Doenças Mediadas por anticorpos – Eritroblastose Fetal

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Doenças Mediadas por Anticorpos Eritroblastose Fetal
Alunos: Matheus Alencar
IPTSP – Imunologia
Faculdade de Medicina UFG
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CASO CLÍNICO 
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Mulher branca, 34 anos, tipo sanguíneo O, Rh (-). Seu marido é do tipo A, Rh(+). O casal teve 4 filhos, dos quais 2 tiveram doença hemolítica do recém-nascido (DHRN). Nos dois casos o teste de Coombs direto foi positivo. Em 1974, o teste de Coombs indireto foi positivo e assim permaneceu até 1980. Em suas gestações ela não recebeu a injeção RhoGAM.
Caso Clínico – Doenças Mediadas por Anticorpo 
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 Gestações:
 Primeiro filho nasceu em 1968, normal
 Segundo filho nasceu em 1974, DHRN, anemia e icterícia leve;
 Terceiro filho nasceu em 1976, DHRN, gravemente afetado. Necessitou transfusão de sangue;
 Quarto filho nasceu em 1980, normal.
Caso Clínico - Doenças Mediadas por Anticorpo 
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Anticorpos são ferramentas da resposta imune adaptativa, que tem importante função antimicrobiana. Em condições fisiológicas não são produzidos anticorpos que possam lesar gravemente os tecido e provocar doenças. Algumas vezes a resposta adaptativa não é controlada de maneira adequada, inapropriadamente direcionada aos tecidos do hospedeiro ou desencadeada por microrganismos comensais ou antígenos ambientais inofensivos. Os distúrbios causados por respostas imunes são chamados de distúrbios por Hipersensibilidade, dando origem as Doenças Mediadas por Anticorpo (DMA);
O que são Doenças Mediadas por Anticorpo? 
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Autoimunidade: quando acontecem reações contra antígenos próprios; 
Reação contra microrganismos: nas seguintes condições:
Microrganismo anormalmente persistentes;
Resposta excessiva do organismo ;
Resposta a microrganismos comensais;
Reação contra antígenos ambientais: produção de IgE contra substâncias ambientais comuns, gerando as alergias;
Causas de Hipersensibilidade
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FISIOPATOLOGIA
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Tipo de Hipersensibilidade
MecanismosImunopato-lógicos
Mecanismos de Lesão Teciduale de Doença
Imediata:Tipo I
AnticorpoIgE, Células Th2
Mastócitos, eosinófilose seus mediadores (aminas vasoativas, mediadores lipídicos,citocinas
Mediada por anticorpo: tipo II
AnticorposIgM,IgGcontra antígenos de superfície celular ou da matriz celular
Opsonizaçãoe fagocitosede células;
Recrutamento e ativação de leucócitos mediados pelo receptor deFce pelocomple-mento;
Anormalidades nas funções celulares, por exemplo, sinalização do receptor de hormônio, bloqueio dore-ceptordeneurotrans-missores;
MediadaporImunoComplexo: Tipo III
Imunocomplexosde antígeno circulantes e anticorposIgMouIgG
Recrutamento e ativação de leucócitosmediados pelo receptor deFce pelo complemento
Mediada por célula T: tipo IV
1.Células TCD4+
2.CTLsCD8+
Inflamação mediada porcitocina;
Morte direta da célula-alvo, inflamaçãomediada porcitocina
Fonte: Abbas, Imunologia;
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A lesão tecidual acontece na hipersensibilização quando o anticorpo se liga a antígenos nas células ou tecidos extracelulares que não representam risco para o organismo, pela ativação do sistema complemento, resultando em inflamações que interferem nas funções celulares normais ou pela formação de imunocomplexos na circulação que podem causar lesão vasculares
Miastenia Grave, Púrpura trombocitopênica autoimune e febre reumática;
Fisiopatologia
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Fisiopatologia
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A Eritroblastose Fetal, também chamada de doença hemolítica perinatal (DHPN), caracteriza-se por destruição das hemácias fetais ou do recém-nascido por anticorpos maternos que atravessam a placenta, levando a anemia fetal. A isoimunização materna é determinada por estimulação através dos antígenos fetais, adquiridos de herança paterna e que são ausentes na genitora
Eritroblastose Fetal
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O antígeno mais comumente envolvido no desenvolvimento da doença hemolítica do recém-nascido é o antígeno D – 95% - , o qual é responsável por determinar o tipo sanguíneo Rh. O desenvolvimento da eritroblastose fetal ocorre se a mãe desenvolver anticorpos contra as hemácias do feto, o que ocorre somente se a mesma já foi sensibilizada anteriormente por meio de uma transfusão sanguínea incompatível, ou após a primeira gestação de uma criança Rh positiva, em que as hemácias do feto passaram à circulação.
Etiologia da Eritroblastose Fetal
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Etiologia da Eritroblastose Fetal
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Não apenas a isoimunização ao fator RH causa DHPN. Mais de 50 tipos de antígenos eritrocitários podem causa-la;
Inclusive a incompatibilidade ABO é mais frequente que a do sistema Rh (D), entretanto é responsável apenas de 2 a 5% dos casos mais graves.
