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Anatomia de Testículo e Próstata

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Testículo e Próstata
(Daiene Figueiredo - Meduerj-2017)
Testículo: É a gônada masculina, tem dupla função, responsável pela produção dos sptz e da testosterona que é o hormônio masculino, ele se origina no abdome e durante o período embrionário migra para o seu local definitivo que é a bolsa escrotal, diversos fatores estão relacionados nessa migração testicular, os fatores principais são os hormônios e destaque para uma estrutura mesenquimatosa que une o pólo inferior do testículo ao escroto que é o gubernáculo. O gubernáculo testicular é homólogo ao ligamento redondo do útero na mulher. Ele mostra a imagem de um feto no 2º trimestre gestacional, no qual dá para ver o testículo, o epidídimo e o gubernáculo, este tendo um aspecto mesenquimatoso com uma grande quantidade de tecido conjuntivo, essa estrutura se encurta e traciona o testículo em direção ao escroto. 
Criptorquia: Esse processo de migração testicular tem que está completado até 30 semanas de gestação, se isso não ocorre o testículo fica localizado fora da bolsa escrotal. E essa condição trás alguns problemas para o indivíduo por conta da diferença de temperatura da bolsa escrotal para o abdome, a temperatura abdominal é cerca de 2ºC maior do que a temperatura da bolsa escrotal, e isso lesa o epitélio germinativo e aumenta a incidência de neoplasia nesses indivíduos. O ideal é que a cirurgia seja feita até 1 ano de idade. Essa cirurgia é relativamente simples é a orquidopexia, se faz uma incisão na região do canal inguinal, se isola o testículo e recoloca-se o testículo na bolsa escrotal.
 Se tudo der certo o testículo chega no escroto. O escroto é uma dobra de pele da região perineal, com uma grande quantidade de glândulas sebáceas e folículos pilosos, e essas glândulas e esses folículos podem frequentemente se infeccionar levando a ocorrência de foliculite, que é uma infecção cutânea nessas glândulas e nesses folículos pilosos. O escroto é divido em dois compartimentos independentes pela ráfia mediana da bolsa escrotal (escroto), então patologias de um testículo dificilmente acometem o outro testículo. Então, o escroto serve principalmente para a proteção do testículo. Logo abaixo da pele da bolsa escrotal existe uma túnica, o subcutâneo dessa região é diferenciado, não tem muito tecido gorduroso e é formado por uma túnica com grande quantidade de musculatura que é a túnica dartos (tela subcutânea do escroto) e abaixo desse subcutâneo fica localizada a fáscia superficial do períneo. Essa fáscia superficial do períneo se estende e envolve o pênis, o períneo (onde ela é chamada de fáscia de Colles) e a parede anterior do abdome (onde ela é denominada de fáscia de Scarpa). O importante dessas estruturas é que elas são contíguas, portanto se existir uma coleção nessa região, essa infecção pode se disseminar para a parede abdominal, para o períneo e para o escroto. Essas fáscias não são contínuas com a coxa, devido ao ligamento inguinal, ele funciona como uma barreira anatômica contra a disseminação de infecções nessa região.
Doença de fournier ou gangrena de fournier: que é uma patologia infecciosa, extremamente grave, muito comum em pacientes diabéticos e em pacientes imunossuprimidos caracterizada pela necrose, por uma gangrena no escroto, e essa necrose pode se espalhar para a região do períneo e para a região abdominal, esse processo infeccioso com grande quantidade de pus pode se disseminar por aquele trajeto da fáscia que nós descrevemos. Essa patologia é extremamente grave, o tratamento deve ser realizado a tempo e o tratamento consiste na retirada de todo o tecido necrótico e o tratamento antibiótico. A doença se desenvolve a partir de alguma lesão no escroto, foliculite, por exemplo, e essa foliculite evolui muito rápido para uma necrose de bolsa escrotal, essa rápida evolução é característica desses pacientes, imunodeprimidos, diabéticos, soro positivo.
