Semiologia da Icterícia

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Fisiopatologia da Hiperbilirrubinemia e da Icterícia
Matheus Alencar da Silva
Acadêmico de Medicina UFG
Semiologia Médica
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A bilirrubina é o metabólito do complexo heme da hemoglobina; 
Possui coloração alaranjada, dando a coloração típica da urina e das fezes; 
A bilirrubina é tóxica ao organismo, portanto seu transporte dentro do corpo deve ser mediado por outras proteínas até sua excreção;
A Bilirrubina
Sangue decantado com excesso de bilirrubina
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O caminho da bilirrubina no organismo se dá da seguinte forma:
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Após 120 dias em média os eritrócitos morrem e são destruídos no sistema reticuloendotelial da medula óssea, no baço ou no próprio fígado pelas células de Kupffer.
Ao quebrar-se a hemoglobina, seus componentes seguem por caminhos diferentes. O ferro fica no organismo e volta a ser utilizado para formação da bilirrubina. A globina é catabolizada e seus aminoácidos são reutilizados e o complexo heme é degradado em bilirrubina livre.
Formação da Bilirrubina
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Os glóbulos vermelhos são responsáveis por 80% da produção de bilirrubina. Os outros responsáveis são tecidos que contêm o heme, como o músculo esquelético.
A bilirrubina é toxica pois pode penetrar a barreira hematoencefálica e causar disfunções cerebrais. Além disso, por ser lipossolúvel, pode penetrar facilmente na membrana celular e causar a inibição da fosforilase oxidativa. (BERNE&LEVY, 2009)
Formação da Bilirrubina
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Conversão e transporte do grupo Heme em bilirrubina
	O processo acontece quando a enzima heme oxigenase libera o ferro da molécula de heme e produz o pigmento verde biverdina. Esse pigmento passa por redução causada pela biliverdina-redutase e se torna a bilirrubina livre. Por ser muito tóxica e praticamente insolúvel em soluções aquosas em ph neutro, ela passa a ser transportada pelo sangue pela albumina plasmática até chegar no fígado, penetrando no espaço de Disse. A concentração normal de bilirrubina é de 5~10mg/dL
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Conjugação da Bilirrubina
Ao chegar no fígado, a bilirrubina livre é rapidamente absorvida pelas células hepáticas graças ao transportador OATP. Nesse momento elas
são levadas para centros específicos na célula (compartimento microssômico) onde a bilirrubina livre se tornara conjugada ao ligar-se, principalmente, ao ácido glicurônico, aumentando sua solubilidade em meio aquoso. A reação é catalisada pela UDP-giluronil transferase (UGT).
Representação de hepatócitos
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Secreção da bilirrubina na bile
Agora chamada de bilirrubina conjugada, ou direta (BD), a bilirrubina será secretada para a bile pela ação da proteína MRP2, que fica na membrana canalicular do hepatócito. 
OBS: o transporte da BI pelo hepatócito (retirada do sangue) é relativamente ineficiente, por isso existem certas quantidades de BD e BI no plasma, mesmo sob condições normais.
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A BD cai no Intestino Delgado (onde não pode ser reabsorvida). Em seguida, no cólon, é desconjugada pela ação de enzimas bacterianas e a bilirrubina liberada é metabolizada por bactérias.
Resulta urobilinogênio (reabsorvido em pequena quantidade– a maior parte desta reabsorvida volta pro fígado e a outra é excretada pelos rins), urobilinas e estercobilinas (ambas excretadas). (BERNE, 2009);
O fim do caminho
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Normalmente não é comum ter bilirrubina na urina, já que a bilirrubina se encontra no plasma ligada fortemente à albumina. Entretanto, pequenas quantidades livres são excretadas, dando coloração para a urina. Quando os níveis de filtração de bilirrubina sobem, acontece o fenômeno chamado de colúria. 
O fim do caminho
Comparação entre colúria e urina
Normal. Fonte: Dicionário da Saúde
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Fonte: http://pt.slideshare.net/raytostes/aula-de-pigmentaes
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 Denomina-se icterícia à coloração amarelada da pele, mucosas visíveis e escleróticas resultante do acumulo de bilirrubina no sangue. 
