Lesões Pigmentadas

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1- LESÕES PIGMENTADAS COM MANIFESTAÇÃO NA CAVIDADE ORAL 
O termo “lesões pigmentadas da cavidade oral” pode ser aplicado a uma ampla gama de entidades 
causadas pelo acumulo de um ou mais pigmentos capazes de produzir uma mudança na coloração 
normal dos tecidos. No entanto, lesões com mudança de coloração não associada com o acumulo de 
pigmento (como os grânulos de Fordyce que são lesões de coloração amarela), são lesões pigmentadas 
da cavidade oral são reconhecidos: 1) lesões pigmentadas associadas à melanina e 2) lesões 
pigmentadas não associadas à melanina. As lesões que compõem estes dois grupos são bastante 
comuns e podem constituir um sinal de doença sistêmica ou genética, podem ser conseqüentes ao uso 
de determinados medicamentos, provocadas por fatores locais ou representarem condições 
fisiológicas e patológicas. As pigmentações não associadas à melanina podem ainda ter origem a 
partir de fatores endógenos e/ou exógenos e o seu diagnóstico diferencial é muito amplo. A coloração 
adquirida pela mucosa pode variar de marrom para azul ao preto, dependendo da profundidade do 
pigmento na mucosa; tal efeito é conhecido como efeito Tyndall (Meleti et.al., 2008; Müller, 2010). 
 
1. Lesões pigmentadas associadas à melanina 
1.1. Pigmentação racial ou fisiológica 
A pigmentação fisiológica da mucosa bucal é a alteração mais comum e resulta da atividade 
aumentada dos melanócitos. Não parece existir uma predileção por sexo e pode ocorrer em qualquer 
idade. A pigmentação ocorre normalmente de forma difusa e a gengiva inserida é sito mais 
comumente afetado. Sua coloração pode variar do castanho ao quase negro e a intensidade pode ser 
influenciada pelo fumo, hormônios e medicamentos sistêmicos. A raça negra é mais comumente 
afetada. É uma condição adquirida geneticamente, sendo a quantidade e distribuição dos grânulos 
determinadas por vários genes. Não há necessidade de tratamento, a não ser por razões 
exclusivamente estéticas. 
1.2. Mácula melanótica oral (Melanose focal) 
É uma pigmentação produzida pelo aumento localizado na deposição de melanina e, 
possivelmente do número de melanócitos. A causa ainda não foi esclarecida e não parece ser 
dependente da exposição ao sol. Pode ocorrer em qualquer idade, sem predileção pelo sexo e a 
localização mais comum é a zona de vermelhão de lábio inferior (33%), seguida pela mucosa jugal, 
gengiva e palato. A apresentação típica é como uma mácula oval ou redonda, assintomática, 
uniformemente amarelo-acastanhado (ocasionalmente azuis ou negras) ou marrom-escura, bem 
demarcada e normalmente solitária com diâmetro máximo menor que 10mm. A mácula melanótica 
intra-oral não tem potencial de transformação maligna, porém um melanoma em fase inicial de 
desenvolvimento pode ter aparência clínica semelhante. Por esta razão, todas as máculas pigmentadas 
recentes na boca, grandes, com pigmentação irregular, tempo de duração desconhecido ou aumento 
recente, devem ser submetidas ao exame microscópico. 
1.3. Nevo melanocítico oral 
Os nevos melanocíticos intra-orais são tumores melanocíticos benignos distintamente 
incomuns, afetando principalmente mulheres com idade média de 35 anos e a maioria surgindo no 
palato ou na gengiva. A etiologia deste tumor é mal compreendida e provavelmente muitos nevos 
melanocíticos da mucosa oral são adquiridos, apesar de alguns casos de nevo congênito já terem sido 
anteriormente reportados (Buchner e Hansen, 1987). Assim como os nevos de pele, a contraparte 
intra-oral evolui através de 3 estágios clínicos, que tendem a correlacionar aos seus aspectos 
histopatológicos: 1) apresentação inicial de uma mácula marrom ou negra, fortemente demarcada e 
com menos de 6mm de diâmentro (nevo juncional); 2) evolução para uma pápula mole, de superfície 
relativamente lisa com grau de pigmentação menor que pode variar desde o amarela-acastanhada ao 
marrom-clara (nevo composto); e 3) posteriormente mais de um em cinco nevos intra-orais perdem 
clinicamente a sua pigmentação (nevo intradérmico). Além disso, alguns subtipos menos comuns 
podem ocorrer e incluem o nevo azul e nevo de Spitz. Nenhum tratamento é indicado para o nevo 
melanocítico oral, no entanto, pelas mesmas razões aplicadas para a mácula melanótica oral, é 
aconselhável que se faça a biópsia em todas as lesões pigmentadas intra-orais inexplicáveis. 
