ELETRO HIPOTERMOTERAPIA

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HIPOTERMOTERAPIA
CRIOTERAPIA
Knight, define crioterapia como "terapia com frio" a aplicação terapêutica de qualquer substância ao corpo que resulte em remoção do calor corporal, diminuindo, assim a temperatura dos tecidos. 
 As primeiras utilizações de frio com neve e gelo natural foram feitas pelos antigos Gregos e Romanos para tratar uma variedade de problemas médicos. Muitos livros antigos foram escritos sobre a crioterapia no início do século XIX e, em 1835, a aplicação de compressas geladas em ferimentos inflamados era bastante popular. 
Hipócrates já relatava indicações em pacientes com finalidade de analgesia cirúrgica. A crioterapia se manifesta no período de 1945 a 1954, utilizada para facilitação neuromuscular proprioceptiva por Herman Kabat. 
Starkey, relata que para obter os benefícios terapêuticos, a temperatura da pele deve cair para aproximadamente 13,8º C para que ocorra a redução ideal do fluxo sanguíneo local, e para cerca de 14,4º C para que ocorra a analgesia. 
Trendelemburger observou que o tratamento se tornava lesivo quando permanecia por tempo prolongado em temperatura diminuída (lesão por gelo)
Guirro & Guirro, salientam que com a utilização da crioterapia é possível notar uma onda de sensações como:
formigamento
cócegas
frio
dor
perda da sensação tátil.
conceito
É o resfriamento local dos tecidos ou regiões com finalidades terapêuticas. Pode ser definida como a terapia pelo frio ou terapia fria. 
Abrange uma grande quantidade de técnicas específicas que utilizam o frio nas formas líquida, sólida e gasosa, com objetivo terapêutico de retirar calor do corpo. A retirada de calor do corpo induz os tecidos a um estado de hipotermia, com uma redução da taxa metabólica local, promovendo assim, uma redução das necessidades de oxigênio pela célula, preservando-a e permitindo que ela possa ser recuperada, sem lhe adicionar mais danos do que aqueles já instalados pela lesão primária. 
Portanto, os objetivos da crioterapia referem-se à condição de preservação da integridade da célula do tecido lesado, possibilitando, assim, uma reparação mais rápida e com menos danos estruturais. O resfriamento da superfície do corpo é, simplesmente, a transferência de energia para longe daquela região, o que abaixa a temperatura tecidual local e provoca uma gama de respostas termorregulatórias. O calor é transferido pela condução da pele, e a energia é usada para transformar o gelo sólido em água.
OBJETIVO TERAPÊUTICO
O objetivo principal do uso da crioterapia é o de retirar calor do corpo.
A retirada de calor do corpo induz os tecidos a um estado de hipotermia com uma redução da taxa metabólica local, promovendo assim, uma redução das necessidades de oxigênio pela célula, preservando-a e permitindo que ela possa ser recuperada sem lhe adicionar mais danos, do que aqueles já instalados pela lesão primária.
Portanto, os objetivos da crioterapia referem-se à condição de preservação da integridade da célula do tecido lesado, possibilitando assim uma reparação mais rápida e com menos danos estruturais.
EFEITOS
Sobre a Temperatura Corporal
 Segundo Knight (1995), a temperatura da pele cai imediatamente e de forma abrupta, quando a modalidade fria é aplicado sobre os tecidos. Entretanto, mesmo após sua retirada, esta resposta ainda permanece por aproximadamente 1 hora.
 Segundo Rodrigues (1995), a recuperação total da temperatura superficial, dependendo do local do corpo, pode levar de 1 hora a 2 horas, mas entre 20 a 30 min. a sua recuperação já permite uma nova aplicação do frio, sem que isso possa produzir danos estruturais
 A temperatura profunda cai de forma muito lenta e progressiva durante a aplicação do frio. Sendo que quanto mais profundo for o tecido, mais lenta é a queda da temperatura. A recuperação da temperatura profunda não ocorre imediatamente após a retirada do frio. Pelo contrário, ela continua a cair, quase que na mesma proporção que apresentava durante o resfriamento.
 Para que aconteça o resfriamento do tecido superficial podemos utilizar somente uma aplicação de frio, e para resfriar o tecido profundo podemos utilizar o frio de forma intermitente.
 A aplicação de compressas frias, por mais de 10 minutos podem reduzir a temperatura articular em 2°C ou 3°C.
 Fisiologicamente devemos entender que o intervalo entre uma reaplicação e outra do frio, tem por objetivo recuperar a temperatura da pele, para que ela não sofra danos, enquanto continuamos com a queda da temperatura profunda.
 Segundo McMaster e col., em estudos realizados na articulação do joelho de 42 indivíduos, a temperatura intra-articular foi diminuída de 9.4°C para mais ou menos 0,7°C em 30 minutos de aplicação, apresentando um decréscimo de 4,4°C mesmo após 150 minutos de sua retirada.
 Para que seja atingido o resfriamento muscular em indivíduos magros, são necessários no mínimo 10 minutos, sendo que em indivíduos obesos este tempo sobe para 30 minutos, pois somente com esse tempo o resfriamento consegue ultrapassar a camada de gordura.
 Sobre a circulação sangüínea 
 Segundo Knight (1995): 
 A vasoconstricção permanece por um período relativamente longo após a retirada do estímulo hipotérmico; resposta esta que não confirma a crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na ocorrência de uma vasodilatação induzida pela crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação induzida pela crioterapia e sim uma redução parcial da vasoconstricção, uma vez que o diâmetro do vaso após a terapia não ultrapassa seu diâmetro inicial. O próprio autor relatou que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro (unidade arbitrária), durante a aplicação do gelo, seu diâmetro torna-se 3; conclui-se, portanto, que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita.
 Segundo Rodrigues (1995):
 Não há vasodilatação durante ou após aplicações do frio.
 Só há vasoconstricção, que ocorre durante a aplicação do frio e tem por objetivo conservar o calor do corpo.
 Segundo Michlovitz (1996): 
 Adicionalmente à ativação de reflexos axônicos, alguns pesquisadores relatam que o resfriamento à menos de 10ºC pode inibir a atividade miogênica* dos músculos lisos ou reduzir a sensibilidade dos vasos sanguíneos às catecolaminas causando uma “vasodilatação”.
* é a capacidade autônoma de responder, mecanicamente, à tendência do aumento da pressão interna, expandindo o diâmetro do vaso, e mantendo o fluxo constante. 
 Segundo Collins (1998): 
 Inicialmente, acreditava-se que a VDIF (Vasodilatação Induzida pelo Frio) era causada por um reflexo axonal neurogênico local e/ou pela liberação local de hormônios vasodilatadores nos tecidos. Uma pesquisa subsequente, com base em tiras isoladas de tecido vascular, revelou ser mais provável que a VDIF, seja decorrente do efeito direto da baixa temperatura causando paralisia da contração da musculatura lisa nos vasos sanguíneos.
 
