero que esta dentro da hérnia, ha o risco de ter piometra, ou ate mesmo gestação dentro da hérnia. 
Observar diagnostico diferencial = neoplasia mamaria (consistência dura).
Tratamento:
Associar a OSH 
Incisão da pele na linha media para poder puxar as vísceras para dentro e depois faz incisão do saco herniário.
Ou
Faz incisão na hérnia, localiza o anel, puxa as vísceras para dentro e fecha o anel.
Excisão do saco herniário
Sutura de parte do anal (sultan)
Cuidados com os vasos
Prognostico: Bom e reservado quando não há estrangulamento e encarceramento de órgão.
Hérnia Inguino Escrotal: 
Definição: Projeção dos órgãos da cavidade abdominal através do anel inguinal em machos - Aumento de volume na região do escroto
Conteúdo herniário presente adjacente ou dentro do funículo espermático.
Geralmente eh congênita e pode ser hereditária, mas pode ser adquirida. Na dúvida, melhor não reproduzir esses animais.
Sinais e sintomas: 
Fácil encontrar encarceramento.
Animal apresenta edema, dor, coloração arroxeada, êmese ou apatia se houver encarceramento, que causa obstrução intestinal.
Tratamento:
Associação com ORQ
Incisão pré-escrotal da pele ou lateral ao anel
Incisão do saco herniário
Redução do conteúdo
Excisão/ redução do saco herniário
Sutura do anel
Sempre castrar devido ser hereditário
Prognostico bom a reservado
Ruptura Diafragmática:
Definição: quando há projeção de órgãos da cavidade abdominal para a cavidade torácica através de uma descontinuidade do diafragma, causado, na maioria das vezespor trauma.
Ocorrem mais em gatos, animais machos inteiros e jovens. Pois são os que mais frequentam as ruas e se envolve em brigas.
A ruptura acontece por aumento de pressão intra-abdominal, aumento do gradiente de pressão pleura peritoneal e Rompimento do diafragma nos locais frágeis (geralmente as laterais).
Na radiografia a posição ideal eh lateral, porem em casos agudos essa posição piora o quadro do animal, sendo ideal optar pela posição esternal (dorso-ventral). Fica mais fácil para o animal respirar. 
O RX sempre será o exame de escolha para o diagnóstico. 
Normal: Com ruptura:
 
Sinais e sintomas:
Dispnéia (principal sintoma)
Às vezes posição ortopneica 
Apatia em caso de rupturas crônica – após alguns dias, pois o animal escolhe respirar do que comer.
Êmese só se tiver torção do estomago na hérnia
Anorexia/ Hiporexia 
Emagrecimento em casos crônicos 
Realizar a cirurgia quando o animal estabilizar (esperar de 24 a 48 horas), ou se ele estiver cianótico logo após o trauma, fora isso, devemos esperar, pois diminui o risco de morte. 
Gatos podem ter rupturas e ficar assintomático, porque só vai ter sintomas se o estomago torcer, e gato dificilmente fara essa torção. O Primeiro órgão que passa pela ruptura eh o fígado e com mesmo estando assintomático, com o passar do tempo ele vai começar a perder suas funções, podendo levar a falência de órgãos, porem isso pode levar anos. 
Tratamento:
Laparotomia exploratória, abertura do abdômen para acessar o diafragma. (tem varias fotos nos slides)
Deve ser feito ventilação mecânica no animal o tempo todo devido à pressão negativa e o risco do pulmão colabar quando o ar torácico entrar em contato com o abdômen.
Redução do conteúdo para a cavidade abdominal
Sutura do diafragma com a parede abdominal, sutura simples contínua (melhor) ou festonada.
Em cães pode ocorrer torção gástrica se o estomago entrar na hérnia.
Em cães as hérnias geralmente são dorsais e em gatos laterais. 
Sutura simples continua, no ultimo ponto pedir para o anestesista inflar o pulmão por completo para expulsar todo o ar do tórax e retornar a pressão negativa. Para ter certeza de que não ficou ar no tórax, encher a cavidade de soro, se o anestesista inflar o pulmão e sair bolhinhas, quer dizer eu ainda tem ar no tórax
Cuidado com o pós-operatório:
Toracocentese se o animal ainda tiver dispneia
Oxigenioterapia se o animal estiver muito mal
Observação por 24 horas, devido dificuldade respiratória ou a síndrome de reperfusão tecidual (geralmente eh isso que causa óbito) Por isso o ideal eh esperar de 24 a 48hs
Administração de ATB e analgésico
Pós-operatório: ~ 88% sobrevivem
Rupturas com 1 ano ou mais (crônica): 73% risco de morte no pós-operatório
Rupturas operadas em menos de 24hs: 33% de risco de morte
Complicações:
Herniação com torção gástrica – principalmente em caes
Estrangulamento intestinal
Aderências permanentes – em rupturas crônicas acontece muito
Pressão negativa não restabelecida
Edema por reexpansão pulmonar, devido à ruptura de alvéolo na expansão mecânica exacerbada (pneumotórax).
Aplicar um bloqueador neuro-muscular para o animal não “brigar” com o aparelho na ventilação mecânica (manual) que o anestesista faz.
Hérnia Perineal:
Definição: Projeção de órgãos da cavidade abdominal através de um defeito no diafragma pélvico. (é uma união de músculos na região do períneo: músculo coccígeo, músculo elevador anal, músculo esfíncter anal externo e músculo obturador interno). 
