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Semiologia Nefrológica

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
1 
 
www.medresumos.com.br 
 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA 
 
 A nefrologia é uma a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e 
tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial o rim (a urologia 
se ocupa, principalmente, do tratamento das doenças do trato urinário). A origem 
etimológica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), 
sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do néfron, a 
unidade morfológica e funcional do rim. 
 A nefrologia se ocupa não apenas ao estudo das afecções dos rins, mas 
também analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, 
como se sabe, as principais patologias nefrológicas repercutem no funcionamento 
dos demais órgãos. 
 De fato, o diagnóstico de algumas patologias exige não só uma abordagem 
clínica, como necessita da associação de outros exames complementares, o que 
inclui desde análises laboratoriais até biópsias renais. Por esta razão, é necessário 
ao estudante de medicina a capacidade básica de estabelecer um diagnóstico 
sindrômico em nefrologia, unindo as mais variáveis características clínicas de um 
paciente com suspeita de uma determinada afecção renal e, em seguida, 
estabelecer um ou mais prováveis diagnósticos e excluir outros. 
 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
 O termo síndrome, por definição, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma 
determinada doença. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas: 
 Sinais: manifestações clínicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo 
médico. 
 Sintomas: manifestações clínicas que são notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrição do 
paciente. 
 
Portanto, a propedêutica diagnóstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcançar os seus objetivos 
terapêuticos e curativos: (1) Coleta do exame clínico minucioso do paciente  (2) Análise dos sinais e sintomas 
apresentados  (3) Diagnóstico sindrômico  (4) Diagnóstico etiológico  (5) Análise do grau do dano (acometimento 
anatômico e/ou funcional)  (6) Traçar plano terapêutico adequado. 
 
 
SINAIS E SINTOMAS NEFROLÓGICOS 
 De uma maneira geral, os sinais e sintomas que compõem a maioria das síndromes nefrológicas são 
inespecíficos, isto é, podem estar presentes em diversas doenças, o que dificulta o diagnóstico clínico quando eles são 
analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares 
(laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnósticos sindrômicos exatos. 
 Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – são: 
 Anúria: diurese inferior a 50 a 100 ml/24h (a depender do autor). Ocorre na obstrução bilateral das artérias 
renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. 
 
 Oligúria: diurese inferior a 400 – 500 ml/24h (a depender do autor). 
 
 Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequência urinária diurna, com o 
intervalo entre as micções inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinário. As 
principais causas de polaciúria são: 
 Urina residual (obstrução infravesical por HPB) 
 Processos infecciosos/corpo estranho 
 Tensão nervosa 
 Fibrose vesical 
 Queda da complacência vesical. 
 Poliúria 
 
 Poliúria: consiste no aumento do volume urinário (volume urinário superior a 2500 mL por dia). Como o volume 
de cada micção está limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior número de micções, inclusive à 
noite. Os dois mecanismos básicos de poliúria são por diurese osmótica (decorrente da excreção de um volume 
aumentado de solutos, determinando maior excreção de água, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade 
de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia). 
Arlindo Ugulino Netto. 
SEMIOLOGIA 2016 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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 Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que 
a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a 
presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da 
insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante 
sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o 
intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e 
a produção de urina). As principais causas são: 
 Lesão renal grave 
 Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período 
de dormir 
 ICC 
 Obstrução infravesical 
 Diabetes Mellitus 
 
 Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, 
traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato 
urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite. 
 
 Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, 
haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são: 
 Hiperatividade neurogênica 
 Hiperatividade idiopática 
 Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes) 
 Processos inflamatórios vesicais 
 
 Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser 
valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser 
maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais 
ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas 
mais importantes são: ITU; Cálculo; Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, é câncer); Doenças hemolíticas; 
HPB; Pós-esforço. 
 
 Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e 
crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem 
características semiológicas próprias. 
 O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do 
dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser 
acompanhado de manifestações de ICC. 
 Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou 
manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha. 
 O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, 
com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na 
síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, 
reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, 
reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema). 
 O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante. 
 Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação. 
 
 Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que 
deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS 
 Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de 
alguns exames complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes 
dados é que podemos afirmar, com propriedade,que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e 
sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a 
clínica dos exames laboratoriais. 
 Os principais exames complementares em nefrologia são: 
• Exame de urina 
• Hemograma 
• Bioquímica: 
 Ureia, creatinina 
 Cálcio, fósforo, ácido úrico 
 Na, K, Cl, CO2 
• Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca 
pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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SÍNDROMES NEFROLÓGICAS 
 Podemos destacar, pelo menos, 10 síndromes nefrológicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre 
associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnósticas e, mediante o auxílio de exames 
complementares, a instituição do diagnóstico sindrômico. 
 Insuficiência Renal Aguda 
 Insuficiência Renal Crônica 
 Síndrome Nefrítica Aguda 
 Síndrome Nefrótica 
 Anormalidades Urinárias Assintomáticas 
 Infecção Urinária 
 Obstrução do Trato Urinário 
 Síndromes Tubulares Renais 
 Hipertensão Arterial 
 Nefrolitíase 
 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
 A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada pela redução aguda ou abrupta da filtração glomerular, sendo 
definida pela perda rápida de função renal devido ao dano renal, resultando em retenção de produtos de degradação 
nitrogenados (ureia e creatinina) e não-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. É uma doença grave 
e tratada como uma emergência médica. 
 Seus sinais e sintomas clínicos são: 
 Anúria ou oligúria 
 Sinais de sobrecarga de volume 
 Aumento de ureia, creatinina, potássio 
 Acidose metabólica 
 Diminuição da DCE (depuração de creatinina endógena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h 
 Presença de cilindros granulares escuros (quando o problema é no próprio rim) 
 
