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CIRURGIA ODONTOLÓGICA Exodontia complicada, Dentes inclusos, técnicas radiográficas intraorais, infecções odontogênicas, técnicas anestésicas maxilares e complicações Exodontia complicada Impossibilidade de extração pela técnica simples Técnica aberta – retalho cirúrgico Necessidade de força excessiva – risco de fratura óssea ou dental Indicações Incapacidade de remover o dente com fórceps ou com técnica fechada Existência de osso denso, em especial por vestibular – avaliação pré-operatória Hipercementose Raízes divergentes e longas, geralmente primeiro molar superior Cáries extensas ou grande destruição coronária Dentes decíduos anquilosados – prejuízo à dentição permanente Terceiros molares inferiores erupcionados – difícil acesso Dentes tratado endodônticamente – fraturas radiculares Exodontia complicada Retalho Geralmente envelope – acesso suficiente Estendido a pelo menos um ou dois dentes adjacentes para mesial e distal Incisões relaxantes 1 relaxante se necessário – retalho de três cantos 2 ocasionalmente – retalho de quatro cantos Osteotomia – remoção de osso Cinzel ou broca cirúrgica Geralmente por vestibular Mínimo possível – geralmente 1/3 ou metade do osso que recobre a raiz por vestibular Irrigação abundante Ponto de apoio Desgaste focal na raiz para facilitar elevação Exodontia complicada Odontosecção – corte do dente Dentes multirradiculares Remoção por fragmentos Dentes sem coroa – separação de todas as raízes Ao final da cirurgia remontar fragmentos Inspeção Certificar-se que o elemento foi removido por inteiro Ápice liso à palpação – completa remoção da raiz Irrigação abundante e inspeção do alvéolo Suspenção de fragmentos Regularização óssea – remoção de arestas Reposicionamento do retalho e sutura Iniciar pelos ângulos se houver – ponto de união da incisão vertical com a horizontal Instruções pós-operatórias ao paciente e prescrições Dentes Inclusos Terceiros molares, caninos superiores, pré-molares inferiores – mais incidentes Indicação de remoção ou acompanhamento – mesmo que assintomáticos Comparar riscos – Cirurgia x Complicações referentes à impactação do dente Contraindicações Terceiro molar em formação em jovens Dente livre de doença, assintomático e totalmente recoberto por osso Dente total ou parcialmente recoberto por tecido mole, livre de doença e possibilidade de abordagem profilática Contraindicações sistêmicas para cirurgias Dentes Inclusos Indicações Pericoronarite recorrente ou grave Bolsa com profundidade superior a 5mm Cáries não restauráveis Reabsorção do terceiro ou segundo molar Cárie em segundo molar, que teria o tratamento simplificado com a remoção do terceiro Periodontite apical Cistos ou tumores associados Quando necessário antes de cirurgia ortognática Localizado em traço de fratura Transplante autógeno Radioterapia em cabeça e pescoço Transplante de órgãos Quimioterapia Terapia com bifosfonatos Dentes Inclusos Avaliação radiográfica Anatomia do dente e da região Relação com estruturas adjacentes Periapicais em projeções diferente Panorâmica Tomografia – Cone Bean Classificação Em relação a angulação Vertical – menor dificuldade Mesioangular – dificuldade moderada Horizontal – dificuldade moderada Distoangular – maior dificuldade Dentes Inclusos Classificação de Pell e Gregory Em relação ao plano oclusal e ao ramo mandibular A – Ao nível ou acima do plano oclusal B – Entre a linha oclusal e a linha cervical do segundo molar C – Abaixo da linha cervical do segundo molar I – Completamente fora do ramo mandibular II – Menos da metade da coroa dentro do ramo III – Mais da metade da coroa dentro do ramo A B C I II III Dentes Inclusos Fatores a serem considerados durante planejamento cirúrgico Tamanho e condições da coroa Largura, fratura, cárie ou restauração extensa Distâncias entre raízes Dificuldade se maior que a junção coroa raiz Número e morfologia das raízes Dilacerações, Forma de gancho, Raízes divergentes Largura do germe dental Doenças associadas – cistos, tumores Condições periodontais Condição restauradora dos dentes adjacentes Proximidade com estruturas nobres – nervos e vasos Avaliação da dificuldade Profundidade Densidade óssea