Como o testículo se origina no abdome e migra até o escroto, ele atravessa a parede abdominal e quando ele atravessa a parede abdominal ele leva com ele os envoltórios da parede abdominal, então o testículo tem uma série de envoltórios, uma série de túnicas que representam esses elementos da musculatura que ele atravessou durante a sua migração. Então, o testículo atravessa o anel interno, atravessa o anel externo e se dirige para a bolsa escrotal e ele leva camadas da musculatura lateral do abdome (oblíquo externo, obliquo interno, transverso do abdome) e do próprio peritônio. Então, o testículo tem esses 4 envoltórios, além da bolsa escrotal e a fáscia superficial do escroto. Então, do mais superficial para o mais profundo, tem a fáscia espermática externa, a túnica cremastérica, a fáscia espermática interna e a túnica vaginal, esses 4 envoltórios são respectivamente derivados do músculo oblíquo externo do abdome, músculo oblíquo interno, músculo transverso e a túnica vaginal é derivada do peritônio. A fáscia cremastérica também pode ser chamada de músculo cremáster, ele tem uma grande quantidade de fibras musculares contínuas com o oblíquo interno, o cremáster é responsável pelo reflexo cremastérico, essa região do cordão espermático é inervado pelo nervo genitofemoral, então se você estimula a face interna da coxa, por conta dessa inervação, o cremáster contrai o testículo, e isso é importante durante o exame neurológico para ver a integridade dessas raízes nervosas. 
A túnica vaginal é uma serosa e como já foi visto em outras serosas ela tem duas porções, a camada parietal e a camada visceral que está em íntimo contato com o órgão. A partir de um corte sagital, mostrado no slide, é possível observar o trajeto do testículo, ele passou do peritônio, da cavidade abdominal até o escroto, passando pelo transverso do abdome, pelo obliquo interno e pelo obliquo externo, e quando ele chega na bolsa escrotal, a comunicação da túnica vaginal com o peritônio se fecha, isso é o que acontece na maioria dos casos, então a túnica vaginal tem uma lâmina parietal e uma lâmina visceral e uma cavidade com uma pequena quantidade de líquido só para lubrificar essas duas camadas. Essa comunicação entra a túnica vaginal e o peritônio é chamada de conduto peritônio-vaginal, se esse conduto por algum motivo não se fecha, a cavidade abdominal continua em comunicação com a túnica vaginal e isso leva a passagem de líquido da cavidade abdominal para a túnica vaginal, levando a formação de uma patologia, ou anomalia se preferir, chamada de hidrocele, que quer dizer água no testículo. A etiologia da hidrocele na criança é a persistência do conduto peritônio-vaginal, até 1 ano de vida esse conduto pode se fechar e a hidrocele reduzir, se não reduzir após 1 ano (1,5ano) é preciso operar, pois a tendência dessa hidrocele é aumentar. No adulto, a hidrocele tem outra etiologia, ela geralmente é de origem traumática e infecciosa ou neoplásica, não é por persistência do conduto peritônio-vaginal. O tratamento é cirúrgico abre-se o canal inguinal, liga o conduto peritônio-vaginal e esvazia a bolsa escrotal; no caso do adulto, você abre o escroto e everte a túnica vaginal para a hidrocele não se formar.
Geralmente, o epidídimo fica mais posterior ao testículo, e a túnica vaginal, geralmente, está fixada no próprio testículo, no entanto existem anomalias em que a túnica vaginal se implanta no cordão espermático, quando isso ocorre, o testículo e os seus elementos (por onde chegam os vasos) ficam soltos dentro do escroto, o que predispõe a torção testicular. A túnica vaginal se implanta no testículo não o envolvendo totalmente, lembrem-se que o testículo se fixa no escroto através do pólo inferior, então se ela envolve o testículo totalmente (o testículo e os elementos ficarão soltos) isso leva a uma anomalia que predispõe a torção testicular. Essa torção testicular, geralmente, acomete o adolescente, indivíduos jovens, caracterizada por uma dor súbita na região escrotal e geralmente ocorre no meio da noite, associada a aumento do volume da bolsa escrotal, se ela não for resolvida em até 6horas, ocorre necrosedo testículo, e geralmente essa anomalia é bilateral e o outro lado tem que ser fixado para que não ocorra essa anomalia no outro lado. 
