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CIRURGIA Exodontia complicada, Dentes inclusos, técnicas radiográficas intraorais, infecções odontogênicas, técnicas anestésicas maxilares

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CIRURGIA ODONTOLÓGICA
Exodontia complicada, Dentes inclusos, técnicas radiográficas intraorais, infecções odontogênicas, técnicas anestésicas maxilares e complicações
Exodontia complicada
Impossibilidade de extração pela técnica simples
Técnica aberta – retalho cirúrgico
Necessidade de força excessiva – risco de fratura óssea ou dental
Indicações
Incapacidade de remover o dente com fórceps ou com técnica fechada
Existência de osso denso, em especial por vestibular – avaliação pré-operatória
Hipercementose
Raízes divergentes e longas, geralmente primeiro molar superior
Cáries extensas ou grande destruição coronária
Dentes decíduos anquilosados – prejuízo à dentição permanente
Terceiros molares inferiores erupcionados – difícil acesso
Dentes tratado endodônticamente – fraturas radiculares
Exodontia complicada
Retalho
Geralmente envelope – acesso suficiente
Estendido a pelo menos um ou dois dentes adjacentes para mesial e distal
Incisões relaxantes
1 relaxante se necessário – retalho de três cantos
2 ocasionalmente – retalho de quatro cantos
Osteotomia – remoção de osso
Cinzel ou broca cirúrgica
Geralmente por vestibular
Mínimo possível – geralmente 1/3 ou metade do osso que recobre a raiz por vestibular
Irrigação abundante
Ponto de apoio
Desgaste focal na raiz para facilitar elevação
Exodontia complicada
Odontosecção – corte do dente
Dentes multirradiculares
Remoção por fragmentos
Dentes sem coroa – separação de todas as raízes
Ao final da cirurgia remontar fragmentos
Inspeção
Certificar-se que o elemento foi removido por inteiro
Ápice liso à palpação – completa remoção da raiz
Irrigação abundante e inspeção do alvéolo
Suspenção de fragmentos
Regularização óssea – remoção de arestas
Reposicionamento do retalho e sutura
Iniciar pelos ângulos se houver – ponto de união da incisão vertical com a horizontal
Instruções pós-operatórias ao paciente e prescrições
Dentes Inclusos
Terceiros molares, caninos superiores, pré-molares inferiores – mais incidentes
Indicação de remoção ou acompanhamento – mesmo que assintomáticos
Comparar riscos – Cirurgia x Complicações referentes à impactação do dente
Contraindicações
Terceiro molar em formação em jovens
Dente livre de doença, assintomático e totalmente recoberto por osso
Dente total ou parcialmente recoberto por tecido mole, livre de doença e possibilidade de abordagem profilática
Contraindicações sistêmicas para cirurgias
Dentes Inclusos
Indicações
Pericoronarite recorrente ou grave
Bolsa com profundidade superior a 5mm
Cáries não restauráveis
Reabsorção do terceiro ou segundo molar
Cárie em segundo molar, que teria o tratamento simplificado com a remoção do terceiro
Periodontite apical
Cistos ou tumores associados
Quando necessário antes de cirurgia ortognática
Localizado em traço de fratura
Transplante autógeno
Radioterapia em cabeça e pescoço
Transplante de órgãos
Quimioterapia
Terapia com bifosfonatos
Dentes Inclusos
Avaliação radiográfica
Anatomia do dente e da região
Relação com estruturas adjacentes
Periapicais em projeções diferente
Panorâmica
Tomografia – Cone Bean
Classificação
Em relação a angulação
Vertical – menor dificuldade
Mesioangular – dificuldade moderada
Horizontal – dificuldade moderada
Distoangular – maior dificuldade
Dentes Inclusos
Classificação de Pell e Gregory
Em relação ao plano oclusal e ao ramo mandibular
A – Ao nível ou acima do plano oclusal
B – Entre a linha oclusal e a linha cervical do segundo molar
C – Abaixo da linha cervical do segundo molar
I – Completamente fora do ramo mandibular
II – Menos da metade da coroa dentro do ramo
III – Mais da metade da coroa dentro do ramo
A
B
C
I
II
III
Dentes Inclusos
Fatores a serem considerados durante planejamento cirúrgico
Tamanho e condições da coroa
Largura, fratura, cárie ou restauração extensa
Distâncias entre raízes
Dificuldade se maior que a junção coroa raiz
Número e morfologia das raízes
Dilacerações, Forma de gancho, Raízes divergentes
Largura do germe dental
Doenças associadas – cistos, tumores
Condições periodontais
Condição restauradora dos dentes adjacentes