 Guirro et al (1999): mencionaram que a vasoconstricção, pelo frio, pode ser causada pela diminuição da concentração do CO2 que levará a um aumento do tônus vascular e, consequentemente, diminuindo o seu diâmetro. Um estímulo nas fibras simpáticas, a diminuição da pressão oncótica (pressão exercida pelas ptns), e a diminuição do efeito da histamina na membrana vascular também concorrem para a vasoconstricção.
 Após aplicação do gelo, o fluxo sanguíneo ainda permanece diminuído por aproximadamente 20 minutos.
HIPEREMIA
 Segundo Collins (1998) ocorre uma diferença significativa no aspecto de eritema cutâneo em decorrência da VDIF (Vasodilatação Induzida pelo Frio), em comparação com o aquecimento da pele. 
 No caso da VDIF, a pele assume um cor vermelha mais brilhante em decorrência da presença de mais oxiemoglobina, e menos hemoglobina reduzida no sangue. Isto fica evidente na pele de bebês com um aspecto róseo brilhante, ao invés de ficarem pálidos, quando estão hipotérmicos ou sofrendo de criolesão. A razão para esta ocorrência é que, em baixas temperaturas, ocorreum desvio na curva de dissociação do oxigênio e o sangue tende a “segurar “seu oxigênio, e a oxiemoglobina dissocia-se com menos palidez.
* Metabolismo quantidade de O2 no sangue (NA SUPERFÍCIE)
Sobre o mecanismo neuromuscular
 O frio reduz o espasmo muscular
 O resfriamento limita a velocidade de condução nervosa das fibras Ia e II e também inibe o neurônio motor gama, diminuindo assim o arco reflexo miotático. O efeito do gelo direto sobre o fuso muscular levando a diminuição da sensibilidade fusal e do reflexo tendinoso explicam o uso do gelo para diminuição do tônus muscular.
 As fibras musculares de contração rápida são mais susceptíveis ao resfriamento, diminuindo sua capacidade contrátil.
 A aplicação da crioterapia por 30 minutos, em forma de banho de imersão entre 10°C e 15°C, diminui o torque* muscular em 60 e 80%.
 O resfriamento reduz a elasticidade do tecido conjuntivo e muscular
 Figueiredo et al (1998), relataram que o aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade de condução nervosa beneficiam o alongamento muscular, em contrapartida, a diminuição da extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a flexibilidade muscular.
* Momento de força
 