Anatomia macroscópica do testículo: O órgão tem um parênquima, onde estão o interstício, as células produtoras de sptz, produtoras de hormônio etc. O testículo é envolvido por uma túnica, um envoltório e esse envoltório é chamado de túnica albugínea, então a única túnica que é própria do testículo é a túnica albugínea, as outras túnicas são derivadas da migração dele como já foi comentado. A túnica albugínea está em íntimo contato com a lâmina visceral da túnica vaginal. O testículo tem dois pólos (inferior e superior), duas faces (anterior e posterior) e duas margens (lateral e medial). A face posterior do testículo é ocupada quase que totalmente pelo epidídimo. O epidídimo é o local aonde os sptz são transportados e armazenados, ele possui uma cabeça, um corpo e uma calda, e o epidídimo se continua com o ducto deferente. Então, o testículo e o epidídimo estão em íntima conexão.
	No parênquima testicular, além das células e de tecido conjuntivo, existe um grande número de túbulos, que são os túbulos contorcidos do testículo, e é dentro deste local que ocorre a espermatogênese, onde se encontram as espermatogônias. Os túbulos contorcidos se retificam originando os túbulos retos, estes túbulos retos convergem para a região central do testículo que é chamada de mediastino testicular que é uma região aonde chegam e saem os vasos do testículo, e esses túbulos retos que convergem e vão para a região central do testículo formam um emaranhado que é chamado de rede testicular. A partir da rede testicular partem alguns túbulos que são os túbulos eferentes que vão unir o testículo a cabeça do epidídimo, ou seja, esse é o trajeto do sptz (desde a sua formação até o transporte ao epidídimo). A partir do epidídimo, o sptz chega ao ducto deferente, no início do ducto deferente existe uma região mais dilatada que é a ampola do ducto deferente. 	
	O testículo apresenta prolongamentos, geralmente, são os apêndices testiculares, esses apêndices testiculares são resquícios embrionários do ducto de Miller e do ducto de Wolf (ducto paramesonéfrico), geralmente existem dois apêndices mais freqüentes, o apêndice epididimário, resquício do ducto de Wolf e o apêndice testicular, que é um resquício do ducto de Miller. O grande problema desses apêndices, é que eles podem ser grandes e podem torcer.
	Vascularização do testículo: O testículo tem uma ampla vascularização e esses vasos junto com o ducto deferente constituem o chamado funículo espermático. Então, o funículo espermático é um amplo conjunto de estruturas que chegam ou saem do testículo, por exemplo, o ducto deferente que sai da cabeça do epidídimo passa através do funículo espermático e entra no abdome e vai se juntar com o ducto da vesícula seminal. A principal artéria que irriga o testículo é a artéria testicular ou gonadal, artérias essas (do lado direito e do lado esquerdo) que se originam da aorta, a artéria testicular é a mais calibrosa do funículo espermático. Além da artéria testicular, existem outras duas artérias que compõem essa estrutura que é a artéria do ducto deferente que é ramo do tronco anterior da ilíaca interna ela vai participar da irrigação principalmente do epidídimo e do pólo inferior do testículo, a terceira artéria é a artéria cremastérica que se localiza junto com as fibras do músculo cremáster, ela é ramo da ilíaca externa (é uma artéria bem fina e contribui com aproximadamente 5% da irrigação testicular). A artéria testicular é responsável por 70% a 80% da vascularização do testículo, os outros 20% a 30% são das duas outras artérias. 
	Junto com a artéria testicular existe um grande número de veias que deixam o testículo e ascendem pelo funículo espermático, essas veias quando entram na pelve elas vão se unindo até formar uma única veia a cada lado que são as veias testiculares, que do lado direito drena para a VCI e do lado esquerdo drena para a veia renal. E esse conjunto de veias no funículo espermático é chamado de plexo pampiniforme testicular. A veia testicular esquerda desemboca na veia renal esquerda em um ângulo de 90º, o que predispõe o refluxo sanguíneo pelo lado esquerdo, então é muito comum a presença de refluxo venoso do lado esquerdo formando dilatação dessas veias, e essa dilatação é chamada de varicocele. Então, o funículo espermático tem o ducto deferente, 3 artérias (testicular, cremastérica e ducto deferente), plexo pampiniforme de veias, linfáticos e dois nervos, o nervo genitofemoral (ramo genital) e o nervo ilioinguinal. 
