Transcrição de aula- Períneo Posterior e ânus

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Períneo Posterior
A gente aproveita para falar de algumas coisas que envolvem essa região do períneo posterior, que vocês sabem que é o ângulo(triângulo) retal, períneo anterior é o triângulo urogenital, o que tem lá atras, na verdade é a abertura do tubo digestório através da fenda anal. 
Então, vocês lembram que na pelve masculina e feminina o tubo digestório é o elemento mais posterior, lembram que as vísceras pélvicas são medianas, estão na linha média, então, de alguma maneira o cólon descendente/sigmoide que estão ali do lado esquerdo, tem que dá um jeito de chegar na linha média para fazer conexão com o reto que é uma víscera mediana, por isso no corte sagital paramediano o reto aparece logo atras da bexiga, das vesículas seminais, e da próstata no homem, na mulher há interposição da vagina e do útero em relação a bexiga urinária e ao reto. Notem que o reto acompanha a curvatura sacral, importante, não posso ver um exame, radiografia, seja qual for né, em que o reto tem uma curvatura que não acompanha a curvatura sacral, e esse espaço aqui retroretal ou retosacral, é um espaço muito pequeno, então, toda vez que o reto se afastar do sacro, alguma coisa tá ocupando o espaço aqui atrás, é um conjunto de tumores chamados de retroretais, que são bem raros. Mas no final de tudo, o reto no homem e na mulher, vai se dirigindo à sua via de saída, que é um canal que se exterioriza na pele, exatamente no períneo posterior, através de uma fenda, e é isso que a gente vai discutir, essa via de saída. 
Então, lembrando dos reparos anatômicos para delimitar períneo, sinfise púbica na frente, ponta do cóccix atrás, e do lado as espinhas esquiaticas. Isso aqui é cheio de importância ginecológica, o toque vaginal na espinha isquiática de um lado, do outro, a ponta do cóccix, promontório em cima, você vai ver como vai ser o parto por ali. No homem, então, não há vagina, você vê a bolsa escrotal, vê uma região insenta de quaisquer estruturas e logo atras a abertura do tubo digestório na forma de uma fenda, chamada de fenda anal. Então, as representações esquemáticas vão sempre representar uma fenda. 
Por baixo dessa pele, existem coisas interessantes, que a gente já pode prever, pela sequência que já estamos habituados, então abaixo da pele existe uma gordura chamada de tela subcutânea, logo após, plano muscular, e aí a musculatura que existe, diafragma pélvico ( levantador do ânus e coccígeo ) e diafragma urogenital. Existe aqui um cone, cujo ápice é a fenda anal, esse cone vai então avançando para dentro da pelve, esse cone muscular é o diafragma pélvico. E no períneo anterior, há um músculo que de fibras transversais, que junto com outros compõem o conjunto, o principal deles é o músculo transverso profundo do períneo, que é atravessado pela uretra, nesse momento ele gera em volta da uretra um esfíncter de fibras estriadas esqueléticas que é o esfíncter estriado é o externo da uretra e esse conjunto, transverso profundo do períneo com o esfíncter externo da uretra que tem o nome de diafragma urogenital.
 Aqui fica melhor de ver, novamente a fenda anal, o cone que é o diafragma pélvico, o diafragma urogenital na frente, indo aqui do ramo inferior do pubis até a tuberosidade isquiático de um lado e do outro, tudo isso aqui preenchido pelo diafragma urogenital. O músculo transverso profundo do períneo, com fibras transversais. Músculo transverso superficial do períneo, muito delgado, corre só na borda, em posição anatômica, na borda superior. Isquio cavernoso, de um lado e do outro. 
Envolvendo a vagina, o bulbo esponjoso, de um lado e do outro, já vi também com o nome de bulbo vestibular em alguns livros, por causa de vestíbulo da vagina, só pra saber. 
No homem é bulbo esponjoso com certeza, porque está em volta do bulbo esponjoso do pênis. O bulbo esponjoso a volta do órgão erétil peniano chamado de bulbo. Estão percebendo que há um espaço aqui de profundidade, que está até preto pela sombra, glúteo máximo da região glútea, essa vista é uma vista semelhante à que se tem numa posição ginecológica, posição de litotomia, é a posição que na antiguidade se retirava, se extraia os cálculos da bexiga urinária, a posição é chamada de litotomia por causa disso. 