 A Icterícia deve ser diferenciada de outros fatores que deixam a pele - mas não as mucosas – amarelada, como no uso da droga quinacrina ou o consumo de carotenos. (PORTO, 2012)
A bilirrubina também pode impregnar a urina, o suor, o sêmen e o leite, além de, em casos de icterícia intensa, o fluído ocular , podendo determinar queixas de xantopsia (MARTINELLI, 2004)
Fisiopatologia - entendendo o sintoma de Icterícia
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 O acumulo pode ter diversos tipos de causas
 Saber as quantidades e o tipo de bilirrubina no plasma torna-se método de avaliação de doenças.
Fisiopatologia - entendendo o sintoma de Icterícia
Fonte: Explicaki
Fonte: Wikipédia
Fonte: Wikipédia
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Formação Excessiva de Bilirrubina:
Destruição excessiva de eritrócitos;
 Malária, septicemia, queimaduras graves, picadas de cobra, reações imunológicas (transfusão com Rhesus errado).
Problemas advindos da medula óssea, do fígado ou tecidos com heme;
 Leucemia, hepatite, exercícios físicos extenuantes.
Causas para o Quadro Ictérico
Fonte: http://sistemacirculatoriocardiovascular.blogspot.com.br/
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2. Conjugação Defeituosa de bilirrubina
Deficiência enzimática;
 Defeito genético na expressão de UGT, icterícia fisiológica em recém-nascidos
b) Por deficiência no transporte da bilirrubina aos hepatócitos;
 Competição de fármacos como o antitermico ácido flavaspídico contra a bilirrubina em relação a albumina.
Causas para o Quadro Ictérico
Fonte: Wikipédia
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3. Excressão defeituosa de bilirrubina
Defeito congênito no transporte de bilirrubina ao canalículo biliar;
Por lesão hepatocelular;
 Obstrução biliar por cálculos biliares, hepatites, cirroses, canceres.
c) Por obstrução das vias biliares extrahepaticas (maligno ou não);
 Carcinoma das vias biliares, cálculo biliar, pancreatite, ulceras duodenais.
Por colestasis intrahepático;
Causas para o Quadro Ictérico
Fonte: Atlas da Saúde
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 Problemas genéticos
 a) Síndrome de Gilbert (leve diminuição da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina menores que 6mg/100ml);
 b) Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada diminuição da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina maiores que 6 mg/100ml);
 c) Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (ausência da atividade da enzima; níveis séricos de bilirrubina maiores que 20mg/100ml; é fatal).
Causas para o Quadro Ictérico
Fonte: tudosobretdh
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Fonte: Martinelle, 2004
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Dessa forma pode-se assumir que as causas de Hiperbilirrubinemia de acordo com o tipo de bilirrubina aumentada:
Bilirrubina Indireta
Bilirrubina Conjugada
Aumento na produção de bilirrubina
Hemólise
Eritropatias;
Hiperesple-nismoauto-imune
Doenças do Fígado
Doençahepatocelular
Doençacolestática
Disturbiode Metabolismo
Ex:colestaseda gravidez
Eritropoeseineficaz (ex:talassemias).
Redução daConjugação
- Hiperbilirrubinemianeonatal;
Jejum;
Síndrome de Gilbert;
Síndrome deCrigler-Najjar
Doençasextra-hepáticas
Doenças do trato biliar (ex:tumor)
Doenças Pancreáticas(ex: carcinoma)
Fonte: hepcentro.com.br
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BROOK, Horacio Jinich. El enfermo icterico. Nueva Editorial Interamericana, México, 1983
JORGE, Stéfano Gonçalves. Hiperbilirrubinemia, Síndromes de Gilbert e de Cringler-Najjar. Hepcentro, 2007. Disponível em <‘http://www.hepcentro.com.br/gilbert.htm> Acessado em: 03/12/2015 
JUNQUEIRA, Luiz C.; CARNEIRO, José. Histologia básica. In: Histologia básica. Guanabara Koogan
KOEPPEN, Bruce M.; STANTON, Bruce A. Berne & Levy Physiology. Elsevier Brasil, 2008.
Bibliografia
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LEITE, Andréa Remingo de Oliveira. Icterícia. Disponível em <‘http://www.medicinanet.com.br/ conteudos/revisoes/2712/ictericia.htm”>. 
MARTINELLI, Ana L. Candolo. Icterícia. Medicina, Riberão Preto, 37:246-252, jul./dez. 2004.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2012
SHERLOCK, Shiela; DOOLEY, James. Diseases of the liver and biliary system. John Wiley & Sons, 2008.
Bibliografia
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