1.4. Melanoacantoma oral 
Pigmentação adquirida benigna incomum da mucosa oral que parece ser um processo 
reacional. Esta lesão é observada quase que exclusivamente em negros, com predileção pelo sexo 
feminino e maios freqüência na terceira e quarta décadas de vida. A mucosa oral é a localização mais 
comum desta lesão que aparece como uma pigmentação lisa, plana ou ligeiramente elevada, de cor 
marrom-escura a negra. A característica clínica mais marcante desta lesão é o rápido crescimento de 
tamanho que ocasionalmente alcança um grande diâmetro em poucas semanas. Justamente por causa 
deste crescimento alarmante a biópsia incisional costuma ser indicada para descartar a possibilidade 
de melanoma. Após estabelecer o diagnóstico histopatológico não há necessidade de tratamento 
posterior e muitos casos sofrem resolução espontânea. 
1.5. Melanose do fumante (Pigmentação melânica associada ao tabaco) 
A melanose do fumante é um fenômeno de aumento da pigmentação melânica visto em 
fumantes inveterados, mas comumente fumantes de cigarros e a intensidade da pigmentação é 
relacionada com o número de cigarros consumidos. Tal condição parece ser decorrente da exposição 
ao calor e substâncias nocivas presentes no fumo, os quais são responsáveis por estimular a produção 
de melanina. Alguns autores acreditam que o aumento da produção de melanina parece exercer um 
efeito protetor contra as aminas policíclicas como a nicotina e benzopirenos. Curiosamente uma 
freqüência aumentada desta lesão é vista em mulheres, sugerindo que o estrogênio pode exercer um 
papel sinérgico quando combinado com o fumo. A localização mais comum é a gengiva vestibular 
anterior, embora qualquer superfície da mucosa oral possa ser afetada. Em contraste, os fumantes de 
cachimbo exibem pigmentação localizada na mucosa jugal e comissura; enquanto os fumantes 
reversos mostram alterações no palato duro. Usualmente ocorre como uma pigmentação difusa 
marrom-escuro. A o diagnóstico é clínico e baseado na história de uso do fumo. Não requer 
tratamento e normalmente desaparece quando da interrupção do uso do fumo. 
1.6. Tumor neuroectodérmico melanótico da infância 
É um neoplasma benigno pigmentado raro, que ocorre geralmente durante o primeiro ano de 
vida e provavelmente tenha origem na crista neural. A lesão é mais comum na região anterior da 
maxila, onde classicamente apresenta-se como uma massa azul ou preta que se expande rapidamente. 
O crescimento tumoral é rápido e pode promover destruição de osso subjacente e deslocar os dentes 
em desenvolvimento. Este tumor também pode ocorrer em áreas extramaxilare e não demonstra 
predileção por sexo. Em algumas ocasiões a lesão pode apresentar um padrão radiográfico de “raios 
de sol” que pode ser confundido com um osteossarcoma. Freqüentemente os pacientes apresentam 
níveis urinários elevados de ácido vanililmandélico, um subproduto da conversão de hormônios 
(norepinefrina) normalmente secretados por tumores com origem a partir da crista neural. A lesão é 
mais bem tratada pela remoção cirúrgica com curetagem, visto que a recidiva e transformação 
maligna são raras. No entanto, alguns clínicos defendem que o tecido deva ser removido com margem 
de 5mm. Após a ressecção do tumor os níveis de ácido vanililmadélico podem retornar ao normal. 
1.7. Melanoma oral 
O melanoma oral é um tumor maligno agressivocom origem a partir de melanócitos ou seus 
precursores, representando menos de 1% de todos os melanomas e aproximadamente 0,5% de todas as 
malignidades orais. Esta neoplasia oral é mais comum no Japão e África do que em países do oeste. 
Sua etiologia é desconhecida e possui uma tendência mais agressiva que a sua contraparte cutânea. 