A insuficiência renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pré-renal (causas relacionadas ao 
suprimento ou fluxo sanguíneo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas 
mais comuns) e pós-renal (causas no trato urinário). 
A IRA é usualmente reversível, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenções são a 
monitorização do balanço hídrico (ingesta e eliminação), o mais estritamente possível; a inserção de um cateter urinário 
é útil para a monitorização do débito urinário, bem como para aliviar a possível obstrução à via de saída da bexiga 
urinária, tal como em um aumento da próstata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa. 
 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 
 A insuficiência renal crônica (IRC) é caracterizada pela redução lenta da filtração glomerular, sendo definida 
como uma síndrome metabólica decorrente da perda progressiva, irreversível e geralmente lenta da função dos rins 
(glomerular, tubular e endócrina). 
 Seu quadro clínico é caracterizado por duas vertentes: 
 Assintomáticos: a doença pode se manifestar de maneira silenciosa. 
 Sintomáticos: 
 Uremia: anorexia, náuseas, vômitos 
 Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por deficiência de eritropoetina) 
 Volume urinário variável 
 Diminuição da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciação córtico-medular) 
 Hipervolemia: consequência da expansão do volume extracelular devido a maior retenção de sódio e 
água, levando a repercussões cárdio-pulmonares, além de contribuir para o aparecimento de HAS. 
 Edema: causado pela retenção de sal e água, insuficiência cardíaca e hipoalbuminemia. 
 
Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica devem ser 
submetidos anualmente a exames para avaliar a presença de lesão renal. Os exames utilizados para tal finalidade são: 
ureia, creatinina, potássio, urina I, clearance de creatinina e proteinúrias (ver OBS
1
). 
De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Diálise e Transplante em 1997, as 
principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Outras causas 
incluem a nefrite túbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policísticos, síndrome 
de Alport, etc. 
A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incidência da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a 
doença renal crônica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o estágio DRC-5 considerado a “ponta do iceberg”, quando 
a maioria dos diagnósticos são feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompatível com a vida, o 
paciente já necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por três procedimentos: 
hemodiálise, diálise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opção). 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
4 
 
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OBS
1
: Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da 
depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de 
insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado 
útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso 
pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma 
das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault: 
 
 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA 
A síndrome nefrítica é uma afecção renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertensão arterial 
e hematúria (geralmente macroscópica). Característicamente, a proteinúria é discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao 
dia. Pode ser causada por vários tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da síndrome 
nefrítica é a glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (estreptocócica). A síndrome nefrítica envolve apenas a região 
cortical do rim, isto é, a região onde existem, em maior concentração, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste 
órgão: os néfrons e os glomérulos. 
Etimologicamente, a síndrome nefrítica significa uma resposta inflamatória aguda 
por deposição de imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais. Ocorre um 
aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estímulo inflamatório, 
gerando a principal característica sintomatológica da síndrome nefrítica: a hematúria 
macroscópica. 
O quadro clínico clássico caracteriza-se por: 
 Hematúria macroscópica (com dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos) 
 Edema 
 HAS 
 Moderada retenção nitrogenada 
 
OBS
2
: A presença de dismorfismo eritrocitário é um achado de importante avaliação. Esse dismorfismo diz respeito a 
uma alteração estrutural da hemácia, e isso ocorre quando a hemácia é proveniente de afecções glomerulares (devido à 
maior resistência à passagem da célula através do glomérulo, promovendo esta lesão na estrutura do eritrócito). Quando 
o sangue é proveniente de outra região do trato urinário ou por qualquer outra alteração (lesões por cálculos, tumores, 
cistites hemorrágicas, etc.), é comum que a hemácia esteja íntegra quando vista ao microscópio. 
 