Sobre os nervos
 Através da diminuição da neurocondução.
 Knight (1995), relatou que o uso da crioterapia faz com que haja um aumento da duração do potencial de ação nos nervos sensoriais e, consequentemente, um aumento do período refratário, levando a uma diminuição do número de fibras nervosas que despolarizarão no mesmo período de tempo, e consequentemente, ocorrerá uma diminuição na frequência de transmissão de impulsos nervosos.
 BREVE REVISÃO
O arco reflexo é a resposta imediata à excitação de um nervo, sem a vontade ou consciência do animal, ou seja, é um estímulo que não chega até o encéfalo, ele recebe resposta na medula. 
Um arco reflexo contém 5 componentes básicos:
•  Receptor: Os receptores variam de localização no organismo, porém todos apresentam uma função em comum: captar alguma energia ambiental e transformá-la em potenciais de ação. Por exemplo, receptores da retina captam luz, os da pele captam calor, frio, pressão, receptores do fuso muscular captam estiramento, etc... 
•  Nervo Sensorial: O nervo aferente conduz o potencial de ação gerado pela ativação do receptor para o SNC penetrando na medula espinhal por meio das raízes dorsais. 
•  Sinapse: poderá ser única no reflexo monossináptico ou várias no reflexo polissináptico
•  Nervo motor: O nervo eferente conduz potenciais de ação do SNC para o órgão efetor deixando a medula a partir da raiz ventral. 
•  Órgão alvo: É o órgão efetuador, normalmente um músculo, capaz de produzir a resposta motora reflexa. 
Sobre a dor
 A hipotermia local e a redução da dor são consideradas como fator importante da dor por dois mecanismos:
 Direto - pela elevação do limiar de dor
 - pela liberação de endorfinas
 - pela diminuição do metabolismo
 Indireto - pela eliminação da causa (edema ou espasmo muscular)
 
 Segundo Knight (1995), a diminuição da neurocondução, explicada no item anterior, aumenta o limiar de excitabilidade nervosa de acordo com o tempo de aplicação, ou seja, quanto maior o tempo, menor será a transmissão dos impulsos relacionados a temperatura, o que poderá gerar a diminuição da sensibilidade dolorosa.
A ordem de sensação, quando da aplicação do gelo é: formigamento, cócegas, frio, dor, perda do tato.
 
 A sensação de dor observada nos primeiros minutos após a aplicação da crioterapia é atribuída principalmente à vasoconstricção.
 Um fator muito importante está relacionado à condição emocional do paciente submetido à terapia pelo frio. Um apoio sobre este aspecto é muito importante, pois a maioria dessas pessoas têm medo em usar frio, por crendices negativamente aprendidas com o tempo.
Sobre o metabolismo celular
 A redução do metabolismo é o principal efeito fisiológico das aplicações do frio. À redução da temperatura e do metabolismo dá-se o nome de hipotermia.
 O objetivo principal da hipotermia é reduzir a atividade metabólica dos tecidos envolvidos, para que aqueles que estejam lesados, ou recebendo pouco oxigênio, tenha uma melhor condição de sobrevivência.
 Guirro e col. (1999), relatam que em 37° C uma célula apresenta um consumo máximo de oxigênio (100%), sendo que a 15°C a sua necessidade reduz a 10 %.
 Hipóxia secundária
 A área inflamada passa a ser mal oxigenada em virtude da queda na velocidade da circulação e do aumento da pressão extravascular devido ao edema desenvolvido, associado ao espasmo muscular na área inflamada. A diminuição da oxigenação pode levar á morte dos tecidos envolvidos na inflamação, promovendo a lesão por hipóxia secundária (Knight, 2000; Montenegro & Fecchio, 1995).
 As células sem oxigênio utilizam seu próprio metabolismo anaeróbico de curta duração. A manutenção deste metabolismo anaeróbio produz acidose, que, por sua vez, destrói a membrana, produzindo liberação de enzimas lisossomiais que provocam morte celular. Daí forma-se maior quantidade de tecidos mortos, que se somam ao hematoma. A quantidade de tecido lesado aumenta (Torrieri Junior et al., 1989).
 