Idade/etnia Proximidade com estruturas nobres Experiência do CD Dentes Inclusos Técnicas Cirurgia com ou sem retalho Osteotomia Odontosecção Coronectomia Intima relação com estruturas nobres Remoção somente da coroa e manutenção das raízes Possível migração posterior das raízes possibilitando remoção em segundo procedimento cirúrgico Considerações pós cirúrgicas Antibioticoterapia Infecção aguda, Remoção óssea significativa, Cirurgia prolongada Analgesia Dipirona, paracetamol ou ibuprofeno – pico de dor 12h pós operatório Informações ao paciente Higienização, alimentação, cuidados com a ferida cirúrgica e contato com o CD em caso de emergências Dentes Inclusos Outras abordagens Guia para erupção espontânea Tracionamento ortodôntico Indicado para pres molares e dentes anteriores Diagnóstico por imagem da localização Idade do paciente Espaço para erupção Técnicas radiográficas intraorais Informações de áreas pequenas e intermediárias Identificação de alterações de fase inicial ou de dimensão menor Solução de continuidade com envolvimento de dentes ou alvéolos Sialolitos, sequestro ósseos Presença de corpo estranho Periapical – bissetriz ou paralelismo Oclusal Técnicas radiográficas intraorais Método de Clark Dentes não irrompidos Corpos estranhos e processos patológicos na maxila Pontos de reparo anatômico Dissociação de raízes e condutos Técnica Variação da angulação de incidência do feixe Mesialização ou distalização Estrutura mais distante acompanha movimento do feixe - princípio do Paralaxe Duas incidências Ortorradial – radiografia periapical convencional Segunda incidência – distorradial ou mesiorradial Técnicas radiográficas intraorais Método de Miller Winter – técnica do ângulo reto Localização de dentes não irrompidos – geralmente terceiro molar inferior Corpos estranhos e processos patológicos na mandíbula Percepção tridimensional Dupla incidência Periapical – altura e largura Oclusal – profundidade Uso do filme periapical Maior tempo de exposição Técnicas radiográficas intraorais Método de Donovan – modificação de Donovan Terceiro molar muito próximo ou parcialmente no ramo mandibular Radiografia oclusal do método de Miller Winter não registra terceiro molar por inteiro Filme inclinado sobre o ramo – voltado para o trigono retromolar Paciente posiciona o filme com o dedo Paciente vira a cabeça para o lado oposto a ser radiografado Cabeçote em região de nuca Método de Parma Terceiro molar muito próximo ou parcialmente no ramo mandibular Radiografia periapical do método de Miller Winter não registra terceiro molar por inteiro Filme inclinado na diagonal Em caso de desconforto no assoalho dobrar borda distoinferior do filme Técnicas radiográficas intraorais Método de Le Master Sobreposição de molares superiores pelo processo zigomático Rolete de algodão na parte inferior do filme, entre coroa dos dentes e filme Radiografia oclusal Filme com dimensões maiores Processos patológicos mais volumosos Orientação vestíbulo lingual Infecções odontogênicas Abscesso dentoalveolar Inflamação supurativa localizada Limites bem definidos Predominância de anaeróbios Dor intensa Extrema sensibilidade à percussão ou mastigação Febre e linfadenopatias Evolução depende Quantidade e virulência dos microrganismos Resistência do paciente Disseminação depende Posição do dente no alvéolo Correlação entre ápice do dente e inserções musculares Proximidade do ápice com face vestibular ou lingual Disseminação – envolvimento de tecidos mais profundos Infecções odontogênicas Abscesso dentoalveolar Tratamento Prescrição de antibióticos Drenagem intra ou extraoral Remoção da fonte de infecção – exodontia,tratamento endodôntico Resistência local do organismo Falta de tratamento Abscesso crônico Sem cicatrização baixo grau de virulência Geralmente assintomático Fístula Possibilidade de agudização Cisto dentinário ou granuloma Aspectos radiográficos Agudo Adelgação do espaço periodontal, perda da lâmina dura apical, radiolucidez com margens pouco definidas Crônico e granuloma Radiolucidez bem circunscrita Infecções odontogênicas Abscesso dentoalveolar Localização e disseminação Servem como barreira, mas não impede contra disseminação Osso, músculo, aponeurose, feixe