Anatomia das vísceras pélvicas na Mulher

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Aula 18 - Anatomia das vísceras pélvicas na mulher
Visceras Pélvicas na mulher
	Na figura da esquerda observamos uma visão lateral, por um corte sagital, da disposição dos órgãos na pelve feminina; e na figura da direita vemos esta disposição numa visão superior. Na visão superior, observamos a relação do útero com a bexiga anteroinferiormente, e com o reto posteriormente, além dos fundos de saco (recessos peritoniais), que também podem ser vistos em visão lateral (vesico-uterino e reto-uterino – fundo de saco de Douglas). Na visão superior ainda observamos a relação do útero com seus anexos (tubas uterinas e ovários – posteriormente ao útero). O ovário está unido ao útero pelo ligamento próprio do ovário, e a tuba uterina se conecta com útero diretamente. Oo ovário e a tuba estão unidos posteriormente. Em visão superior observamos ainda, que há um ligamento que une o útero aos grandes lábios que é o ligamento redondo do útero, e um outro ligamento que une o útero ao sacro, ligamento útero-sacro, que fixa o útero em sua posição. O útero está fletido anteriormente, de forma que se relaciona com a cúpula da bexiga (região superior da bexiga). O útero é parcialmente envolvido por peritônio. 
	Na figura abaixo observamos um corte em cadáver onde podemos identificar a bexiga (oca e trabeculada) e o útero. Neste corte sagital a vagina está seccionada, mostrando a sua relação com a região inferior do útero, que é o colo do útero. A porção superior da vagina que se relaciona com o colo do útero é o fórnix vaginal. Ele tem uma reentrância anterior que é o fórnix anterior, e o fórnix posterior; também tem porções laterais. Um detalhe importante da parte posterior é que o mesmo mantém uma íntima relação com o fundo de saco de Douglas, sendo por ela que a punção deste recesso é feita. 
	O útero tem como principal componente a musculatura, chamada de miométrio (importante no período expulsivo do parto). A camada interna do útero é o endométrio (sofre grande influência do ciclo hormonal feminino) e o epimétrio é a camada externa do útero que tem uma pequena quantidade de tecido conjuntivo que fica junto com o peritônio. O endométrio envolve o canal uterino (virtual), que se exterioriza no colo uterino através do orifício do colo uterino.
	Na figura abaixo vemos o maior eixo do útero e da vagina. Se nós compararmos o maior eixo do útero com o da vagina, o do útero é fletido para frente; e se compararmos o eixo do útero com ele mesmo, vemos que ele também é fletido anteriormente em torno do próprio eixo. Por conta disso dizemos que a posição do útero é de ante-verso-flexão. Esta posição explica porquê quando o útero aumenta de volume na gestação há a compressão da bexiga, gerando aumento da frequência miccional na grávida. Além disso, na gravidez o útero pode chegar até o apêndice xifóide. 
	Na imagem abaixo vemos o miométrio (disposição circular no colo uterino), o epimétrio e o endométrio com o canal uterino que se exterioriza no óstio uterino. A musculatura está sob influência da ocitocina da neuro-hipófise. É possível, ainda, observarmos os fórnix anterior e posterior. 
	O miométrio pode ser acometido por mioma – tumores benignos do útero, que podem acometer qualquer região do órgão. Geralmente são muito vascularizados e causam sangramento intenso – metrorragia. 
	O endométrio apresenta grande quantidade de artérias, veias e glândulas sebáceas, que estão sob influência hormonal: aumentando de tamanho para receber a concepção, e no caso de não ocorrer descama resultando na menstruação. 
	Na imagem abaixo temos uma visão anterior, onde é possível observarmos o ligamento redondo e a tuba uterina. Ainda vemos que o peritônio recobre o útero como se fosse um “lençol”, apresentando uma lâmina anterior e outra posterior. Toda esta região é chamada de ligamento largo uterino, que pode ser dividido em três partes: a que envolve o útero (mesométrio), a que envolve a tuba uterina (mesosalpinge) e a que envolve os ovários (mesovário). Abaixo do peritônio há tecido adiposo, e essa região é chamada de paramétrio (ou tecido conjuntivo pélvico subperitonial – entre as duas lâminas do ligamento largo). Esse tecido apresenta espessamentos em algumas regiões, originando ligamentos que serão abordados mais a frente. 
	Na imagem abaixo temos um corte frontal do útero, que nos ajuda a identificar as regiões uterinas. Pode-se ver que a tuba uterina é contínua com o útero; a parte acima das tubas é chamada de fundo uterino; a porção inferior que se relaciona com a vagina é o cérvix ou colo do útero (tem orifício externo voltado para a vagina – variável de acordo com o número de gravidez que uma mulher já teve – e outro interno mais superior). O útero apresenta um estreitamento chamado de istmo. Entre o ístmo e o fundo temos o corpo uterino.