 As enzimas destinadas a digerir detritos celulares são ativadas e liberadas pelos lisossomos das células mortas. Quando essas enzimas entram em contato com células vivas próximas, começam a quebrar suas membranas celular, promovendo, assim, mais morte celular (Rodrigues, 1995).
 A hipóxia secundária pode, desta forma, perpetuar o quadro inflamatório e produzir edema de instalação lenta (Torrieri Junior et al., 1989).
 Evitar a hipóxia secundária significa reduzir a extensão da área lesada, propiciando uma menor quantidade das células da inflamação e menor área para ser reparada (Rodrigues, 1995).
 
 A crioterapia reduz os riscos de lesão por hipóxia secundária se aplicado logo após as lesões traumáticas, pois diminui as necessidades de oxigênio das células localizadas na região traumática em virtude de diminuição da oferta de sangue.
Sobre a inflamação
 Sob o ponto de vista clínico, a inflamação pode vir acompanhada de dor, hipertermia, rubor, edema e perda da função (Rodrigues, 1995).
 Segundo Santos e Folberg (1988), a ação anti-inflamatória da crioterapia ocorre devido à diminuição do metabolismo na área lesada, além de se opor à vasodilatação inflamatória.
 Rosa et al (2002) concluíram que o uso da crioterapia na fase aguda da inflamação causada por traumatismo fechado é eficaz, por atenuar alguns sinais e sintomas da inflamação, como a dor, o calor e a formação do edema, por diminuir o espasmo muscular e por reduzir o tempo de cura do paciente, promovendo, desta forma, um retorno mais precoce às atividades da vida diária. 
 Seus efeitos terapêuticos parecem estar ligados principalmente à prevenção da lesão Hipóxia secundária.
 Nos processos inflamatórios acometidos de infecção, a crioterapia pode agir da seguinte forma (Rodrigues, 1995):
O frio inibe a proporção de crescimento e reprodução das bactérias
O frio torna as bactérias mais suscetíveis ao ataque do sistema imunológico do corpo e aos antibióticos.
 
 Segundo Michlovitz, (1996) a aplicação do gelo proporciona diminuição do quadro álgico, além de parecer ter ação anti-inflamatória e relaxante muscular
Sobre o edema
 Vários autores acreditam que a vasoconstricção arteriolar associado a um menor fluxo sanguíneo, contribuem para a redução da hemorragia e do edema.
 
 Lucena (1991); Iserhard e Wiessheimer (1993) defendem a idéia de que a crioterapia impede a acentuação do edema por tornar o sangue mais viscoso e diminuir a permeabilidade celular.
 Para Cruz Filho (1996), a capacidade do frio em reduzir a formação do edema se deve à vasoconstrição provocada, diminuindo a liberação das substâncias celulares e humorais que perpetuam a inflamação.Efeitos (outros)
 Glândulas sudoríparas
 Diminui a atividade de produção
 
 Sobre a viscosidade
 Aumenta. Este efeito é perceptível a nível das pequenas articulações.
 
 Sobre a permeabilidade celular
 Diminui. Importante para o trauma agudo, pois diminui o extravasamento de líquido para o interstício (Espaço intercelular - estrutura ou entre células)
INDICAÇÕES 
Edemas em geral
Síndromes dolorosas miofascial
Trauma agudo
Coto de amputados
Artrose
Condições inflamatórias
Bursite/tendinite/capsulite
Artrite reumatóide 
CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade ao frio
Urticária ao frio
Acrocianoses
Alterações cardiovasculares
Hipertensão arterial
Alterações circulatórias.
 