Está aqui a fenda anal, que não é um orifício puntiforme, muito menos redondo. Observa-se essa transição do cólon sigmoide e do reto, e do reto e o ânus. Primeira coisa nessa figura é que ela é extremamente didática, e para isso as proporções não estão corretas, o canal anal está grande demais, o diâmetro quase igual ao do reto, obviamente isso é falso, é essa região aqui que tem um pregueamento logintudinal, que também não existe, corresponde ao cólon sigmoide. Esse ponto exato, esse ângulo, se chama junção retosigmoide, em livros de cirurgia , chamado de ponto de sudeck, isso aqui é uma aérea que eventualmente acontece sofrimento circulatório, e anastomose de vasos que eu já posso falar, que vocês já conhecem, mesenterica inferior que acaba sobre o reto com o nome de retal superior, e no reto a anastomose da retal superior com a retal média e com a retal inferior, que são ramos das ilíacas internas ( ele não disse, mas a retal inferior é ramo da pudenda interna ). Então, às vezes essa anastomose não é muito boa, e a junção retosigmoide fica mal vascularizada, é muito raro isso. E aí, pode haver isquemia nessa aérea, e sudeck deu o nome dele para essa região.
E o que eu percebo que o reto ele é alargado, e eu já aprendi que órgãos alargados conseguem armazenar coisas, então, nesse caso, nunca esquecer que fisiologicamente o local em que as fezes ficam armazenadas é o cólon sigmoide. Quanto mais prisão de ventre a pessoa tem, maior o seu cólon sigmoide, mais longo ele se torna, não mais calibroso, mais longo. Então, ao invés de ter só as duas pernas do S, ele começa a ter várias. E o reto tem características que lembram um órgão de armazenamento porque ele deve se prestar a essa função por tempo curto, transitoriamente, então, assim que o cólon sigmoide sofrer o movimento de peristalse intenso, chamado de peristalse de massa, ele vai deslocar o seu conteúdo por reto, o reto vai sofrer uma distensão mecânica, porque foi preenchido, e é essa distensão mecânica que nos dá a sensação, à vontade, a percepção de que temos que evacuar. Nesse momento, o mesmo evento de distensão do reto, vai produzir umas respostas reflexas aqui embaixo na musculatura que reveste o canal de saída, a gente vai discutir isso daqui a pouco. Então, é importante que esse canal de saída seja aberto, que essa musculatura se relaxe para que o reto possa então executar a sua segunda e principal função que é evacuatória, muito mais que armazenamento. 
Não há um esfíncter no colón sigmoide, poderia até haver né, já que eu tô falando que o cólon sigmoide armazena, fico pensando no estômago, no esfíncter pilorico, mas não tem não, tem um ângulo frequentemente agudo, difícil de ser ultrapassado pelos aparelhos de ... ( não entendi ) inclusive. 
Outra coisa que acontece na pele, ainda bem que botei aqui porque tinha esquecido, é lembrar daquele vírus que tem afinidade por tecido escamoso, epitélio escamoso estratificado: papiloma vírus que em algumas cepas são altamente cancerosas pro colo de útero que também é um o epitélio pavimentoso estraficado, assim como a pele – queratinizado, glândulas ... – pois é, esse vírus também gosta da pele normal, algumas cepas vão causar verrugas, mas outras cepas vão ser também oncogênicas também para a pele, não só o colo de útero. Então nesses casos, aquela verruga vai crescendo, crescendo, crescendo e se torna um tumor, do tipo que ninguém vai decorar, carcinoma epidemóide, que responde muito bem a radio e quimioterapia, as vezes, nem precisa operar, mas a gente tem que lembrar que isso existe quando examinamos nossos doentes, principalmente, eu que trabalho com essas coisas e os quadros muito agressivos, nós já sabemos que, provavelmente, vão corresponder a pacientes imunodeprimidos. Aí vou verificar se ele tem alguma causa de imunossupressão,Aides e outras, como um outro câncer em outro lugar e tal. Então lembrar que o papiloma vírus humano (HPV) causa câncer de colo de útero, mas causa câncer de pele também e essa região tem que ser examinada. 