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	As vísceras pélvicas na mulher estão sob influência de uma sustentação, que se estiver disposta de maneira irregular pode levar ao desenvolvimento de prolapso, incontinência urinária, entre diversos outros problemas. Os quatro elementos que fazem parte desta sustentação e do assoalho pélvico são: peritônio (ligamento largo), o paramétrio (tecido conjuntivo subperitoneal) e os diafragmas urogenital e pélvico. 
	Na imagem abaixo podemos ver os espessamentos do paramétrio (tecido conjuntivo pélvico subperitonial ou fáscia visceral da pelve), que forma alguns importantes ligamentos. Nela vemos a bexiga, o útero e o reto, e vemos vários ligamentos sendo que dois merecem destaque. O primeiro é o útero-sacro (número 2 - que une a região do colo uterino até o sacro, na região de S3); e o outro, mais importante, é o ligamento cervical lateral (número 1) – que se fixa na região lateral da cérvix – também chamado de ligamento cardinal ou de Mackenrodt. É por cima dele que a artéria uterina passa, além disso, a artéria uterina na região superior do ligamento cervical lateral cruza com o ureter. O outro ligamento derivado dessa região é o pubo-vesical, que fixa a bexiga no púbis. 
	A vagina será melhor estudada em períneo. Faz parte do canal do parto, tem em média 15cm de extensão, e tem grande elasticidade. Implanta-se um pouco acima do colo do útero envolvendo-o, formando o fórnix vaginal (região entre o colo do útero e a vagina). Tem uma rica mucosa, com várias pregas (rugas vaginais). E é frequentemente acometida por vulvo-vaginites, cuja manifestação é o corrimento.
	O útero e a vagina são irrigados por ramos do tronco anterior da artéria ilíaca interna, pela artéria uterina e vaginal, respectivamente. Essas artérias fazem uma ampla anastomose, de forma que há uma vascularização recíproca entre esses dois órgãos (um auxilia o outro). A vagina ainda é irrigada por um ramo da artéria pudenda interna (artéria pudenda interna que é ramo da artéria ilíaca interna – tronco anterior e irriga o terço distal da vagina). As veias tem mesmo nome das artérias. A artéria uterina e o ureter tem íntima relação. Tal relação é perigosa, pois nas histerectomias pode haver a lesão inadvertida do ureter. A drenagem linfática é feita para linfonodos ao longo dos vasos ilíacos internos e comuns, e consequentemente para linfonodos ao longo da aorta. Parte da linfa do útero próxima ao ligamento redondo pode drenar para linfonodos inguinais externos. 	
	A tuba uterina tem como finalidade o transporte dos gametas. Geralmente é onde ocorre a fusão dos gametas feminino e masculino. Tem uma parede delgada e apresenta uma porção intra-mural, outra mais estreitada chamada de istmo, uma porção um pouco mais alargada que é o infundíbulo; e a porção final que é a ampola. Na âmpola fica localizado o óstio da tuba uterina que está em contato com o ovário. Nele há uma série de projeções, as fimbrias, que têm a função, por movimentos ritmicos, captar os ovócitos. Sempre há uma fimbria maior que é a fímbria ovárica. 
	O óstio da tuba uterina está em contato com o ovário. O ovário é o único órgão intra-peritonial. Na outra extremidade a tuba uterina tem contatodireto com o útero, que se continua com a vagina, e a vagina com o meio externo. Logo, em virtude da comunicação da tuba uterina com o ovário, dizemos que a cavidade peritoneal pélvica na mulher é aberta, tem comunicação com o meio externo. A consequência é que a mulher pode apresentar a doença inflamatória pélvica (DIP).
	A gravidez ectópica é quando o embrião implanta-se fora da região póstero-lateral da parede uterina, ou seja, fundo do útero, parede tubária, dentro do peritônio, etc. O local mais frequente é na tuba uterina, e o grande problema é que a parede tubária pode se romper na 12ª semana, manifestando-se como dor abdominal aguda, perda de consciência, choque hipovolêmico, entre outros. 
	Na mesosalpinge existem alguns resquícios embrionários do ducto mesonéfrico que origina estruturas do sistema genital masculino e involui na mulher. São estruturas tubulares rudimentares, chamadas epoóforos e paraoóforos. Em algumas circunstâncias podem originar cistos (do epoóforo e paraoóforo). 
	O ovário fica localizado posteriormente ao útero, e está ligado a ele pelo ligamento próprio do ovário. Apresenta uma extremidade anterior, uterina, e uma extremidade posterior, tubária. Além disso tem margem medial, lateral, e faces superior e inferior. Tem coloração esbranquiçada, e íntima relação com as fimbrias das tubas uterinas. São as gônadas femininas. 
	A drenagem linfática é a mesma do útero. A vascularização arterial da tuba e do ovário tem dupla origem. A artéria uterina origina ramos que irrigarão a tuba e o ovário; e o ovário apresenta também a artéria ovariana (a. gonadal feminina), que por sua vez também irriga a tuba uterina. Os vasos chegam pelo ligamento superior do ovário, ou infundíbulo pélvico, uma prega de peritônio. A artéria uterina tem morfologia helicoidal, visto a grande variação de volume do útero (caso contrário, se romperiam durante a gravidez).