	A varicocele tem importância clinica porque é a principal causa de infertilidade masculina, essas varizes testiculares alteram a temperatura local e isso pode prejudicar a espermatogênese. Então, de 20% a 30% dos homens com infertilidade tem varicocele, que é curável, através de uma cirurgia ligam-se essas veias, evitando-se o refluxo venoso que vai causar o aumento da temperatura e a drenagem venosa é feita por vias colaterais e o paciente geralmente recupera a sua espermatogênese. Existem pacientes que tem varicocele e não alteram o sptz e existem pacientes que tem alterações sérias e precisam ser tratadas. E a manifestação clínica é uma tortuosidade na região escrotal caracterizada pelo aumento de volume dessas veias, podendo estar associado ou não a dor local.
	A drenagem linfática do testículo e da bolsa escrotal tem aplicação clínica importante, os linfáticos do testículo acompanham os vasos testiculares e acabam drenando para vasos linfáticos e linfonodos retroperitoneais. Já a drenagem linfática do escroto é feita para linfonodos inguinais, e isso tem uma grande aplicação clínica no caso de tumores testiculares, que são muito comuns em indivíduos jovens, e o tratamento dessa patologia é a retirada do tumor, associada a quimioterapia e etc. Uma grande correlação anatomoclínica é que se você tem uma suspeita de tumor testicular e você abre o escroto, você está violando uma via de drenagem linfática, pois o escroto drena para a região inguinal, você piora o prognóstico do paciente, pois pode levar a disseminação de células neoplásicas para outra via de drenagem linfática. Então, é proibido qualquer incisão na bolsa escrotal em pacientes com suspeita de tumor testicular por conta dessa diferença na drenagem linfática. A incisão deve ser feita na região inguinal, e puxa o testículo para fora, não pode violar a bolsa escrotal. 
Próstata: Ela fica localizada abaixo da bexiga e a vesícula seminal localiza-se atrás da bexiga. A próstata, a vesícula seminal e a glândula bulbouretral são glândulas anexas do sistema genital masculino, elas produzem secreções. A próstata e a vesícula seminal produzem o sêmen ou parte do sêmen e a glândula bulbouretral produz uma secreção que lubrifica a uretra. A glândula bulbouretral fica no espaço profundo do períneo que é esse espaço entre a fáscia superior e a fáscia inferior do diafragma urogenital.
	A próstata tem especial importância porque ela é muito, frequentemente, acometida por patologias, o câncer mais comum em homens é o câncer de próstata. A próstata é uma glândula pequena, tem em torno de 20gramas, triangular, ela se assemelha a uma pirâmide de base invertida, ela tem o ápice localizado inferiormente e uma base superior, ela fica localizada abaixo da bexiga, acima do diafragma urogenital, atrás do púbis e na frente do reto, a próstata está em íntima relação com o reto. A vesícula seminal que fica localizada atrás da bexiga tem um ducto da vesícula seminal, esse ducto vai se unir com o ducto deferente e forma o ducto ejaculatório que atravessa a próstata, mas a principal estrutura que atravessa a próstata é a uretra. A uretra tem várias porções no homem; a uretra prostática, a uretra membranosa e a uretra peniana. Então, a próstata é atravessada pela uretra e essa íntima relação é de especial importância, pois qualquer aumento de volume na próstata pode obstruir a uretra. A relação entre a próstatae o reto é de especial importância, eles são separados (próstata e o reto) apenas por uma camada derivada do peritônio que é o septo retoprostático (fáscia de Denonvillier), além de um pouco de gordura e tecido conjuntivo. E essa íntima relação entre a próstata e o reto que justifica o exame retal da próstata, o toque retal permiti uma visualização de boa parte dessa glândula, e a próstata normal tem uma estrutura elástica, cartilaginosa como se nós estivéssemos palpando a ponto do nariz e uma próstata neoplásica tem uma textura dura, como se estivéssemos palpando a mesa. Então, é relativamente fácil identificar o tamanho e a textura da próstata através do toque retal.
	As vesículas seminais ficam atrás da bexiga, são órgãos oblíquos apresentam uma base superior e um ápice inferior, tem a sua superfície toda irregular, toda trabeculada. As vesículas seminais são responsáveis pela produção de 90% do líquido seminal, a próstata produz uma pequena quantidade de líquido seminal, mas ela produz uma substância de especial importância que é um antígeno prostático específico (PSA) que participa da liquefação do sêmen, mas ele é facilmente detectado no sangue, então ele acaba sendo um marcador para doenças prostáticas. O exame de próstata deve começar a ser feito a partir dos 45 anos de idade, e se o paciente tiver histórico familiar, a partir dos 40 anos. 