Ah, o ginecologista olha isso com cuidado, mas no caso dos homens, o urologista é o cara que vai ter a chance de olhar isso melhor, porque ninguém vai ao proctologista uma vez pro ano, pessoas vão ao urologista, por causa da próstata. O HPV é transmitido sexualmente, então também há esse tipo de lesão na glande peniana, na pele do pênis, então o urologista conhece muito bem essa lesão. Mas a verruga maior, que o leigo chama de verruga, a gente vai chamar de verruga genital ou de codiloma acuminado (redondinho sem cume). 
Canal anal: não tem infecções grave porque tem imunidade da mucosa, anticorpos específicos da mucosa, imunidade local extremamente adaptada aos germes que passa por ali. Na cirurgia há uso do antibiótico, porque a comunicação com a bactéria causaria dor.
Fissura anal, primeira coisa, e verruga genital ou condiloma aculminado pelo HPV, segunda coisa.
Lembrar que períneo anterior e posterior tem drenagem na parte inicial para linfonodos inguino-abdominais, inguinofemorais superficiais, onde fica a prega inguinal. Posso ter um doente com um tumor ou qualquer coisa esquisita no períneo e não examinar os linfonodos inguinais, paciente vai ser operada, tem que analisar os linfonodos inguinais. 
Reto tem 3 valvas retais: superior, média, inferior. A suposta justificativa para isso é as fezes terem um trajeto em zigue zague e demorarem mais tempo para serem eliminadas, ganha mais tempo. Nível da valva média corresponde muito aproximadamente ao local em que o peritônio tá recobrindo o reto, se reflete na pelve (fundo de saco...) para ir em direção a parede posterior e fazer o peritônio parietal posterior, isso ajuda muito, porque perfurações que aconteçam abaixo da segunda valva retal, eu sei que não são perfurações para dentro da cavidade peritonial. Fica uma gordura aqui do lado, chamada de gordura perirretal. É um troço sério, mas não é intraperitonial, a gente se livra de uma peritonite.
Uma diferença entre a parede anterior do reto e as laterais, na parede anterior existe o fundo de saco mais profundo de todos, o fundo de saco retouterino, na verdade é mais baixo que a segunda valva retal. Mas aí já é detalhe do detalhe. Na prova para especialista eu pergunto isso, para vocês não.
“Close” no final do canal, ali no sulco interesfinctérico, linha pectínea, papilas anais, colunas anais, se olhar o corte, existe atrás de cada dupla de papilas anais há uma cavidade igualzinho a um poço. Entre uma papila anal e outra pode colocar ali dentro um estilete porque há uma escavação natural, igual um poço, e é cripta anal, nessas criptas anais se abrem glândulas localizadas à volta do canal anal, ramificadas, cujo seu conteúdo é lançado no interior da cripta anal, então essa existe para isso, lá no fundo desse poço, ela é segurada e ali tá chegando um túbulo, vindo de uma glândula que produz uma secreção mucosa para lubrificar o canal anal normal (e não sexual). Toda vez que alguma coisa obstruir esse orifício vai haver um acúmulo de secreção ou infecção e vai se exteriorizar na pele fora, glande vai enchendo, enchendo e causa um abaulamento muito grande.
Falta parte do Fagner
Abaulamento cutâneo, cuja imagem é inesquecível, e é um doente inesquecível também, porque você vê que é uma bola, intensa, brilhante, vermelha, quente. Então o paciente sente tanta dor, quanto o paciente de fissura, que fica com o aspecto de quem está toxêmico, infectado, fraco, mole. Isso tudo é envenenamento causado pela toxina liberada pela infecção. 
 Nesse momento nós estamos diante de um abscesso anal e eu já sei que é resultado de uma das glândulas perianais que estão entupidas. Inchado, inchado, inchado e vai romper. Então, se ninguém me explicar o que eu vou explicar agora, eu vou ficar com o desejo muito grande de drenar esse abscesso na região mais alta dele, onde ele está mais molinho e mais fácil de furar.
 Então essa drenagem vai ser extremamente efetiva para esvaziar essa secreção toda purulenta, o paciente vai sair daquele quadro instantaneamente, impressionante, já sai dali melhor ai vou dar um antibiótico e está bom. Mas o que não sabemos e eu tenho que explicar a vocês é que toda vez que acontece isso, toda vez que a gente faz a incisão no abscesso nós criamos um pertuito, vai se iniciar um orifício natural que essas glândulas se abram dentro da cripta e esse trajeto vai se prolongar até a região da pele onde eu cortei, para a secreção purulenta sair.