Muitos casos de melanoma oral surgem de novo de mucosa aparentemente normal, enquanto 1/3 dos 
casos são precedidos por máculas pigmentadas benignas. O melanoma oral é conhecido pelo seu 
comportamento agressivo e prognóstico extremamente pobre, provavelmente decorrente de um 
diagnóstico tardio. Este tipo de câncer deve sempre ser considerado em casos de lesões orais 
pigmentadas. As localizações mais comuns são palato duro e a mucosa alveolar da maxila. O 
melanoma oral não está subdivisão dentro das clássicas categorias clinicopatológica de melanoma 
cutâneo, que incluem: 1) melanoma superficial disseminante, 2)nodular, 3) lentiginoso maligno e 4) 
lentiginoso das extremidades. No entanto, existem algumas similaridades entre o melanoma oral e as 
formas de melanoma cutâneo nodular e lentiginoso das extremidades. Usualmente o melanoma oral é 
assintomático em estágio inicial e apresenta-se como uma lesão pigmentada plana ou como massa de 
crescimento rápido. A lesão pode ser uniformemente marrom ou negra ou pode mostrar variação de 
coloração (preto, marrom, cinza, azul, branco e tons de vermelho). Nos casos de melanoma 
amelanótico a pigmentação é ausente devido a pobre diferenciação celular dos melanócitos 
neoplásicos. Devido às semelhanças clínicas entre o melanoma oral e outras lesões pigmentadas 
benignas, foi desenvolvido um sistema “ABCD” de avaliação para ajudar a fazer a distinção clínica 
destas lesões. As características clínicas consideradas no sistema “ABCD” são: A – assimetria, B – 
bordas irregulares, C – coloração variada e D – diâmetro maior que 6mm. O prognóstico para este tipo 
de tumor correlaciona-se com a avaliação histopatológica da profundidade de invasão do melanoma. 
Para tal avaliação podem ser utilizados os sistemas de classificação de Clark e de Breslow. Entretanto, 
o sistema de Breslow, mais recente, parece mostrar uma correlação mais exata com o prognóstico de 
casos de melanoma oral. A base do tratamento para o melanoma oral é a excisão cirúrgica. No 
entanto, margens livres de lesão nem sempre são possíveis por causa das considerações anatômicas e 
funcionais da região. A dissecção profilática dos linfonodos regionais é bastante indicada por causa 
das altas taxas de metástase. A radioterapia não tem impacto significativo na sobrevida do paciente, 
porém a quimioterapia e a imunoterapia associadas mostram resultados promissores. O prognóstico é 
extremamente pobre e os pacientes geralmente morrem por disseminação hematogênica precoce, 
afetando mais freqüentemente os pulmões, cérebro, fígado e ossos. 
1.8. Síndrome de Peutz-Jeghers e outras síndromes 
A síndrome de Peutz-Jeghers consiste em máculas mucocutâneas, pólipos intestinais 
(normalmente crescimentos hamartomatosos) e risco aumentado de carcinomas no trato 
gastrointestinal (adenocarcinomas em 2% a 3%), pâncreas, mama e tireóide. A doença é associada 
com uma mutação no gene LKB1, localizado no braço curto do cromossomo 19. Mas manifestações 
orais incluem múltiplas lesões escuras tipicamente localizadas no lábio inferior e na região perioral, 
semelhantes às sardas. Estas pigmentações podem ocorrer em outras regiões cutâneas ou da mucosa e 
tanto o número de lesões como a extensão do envolvimento podem variar significativamente de 
paciente para paciente. A atenuação ou desaparecimento das machas pode ser observado nos pacientes 
mais velhos, embora as lesões periorais tenham uma tendência a persistir. Os pacientes com síndrome 
de Peutz-Jeghers devem ser monitorados para controle do desenvolvimento de obstrução intestinal ou 
formação de tumores, sendo o aconselhamento genético extremamente valioso. Outras síndromes 
como as chamadas “síndromes de múltiplos hamartomas relacionados ao gene PTEN”, McCune-
Albright e Neurofibromatose, podem mostrar pigmentações por melanina e devem ser sempre 
consideradas no diagnóstico diferencial de lesões pigmentas da cavidade oral. 
1.9. Doença de Addison e outras desordens 
A doença de Addison ou hipoadrenocorticismo primário é causada por destruição auto-imune, 
infecções (como tuberculose e doença fúngica profunda, particularmente em paciente com AIDS) ou 
raramente malignidades (tumores metastáticos, sarcoidose, amiloidose ou hemocromatose). Esta 
desordem endócrina é caracterizada pela produção deficiente de hormônios do córtex adrenal que leva 
ao aumento da produção de ACTH, o qual é capaz de estimular os melanócitos a produzindo uma 
hiperpigmentação escura e generalizada da pele e mucosa oral. As pigmentações na cavidade oral 
podem ser difusas ou localizadas e usualmente precedem as manifestações em pele. Outros sinais e 
sintomas da doença de Addison incluem anorexia, náusea, hipotensão postural, perda de peso, 
fraqueza, irritabilidade e um peculiar desejo de sal. Pigmentações difusas e discretas em lábio e 
mucosa oral podem ocorrer em outras desordens endócrinas como o hipertiroidismo ou na 
hiperpigmentação adquirida conhecida como síndrome de Laugier-Hunziker e devem ser consideradas 
no diagnóstico diferencial. As pigmentações orais associadas a alguma desordem sistêmica não 
requerem tratamento e normalmente o tratamento da doença subjacente implica no desaparecimento 
das lesões orais. 