A vesícula seminal tem um ducto que é o ducto da vesícula seminal, o ducto deferente passou pelo funículo espermático, entrou na pelve, passou por trás da bexiga e vai se dirigir para a região medial da vesícula seminal e se une com o ducto da vesícula seminal formando o ducto ejaculatório que atravessa a próstata. Então, o ducto ejaculatório que leva os sptz vindos do ducto deferente e 90% do sêmen vindo da vesícula seminal atravessa a próstata e desemboca na uretra prostática.
A partir de uma imagem no slide, de um corte frontal da bexiga e da próstata, mostrando o diafragma urogenital, o espaço profundo do períneo com as glândulas bulbouretrais. A próstata tem uma cápsula e o parênquima da próstata, na uretra prostática existe uma elevação que é chamada de colículo seminal, no colículo seminal existem três orifícios grandes e no restante da uretra prostática existem vários orifícios, esses vários orifícios na uretra prostática são oriundos dos ácinos da próstata que drenam a secreção prostática para a uretra. No colículo seminal, nós temos três orifícios, dois inferiores que são os orifícios dos ductos ejaculatórios e um superior que é o orifício em fundo cego que o utrículo prostático, este é um resquício embrionário do ducto de Miller junto com o apêndice testicular.
A próstata pode ser dividida em zonas e essa divisão é uma divisão histológica, proposta por McNEAL, esse autor na década de 70 dividiu a próstata em regiões de acordo com diferenças histológicas entre várias áreas da próstata. O Luciano mostra a uretra prostática, região da próstata próxima ao colo vesical e mostra a dobra que corresponde ao colículo seminal e a região da uretra membranosa, com base nisso o McNEAL dividiu a próstata em 4 zonas: a zona anterior que fica na frente da uretra, a zona central que fica ao redor dos ductos ejaculatórios, a zona periférica que é a parte posterior da próstata toda e a zona transicional que é a zona que fica embaixo do colo vesical.
 
OBS: 70% dos tumores de próstata acorrem na zona periférica que é a zona que nós podemos palpar no toque retal, justificando ainda mais a importância desse exame.
Irrigação: A próstata é irrigada por artérias prostáticas que são ramos da vesical inferior, e a vesical inferior é ramo do tronco anterior da ilíaca interna. As veias que drenam a próstata são conglomerados de veias que ficam localizados na frente da próstata formando o chamado plexo venoso periprostático. Esse plexo venoso periprostático ele tem comunicação com as veias ilíacas e as veias ilíacas, por sua vez, tem comunicação com as veias do plexo do sistema ázigos, e essa comunicação entre essas veias que explica alguns locais de metástase do câncer de próstata, a metástase mais comum do câncer de próstata é a metástase para os ossos, principalmente da Bacia e da coluna, e isso é explicado por conta dessa comunicação.
A drenagem linfática da próstata é feita para linfonodos ao longo das veias e artérias ilíacas, principalmente para linfonodos ilíacos internos e ilíacos comuns e daqui esses linfonodos vão drenar para linfonodos retroperitoneais. Então, a linfa da próstata drena para linfonodos ilíacos internos e ilíacos comuns, e é também uma importante via de câncer de próstata, a via linfática, não é a principal, mas o tumor de próstata também pode se disseminar por essa via.
A inervação prostática, o que vale a pena comentar é que os plexos mais importantes da pelve são os plexos hipogástricos, o plexo hipogástrico superior e o plexo hipogástrico inferior, desse plexo hipogástrico inferior é que se originam os nervos responsáveis pela ereção peniana, e esses nervos passam ao lado da próstata, então a grande complicação da cirurgia prostática é a lesão desses nervos. E nos Estados unidos a cirurgia robótica vem ganhando muito destaque, pois o robô tem um melhor acesso a essa região, lesando menos essa região.
A próstata tem 3 doenças principais, o tumor maligno (adenocarcinoma da próstata), a prostatite que é uma infecção na próstata e o tumor benigno que é a hiperplasia da próstata, que é endêmico nos homens, a maioria dos homens vai tendo um crescimento da próstata com a idade e esse crescimento da próstata vai comprimindo a uretra causando dificuldade miccional, então o aumento da próstata vai acontecer na grande maioria dos homens após os 50 anos, e em alguns casos vai precisar de tratamento clínico ou cirúrgico.

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