 Daí diferentemente do que eu esperaria em outro abscesso em que eu dreno, não vai acontecer daquilo se cicatrizar e o corte que eu fiz fechar e acabou. Não, não porque aquele trajeto original, natural da glândula se abrindo para a cripta, aquele trajeto vai permanecer aberto se comunicando com a pele. Então sempre haverá alguma secreção produzida pela glândula perianal e até resíduos de fezes entrando ali pela cripta, percorrendo o trajeto até o local em que eu cortei a pele para drenar o abscesso. Então esse trajeto é a fistula anal que eu vou mostrar daqui a pouco.
 A cripta é uma escavação natural que lembra muito um bolso, localizado entre duas papilas anais adjacentes. Entre uma papila anal e outra existe essa bolsa. Então, por causa disso, um especialista quando pega um caso desse ele vê o mais perto possível da fenda anal pra que o trajeto resultante depois daquilo tudo que eu expliquei acontecer, ser um trajeto curto. Esse trajeto só vai ser resolvido cirurgicamente depois, quanto mais curto ele for menor a cirurgia. 
 É muito importante lembrar que a volta do reto e abaixo do diafragma pélvico, têm muita gordura. Essa gordura entre o diafragma pélvico e o músculo obturador interno. Essa região profunda aqui preenchida por gordura é chamada de fossa isquiorretal, que está entre o osso ísquio e o diafragma pélvico. Acima do diafragma pélvico tem gordura peri-retal, uma gordura oncologicamente muito importante.
 As infecções nesse local têm uma facilidade muito grande de se disseminarem, pois é um espaço grande, composto de gordura, que não oferecem nenhum tipo de resistência a disseminação dessas coleções purulentas. Então, uma fistula daquela que virou abscesso, como a gente entendeu, pode resultar em secreção em grande quantidade aqui, por baixo do diafragma urogenital. 
 Então essas infecções são graves, se der azar de ser um diabético ou um imunodeprimido, a consequência pode ser até a amputação do reto. Eu tenho uma gangrena muito extensa que acontece aqui, chamada de fasceíte necrotizante (gangrena de fournier) gravíssimo, você faz uma cirurgia em que arranca um monte de coisa, pele, gordura em uma extensão tão grande. Esse paciente precisa de uma colostomia, para não ter fezes caindo na cirurgia enorme, que sou obrigado a fazer. Aí depois disso tudo cicatrizar vamos ver como é que fica, pra ver se daqui a 2 meses dá pra fechar. 
 Acima do diafragma pélvico têm uma gordura, que não é igual a de baixo, não, tem mais fibrose é mais densa, chamada de gordura peri-retal.
 Estamos vendo um paciente que teve um abscesso, o abscesso drenou, passaram-se meses e no final nós vamos encontrar a fenda anal e um olhozinho , um orifício cutâneo que cicatriza, mas daqui a um tempo ele começa a inchar um pouquinho, dói um pouco, mas não como na primeira vez , ai ele arrebenta, sai um pouco de secreção, ai cicatriza outra vez. Isso significa que ele têm um trajeto ali formado cujo orifício externo cutâneo cicatriza, fecha e depois arrebenta outra vez, mais um pouquinho e assim vai, isso não se soluciona sem cirurgia.
 As vezes o orifício externo é assim grosseiro, irregular, significa que outra coisa pode estar acontecendo ali. Porque o trajeto não se cicatriza? Por 2 motivos, o primeiro e que quando houver drenagem de alguma coisa percorrendo o trajeto ele não vai se cicatrizar e quando isso aconteceele entende que vai durar pra sempre e ele se epiteliza por dentro. Aí surge um segundo problema que com certeza vai impedir que ele se cicatrize, ele se transforma em um trajeto que antes não existia, esse tipo de trajeto anômalo de forma geral chamado de fistula.
 Essa é uma fistula anal. Depois que o abscesso ceder, você será competente à beça e drenou o abscesso perto da fenda anal, ao invés de longe que era mais fácil, teve mais trabalho, mas preocupação com o paciente. 