TÉCNICAS TERAPÊUTICAS
PACOTE DE GEL (Hidrocollator)
 O pacote de gel consiste em uma substância gelatinosa acondicionada dentro de uma bolsa de vinil (melhor qualidade) ou dentro de um material plástico resistente (comum).
 O pacote de gel em bolsa de vinil é mantido a uma temperatura abaixo de zero, e quando utilizado na terapia mantém esta mesma temperatura, por um período de tempo de aproximadamente 30 min. a 60 min.
 Está indicado para o tratamento de lesões superficial. O seu aquecimento, devido à retirada de calor do corpo, é lento e consegue manter o seu valor terapêutico pelo período de tempo que durar a terapia. Portanto, a duração da terapia deve ser no máximo de 20 min.
BOLSA DE BORRACHA
 A bolsa de borracha consiste na mistura de gelo e água, a mais ou menos 4ºC, que, para maior conforto do paciente, deve acompanhar o contorno da parte do corpo sobre a qual está sendo aplicada.
 Pode ser feita também, uma bolsa de borracha fria, diferente da bolsa de borracha comum: juntar gelo moído com álcool, numa razão de 2 partes de gelo, para 1 de líquido, colocar esta mistura em uma bolsa de borracha.
 Este tipo de composição mantém por mais tempo a temperatura baixa, em relação à bolsa comum de borracha, onde adicionamos gelo moído e água.
Características da Bolsa de Borracha
Temperatura da bolsa: aproximadamente 5ºC e 2ºC
Local de aplicação: qualquer região do corpo
Indicações: resfriamento superficial
Tempo de aplicação: 20 min.
COMPRESSA FRIA (água fria) OU PANQUECA FRIA (gelo)
 A panqueca fria é utilizada com freqüência por pessoas em suas casas. Para se preparar uma panqueca ou compressa fria, devemos proceder da seguinte maneira:
 Na compressa fria molhamos uma toalha em água fria e dobramos em forma de uma compressa.
 Na panqueca fria executamos o mesmo procedimento da compressa fria, só que adicionamos, dentro da toalha, gelo moído e dobramo-la em forma de uma panqueca, de acordo com a configuração anatômica da área a ser tratada.
 O tempo de utilização eficaz é cerca de 30 min.
 Pode ser indicada no caso em que necessitamos de um resfriamento superficial (compressa) ou profundo (panqueca)
BANHO DE CONTRASTE
 O banho de contraste é o uso alternado do frio e do calor terapêutico, onde a temperatura não é constante, e pode também ser chamado de banhos parciais.
 Os objetivos são vasomotores, ou seja, alterações circulatórias que o quente e o frio promovem nos tecidos, sem reduzir o tônus muscular e o vascular.
 As principais indicações para o uso do contraste devem estar relacionadas com os seguintes fatores:
 
 1- Profundidade da lesão:
 È o primeiro fator mais importante a ser considerado em relação ao tempo de aplicação da técnica de contraste. Quando desejamos obter resultados a um nível superficial aplicamos a técnica de 10 min a 15 min., em média. Quando desejamos trabalhar a um nível mais profundo, aplicamos a técnica por 30 min em média.
 2- Estágio da lesão:
 É o segundo fator mais importante a ser considerado. O contraste não deve ser utilizado em lesões agudas articular, muscular e circulatória.
 Indicações:
 São diversas as indicações para o uso desta técnica, mas um fator fisiológico que deve sempre ser considerado, é aquele cuja técnica promove um verdadeiro treinamento vasomotor.
 A alternância entre a vasodilatação e a vasoconstricção eleva o bombeamento sanguíneo e consequentemente o fluxo, aumentando a quantidade de nutrientes para reparar o tecido, diminuindo assim o edema. Entretanto, para que isto ocorra, necessita-se da retirada de proteínas livres de pequena densidade molecular do local lesado que ocorre via sistema linfático. Neste caso a alternância entre os exercícios físicos e o gelo é mais indicada por ter uma interferência significativa no sistema linfático, pela contração muscular.
 Classificação das temperaturas da água e do tecido:
Gelo 0ºC
Água gelada 1ºC a 10ºC
Água Muito fria 10ºC a 12ºC
Água fria 12ºC a 30ºC
Água tépida30ºC a 34ºC
Água morna34ºC a 38ºC
Água quente38ºC a 40ºC
Água muito quente 40ºC a 45ºC
Banho de Contraste: Quente x Frio
Média Q/F = 30 min.
 Por que terminar com 3 min de frio?
 
 O banho promove alterações vasculares intermitentes.
 
