Retroperitônio e anatomia renal

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Anatomia do retroperitonio com ênfase na anatomia renal
	Relembrando, a cavidade abdominal é dividida em dois grandes compartimentos: andares supra e inframesocólico. O retroperitônio é a região que fica atrás desse compartimento, de forma que para visualizar os componentes dessa região é necessário que eu retire os órgãos peritonizados (por exemplo: se eu retirar o colon e fígado eu consigo ver o rim direito). 
	A imagem abaixo mostra um esquema de um corte transverso na altura de L1 a L2, que mostra o peritonio envolvendo o estomago, fígado, baço, e a região mais posterior é o retroperitonio, onde estão os rins, pâncreas e grandes vasos. 
	Em um corte transverso, numa visão superior, na altura de L2, vemos o fígado, pâncreas, e os dois rins. Vemos abaixo que o retroperiotonio é envolvido por grande quantidade de gordura. E ainda vemos que há uma fáscia, derivada da fáscia transversalis, que divide esse compartimento, e é chamada de fáscia renal. 
	O retroperitônio tem três compartimentos determinados pela fáscia transversalis, sendo eles o anterior, intermediário e o posterior. Na imagem abaixo a fáscia está esquematizada em preto. Na região anterior vemos o pâncreas, duodenos e cólons ascendente e descendente; o compartimento intermediário, também conhecido como loja renal, é o local onde estão os rins, glândulas suprarrenais, ureteres e grandes vasos; e no compartimento posterior observamos apenas gordura. Essa gordura é denominada de acordo com o local em que está: a do compartimento intermediário é chamada de perirrenal; o restante da gordura é chamada de gordura para-renal (anterior e posterior). As fáscia renal pode ser visualizada em tomografia. Onde sua lamina anterior se encontra com a lamina posterior, formando uma porjeção, há a formação da lâmina lateroconal. 
	Superiormente essa fáscia está coaptada. Entretanto, há casos em que essa fáscia superiormente é aberta, permitindo comunicação da loja renal com a área nua do fígado, levando a uma implicação clínica onde, coleções perirrenais podem se disseminar para o fígado, ou vice versa. Sangramentos, urinoma, são exemplos de coleções. 
	Inferiormente a fáscia renal tem uma comunicação com o retroperitônio, ou seja, é aberta. Na imagem abaixo vemos uma tomográfica contrastada, onde o contraste projeta-se inferiormente em direção ao psoas maior, explicando porquê certas coleções também vazam inferiormente para o psoas ou pelve. 
	O espaço pararrenal anterior de um lado comunica-se com o do outro lado (exemplo: extravasamento de suco pancreático pode invadir o outro lado do retroperitônio). Ao contrário, o espaço perirrenal não é contínuo na linha média, por causa dos grandes vasos, exceto na altura de L3 a L5, na bifurcação dos grandes vasos, de forma que coleções renais não extravasam de um lado para o outro. Na imagem abaixo, vemos que uma coleção perirrenal que não extravasou para o outro lado, visto que não há contigüidade, mas vazou inferiormente, em direção ao psoas, na forma de um grande hamatoma, confirmando o descrito anteriormente. 
	O espaço para-renal posterior tem como conteúdo a gordura para-renal posterior. 
Anatomia Renal
	Os rins tem íntima relação com as ultimas costelas e relação próxima com a coluna vertebral. O rim direito (T11 a L2) é mais baixo que o esquerdo (T12 a L3), pois no momento de ascensão no desenvolvimento embrionário o fígado impede que esse chegue a posição semelhante ao esquerdo. Os rins tem dois pólos (superior e inferior), duas margens (lateral – convexa; e medial – que possui uma reitrância, onde está o hilo renal), e duas faces (anterior – em contato com órgãos abdominais, e posterior – em contato com a musculatura da parede abdominal). Os pólos superiores estão mais próximos da linha média, e na imagem abaixo vemos uma seta mostrando o maior eixo do rim que, por esta disposição, é em trajeto oblíquo. A margem lateral do rim está mais próximo à musculatura posterior, e a margem medial (hilo renal) está mais anterior. 
	O sistema urinário está sujeito a diversas anomalias congênitas (número, posição, ascensão, entre outras). Uma delas é o rim em ferradura, onde os mesmos estão fusionados pelos pólos inferiores, pelo tecido do istmo. Não ascendem corretamente, de forma que o pólo superior encontra-se no máximo a nível de L1, sendo essa dificuldade de ascensão atribuída à artéria mesentérica inferior (barreira anatômica). Os ureteres passam anteriormente ao rim, possui diversos vasos e dificuldade de suprimento sanguíneo. 
	Outras anomalias renais, de fusão como a outra, é o caso em que o rim cruza a linha média e se fusiona com o outro do lado oposto (ectopia renal cruzada), um pólo superior de um rim se fusiona com o pólo inferior do rim localizado no lado correto. 
	As relações viscerais do rim que merecem mais destaque são as seguintes: a relação do rim direito com o fígado, onde entre os dois há uma dobra de peritônio chamada de recesso hepato-renal (imagem abaixo), que é um espaço virtual pouco visível em condições normais; entretanto em casos de coleção abdominal, em decúbito dorsal, essas costumam acumular-se nesse região sendo vem visível na ultrassonografia; o rim esquerdo tem importante relação com o baço e cauda do pâncreas. A face anterior próximo ao pólo apical de ambos os rins, está em íntima relação com os cólons, na região das flexuras cólicas. 
	Já as relações parietais do rim que merecem destaque destaque para a coluna vertebral; últimas costelas – rim direito tem contato com a última costela; rim esquerdo tem contato com as duas últimas costelas; e a face posterior do rim está em contato com a musculatura posterior do abdômen (iliopsoas, quadrado lombar, psoas menor); e os polos superiores dos rins estão próximos do diafragma, próximo a região do trígono lombocostal. 