Eu tenho que fazer cirurgias que resolvam isso,aí não é coisa pra curioso.Vcs percebem que o estilete entra pelo orifício externo e aparece no orifício interno.E aí há várias técnicas cirúrgicas ,mas não pode ser curioso(o médico).Não pode ser cirurgião geral,porque nesta região milímetros fazem toda a diferença entre incontinência ou estreitamento cicatricial que seria o oposto. Então,não é pra curioso.Não é raro deixar um dreno ,isso aí é abobrinha cirúrgica . Novamente, estou mostrando em detalhe,porque agora eu vou falar de musculatura. O primeiro mais profundo e mais curto é o esfíncter interno,que deriva da própria musculatura que o reto tem. A camada circular do reto se espessa e envolve o canal anal .Então ,estamos vendo aqui a camada longitudinal do reto,a camada circular e de repente a camada circular vai se espessando,se espessando e acaba aqui. Este é o esfíncter interno que é involuntário,este esfíncter responde à distensão do reto se relaxando. Então, a ideia normal é : Reto encheu,deve ser esvaziado. Agora nós temos um segundo esfíncter aqui,que é mais comprido,que vem do diafragma pélvico,esse aqui é de fibra estriada esquelética ,e trata de controle voluntário .É este que permite retardar a evacuação até chegar ao banheiro,e não 12 horas depois,quando acabar o plantão,quando voltar de viagem...rs.Então, nós não devemos retardar a evacuação, Isso é péssimo, porque um complexo reflexo ,chamado inibitório reto anal (reto distende e esfíncter interno relaxa),se perde .Você descondiciona esse reflexo. O que a moça conta,né,rs.Ela percebe que o reto está cheio e quando ela vai para o vaso não acontece nada,ela perdeu a segunda etapa do reflexo que é a contração do reto para se esvaziar (evacuar) simultaneamente ao relaxamento do esfíncter interno. Já no caso dos meninos,no maracanã ,na central do Brasil,na rodoviária o cara vai no banheiro sem menor cerimônia.Já com as meninas,elas viajam para a europa e depois de 21 dias é que vão evacuar… com o cheirinho de seu banheiro,com o cheirinho de seu desinfetante(risos) A mesma coisa é,se você segurar a vontade de urinar,você pode desenvolver o que os ultrasonografistas chamam de bexiga de médico,onde você perde a sensibilidade de que a bexiga está cheia.A longo prazo isso pode esgarçar a musculatura da bexiga e Herniação o epitélio interno da bexiga para fora produzindo o divertículo da bexiga. Nós devemos saber que o esfíncter interno da uretra vem de fibras da própria bexiga e essas fibras não são circulares como pensamos. Olha que interessante! Elas são formadas por alças dispostas em todas as direções de maneira que o centro em que todas elas se encontram acaba produzindo um mecanismo de fechamento circunferencial.Então,quando a bexiga enche demais,essas alças são tão tensionadas no sentido oposto,que chega uma hora que as alças não conseguem mais relaxar ,e o indivíduo não consegue mais urinar.Nessa hora tem que passar um cateter ali e depois que a bexiga esvaziar e essas alças voltarem à posição original ,o paciente consegue urinar. Pergunta de aluno que não dá pra escutar... Resp:Qualquer inflamação no reto,vai levar a um falso desejo de evacuar, e a isso chama-se tenesmo.
A ressonância mostra uma área hiper intensa (branca) e uma área escura , onde mostra o esfíncter externo e o interno...(comentários aleatórios blá blá...)
No livro de anatomia mostra que o esfíncter externo ( estriado esquelético ) tem uma camada subcutânea ,superficial e uma profunda (o prof. Não deu importância para esse detalhe); só uma coisa importante , é saber que uma parte dele está fixada na sínfise púbica(S.P) . Então , existe uma alça que vem da S.P , contorna o canal anal ( dá a volta nele) e volta para a S.P ; Essa alça é uma das partes do principal músculo que forma o diafragma pélvico , o Elevador do Ânus – o qual possui a parte puborretal( deveria ser puboanal).
Isso é importante porque essa alça , que é o feixe pulbo retal do músculo elevador do anus , que faz parte do diafragma pélvico , que faz parte do diafragma pélvico , é o que mantém o ângulo natural entre o reto ( que acompanha a curvatura sacral) e o canal anal, que é voltado para trás. Esse ângulo se chama “ângulo anorretal” ; quanto mais acentuado ele for (menos obtuso) maios a dificuldade das fezes passarem (vai ter uma dobra , se dobrar não passa ). Então, é um mecanismo de incontinência também ; Quando intencionalmente contrai o esfíncter externo para retardar a evacuação , na hora que você contrai , esse músculo ele é acentuado , porque esse conjunto é puxado para a frente ; Além de eu fazer um bloqueio conferencial(?) pela contração , eu ainda torno mais agudo o ângulo anorretal . Isso é tão importante que para o estudo de incontinência ,esse ângulo é estudado/medido. É dado um contraste gelatinoso , realiza a lavagem e o paciente Evacua e tem um equipamento de raio X que irriga o movimento dessa gelatina ao ser evacuada – é uma das coisas que se analisa é a medida desse ângulo. Se o ângulo estiver muito obtuso , já se sabe que é um mecanismo que contribui para a incontinência fecal. Comparar um com outro , a diferença . 
