Anatomia do Intestino Delgado e Grosso

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Intestino Delgado
	A cavidade abdominal é dividida em dois grandes compartimentos pelo mesocólon transverso, que fixa o colon transverso a parede posterior do abdômen. Esses são o andar supramesocólico e o inframesocólico. No primeiro encontramos o fígado, estomago, baço, e no segundo estão o intestino delgado e o grosso. O andar inframesocólico é coberto pelo omento maior (ou grande epíplon), como se vê na imagem abaixo. O intestino delgado é mais central, e o grosso é mais periférico (segunda imagem). Comparar a disposição a um quadro com sua moldura, respectivamente. 
	O intestino delgado tem uma longa extensão (6 a 9m), e tem a função primordial na digestão e absorção dos alimentos. Para que toda essa extensão caiba dentro do abdômen, o delgado fica todo dobrado sobre si mesmo, sendo essas dobras chamadas de alças intestinais. O intestino grosso, menor, apresenta algumas porções (descritas mais a frente), também são chamadas de alça. 
	O intestino delgado é dividido em três porções: o duodeno, o jejuno, e o íleo. O primeiro tem uma intima relação com o pâncreas, que será abordado em outra aula. 
	O duodeno é um órgão de curta extensão, comparativamente, de 20 a 25cm, e tem formato característico em formato de “C”, com a convexidade mais lateral e a concavidade localizada medialmente, e é nessa ultima que se encaixa a cabeça do pâncreas. Ele se inicia após o esfíncter pilórico e se estende até a região da flexura duodeno-jejunal, que por sua vez é marcada pela presença de um ligamento, que é o ligamento suspensor do duodeno. Esse se origina no pilar direito do diafragma e se fixa no ângulo duodeno-jejunal. Essa flexura apresenta uma angulação, que é chamada de ângulo de Treitz, que é justamente onde o ligamento suspensor do duodeno se fixa nele. Essa região é de extrema relevância clinica, pois ela separa as hemorragias digestivas – todo sangramento antes do ângulo de Treitz é classificada como alta – hematêmese, e abaixo desse ângulo é classificada como baixa – enterorragia ou melena (siglas: HDA/ HDB). O duodeno com o seu formato característico é dividido em quatro porções, que são de difícil demarcações anatômicas: a porção mais superior e inicial é chamada também de bulbo duodenal, a segunda porção é chamada de descendente – onde drenam as vias biliopancreáticas, a terceira porção é horizontal, e a quarta porção é a ascendente. 
	O duodeno tem importantes relações anatômicas, como se vê na figura abaixo, entre elas: cabeça do pâncreas, rim direito (posterior) e o pedículo renal é uma maneira que temos para separar a primeira da segunda porção do duodeno. A segunda porção da terceira não tem demarcação clara, mas a terceira da quarta pode ser separada pela presença dos vasos mesentéricos superiores, daí outra relação importante. A artéria e a veia mesentérica superiores passam anteriormente ao duodeno, onde termina a terceira e começa a quarta porção duodenal. 
	A primeira porção do duodeno é a que está em contato direto com o piloro, que recebe o suco gástrico diretamente. Em segundo lugar, essa primeira porção não tem pregas, ou tem poucas. E por causa dessa contiguidade do estomago, é aonde acontece a maior parte das doenças ulcerosas pépticas, junto com o antro pilórico. Úlcera no estomago que não seja antral tem grande potencial de malignização. 
	A segunda porção do duodeno é a região onde drenam as vias biliares e pancreáticas, num orifício chamado de papila maior do duodeno. Lá desemboca o ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o ducto colédoco (bile), formando a ampola hepato-pancreática. Em cerca de 20% dos casos existe um ducto pancreático acessório, que desemboca na papila menor do duodeno e situa-se superiormente à papila maior. 
	A papila é um orifício bem demarcado por onde passam as secreções bilio-pancreáticas, e a ampola hepato-pancreática é evolvida por um extensão da musculatura do duodeno, formando um esfíncter, chamado de esfíncter de Oddi, que regula a passagem dessas secreções para o duodeno. 
	A vesícula biliar, por diversos mecanismos, originam cálculos, e esses podem causar dor, desconforto, e podem migrar para as vias biliares, quando pequenos, impactando na papila maior do duodeno. O resultado é a colestase (interrupção do fluxo da bile), resultando em icterícia (deposição de bilirrubina na pele), além de pancreatite aguda, por obstrução do fluxo pancreático. Quando o diagnóstico de litíase biliar (cálculo) é feito, a colecistectomia eletiva é feita. A impactação do cálculo pode ser resolvido por endoscopia. 
