Anatomia do Esôfago e Estômago

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Esôfago 
	O esôfago é um órgão tubular, longo que se inicia na região de C4, após a faringe, e transita pelo pescoço, tórax e uma pequena porção do abdômen (onde se junta com o estômago). Durante o seu trajeto o esofago mantém relações com algumas vísceras, que serão abordadas adiante, bem como a vascularização e inervação do órgão. Tem ~ 25 a 30 cm de extensão. É eminentemente muscular, que se contrai involuntariamente realizando a peristalse, que auxilia na sua função, que é basicamente o transporte do bolo alimentar até o estomago. 
	A camada muscular do esôfago é dividida em interna, que tem disposição circular, e externa, que tem disposição longitudinal. Uma das relações mais importantes que o esôfago mantem durante o seu trajeto é com a traqueia (mais anterior). 
	Didaticamente pode ser dividido em: cervical, torácico, e abdominal. Dessas três, a maior é o torácico. As outras duas são pequenas porções. 
	Em um corte sagital da cabeça e pescoço vemos alguns detalhes anatômicos: podemos ver a coluna, a laringe e a traqueia, e o esôfago. Na imagem a faringe está aberta, e verificamos a intima relação do esôfago com a coluna cervical e torácica (posteriormente, e anteriormente está em intimo contato com a traqueia). A figura ainda mostra que na maior parte do tempo as paredes do esôfago estão unidas, e só quando ocorre a passagem do alimento por essa região é que o esôfago se dilata. 
	Nessa outra imagem temos uma visão posterior do esôfago e da faringe, mostrando a musculatura dessa região. A faringe te vários músculos, que não cabe nominá-los, porém um dos mais importantes e que demarca o término da faringe e o inicio do esôfago é esse músculo circular que é o constrictor inferior da faringe (ou cricofaríngeo). Ele funciona como um esfíncter controlando a passagem de alimentos da faringe para o esofago, e demarca o limite entre os dois órgãos. Essa região fica na altura de C4. 
	Lateralmente, na região cervical, o esôfago mantem importante relação com o principal feixe vascular dessa região, é aonde está a artéria carótida comum, a veia jugular interna. Dessa forma, na região cervical temos como principais relações que o esôfago estabelece: anterior – traqueia; posterior – coluna vertebral; lateral – carótida comum e jugular interna. 
	Essa região entre o constrictor inferior da faringe e o esôfago, é uma região que pode ser acometida por um falha na musculatura, uma fraqueza, originando um divertículo (fraqueza na camada mucosa de algum órgão que se exterioriza pela camada muscular do mesmo órrgão). O divertículo que pode acometer essa região é chamado de divertículo de Zenker. O paciente apresenta disfagia, infecções locais e halitose de difícil explicação (mau hálito). O diagnóstico é feito por seriografia (paciente deglute meio de contraste e são feitas radiografias). 
	O esôfago torácico é a porção mais longa e durante todo esse trajeto há um intimo contato com a traqueia. Há importante relação com o coração, cavidades esquerdas (principalmente com o átrio). Também se relaciona com o sistema ázigos (anteriormente), com a aorta descendente, e posteriormente aos grandes vasos (vasos da base do coração). Em algumas situações podemos ter cardiomegalia (insuficiência cardíaca, por exemplo). Esse aumento do coração pode comprimir o esofago e levar a disfagia, que pode ser um dos primeiro sinais da cardiomegalia. 
	O término do esôfago torácico se dá quando o mesmo atravessa o hiato esofágico, no diafragma, tendo início o esôfago abdominal. Esse tem um curto trajeto (2 a 3cm), até desembocar no estomago. Essa região é muito importante, sendo chamada de junção esôfago-gástrica. Essa junção está submissa a uma série de mecanismos que evitam o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. A mucosa gástrica é especializada para ter contato com o HCl, ao contrário da mucosa esofágica. Não existe um esfíncter verdadeiro nessa região, mas sim mecanismos que impedem o refluxo. O principal elemento/ estrutura anatômica que impede esse refluxo é um estrutura derivada da fáscia diafragmática, se fixa na porção final do esôfago e próxima à união do esôfago com o estomago, sendo chamada de membrana freno-esofagiana. Essa membrana ajuda a manter o esôfago em sua posição, sendo importante visto que o esôfago abdominal tem uma pressão diferente do que tem o tórax (a pressão intratorácica é maior), e essa diferença de pressão é outro fator que impede o refluxo. As próprias fibras do diafragma impedem o refluxo. O estomago também tem camadas musculares distintas: circular externa, longitudinal interna (que são duas), resultando em três camadas totais. Uma dessas camadas forma uma estrutura anelar perto da junção esôfago-gástrica, e essa musculatura também ajudaria a impedir o refluxo. Em suma temos os seguintes fatores que impedem o refluxo: membrana freno-esofagiana; diferença de pressão entre tórax (maior) e abdômen; fibras do diafragma; e musculatura circular gástrica na junção desse órgão com o esôfago (na região da cárdia).