Na hora de evacuar é interessante ter um alinhamento; isso é tão verdadeiro , * com uma deformidade comum do reto , e as mulheres percebem isso quando vão envelhecendo , é “esse” segmento da parede anterior , ele cresce formando um recesso (Retocele anterior); essas mulheres percebem que ao fazer força para evacuar , as fezes vão para frente ao invés de sair pelo ânus . Ai, a mulher aprende que se fizer um toque vaginal e empurrar a parede posterior da vagina(anterior do reto), ela acaba empurrando as fezes, naquele abaulamento, para o canal anal. Na imagem (alguém pergunta sobre a imagem ) a região de estritamento é uma onda peristáltica , que não tem nada a ver com câncer estenosante; além do exame ser dinâmico , o cara bom , percebe que tem ligamento(?)longitudinal característico , indicativo que é uma peristalse e não algo patológico.
Quem mantém essa musculatura toda é o nervo pudendo (plexo sacro/sacral , as raízes dele se originam - desce dois , desce quatro- 2ª , 3ª e 4ª raízes sacrais , juntam para formar o nervo pudendo (?), sendo ele quem faz a inervação sensitiva e motora de toda a musculatura do períneo. Por isso , lesão de nervo pudendo é igual a hipotonia da musculatura perineal( anterior e posterior) . O que lesa o nervo pudendo ? diabetes(nervos em geral) e parto normal / vaginal( causa estiramento do períneo , estica e estira o nervo pudendo,embora não o arrebente. A regra é: mulheres multíparas (3 partos normais ou mais) tendem a serem incontinentes) .
(discussão sobre partos..)
À medida que essa musculatura vai ficando fraca, lembrando que a pelve é aberta embaixo, tem o estreito inferior (buraco). A musculatura que forma o assoalho vai perdendo o tônus, porque o nervo pudendo pode ser obstruído pela diabetes, por muitos partos ou até mesmo obstetra que cortou ali sem querer. As vísceras que são sustentadas pelos diafragmas pélvico e urogenital começam a cair. Uma que cai de vez em quando é o reto, que começa a descer virando pelo avesso igual a manga do casaco quando você tira. Isso é o prolapso retal que acontece muito em velhinho. 
Olha aí o reto para fora, parece uma colostomia né? Nós conseguimos fazer essa cirurgia com um bom resultado pelo períneo. A posição ginecológica favorece ainda mais o prolapso, e então aquele tanto frouxo vindo para fora você tira. Faz uma cirurgia que é a retossigmoidectomia, igual pro câncer. Faz ela toda perineal.O velhinho no dia seguinte fica muito bem.
A vascularização arterial do reto é abundante e depende da mesentérica inferior e do sistema ilíaco interno. A mesentérica inferior cabe em cima do reto e recebe o nome de retal superior. Se juntam a retal média e real inferior que são ramos da ilíaca interna. Por ser muito vascularizado se for operar precisa olhar bem.
A mesma coisa acontece com as veias, mas tem uma discussão interessante. A veia retal superior vai virar a mesentérica inferior. As veias retais média e inferior vão drenar para ilíacas. Isso que justifica tumores de reto alto com facilidade produzam metástases que se disseminam pelo sangue lá no fígado. Essas células tem muita chance de ir embora pela veia retal superior, que vira mesentérica inferior, que faz parte do sistema porta, que vai parar dentro do fígado. Já tumores de reto baixo, canal anal, períneo drenam para sistema ilíaco e metástases desses casos estarão em outro ambiente, o leito alvéolo capilar nos pulmões. Acompanhe o caminho e veja que faz sentido: A célula tumoral foi da veia retal média ou retal inferior para ilíaca interna, caiu na veia ilíaca comum, foi para veia cava inferior, subiu e entrou no átrio direito, passou para ventrículo direito e saiu pelas artérias pulmonares que foram para os pulmões e lá essa artéria se capilariza e ali que a metástase para, na rede capilar.