 A duração do banho é de 27 min e mais 3 min no final da terapia que tem por objetivo resfriar os tecidos e reduzir as necessidades metabólicas dos mesmos.
BANHO DE IMERSÃO
O banho de imersão é utilizado para imersão, em água gelada, de um segmento corporal. Normalmente se usa um recipiente grande, que possa conter o segmento a ser tratado, cheio de água, e onde são adicionadas pedras de gelo, até que chegue à temperatura desejada para a terapia
1ºC a 5ºC para áreas menores
10ºC a 15ºC para áreas maiores.
Normalmente utiliza-se 30 min de imersão para pequenas áreas 
 20 min para áreas maiores
HIDROMASSAGEM TERAPÊUTICA (Turbilhão Frio)
A hidromassagem terapêutica e o turbilhão frio podem ser utilizados como terapia fria, por apresentarem duas importantes condições, técnica e mecânica, como: comporta imersão de áreas pequena e grande do corpo, e associa o frio e a massagem pelo movimento da água.
A duração da aplicação segue os mesmos critérios da imersão, 30 min para áreas menores e 20 min para áreas maiores. A temperatura da água também segue os mesmos critérios da imersão, 1ºC a 5ºC para áreas menores, e 10ºC a 15ºC para áreas maiores.
MASSAGEM COM GELO (Criomassagem)
 
 Poderíamos definir a massagem com gelo, como sendo o uso do gelo sob a forma sólida em movimentos de “vai-e-vem” sobre a pele, paralelos às fibras musculares. 
 Todo movimento deve aumentar a extensão da área coberta pelo movimento anterior. Para o desenvolvimento desta técnica crioterápica, o gelo pode ser acondicionado sob diversas formas: cubo, picolé e outras. Esta variedade nas formas do gelo facilita a sua aplicabilidade nas diferentes regiões do corpo
 Indicações: Lesões superficiais, resfriamento e inibição de fibras livres. Estimulação em lesões neurológicas com movimentos curto e breve.
 Cuidados: Origem da água; proteger a mão quando segurar o gelo; pressão exagerada do gelo sobre a pele.
 O tratamento é interrompido quando o paciente relatar uma sensação de dormência e se a pele ficar branca ou azul, indicando que está ocorrendo o congelamento da mesma
Crioestimulação
 É considerada uma massagem com gelo, entretanto ela é utilizada de maneira que estimule músculos paralisados ou paréticos.
 Técnica: Pega-se um pedaço de gelo (que caiba na mão) que não possua superfícies pontiagudas, passe, de forma vigorosa, de uma a três vezes o músculo comprometido, no sentido da contração muscular, e solicite ao paciente que contraia o músculo estimulado em seguida.
 Pode-se associar com a crioestimulação, o reflexo de estiramento e o tapping visando potencializar a estimulação muscular.
Pacote de gelo
 A técnica crioterápica que utiliza o pacote de gelo é produzida através da colocação de gelo dentro de um saco plástico de textura fina.
 O gelo colocado dentro do saco plástico deve ser moído ou triturado. Devemosevitar o gelo em cubo, pois dificulta a moldagem em extremidades. Retiramos o ar de dentro do saco plástico, fechando-o em seguida para a sua aplicabilidade.
Cuidados:
 1) Tempo de aplicação: não devemos ultrapassar 60 min. de terapia continua, para evitarmos possíveis ulcerações na pele.
 2) Fixação do pacote ao local da aplicação: pode ser feita por bandagens elásticas ou ataduras de crepe, mas devem ser colocadas após 10 a 15 min. do início da terapia e não exceder 80% de sua resistência tênsil.
 3) Isolante (saco plástico vazio) entre o pacote e a pele nas primeiras sessões: para se prevenir o desconforto causado pelo frio direto sobre a pele. Esse desconforto geralmente, acompanha as primeiras sessões de terapia, por ainda não ter o local desenvolvido à adaptação ao frio. Isto pode ou não ocorrer; varia de pessoa para pessoa e de região para região do corpo.
 4) Aplicação do pacote de gelo sobre áreas pouco vascularizadas (região anterior tibial, na patela e nas extremidades ósseas): nestas condições devemos proteger a área com um isolante para que possamos reduzir em pelo menos 30% a 40% a velocidade de resfriamento e prevenirmos danos nos tecidos.
 O pacote frio é melhor indicado para o tratamento de lesões profundas, mas na falta de outros recursos, podemos adaptá-lo para o tratamento de lesões superficiais, controlando a variável “tempo”.
 