	As relações do esofago ao longo do seu trajeto faz com que o diâmetro do órgão seja diferente em regiões distintas. Ou seja, o diâmetro do esôfago não é uniforme. Esses estreitamentos fisiológicos são chamados de constricções esofagianas. A primeira delas é na região da junção com a faringe, no músculo constritor inferior da faringe. Duas outras são muito bem vistas, são: contrição resultante da relação do esôfago com o arco aórtico e com o brônquio principal esquerdo. A última região é quando o esôfago atravessa o diafragma. 
	A posição do esôfago, em relação ao diafragma, é importante para evitar o refluxo, como já abordado. Existem algumas condições que alteram essa posição no hiato esofagiano. Quando isso ocorre tem-se as hérnias de hiato. A consequência principal é o refluxo. Há dois tipos: por deslizamento – esôfago sobre junto com o estomago para o tórax; e a paraesofagiana – esôfago fica em posição normal com a junção esôfago-gástrica, e uma parte do fundo gástrico sobe para o tórax. A principal consequência desse refluxo é a alteração do epitélio do esôfago decorrente da esofagite, levando a metaplasia, caracterizando o esôfago de Barret (lesão pré-maligna que pode levar ao adenocarcinoma de esôfago). Além desse tipo de câncer de esôfago há também o carcinoma epidermóide, que é o mais comum. A principal causa para esse ultimo câncer é o fumo, ingestão de bebidas muito quentes, entre outros. O grande problema do câncer de esôfago é que a manifestação do mesmo é tardia, e quando a disfagia já está presente mais de 50% da luz do esôfago já está acometida. O tratamento do tumor localizado é a esofagectomia, com esofagocoloplastia (retira-se uma porção do colon para resconstruir o transito) Em casos mais graves o paciente deve ser submetido à fundoplicatura, onde o fundo do estomago é suturado próximo ao esôfago, sem prejuízos para o paciente. 
	As fontes de vascularização do esôfago são múltiplas, e as principais artérias que irrigam o esofago são: parte abdominal – artérias esofagianas inferiores (ramos da gástrica esquerda); a porção mais superior é irrigada pelas artérias esofagianas superiores (ramos da aorta descendente e intercostais). As veias tem a mesma denominação: a inferiores drenam para a gástrica esquerda; as veias esofagianas superiores drenam para o sistema ázigos e VCS por consequência. Essas veias drenam toda a parede e também a mucosa do esôfago, sendo chamado de vasos da submucosa do esôfago (que ficam ingurgitadas em casos de hipertensão porta, podendo sangrar e até mesmo ser percebida como hematêmese – varizes de esôfago). Para controle pode ser colocado um balão que comprime a região para tentar estancar o sangramento, ou ligadura das varizes. 
	A drenagem linfática é feita para linfonodos ao longo da traqueia. A inervação do esôfago é feita pelo nervo vago (X par craniano). Esse tem intima relação com o esofago pois forma o plexo do nervo vago, formando os troncos vagais anterior e posterior, que inervam o estomago. Deve-sedestacar também que o esôfago tem dois plexos na sua parede, que também ocorrem no intestino grosso, a saber: plexo mioentérico(Auerbach) – entre as duas camadas musculares; e o plexo submucoso (Meissner). Esses são importantes, pois regulam as contrações dos órgãos tubulares. 
	Existem algumas patologias que destroem esses plexos, e também há condições congênitas de agenesia, levando ao megaesôfago ou megacólon. Uma doença muito comum é a doença de chagas. O resultado é a dilatação do órgão pela não contração correta, caracterizando a acalasia (órgão dilatado com pouca contração). 
Estômago
	É um órgão muito importante para o transporte e para o processo de digestão (pepsina). O estomago produz também o ácido clorídrico que é muito importante para a preparação do bolo alimentar para o seu trajeto restante. 