Veias no canal anal tem particularidades que não é grave mas comum. Não é raro que os plexos capilares que todos temos, o primeiro situado na tela subcutânea (portanto mais baixo), e o segundo situado na submucosa, são plexos venosos normais. Eles funcionariam bem se não fôssemos bípedes, comêssemos direito e não fizéssemos força para evacuar. 
O retorno venoso anti-gravitacional é prejudicado no ser humano devido à adoção da postura bípede, o que é ótimo pois libera as mãos para a realização de outras atividades, mas sobrecarrega todo o sistema venoso e todo o sistema de sustentação. Os engenheiros diriam isso, o nosso projeto era para ser de 4 apoios era para ser uma laje, com 4 pilares, igualzinho na favela, mas a gente virou um troço vertical, uma torre sem muita estabilidade apoiada só em dois pilares que deveriam suportar metade desse peso, já que a outra metade seria suportada pelos membros superiores. Então, não há como viver sem sofrer lesão coxofemoral, de joelho, tornozelo e de coluna lombar porque o regime de funcionamento de nosso organismo é crítico, então é só ficar um pouco velho, sedentário, engordar um pouquinho que a margem que eu tenho para trabalhar sem manifestar doença é ultrapassada e eu começo a adoecer: lombalgia, artropatia de joelho, quadril, tornozelo entre outras.
Todo o retorno venoso é dificultado, a regra é que nos adultos tenham esses plexos venosos dilatados, varicosos. Então tecnicamente o nome que se dá a isso é hemorróida. Os plexos venosos dilatados recebem o nome de plexos hemorroidários, que quando normais chamam-se plexos retais (canal anal) superior e inferior. Quando tem a doença, são chamados de plexos hemorroidários que existe a varize e essa chama-se hemorróida. A lá de cima deveria se chamar superior, de um ponto de vista anatômico, mas se chama interna e a subcutânea aqui de fora é chamada de externa.
A grande maioria dos adultos tem varizes nos plexos hemorroidários mas não sabe. “Então, esse tipo de paciente precisa de que tratamento? Nenhum, absolutamente nenhum. E se eu ficar 30 anos com essa hemorróida dentro de mim, vira câncer? Não, não vira! Não acontece uma coisa grave? Não, não acontece! Não vai aumentar necessariamente com o tempo? Não.” Nada disso é garantido, por tanto a última coisa a se fazer em um paciente com doença hemorroidária é a cirurgia. Tem 1000 etapas antes da cirurgia que devem ser oferecidas, onde o objetivo do tratamento não é desaparecer com a hemorróida e sim, desaparecer com aquilo que incomoda o paciente. “Tenho sensação de peso!” Então tem que desaparecer com esse peso. “Tenho sangramento” Então tem que acabar com o sangramento. O objetivo não é desaparecer com a hemorróida, porque a cirurgia de hemorróida é horrível. “Olha uma hemorróida em crise aguda, que coisa horrível!!! Não dá nem para entender o que é isso” Aquilo ali era para ser a fenda anal, os plexos vieram para fora e ficaram presos aqui fora ingurgitados. Como a gente trabalha ha muito tempo, eu sei que isso aqui é o plexo subcutâneo, pois está com pele, portanto plexo externo. Esses negócios meio roxo brilhante, são os plexos internos. Aí esse paciente tem grande chance de ser operado se cair nas mãos de um cirurgião 
que não seja acostumado a lhe dar com isso. Então antes que chegue a esse ponto, tem 1000 coisas que se pode fazer, remedinho que resolve. Se o paciente diz que toda vez que vai evacuar a hemorróida entra e sai e isso causa desconforto, então deve-se aplicar o elástico na base dela, que fica estrangulada e em 3 a 4 dias ela cai e acabou. Como se fizesse a bainha da hemorróida e não opera o doente. A cirurgia (Hemorroidectomia) dói muito. 
Olha a cirurgia que violência, bota um especulo ali e deixa o cara com 3 feridas. Essa é a técnica consagrada, mais usada, que os cirurgiões não especialistas adoram fazer. Isso dói para burro, evacuar no dia seguinte é horrível. Não sei como não tem gente que morre com choque neurogênico, que é o que a dor provoca, baixa a pressão, diminui a freqüência cardíaca.