Por volta de 16 semanas de gestação encontram-se hemácias fetais no sangue materno em 4 a 10% das pacientes. O achado sobe para 50 a 100% delas no trabalho de parto e no pós-parto imeditado
Etiologia da Eritroblastose Fetal
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+50 antígenos
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Patogenia
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A Isoimunização Rh pode ocorrer por três mecanismos:
a) transferência de antígeno feto-materna. Ex: procedimentos obstétricos, abortamento, gravidez ectópica, hemorragias maternas na segunda metade da gestação e parto
Patogenia da DHPN
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b)Transfusão de sangue incompatível através de hemoterapia e compartilhamento de seringas em usuárias de drogas injetáveis
Patogenia da DHPN
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c) transferência de antígeno materno-fetal (“teoria da avó”), acontecendo sensibilização fetal; a mãe é Rh + e o filho Rh - 
Patogenia da DHPN
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Quando ocorre segunda exposição a esse antígeno é desencadeada uma produção rápida e maciça de anticorpos do tipo IgG, de baixo peso molecular, que atravessam a barreira placentária e se ligam aos eritrócitos fetais.
Na isoimunização Rh, após a passagem de anticorpos anti-D para a circulação fetal, assiste-se a sua fixação nos eritrócitos maduros, provocando hemólise;
Patogenia da DHPN
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Se a exposição for prolongada surge uma anemia grave no feto, o que estimula a produção de eritropoeitina fetal e consequente a eritropoiese medular e extramedular. 
Nos níveis mais graves a eritropoiese aumentada a nível hepático leva a distensão do parenquima, insuficiência hepática, hipoalbuminemia e por fim hidropisia fetal. No recém-nascido existe acumulação de bilirrubina surgindo icterícia e em casos mais drásticos Kernicterus
Patogenia da DHPN
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Epidemiologia
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A incidência é de 1 a 6 gestações por 1.000 RN vivos
Fator D: 98% dos casos
Antígenos Kell, E ou c: 2%
96% gravidez e parto
1.5% drogas injetáveis
2.5% hemoterapia
Epidemiologia
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Epidemiologia
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Epidemiologia
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Aspectos Clínicos
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História Clínica compatível, confirmada laboratorialmente, com sinais evidentes de hemólise;
Testes Sorológicos
a) Teste de Coombs Indireto (sangue materno) positivo;
b) Teste de Coombs Direto (sangue do cordão) positivo;
Diagnóstico de DHRN
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O teste de Coombs ou prova da anti-globulina humana se refere a dois exames de sangue clínicos usados na hematologia e imunologia. O teste de Coombs direto é usado no diagnóstico de doenças autoimunes e doença hemolítica do recém-nascido. Ele detecta anticorpos ligados à superfície das hemácias. O teste de Coombs indireto é usado em exames pré-natais de gestantes Rh negativo e em exames de sangue antes de transfusões sanguíneas. Ele detecta anticorpos contra hemácias que estão presentes livres no plasma sanguíneo do paciente.
Teste de Coombs Direto e Indireto
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Acrescentar coisas pq não chegamos a uma conclusão
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Ultra-som: para estabelecer a idade gestacional precisa, aumento da espessura placentária, derrame pleural e/ou pericárdico, hidropsia;
Dopplervelocimetria: 
a) Pico de velocidade sistólica da ACM do feto tem provado acurácia na determinação da anemia fetal grave (valores maiores que 1,5MOM).
b) Pico de velocidade sistólica da ACM do feto tem provado acurácia na determinação da anemia fetal grave (valores maiores que 1,5MOM).
Exames Complementares
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Tratamento
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A prevenção é o melhor Tratamento;
Tão logo seja confirmada a gravidez, mulher Rh negativo com parceiro Rh positivo deve realizar o exame de Coombs indireto para detectar a presença de anticorpos anti-Rh
no sangue;
Administrar imunoglobulina humana anti-D durante gestação de mulher Rh (-), com Coombs indireto negativo e com marido Rh (+) entre 28ª e 34ª semanas
Tratamento e Profilaxia da Eritroblastose Fetal
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Após 72 horas do parto do primeiro filho, nos casos de incompatibilidade sanguínea do fator Rh, a mulher deve tomar gamaglobulina injetável (RhoGAM) para que os anticorpos anti-Rh sejam destruídos e ela não seja sensibilizada;
O mesmo procedimento também deve ser adotado em casos de: a) Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola; b) Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilosidade corial; c) Depois de sangramento durante a gestação;
Tratamento e Profilaxia da Eritroblastose Fetal 
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A exsanguineotransfusão foi à primeira terapia de sucesso para tratamento de icterícia neonatal grave contribuindo para a redução morbimortalidade dos recém-nascidos com doença hemolítica perinatal. Esta terapia consiste na substituição de quase todo o sangue do paciente pelo sangue de um doador, o que se consegue pela retirada e transfusão de sangue realizado simultaneamente. Única modalidade capaz de retirar os anticorpos anti Rh e as hemácias sensibilizadas, com rápida correção da anemia e diminuição da concentração sérica da bilirrubina
Tratamento para Casos Graves
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Transfusão intra-uterina (TIU): combate a anemia grave do concepto prematuro pela reposição de hemácias, altamente concentradas, compatíveis com soro materno e isentas de outras células sangüíneas;
Parto Terapêutico Antecipado: a interrupção da gestação deve ser sempre considerada e dependente da gravidade do caso e da idade gestacional (individualizada).
Outros Tratamentos
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Exercícios
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1) Com as informações do caso, o que você poderia deduzir do grupo sanguíneo do primeiro filho? Explique sua dedução