Quando tem hérnia perineal quase sempre se encontra intestino e próstata, e às vezes bexiga.
O anel da ghernia perineal aparece com o tempo, porque quando o animal fica mais velho, a musculatura vai ficando mais flácida. 
Tomar cuidado com a veia, artéria e nervo pudendo.
Causada por hiperplasia prostática (devido ao excesso de testosterona em machos inteiros) 
Unilateral ou Bilateral
Mais comum em cães machos inteiros, devido à hiperplasia prostática. Gatos raramente tem hiperplasia prostática e animais não castrados o risco eh bem menor. 
Raças predispostas: Pastor Alemão, Poodles, SRD, Teckel
Encontrada em geral nos animais de 7 a 9 anos.
Fator predisponente:
Atrofia muscular neurogênica – perda do tônus muscular do diafragma pélvico.
Disquesia (associado à HPB, obstrução) 
Caudectomizados devido à perda do tônus do músculo coccígeo que faz parte também do diafragma pélvico. 
Exames:
Físico: êmese, disquesia, disúria, sensibilidade, aumento da temperatura. Com exame físico já sabemos o diagnostico. Exames complementares veremos a gravidade de obstruções. 
Complementar: raio -x contrastado (uretrocistografia, melhor opção), raio- x simples ou US abdominal)ver qual órgão esta faltando) ou US da própria hérnia. 
Função renal, hemograma (azotemia) 
Sinais e sintomas:
Aumento de volume, consistência macia.
Disquesia, disúria, sinais de azotemia.
Liquido
Não esquecer de bolsa de fumo para evitar que o animal defeque na cirurgia ou colocar um embolo de seringa no anus para evitar sair fezes e usar como referencia na hora de suturar os músculos (evita suturar o reto junto). – Jamais se esquecer de tirar depois da cirurgia!!!
Tratamento:
Cirúrgico: Fazer incisão em meia lua na lateral do anus para acessar a hérnia. (tem varias fotos nos slides)
Reaproximação dos músculos do diafragma pélvico: sutura dos 4 músculos envolvidos - se não fechar os 4 músculos, não vai resolver o problema - mas como eles podem estar atrofiados pode ocorrer rompimento das suturas e nova herniação.
Retalho do músculo obturador interno / Transposição do musculo obturador: rebate o músculo obturador em cima do músculo elevador anal – dobra a espessura dos músculos atrofiados. Eh mais fácil suturar o musculo obturador interno (fácil de visualizar e divulsionar do ísquio para dobrar ele dorsalmente e suturar). Melhor opção!!!
Colocação de malha sintética: malha de polipropileno – grande chance de ter contaminação; 
Herniorrafia por transposição do músculo semitendinoso: quando atrofia os músculos perineais é muito intensa (ultima opção, feita quando as outras técnicas não deram certo).
Castração: para controlar o crescimento da próstata – diminuir tamanho da próstata para diminuir a disquesia e aliviar pressão da região do períneo. Evita recidiva. 
Deferentopexia: depois da castração faz ligadura dos ductos deferentes – sutura ductos na parede abdominal para tracionar a próstata para frente e desobstruir o canal pélvico – Colocar o ducto deferente em uma “fita” (2 incisões internas da parede abdominal, incisão paralela) e suturar para garantir que o ducto se permaneça dentro da cavidade abdominal. Ideal para evitar a recidiva em quase 100%.
Pós-cirúrgico:
Muito importante, porque toda vez que o animal defecar, as fezes vão passar em cima do ponto, portanto, a região deve ser muito bem cuidada.
Antisséptico na cicatriz
ATB + analgésico + anti-inflamatório
Amolecedores fecais para evitar forca durante a defecação) 
Colar protetor
Prognostico bom e reservado
CASO CLÍNICO
Bobi- espécie canina, srd, 12 anos, macho inteiro
Anamnese
Aumento de volume em região perineal há 6 meses
Disquezia, disúria e hiporexia há 1 semana
Claudicação em membros pélvicos
Prurido em região abdominal lateral
Demais sistemas: NDN
Exame físico
Exames complementares
Hemograma
Função renal
Ultrassonografia abdominal
Ultrassonografia perineal
Tratamento: Herniorrafia Colocação de malha sintética de polipropileno e castração. 
CASO CLÍNICO
Felino, fêmea, 8 meses. Responsáveis notaram aumento de volume em região abdominal, que era presente desde os 3 meses. Nas últimas 24 horas o paciente apresentou inapetência e êmese. Nenhuma outra alteração anterior.
Exame físico evidencia aumento de volume de consistência firme, dolorosa, sem alteração de cor em região abdominal ventral. Palpação abdominal revelou distensão gasosa de alças e dor abdominal. Observou-se discreta desidratação.Quais possíveis suspeitas diagnósticas?
Hérnia umbilical estrangulada ou eventração. Pode ter acontecido um trauma, mesmo que o proprietário não relate, eles nem sempre sabem. – Hérnia umbilical não eh comum em gato, mas pode acontecer.
A consisntencia esta dura, porque estava com eventração e inflamado. 
Quais exames podem ser solicitados?
Raio- X, Hemograma, US abdominal
Quais cuidados pré-operatórios?
Fluido, analgésicos...