 Temperatura do pacote: 2ºC a 4ºC aproximadamente.
 Indicações: patologias diversas de caráter profundo.
 Velocidade de redução da temperatura: é a técnica que resfria mais rapidamente entre as mais simples.
 É uma das técnicas crioterápicas mais eficientes, de fácil produção e aplicabilidade.
SPRAY
 O Spray é uma técnica de resfriamento que promove a redução da dor, agindo como um contra-irritante, ou seja, modificando a entrada sensorial da dor.
 Pode ser de dois tipos:
 
 a) Spray-Fluor-Metano Diclorodifluormetano(15%) e Tricloromonofluormetano (85%)
 b) Spray - Etil-Clorido (Cloroetano)
 Indicações: À aplicação tópica no controle da dor miofascial, movimento limitado, espasmo muscular e controle de dor, lesões no esporte, torcicolo, espasmo muscular associado à osteoartrite, entorse do tornozelo, rigidez dos ísquios-tibiais, espasmo do músculo masseter, alguns tipos de dores de cabeça e dor reflexa devido a pontos desencadeantes. 
 Precauções: Devemos tomar muito cuidado para minimizar a inalação de vapores, especialmente em aplicações na cabeça ou pescoço. Evite o contato com os olhos. 
 O Spray não deve ser aplicado ao ponto de formação do congelamento.
 Sua inalação pode produzir efeitos narcóticos e anestésicos gerais e anestesia profunda ou coma fatal, com parada cardíaca ou respiratória
 Reações Adversas: Pode ocorrer sensibilidade cutânea. A baixa temperatura (congelamento) pode, ocasionalmente, alterar a pigmentação (pele branca).
 Contra-indicação: O Spray é contraindicado para indivíduos com histórico de hipersensibilidade à substância ativa.
 Dosagem e Administração: Ao aplicar o Spray, aproxime o frasco sobre a área que está sendo tratada aproximadamente a 30 cm de distância do local da aplicação, dispare o spray realizando movimentos com o frasco, nunca deixe parado, pois há grande risco de congelamento da pele.
LESÕES PROVOCADAS PELO FRIO
 A prescrição da crioterapia deve ser feita respeitando os princípios fisiológicos que podem provocar danos nos tecidos do corpo. Na evolução desses princípios, citados pela literatura, encontramos condutas altamente conservadoras, como o de usar o gelo somente 10 min a 15 min. por receio de causar lesões. 
 A realidade fisiológica mostra que essas condutas limitavam os efeitos benéficos que o frio poderia promover, caso fosse aplicado por um tempo relativamente maior. Daí podermos concluir que os resultados terapêuticos, dessa época, poderiam ter sido bem melhores. Todas as contra-indicações não apresentavam fundamentação científica para sustentá-las.
a) Ulceração
 Definimos a ulceração como um congelamento de tecidos localizados.
 Como já foi visto anteriormente, a técnica e o tempo do frio é que irão determinar as reações fisiológicas dos tecidos.
 As aplicações do pacote de gelo, até 60 min não causará ulceração á pele.
 A classificação da ulceração apresenta-se como superficial ou profunda. E esta classificação é dependente dos níveis de profundidade do congelamento.
a.1) Ulceração Superficial
 Podemos definir a ulceração superficial, como sendo o congelamento da pele e dos tecidos subcutâneos.
 A pele apresentará manchas azuis, arroxeadas ou ainda estrias.
 A evolução da ulceração superficial mostra sensação de queimadura ou ferroada, coceira intensa, inchaço na área, pode formar e ulcerar bolhas.
 Com ou sem a formação de bolhas a pele irá descamar-se e permanecerá hiperêmica e tensa, tornando-se muito sensível ao frio, e apresentará uma perspiração anormal, que poderá durar meses ou anos.
a.2) Ulceração Profunda
 Podemos definir a ulceração profunda quando o congelamento envolve pele, subcutâneo, vasos sanguíneos e músculos. 
 Os sintomas se assemelham aos da ulceração superficial, apenas apresentam um maior grau de severidade. As bolhas são bem maiores, o inchaço está presente nos segmentos afetados (pé ou mão), dor latejante e agulhadas. Em situações onde o reaquecimento não foi suficientemente rápido, há perdas permanentes do tecido. 
 Quando isto ocorre, a pele se apresentará, aproximadamente, em duas semanas uma cor cinza e continuará fria; o resto do membro torna-se escuro, seco e enrugado até na linha de limite com o tecido não lesado, ou pode se apresentar úmida, sensível, inflamada e com muita dor.
b) Hipersensibilidade ao Frio (Reações Alérgicas)
 As diversas formas de hipersensibilidade ao frio é denominada, nos homens, de reações alérgicas.
 