Proximidade com estruturas nobres – nervos e vasos
Avaliação da dificuldade
Profundidade
Densidade óssea
Idade/etnia
Proximidade com estruturas nobres
Experiência do CD
Dentes Inclusos
Técnicas
Cirurgia com ou sem retalho
Osteotomia
Odontosecção
Coronectomia
Intima relação com estruturas nobres
Remoção somente da coroa e manutenção das raízes
Possível migração posterior das raízes possibilitando remoção em segundo procedimento cirúrgico
Considerações pós cirúrgicas
Antibioticoterapia
Infecção aguda, Remoção óssea significativa, Cirurgia prolongada
Analgesia
Dipirona, paracetamol ou ibuprofeno – pico de dor 12h pós operatório
Informações ao paciente
Higienização, alimentação, cuidados com a ferida cirúrgica e contato com o CD em caso de emergências
Dentes Inclusos
Outras abordagens
Guia para erupção espontânea
Tracionamento ortodôntico
Indicado para pres molares e dentes anteriores
Diagnóstico por imagem da localização
Idade do paciente
Espaço para erupção
Técnicas radiográficas intraorais
Informações de áreas pequenas e intermediárias
Identificação de alterações de fase inicial ou de dimensão menor
Solução de continuidade com envolvimento de dentes ou alvéolos
Sialolitos, sequestro ósseos
Presença de corpo estranho
Periapical – bissetriz ou paralelismo
Oclusal
Técnicas radiográficas intraorais
Método de Clark
Dentes não irrompidos
Corpos estranhos e processos patológicos na maxila
Pontos de reparo anatômico
Dissociação de raízes e condutos
Técnica
Variação da angulação de incidência do feixe
Mesialização ou distalização
Estrutura mais distante acompanha movimento do feixe - princípio do Paralaxe
Duas incidências
Ortorradial – radiografia periapical convencional
Segunda incidência – distorradial ou mesiorradial
Técnicas radiográficas intraorais
Método de Miller Winter – técnica do ângulo reto
Localização de dentes não irrompidos – geralmente terceiro molar inferior
Corpos estranhos e processos patológicos na mandíbula
Percepção tridimensional
Dupla incidência
Periapical – altura e largura
Oclusal – profundidade
Uso do filme periapical
Maior tempo de exposição
Técnicas radiográficas intraorais
Método de Donovan – modificação de Donovan
Terceiro molar muito próximo ou parcialmente no ramo mandibular
Radiografia oclusal do método de Miller Winter não registra terceiro molar por inteiro
Filme inclinado sobre o ramo – voltado para o trigono retromolar
Paciente posiciona o filme com o dedo
Paciente vira a cabeça para o lado oposto a ser radiografado
Cabeçote em região de nuca
Método de Parma
Terceiro molar muito próximo ou parcialmente no ramo mandibular
Radiografia periapical do método de Miller Winter não registra terceiro molar por inteiro
Filme inclinado na diagonal
Em caso de desconforto no assoalho dobrar borda distoinferior do filme
Técnicas radiográficas intraorais
Método de Le Master
Sobreposição de molares superiores pelo processo zigomático
Rolete de algodão na parte inferior do filme, entre coroa dos dentes e filme
Radiografia oclusal
Filme com dimensões maiores
Processos patológicos mais volumosos
Orientação vestíbulo lingual
Infecções odontogênicas
Abscesso dentoalveolar
Inflamação supurativa localizada
Limites bem definidos
Predominância de anaeróbios
Dor intensa
Extrema sensibilidade à percussão ou mastigação
Febre e linfadenopatias
Evolução depende
Quantidade e virulência dos microrganismos
Resistência do paciente
Disseminação depende
Posição do dente no alvéolo
Correlação entre ápice do dente e inserções musculares
Proximidade do ápice com face vestibular ou lingual
Disseminação – envolvimento de tecidos mais profundos
Infecções odontogênicas
Abscesso dentoalveolar
Tratamento
Prescrição de antibióticos
Drenagem intra ou extraoral
Remoção da fonte de infecção – exodontia,tratamento endodôntico
Resistência local do organismo
Falta de tratamento
Abscesso crônico
Sem cicatrização baixo grau de virulência
Geralmente assintomático
Fístula
Possibilidade de agudização
Cisto dentinário ou granuloma
Aspectos radiográficos
Agudo
Adelgação do espaço periodontal, perda da lâmina dura apical, radiolucidez com margens pouco definidas
Crônico e granuloma
 Radiolucidez bem circunscrita
Infecções odontogênicas
Abscesso dentoalveolar
Localização e disseminação
Servem como barreira, mas não impede contra disseminação