	Retirada a gordura peri-renal nos deparamos com o rim propriamente dito. Esse apresenta uma cápsula renal, que é parte integrante do rim. Na parte medial, na região do hilo, vemos os principais elementos que chegam ali: a artéria renal, mais superior, a veia renal, mais anterior, e a pelve renal com o ureter que é mais posterior (primeira imagem). Em um corte frontal do rim, vemos as regiões desse órgão. O parênquima renal é onde ocorre a filtração do sangue, e o sistema coletor é aonde a urina coletada é recolhida. O parênquima é divido em duas partes, o córtex (mais externo) e a medula (mais interna). O córtex é continuo em envia diversos prolongamentos que dividem a medula em regiões isoladas, sendo esses prolongamentos chamados de colunas renais (Berttin); e as regiões isoladas de medula são chamadas de pirâmides renais (Malpighi). O ápice dessas pirâmides comunica-se com o início do sistema coletor, sendo essa área de transição marcada por uma reentrância, e chamada de papila renal. Tem início então o sistema coletor que é formado por diversos túbulos, que drenam para o ureter. Essas estruturas do sistema coletor são chamadas de cálices (8 a 14) menores, que se iniciam na região da papila; esses se unem e formam de 2 a 3 cálices maiores; que se unem e formam a parte mais dilatada do sistema coletor que é a pelve renal, que se afila e origina o ureter, que leva a urina até a bexiga. O seio renal é uma região que possui gordura e abriga os elementos do hilo renal. (segunda imagem). 
	A artéria renal geralmente é única e como a aorta fica mais a esquerda, a artéria renal esquerda é mais curta que a direita. A artéria renal direita passa posteriormente à veia cava inferior. O contrário acontece com a veia renal pois como a veia cava inferior está mais a direita, a veia renal direita é mais curta que a esquerda e passa anteriormente à aorta abdominal. Dessa forma, a veia renal direita é desprovida de tributárias, ao passo que a esquerda tem três tributárias: veia suprarrenal, veia gonadal e veia lombar (posterior). 
	A artéria renal ao chegar no hilo geralmente origina 5 ramos: polar superior, polar inferior, Antero-inferior, Antero-superior e a posterior, que se ramificamdentro do rim. A posterior é responsável por vascularização de 34% do parênquima renal. Os segmentos da artéria renal não se anastomosam, ao contrário das veias intra-renais que apresentam diversas anastomoses. 
	A linfa do rim drena para linfonodos que ficam ao longo do hilo renal, drenam para linfonodos retroperitoniais, que estão localizados ao longo dos grandes vasos. Do lado direito a linfa é drenada para linfonodos ao longo da VCI, e para linfonodos do espaço inter-aortocaval (entre a aorta e a VCI); do lado esquerdo a drenagem é para linfonodos ao longo da aorta. 
Ureter
	Também é retroperitoneal e está na loja renal. É um órgão tubular longo, que leva a urina até a bexiga, podendo ser dividido de diversas formas, tomando uma como exemplo, que é utilizada pelos anatomistas, é a divisão desse em três segmentos: da junção com a pelve renal até a região da crista ilíaca; da crista ilíaca até o estreito superior da pelve; e do estreito superior da pelve até atravessar a bexiga. Esses são o ureter abdominal, pélvico e a parte intra-mural, respectivamente. 
	Possui uma importante camada muscular disposta da seguinte forma: longitudinal interna e circular externa. Sendo essa camada importante para a peristalse ureteral (responsável pela cólica renal em casos de obstrução). Durante o seu trajeto, assim como esôfago, o diametro do ureter não é uniforme, possuindo algumas constrições ureterais. A importância clínica é que nelas ocorrem obstruções de ureter. Os três locais, de inferior para superior, onde o ureter tem essas constricções são: a porção intra-mural do ureter; o local onde o ureter cruza com vasos ilíacos; e na junção do ureter com a pelve renal. 
	O ureter abdominal tem um longo trajeto e tem intima relação com o psoas maior. Do lado direito está posterior ao duodeno, e quando está próximo ao estreito superior da pelve (ureter pélvico), cruza com os vasos ilíacos na região próxima da crista ilíaca (constricção). 
	No homem o ureter pélvico, ao entrar na bexiga, tem íntima relação com o ducto ejaculatório e com a vesícula seminal. Na mulher, há uma íntima relação com a artéria uterina (superior ao ureter), podendo haver lesão do ureter durante a histerectomia.
	O ureter cruza a bexiga e se exterioriza na mesma pelo orifício ureteral, na região do trigono vesical. E essa região intramural do ureter pode ser chamada de junção uretero-vesical (JUV). 
	Como todo órgão tubular o ureter tem múltiplas fontes de vascularização, com ramos da artéria renal, artéria gonadal, aorta abdominal, ilíaca comum, e ilíaca interna (e seus ramos). A região abdominal do ureter tem seus vasos chegando na sua porção medial, ao passo que os vasos que irrigam o ureter pélvico chegam na porção lateral do mesmo. Tem importância para a manipulação cirúrgica do ureter. 
Suprarrenal
	Ocupam quase todo o pólo superior dos rins. A direita está em intimo contato cm o fígado, e a esquerda tem contato com o pâncreas. Tem cor amarelada e aspecto triangular. 
	Seu suprimento sanguíneo é o seguinte: a veia suprarrenal é única e do lado direito drena para a cava inferior; e do lado esquerdo drena para a veia renal. O suprimento sanguíneo é feito pelas artérias suprarrenal superior, média e inferior, ramos da frênica inferior, aorta e renal, respectivamente.