 Normalmente, devido aos seus sintomas leves, a hipersensibilidade ao frio é relegada a um plano secundário. 
 Para o fisioterapeuta, é muito importante saber identificar e diferenciar uma pessoa com hipersensibilidade ao frio de outros problemas existentes como, espasmo vascular ou dor produzida normalmente pela diferença do gradiente termal.
c) Alterações Vasoespásticas (Fenômeno de Raynaud)
 O “Fenômeno de Raynaud” é o nome dado às alterações funcionais da circulação periférica de caráter local.
 É caracterizado por episódios em pequenas artérias e arteríolas (nas extremidades), resultando em palidez, ou cianose da pele, seguido de hiperemia, também podendo ocorrer formigamento e queimação. 
 A obstrução completa dos vasos ocorre quando a constrição for muito grande.
 A “Doença de Raynaud” é também denominada de “Fenômeno Primário de Raynaud”, é predominante no sexo feminino jovem. As pessoas acometidas são aquelas que se expõem de forma leve ao frio, como colocar as mãos em locais frios.
d) Acrocianose
 A acrocianose é caracterizada por apresentar sensação de frio persistente e uma cianose das partes distais de extremidades. Há na literatura uma certa indefinição quanto à sua etiologia e fisiopatologia; tudo indica, no entanto, que parece ocorrer constrição parcial das arteríolas com dilatação dos capilares e vênulas. 
 É a mais incomum e menos nociva dos problemas vasoespásticos.
 Na terapêutica clínica devemos considerar proibitivo o uso da crioterapia em pessoas que apresentam desordens vasoespásticas, pois o espasmo arterial extremo pode induzir a uma necrose isquêmica. Devemos tomar muito cuidado na administração da crioterapia em nossos pacientes e saber também interpretar sintomas de doenças vasoespásticas. Portanto, a avaliação pré-terapia pelo frio deve anteceder toda e qualquer terapêutica criogênica.
EM QUE MOMENTO DA LESÃO TRAUMÁTICA USAR O FRIO?
 Essa pergunta a literatura já nos respondeu como sendo nos primeiros 5 min. do pós-trauma, para obtermos todos os benefícios da terapia fria. Istono caso da lesão aguda (Rodriques, 1995).
 A ação do frio, durante o tratamento imediato nas lesões agudas, parece reduzir o tempo de cura e promover um retorno mais precoce às atividades de vida diárias (Knight, 2000 e Rodrigues, 1995), atuando de modo a prevenir a exacerbação das suas principais respostas, que são a hemorragia, o edema, a dor, o espasmo muscular protetor e a hipóxia secundária. Esses achados estão de acordo com lserhard e Weissheimer (1993), Michlovitz (1996), que também sugerem a aplicação do frio nas primeiras 24 a 48 após uma lesão, por propiciar uma menor infiltração de fluido para o interstício e menor dor.
 Para Marques e Prati (1986), o resfriamento deve ser aplicado em traumatismo antes que se tenha desenvolvido substancial tumefação e hemorragia. 
 Portanto, o frio deve ser utilizado no estágio agudo, para prevenir e combater as reações vasculares e de hipóxia secundária; no estágio de reeducação funcional, para combater a inflamação e favorecer o movimento.
 É muito importante saber que a terapia pelo frio tem resultados muito mais efetivos, quando associada a outros recursos como: compressão, elevação, cinesioterapia, flexibilidade, etc (Rodrigues, 1995)
 
 Entretanto, segundo Knight (1995) não é certo alguns terapeutas e atletas usufruírem de gelo, da compressão e da elevação somente por 20 minutos em casos de lesões agudas, pois esse tempo não é suficiente para que ocorra a diminuição do fluxo sanguíneo, da hemorragia e da hipóxia secundária. 
 A aplicação deve ser, segundo Knight, intermitente por 30 minutos em qualquer segmento corpóreo e por 45 minutos em musculatura de grande secção transversal, num intervalo de uma a duas horas, sobre a pele nas primeiras 12-24 horas após a lesão.
 
 Na prática clínica da crioterapia está evidente que o uso do gelo traz a vantagem do seu baixo custo, do grande espectro de ação e da fácil aplicação técnica.