Osso, músculo, aponeurose, feixe vasculonervoso e pele
Vias mais comuns de disseminação
Lábio superior
Dentes anteriores superiores, músculo orbicular, sulco labial, entre levantador do lábio e levantador do ângulo
Fossa canina
Caninos e pre molares superiores, acima da inserção do bucinador, conduta precoce, evitar infecção periorbital
Espaço vestibular
Inserção do bucinador no processo alveolar controla disseminação, molares, espaço intrabucal, superiormente para o temporal, inferiormente para submandibular, posteriormente para o massetérico, superficialmente – fístula
Palato
Incisivo lateral superior ou raiz palatino dos posteriores, tecido com inserção firme - muito doloroso
Espaço pterigomandibular
Caracterizado por trismo, 
Infecções odontogênicas
Abscesso dentoalveolar
Localização e disseminação
Vias mais comuns de disseminação
Espaço submassetérico
Principal fonte – pericoronarite do 3º molar inferior, trismo intenso
Espaço infratemporal
Infecção dos molares superiores, a partir da região pterigomandibular, parotídea ou faríngea lateral, dor ao abrir a bica, ao realizar lateralidade e disfagia, risco de disseminação para órbita
Espaço parotídeo
Proveniente da infecção de orelha média, região mastoide, espaço massetérico ou faríngeo lateral, tumefação na região parotídea, estruturas importantes – nervo e veia faciais, nervo auriculotemporal, linfonodo parotídeo e artéria carótida interna
Espaço submandibular
Infecção de dentes inferiores posteriores, obliteração do ângulo da mandíbula, dor, vermelhidão da pele e disfagia
Espaço submentoniano
Dentes anteriores inferiores, pele da região estirada e endurecida, dor e dificuldade de deglutição
Infecções odontogênicas
Abscesso dentoalveolar
Localização e disseminação
Vias mais comuns de disseminação
Espaço sublingual
Elevação do assoalho da boca, deslocamento da língua, dificuldade na respiração, disfagia e dificuldade na fala
Espaço faríngeo
Molares inferiores ou pericoronarite do 3º molar inferior, propagação para parotídeo ou ao redor da mandíbula, risco de disseminação para o mediastino, rigidez do pescoço, tumefação da parede lateral da faringe, deslocamento medial das tonsilaspalatinas, disfagia e trismo
Espaço retrofaríngeo
Comunicação direta com a base do crânio e mediastino, mesmos aspectos clínicos da infecção do espaço faríngeo lateral
Microbiologia
Polimicrobiana – anaeróbios facultativos e estritos
Tratamento
Incisão e drenagem
Antibioticoterapia
Analgesia
Identificação e eliminação da fonte de infecção
Infecções odontogênicas
Celulite
Infecção bacteriana
Localização mal definida – difícil indicar a circunscrição da infecção
Tecido endurecido
Local da infecção com hiperemia
Geralmente em planos mais profundos
Mal estar e febre
Condição grave que pode evoluir para óbito
Infecções odontogênicas
Angina de Ludwing
Envolvimento bilateral dos espaços submandibular, submentoniano e sublingual
Endurecimento da pele tumefeita do pescoço
Sensibilidade
Elevação do assoalho da boca
Trismo
Disfagia
Edema da língua
Tratamento
Proteção das vias respiratórias
Hospitalização e antibióticos EV
Incisão e drenagem
Analgésicos
Geralmente causado por dente inferior com infecção
Infecções odontogênicas
Outras infecções odontogênicas
Osteomielite
Osteorradionecrose
Fascite necrosante
Profilaxia antibiótica
Imunidade comprometida
Procedimentos em áreas infectadas
Cardiopatias graves ou próteses valvares
Diabetes não controlada
1g de Amoxicilina 1h antes do procedimento
600mg Clindamicina 1h antes – alérgicos às penicilinas
Técnicas anestésicas maxilares
Alveolar superior posterior – pós tuber
Anestesia região de tecido duro e mole e polpa dos molares – exceto raiz mésio vestibular do 1º molar
Alveolar superior médio
Anestesia em região de pré-molares
Alveolar superior anterior 
Região de canino a canino
Infra orbitário
Região de segundo pre molar a segundo pre molar
Técnicas anestésicas maxilares
Palatino maior
Região posterior do palato
Nasopalatino
Região anterior do palato
Complicações
Úlceras ou Necrose tecidual – excesso de solução depositada (maior incidência em anestesias no palato)
Alergia – conservantes
Fratura de agulha
Hematoma – lesão de vasos sanguíneos
Sincope - ansiedade

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