	O jejuno e o íleo tem topografia central do andar inframesocólico, com ampla mobilidade (recobertos por meso que permite essa movimentação). Na prática as diferenças entre essas duas porções não são visíveis, sendo mais bem demarcada na região de transição entre as porções. Se dividirmos a cavidade abdominal em quatro quadrantes, em geral, o quadrante inferior direito é ocupado por íleo e o quadrante inferior esquerdo por jejuno. Entretanto algumas diferenças merecem destaque. A saber:
Jejuno: 
Mais largo
Parede Espessa
Mais Vascularizado
Cor mais forte
Pregas Circulares
Mais Vilosidades
Sem Nodulos linfaticos 
Sem diverticulo 
Menos Arcadas Vascul.
 Menos Gordura Mesent 
2/5 proximais
Íleo: 
Estreito
Parede Fina
Menos Vascularizado
Cor menos intensa
Menos Pregas
Menos Vilosidades
Placas de Peyer (agregados linfoides)
Diverticulo de Meckel (resquício embrionário – 10 a 20% das pessoas localizado de 20 a 25cm antes do término do íleo - que pode inflamar e ser clinicamente confundido com apendicite)
Mais Arcadas Vascul 
Mais gordura Mesent 
3/5 distais
O intestino delgado é irrigado pela artéria mesentérica superior, que tem trajeto longo, passa por cima da terceira porção do duodeno, e apresenta face convexa e face concava. Os vasos que irrigam jejuno-ileo se originam na face convexa, sendo denominados de artérias jejunais e ileais, que transitam no mesentério. O duodeno é irrigado pela mesentérica superior e pela artéria celíaca, a principal artéria é a gastroduodenal (origina a gastroepiplóica direita), que é ramo da hepática comum. Depois que a gastroduodenal origina a gastroepiplóica direita ela se continua como artéria pancreático-duodenal superior (irriga cabeça do pâncreas e duodeno), que se bifurca em ramos anterior e posterior, que vão se anastomosar com a pancreático-duodenal inferior (ramo direto da mesentérica superior), que também dá ramos anterior e posterior. As veias tem o mesmo nome, e os linfáticos acompanham esses vasos. Na raiz do mesentério existem uma importante gama de estruturas vasculares e linfáticas que drenam o intestino. O mesentério se fixa na parede posterior do abdômen, e a região que vai da válvula íleo-cecal até a flexura-duodeno-jejunal é chamada de raiz do mesentério, que é onde o mesentério se fixa. 
Intestino Grosso
	É importante para a absorção de água e sais minerais, além de formar o bolo fecal. Tem extensão de 1,5m. Se inicia no íleo terminal e se estende até o canal reto-anal. A primeira porção fica abaixo do íleo terminal. 
Algumas características o diferencia do intestino delgado: ele é mais calibroso, mais largo; apresenta um espessamento da sua camada longitudinal externa, que são chamados de tênias; essa camada externa mais espessada repuxaria a parede do intestino grosso, formando essas estruturas ovalares, que são chamadas de haustros; e apresenta em quase sua totalidade apêndices gordurosos (apêndices epiplóicos – não estão presentes no cécum e no reto). 
	A primeira porção é chamada de cécum, a segunda porção é o colon ascendente (do íleo terminal até a flexura cólica direita), entre as duas flexuras cólicas fica localizado o cólon transverso, da flexura cólica esquerda até o estreito superior da pelve fica o cólon descendente, o cólon sigmoide vai do estreito superior da pelve até a segunda ou terceira vértebra sacral, e o reto da vai da terceira vértebra sacral até o ânus.As tênias: a mais anterior é chamada de livre, a mais superior é chamada de omental; e a mais posterior é chamada de mesocólica. 