vasculonervoso e pele Vias mais comuns de disseminação Lábio superior Dentes anteriores superiores, músculo orbicular, sulco labial, entre levantador do lábio e levantador do ângulo Fossa canina Caninos e pre molares superiores, acima da inserção do bucinador, conduta precoce, evitar infecção periorbital Espaço vestibular Inserção do bucinador no processo alveolar controla disseminação, molares, espaço intrabucal, superiormente para o temporal, inferiormente para submandibular, posteriormente para o massetérico, superficialmente – fístula Palato Incisivo lateral superior ou raiz palatino dos posteriores, tecido com inserção firme - muito doloroso Espaço pterigomandibular Caracterizado por trismo, Infecções odontogênicas Abscesso dentoalveolar Localização e disseminação Vias mais comuns de disseminação Espaço submassetérico Principal fonte – pericoronarite do 3º molar inferior, trismo intenso Espaço infratemporal Infecção dos molares superiores, a partir da região pterigomandibular, parotídea ou faríngea lateral, dor ao abrir a bica, ao realizar lateralidade e disfagia, risco de disseminação para órbita Espaço parotídeo Proveniente da infecção de orelha média, região mastoide, espaço massetérico ou faríngeo lateral, tumefação na região parotídea, estruturas importantes – nervo e veia faciais, nervo auriculotemporal, linfonodo parotídeo e artéria carótida interna Espaço submandibular Infecção de dentes inferiores posteriores, obliteração do ângulo da mandíbula, dor, vermelhidão da pele e disfagia Espaço submentoniano Dentes anteriores inferiores, pele da região estirada e endurecida, dor e dificuldade de deglutição Infecções odontogênicas Abscesso dentoalveolar Localização e disseminação Vias mais comuns de disseminação Espaço sublingual Elevação do assoalho da boca, deslocamento da língua, dificuldade na respiração, disfagia e dificuldade na fala Espaço faríngeo Molares inferiores ou pericoronarite do 3º molar inferior, propagação para parotídeo ou ao redor da mandíbula, risco de disseminação para o mediastino, rigidez do pescoço, tumefação da parede lateral da faringe, deslocamento medial das tonsilaspalatinas, disfagia e trismo Espaço retrofaríngeo Comunicação direta com a base do crânio e mediastino, mesmos aspectos clínicos da infecção do espaço faríngeo lateral Microbiologia Polimicrobiana – anaeróbios facultativos e estritos Tratamento Incisão e drenagem Antibioticoterapia Analgesia Identificação e eliminação da fonte de infecção Infecções odontogênicas Celulite Infecção bacteriana Localização mal definida – difícil indicar a circunscrição da infecção Tecido endurecido Local da infecção com hiperemia Geralmente em planos mais profundos Mal estar e febre Condição grave que pode evoluir para óbito Infecções odontogênicas Angina de Ludwing Envolvimento bilateral dos espaços submandibular, submentoniano e sublingual Endurecimento da pele tumefeita do pescoço Sensibilidade Elevação do assoalho da boca Trismo Disfagia Edema da língua Tratamento Proteção das vias respiratórias Hospitalização e antibióticos EV Incisão e drenagem Analgésicos Geralmente causado por dente inferior com infecção Infecções odontogênicas Outras infecções odontogênicas Osteomielite Osteorradionecrose Fascite necrosante Profilaxia antibiótica Imunidade comprometida Procedimentos em áreas infectadas Cardiopatias graves ou próteses valvares Diabetes não controlada 1g de Amoxicilina 1h antes do procedimento 600mg Clindamicina 1h antes – alérgicos às penicilinas Técnicas anestésicas maxilares Alveolar superior posterior – pós tuber Anestesia região de tecido duro e mole e polpa dos molares – exceto raiz mésio vestibular do 1º molar Alveolar superior médio Anestesia em região de pré-molares Alveolar superior anterior Região de canino a canino Infra orbitário Região de segundo pre molar a segundo pre molar Técnicas anestésicas maxilares Palatino maior Região posterior do palato Nasopalatino Região anterior do palato Complicações Úlceras ou Necrose tecidual – excesso de solução depositada (maior incidência em anestesias no palato) Alergia – conservantes Fratura de agulha Hematoma – lesão de vasos sanguíneos Sincope - ansiedade
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