Ficha de Avaliação Corporal

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FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL
I - IDENTIFICAÇÃO
II - ANAMNESE
PERFIL ETIOLÓGICO
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Nome
Idade Sexo M F Data Nascimento Data Avaliação
Endereço
Bairro Cidade UF
Est. Civil Profissão
E-mail Telefone
Queixa principal
História da doença atual
Histórico familiar
História patológica
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas
Assinatura do Cliente
Consome Bebida Alcoólica Não Sim Diariamente Frequente Ocasionalmente
Fuma Não Sim Ingestão de Água Normal Anormal Quant.
Atividade Física Não Sim Qual(is) Frequência
Tipo de Alimentação Hipocalórica Normal Hipercalórica Quantidade
Distúrbios Circulatórios Não Sim Qual(is)
Dist. Endocrino-metabólico Não Sim Qual(is)
Distúrbios Emocionais Não Sim Qual(is)
Idade da Menarca Mestruação Regular Irregular Filhos Aborto
Uso de Medicamento
Nenhum Horm. Esteróides Corticóides Antihistamínicos
Outros Qual(is)
Qualidade do Sono Nível de Estresse
Funcionamento Intestinal Retenção de Gases
Antecedentes Alérgicos
Tratamento Estético Anterior Não Sim Qual(is)
Cuidados Diários / Produtos em Uso
Costuma ficar muito tempo sentada Não Sim
User
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III - EXAME FÍSICO
IV - RELATÓRIO
Cor da Pele Branca Parda Negra
Alterações Posturais Ausente Presente Qual(is)
Adiposidade Localizada Ausente Presente Local(is)
Depressões Ausente Presente à contração muscular
Presente ao 
Repouso Local(is)
Edema Ausente Presete (cacifo) Negativo Positivo
Micro-Varizes Ausente Presente Local(is)
Telangiectasias Ausente Presente Local(is)
Equimose Ausente Presente Local(is)
Estria Ausente Presente Local(is)
Afecções Cutâneas Ausente Presente Local(is)
Trofismo da pele
Flacidez muscular Ausente Presente Local(is)
Teste da casca de laranja Negativo Positivo Local(is)
Teste de preensão Sem Dor Dor Fraca DorDesconfortável
Dor
Angustiante
Dor
Torturante
Local da dor
Aderência tecidual Ausente Presente Local(is)
Temperatura local Normal Aumentada Local(is)
Forma de FEG Flácida Compacta Edematosa Mista
Grau I II III IV Local(is)
III.1 INSPEÇÃO 
III.2 PALPAÇÃO
OBSERVAÇÕES
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PERIMETRIA CORPORAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Data Nascimento
E-mail Telefone
ALTURA
Inicio Meio Fim
Peso
Busto
Braço Esquerdo
Braço Direito
Estômago
Abdômen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esquerda 30 cm
Coxa Esquerda 20 cm
Coxa Esquerda 10 cm
Coxa Direita 30 cm
Coxa Direita 20 cm
Coxa Direita 10 cm
Panturilha Esquerda
Panturilha Direita
Tornozelo Esquerdo
Tornozelo Direito
Sessão 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
Data / / / / / / / / / /
Bandagem Quente
Corrente Russa
Crioterapia
Drenagem Linfática Manual
Endermologia
Lipocavitação
Massagem com Pedras Quente
Massagem Modeladora
Ultra Som de Alta Potência
MEDIDAS
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO CLIENTE
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