	Localiza-se no andar supramesocólico, quadrante superior esquerdo, e tem um formato característico, arredondado, em forma de “J”. apresenta parede anterior e posterior, e duas faces chamadas de curvaturas (menor e maior). Mantém intima relação com o fígado através do ligamento hepato-gástrico (omento menor), e também está em íntimo contato com o cólon transverso através do ligamento gastro-cólico (omento maior)
	O ligamento gastro-cólico, se for solto, tenho acesso à região da bolsa omental, também chamada de retrocavidade dos epíplons, e localiza-se posterior ao estomago. A abertura desse ligamento é importante para se ter acesso ao pâncreas. Além disso, o estomago tem intima relação com o baço, através do ligamento gastro-esplênico. 
	É dividido em regiões: cárdia – região adjacente ao esôfago; fundo – acima da junção esôfago-gástrica – contém ar no seu interior; corpo – da cárdia até a incisura gástrica (pequena reintrancia); piloro – inicio na incisura gástrica, e dividido em antro pilórico e canal pilórico, que contém o esfíncter pilórico. Cada região gástrica tem características histológicas próprias.
	A musculatura gástrica é dividida em três camadas: longitudinais externa e interna, e uma circular média. A musculatura da região pilórica funciona como um esfíncter, que regula a passagem para o duodeno. 
	A principal patologia que acomete o estômago prejudica a mucosa (por redução dos fatores protetores ou aumento da secreção de ácido), que é a úlcera péptica. Ela se origina por um processo inflamatório local, que pode evoluir para uma úlcera (semelhante a uma “afta oral”), que pode perfurar. É grave, deve ser tratada. Epigastralgia é o principal sintoma. Os fatores que podem piorar são: fumo, café, mate, álcool, comidas condimentadas, entre outros fatores ambientais e genéticos. Essa doença acomete qualquer parte do estomago, mas geralmente acomete o antro (onde o suco gástrico fica mais tempo em contato), e também a primeira porção do duodeno (desprovido de proteção). 
	A vascularização arterial do estomago é basicamente oriunda da artéria celíaca (gástrica esquerda, hepática comum, e esplênica): a artéria gástrica esquerda vai pra curvatura menor do estomago; a hepática comum vai originar a hepática própria e a gastroduodenal; a hepática própria origina a gástrica direita – que vai pra curvatura menor e se anastomosa com a esquerda (*a hepática comum pode se trifurcar e gerar a hepática própria, gastroduodenal e gástrica direita*); a gastroduodenal irriga cabeça do pancreas e duodeno, mas antes envia o ramo gastoepiplóica direita (ou gastromental direita); a gastroepiplóica esquerda tem origem da esplênica, que se anastomosa com a direita. O fundo gástrico são irrigadas por 3 ou 4 pequenas artérias, que são as gástricas curtas, originária da esplênica. 
	As veias tem a mesma nomina. A diferença é que todas as veias drenam para a veia porta. Os linfonodos do estomago drenam para linfonodos que ficam ao longo dos vasos descritos. O fundo gástrico drenam para linfonodos perto do hilo esplênico; a região da parede anterior do corpor drenam para linfonodos da curvatura menor, e por ai vai. O importante é saber que a linfa é drenada para vasos que acabamos de descrever (FAVORITO, Luciano), e essa drenagem linfática tem grande importância pela disseminação dos tumores gátricos. Nas gastrectomias retira-se também esses linfonodos. 
	A inervação do estomago ter origem no sistema nervoso autonômico, parassimpática, oriunda do nervo vago, que estimula a produção de HCl. Lembrando que existem dois troncos vagais, o anterior e o posterior. Há algum tempo atrás não existia a ranitidina e o omeprazol (medicamentos que controlam a secreção ácida), sendo o tratamento da úlcera péptica uma cirurgia chamada de vagotomia troncular. Onde nos dois troncos vagais eram seccionados para reduzir a secreção ácida. 
	Os tumores de estomago são muito frequentes, podendo ou não estar associados a doença ulcerosa péptica. Tem origem multaforial, mas o ambiental é preponderante (Japão tem maior prevalência associado ao maior índice de ingestão de alimentos crus. Diagnóstico: endoscopia com biópsia. O tratamento depende da localização: antro – gastrectomia parcial; fundo/ cárdia – gastrectomia total. Nas parciais pode-se fazer a resconstrução a Bilrroth II – anastomose gastrojejunal com a manutenção do duodeno em fundo cego para o recebimento das secreções bilio-pancreáticas. Na gastrectomia total faz-se uma neo-bolsa gástrica. As cirurgias bariátricas consistem na redução da bolsa gástrica, para induzir a saciedade precoce – grampeamento gástrico por exemplo.