Por que o anoderma é extremamente inervado, se naquela região fissura anal já dói normalmente então imagina isso aí. Então se eu fechar as feridas melhora um pouco né? Eu sempre fecho, nos poucos casos que opero. Esse corte começa na pele e depois mergulha no canal anal. Que é lá no canal anal que está a base do plexo interno, por tanto o corte é aqui fora na pele e lá dentro. Mas o ideal é não fazer isso, porque se um cirurgião curioso, que não está acostumado a operar pensa; “a hemorróida é enorme” e quer tirar tudo pois acha que é o melhor para o paciente, na hora que cicatriza fica assim:
Um anel fibroso cicatricial, não contrátil. Então você cria nesse paciente um mistura meio doida que é a seguinte: ânus apertado, onde se ele tiver uma evacuação tipo bolinha de cabrito (em sibalo) não vai sair e por outro lado um ânus que nunca fecha, então uma diarreiazinha qualquer ele perde por ali. Isso depois para resolver é uma cirurgia plástica complicada que retira toda a cicatriz e pega pele da região para fazer retalhos de avanços cutâneos para dentro para recuperar a elasticidade da região anal, fora o risco desses cirurgiões que não sabem o que estão fazendo cortarem o esfíncter sem querer. 
Uma técnica nova – grampeamento circunferencial – que diferente da aplicação do elástico, não irá retirar apenas o plexo em questão, mas sim uma faixa inteira de mucosa de largura pequena entre 1 e 1,5cm. Essa técnica traciona para cima circunferencialmente toda a mucosa retal e do epitélio do canal anal que é contínuo e essa tração traz de volta essas veias para os seus locais e os sintomas desaparecem. 
Alternativa muito boa para resolver as manifestações clínicas daqueles plexos lá de dentro (hemorroidários internos). Aquele mesmo que eu trato com elástico pode ser tratado com o grampeamento, que é mais caro, e em alguns casos onde há muitas hemorróidas vale a pena, pois faz o tratamento da circunferência inteira. A hemorróida externa, raramente dá sintomas, pois é muito bem protegida, sintoma que dá eventualmente é uma veia que arrebenta-se gerando um hematoma, causando dor pela extensão e que fica retido embaixo da pele, uma bolinha dura cinza azulada, um coagulo na verdade. A natureza vai levar 3 dias se você não fizer nada para reabsorver e depois some aos 45 dias. Caso o paciente seja muito angustiado, então você da uma pomadinha dessas fibrinolíticas para ele se distrair. Aí fala: Oh! Coloca 2x por dia não deixa de colocar, cuidado, aí ele fica focado naquilo e depois de uns 40 dias a natureza absorve.
A última coisa que não pode deixar de falar, não é anatomia mastodo mundo vai trabalhar em emergência. Esses caras são muito doidos mesmo, deve beber, cheirar...
CORPO ESTRANHO
Aerosol
Cabo de vassoura
Uma vez um velhinho colocou um cabo de vassoura de (20cm +/-) Aí ele teve o azar que aquele corpo estranho entrou, subiu e fez a curva do reto sigmóide e ficou no sigmóide só com a pontinha no reto. Esses pacientes são aqueles que chegam no finalzinho, por último, não falam nada, não reclamam... quando você pensa que acabou ele aparece... e a histórias são as mais engraçadíssimas, esse senhor disse que foi assaltado e que iam fazer maldade com a namorada dele e ele deixou para não fazerem. Muitos dizem assim não, muito louco...: “ estava pintando não sei o que na escada, estava nú estava muito quente caí...Aí eu sentei na poltrona e tinha um frasco de neutrox”...
Garrafas;
Lâmpadas, uma vez ajudei um colega.
O principal risco dos corpos estranhos é a perfuração do reto:
PERFURAÇÃO DA VÁLVULA RETAL MÉDIA PARA BAIXO: infecção da gordura retal;
PERFURAÇÃO DA VÁLVULA RETAL MÉDIA PARA CIMA: infecção direto na cavidade peritoneal.
A retirada de alguns corpos estranhos podem ser feito ambulatorialmente, outros como garrafas de vidro necessitam de anestesia. “tinha uma garrafinha de coca-cola, sabe que eles gostavam muito... bem pequenininha” aí vidro não dá, tem que anestesiar e tirar com cuidado para não quebrar.