	A válvula íleo cecal regula a passagem do conteúdo do intestino delgado para o grosso. Apresenta um orifício e dois lábios (superior e inferior), e um frenulo, além de uma musculatura que regula a passagem descrita. O cécum é a região onde a válvula íleo-cecal o íleo terminal desembocam. Esse é a região do intestino grosso de maior diâmetro do intestino grosso, e onde fica localizado o apendice vermiforme. Esse é uma estrutura tubular, alongada, que fica localizado na parede postero-lateral do cécum. Tem de 8 a 10cm e caracteristicamente em sua parede possui grande quantidade de tecido linfoide, tendo possível papel protetor local. Porém não é tão relevante, pois pessoas que não tem apêndice não tem prejuízos imunológicos. As três tênias se encontram na base do apêndice (ajuda a localiza-lo – seguir a tênia); o apêndice tem meso; e a posição do apêndice pode variar muito (atrás do cecum – retrocecal = dificulta o diagnóstico de apendicite, atrás do íleo terminal... entre outras). A dor da apendicite geralmente ocorre no ponto de McBurney (linha traçada na diagonal entre a espinha ilíaca Antero-superior e a cicatriz umbilical, na junção do terço inferior com os dois terços superiores dessa linha). Uma das causas da apendicite é por obstrução da luz do apêndice por detritos fecais. 
	O cólon ascendente e descendente são parcialmente cobertos por peritônio, tem pouca mobilidade, e são considerados retroperiotenais. O transverso tem longo meso, que divide a cavidade abdominal, e possui ampla mobilidade, e é aonde fica localizado o ligamento gastro-cólico e onde se reflete o omento maior. O colon sigmoide é o que tem maior meso, e maior mobilidade, com variações de posição. Essa grande mobilidade pode causar problemas por uma implantação anormal do meso, visto que pode haver torção em torno do próprio eixo, caracterizando o volvo intestinal (imagem abaixo). O individuo desenvolve lesão da parede local (comprometimento circulatório), obstrução do transito intestinal (com vomito, febre).
	O intestino grosso também pode ser acometido pela doença diverticular do cólon após os 40 ou 50 anos de idade. Na região onde está localizado o apêndice epiplóico existe uma pequena projeção da mucosa do intestino grosso, por onde chegam vasos que irrigam esses apêndices. Essas regiões são, portanto, pontos de fraqueza, e essas estruturas com o decorrer da idade vão sofrendo abaolamentos, caracterizando os divertículos colonicos. Estão presentes em todo o intestino grosso, exceto o cecum que não tem apêndice epiplóico. Podem ser sede de infecção (diverticulite), sangramentos, e obstruções, causando problemas para o individuo. 
	O câncer de colon é muito frequente em ambos os sexos, com a distribuição mostrada na imagem abaixo. A retossigmoidoscopia é um bom método diagnóstico, bem como a colonoscopia (que já faz biopsia no momento do exame).
	A vascularização do intestino grosso é mediada pelas mesentéricas superior e inferior. A superior dá ramos da sua porção côncava – artéria íleo-cólica (íleo terminal e cécum-apendice), a seguir temos a cólica direita (colon ascendente), e cólica média (colon transverso). A inferior origina a cólica esquerda (colon descendente e pequena porção do transverso), e duas ou três artérias sigmoidéias, e termina originando a arteira retal superior.
	A artéria íleo-cólica origina um ramo que o ileal-terminal, artéria apendicular (meso do apêndice), além das artérias cecal anterior e posterior, e a artéria cecal ascendente. A área do íleo terminal próximo a válvula íleo-cecal é pouco vascularizada, por isso a anastomse intestinal nesse local é perigosa. Essa área é chamada de área avascular de Treves. Todos os vasos que irrigam o intestino grosso formam a arcada de Drumond (ampla anastomose), que na região do colon transverso chama-se arcada de Riolan, que são amplas anastomoses. 
	O infarto entero-mesentérico é uma condição onde um dos vasos da arcada pode ser obstruído por um êmbolo, comprometendo a vascularização intestinal. 
	Os linfonodos acompanham os vasos. 
	O reto é a parte final do intestino grosso, e funciona como reservatório de fezes. No homem mantém intima relação com a próstata e bexiga, e na mulher tem relação com a bexiga e o útero. Apresenta curvaturas em sua parede, que são demarcadas por flexuras dentro da parede do reto, que são 3, duas a esquerda e uma a direita, sendo chamadas de válvulas retais. Tem mucosa distensível, esfíncter e colunas anais. Nas colunas temos os seios anais. Há um amplo plexo venoso ao redor dessa região, sendo dois: um mais interno e outro externo. Esses, quando se dilatam formam as hemorroidas interna, e externa, respectivamente. 
	 O reto é irrigado pela artéria retal superior, ramo da mesentérica inferior, retal média, ramo da ilíaca interna, e retal inferior que é ramo da pudenda interna. As veias tem a mesma nomina. A superior drena para a mesentérica inferior, enquanto a inferior e a média drenam para a ilíaca interna.