 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, 
sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando 
ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos 
glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria. 
Na verdade, a síndrome nefrótica não é uma doença; 
mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados 
em pacientes com doenças glomerulares caracterizadas por um 
aumento significativo da permeabilidade capilar para proteínas 
séricas, mais do que alterações inflamatórias glomerulares. A 
principal causa é a nefropatia diabética.O quadro clássico é caracterizado por: 
 Edema intenso (desequilíbrio entre pressão hidrostática 
e pressão oncótica) 
 Proteinúria maciça >3,5g/24h/1,73m2 (albumina) 
 Hipoabuminemia (queda dos níveis séricos de 
albumina) 
 Derrames cavitários: ascite, hidrotórax, edema escrotal, 
etc. 
 Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa 
quando se parte do pressuposto que os lipídios estão 
elevados devido a menor concentração de proteínas no 
sangue; contudo, hoje já se sabe que, no fígado, ocorre 
um estímulo na produção de lipídios na decorrência de 
uma síndrome nefrótica). 
 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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OBS
3
: Podemos diferenciar a síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica por alguns parâmetros clínico-laboratoriais que 
podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenças semiológicas de cada uma 
das afecções: 
Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica 
↑ Hematúria ↓ Hematúria 
↑ Hipertensão ↓ Hipertensão 
↓ Proteinúria ↑ Proteinúria 
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) 
Função renal diminuída Função renal normal 
↓ Insuficiência renal ↑ Efeitos tromboembólicos e insuficiência renal (rara) 
 
 
ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS 
 Proteinúria, hematúria ou piúria podem ser consideradas anormalidades assintomáticas, desde que não estejam 
associadas a uma síndrome nefrítica, nefrótica, infecção urinária etc. Portanto, as anormalidades urinárias 
assintomáticas caracterizam-se por: 
 Proteinúria não-nefrótica 
 Hematúria 
 Leucocitúria (piúria) 
 Exigência: ausência das outras síndromes 
 
 
INFECÇÃO URINÁRIA 
É uma das síndromes mais comuns encontradas na prática nefrológica. A presença de dor lombar, febre, disúria e 
polaciúria é indicativa de uma infecção renal. A presença apenas de sintomas de irritação vesical (disúria, polaciúria) e a 
ausência de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecção baixa (vesical) do trato urinário. 
Os critérios para diagnóstico de uma infecção urinária já estão atualmente bem estabelecidos: presença de mais de 
100.000 colônias de bactérias por ml de urina. Em mulheres com disúria, mesmo 100 colônias/ml podem indicar infecção. O 
sedimento urinário usualmente apresenta numerosos leucócitos ou piócitos e bacteriúria, sendo este diagnóstico facilitado 
com os dados obtidos pelas tiras reagentes. 
Em resumo, temos: 
 Dor lombar 
 Febre 
 Disúria 
 Polaciúria 
 >100.000 col/ml 
 
 
OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
 A obstrução do trato urinário pode ser causada pela migração de um cálculo até um local de estenose fisiológica, 
estenoses patológicas de ureter, tumores, etc. 
O aparecimento abrupto de anúria requer 
sempre a exclusão de uma obstrução do trato 
urinário. É uma das considerações no 
diagnóstico diferencial de insuficiência renal 
aguda. As obstruções unilaterais do trato urinário, 
frequentemente por cálculos, costumam 
apresentar-se de uma maneira dramática, com 
dor lombar tipo cólica, bastante intensa, mas de 
prognóstico bom na maioria das vezes. As 
obstruções de aparecimento mais insidioso 
podem comprometer a parte alta ou baixa do 
trato urinário. 
• Supravesical: hidronefrose. 
• Infravesical: retenção urinária e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral. 
 
Na obstrução alta, o aparecimento de insuficiência renal crônica implica um comprometimento bilateral do trato 
urinário, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnóstico é estabelecido 
através de ultrassom e urografia excretora, demonstrando dilatação do sistema coletor acima da obstrução, ou através 
de pielografia retrógrada. Uma obstrução baixa do trato urinário é habitualmente secundária a hipertrofia prostática, 
manifesta através de resíduo pós-miccional, diminuição do jato urinário etc. 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 
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SÍNDROMES RENAIS TUBULARES 
As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades 
anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As 
nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem 
uma compressão e morte das células renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora, 
pielografia retrógrada ou arteriografia renal. 
As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função 
de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. Por exemplo, 
uma anormalidade na secreção de H
+
 pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar 
hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou 
anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico. 
 
OBS
4
: A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria, 
aminoacidúria, etc. 
 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 
O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes 
consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão 
diastólica acima de 90 mm Hg. 
Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em 
essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis, 
correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma 
etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula supra-
renal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que 
o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do 
balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser 
tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia 
secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: 
estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticoide. 
Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial 
essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica 
farmacológica e não-farmacológica a longo prazo. 
 
 
NEFROLITÍASE 
É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina. 
As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário), 
estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do 
intestino. 
O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de 
imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome, 
procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade. 
 
 
 
 
 
 
 
Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por 
cálculo evidenciada pela US: na junção uretero-
piélica, há uma imagem muito ecogênica, o que 
seria, provavelmente, um cálculo. A espessura do 
parênquima está conservada.

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