 
2. Lesões pigmentadas não associadas à melanina 
2.1. Lesões causadas por pigmento endógeno 
Extravasamento de sangue em hematomas, petéquias, púrpura e equimoses podem provocar 
pigmentações devido ao acúmulo e degradação de hemoglobina para bilirrubina e beliverdina. 
Eventos traumáticos na cavidade oral geralmente são os responsáveis por este tipo de pigmentação e a 
coloração pode variar do vermelho ao preto. 
2.2. Lesões causadas por pigmento exógeno (pigmentações metálicas) 
2.2.1. Tatuagem por amálgama 
Numerosos materiais pigmentados podem ser implantados no interior da mucosa oral, 
resultando em pigmentação clinicamente evidente. A tatuagem por amálgama é a forma mais comum 
e facilmente reconhecida, geralmente esta localizada próxima a áreas onde foram realizadas 
restaurações em amálgama. Geralmente produz uma pigmentação preto-azulada, bem localizada e 
circunscrita, mais comumente em mucosa gengival e alveolar. Na maioria dos casos um único sítio é 
afetado, embora múltiplos sítios também possam estar presentes. Radiografias da região afetada 
podem auxiliar no diagnóstico diferencial. Nenhum tratamento é recomendado após o estabelecimento 
do diagnóstico para tatuagem por amálgama. No entanto, em caso de dúvida quanto ao diagnóstico, 
uma biópsia pode ser indicada. 
2.2.2. Intoxicação metálica sistêmica 
A ingestão ou exposição a qualquer um dos vários metais pesados pode causar anormalidades 
orais e sistêmicas significativas. As alterações orais relacionadas a metais pesados como chumbo, 
mercúrio, prata, ouro, zinco, ferro e outros são raras e quando ocorrem normalmente se manifestam 
com uma estomatite ulcerativa, pigmentação ao longo da gengiva marginal ou difusa da mucosa oral, 
gosto metálico na boca, doença periodontal avançado e/ou salivação excessiva. O tratamento da 
intoxicação por metais pesados envolve o afastamento de exposições adicionais ao agente, tratamento 
de suporte e o uso de agentes quelantes. 
2.2.3. Outras pigmentações exógenas localizadas 
 Existe ainda a tatuagem intencional realizada com fins estéticos ou culturais que podem ser 
encontradas em 25% da população. Além disto,uma condição conhecida como língua pilosa 
apresenta papilas alongas comumente castanhas, amarelas ou negras, como resultado do crescimento 
de bactérias cromogênicas, pigmentos do tabaco ou alimentos. A língua pilosa é uma condição 
benigna, sem seqüelas importantes e a orientação quanto à eliminação de fatores predisponentes e 
adequada higienização da língua são a conduta mais adequada. 
 
3. Pigmentações da mucosa oral relacionadas às drogas 
O uso crescente de drogas tem sido relacionado com a hiperpigmentação da mucosa oral. 
Embora muitos destes medicamentos estimulem a produção de melanina, outras substâncias podem se 
depositar diretamente sobre a mucosa oral alterando a coloração tecidual. Diversos medicamentos 
podem produzir este tipo de pigmentação incluindo os antimaláricos, antiretrovirais (AZT), 
minociclinas, Cetoconazol, antineoplásicos, fenolftaleína (laxante), estrogênio (contraceptivos orais) e 
psiquiátricos (Clorpromazina). As manifestações clínicas são bastante variáveis, porém algumas 
drogas podem produzir um padrão clínico único. As drogas antimaláricas (ex. cloroquina, 
hidrocloroquina, quinidina e a quinacrina) ou tranqüilizantes (ex. clorpromazina) normalmente 
produzem uma pigmentação negro-azulada limitada ao palato duro. Além disso, os antimaláricos 
podem produzir uma melanose marrom mais difusa da mucosa oral e da pele. A minociclina resulta 
geralmente em pigmentação dos ossos e dentes em desenvolvimento, que quando vista através da 
mucosa revela uma coloração cinza-azulada envolvendo difusamente o palato e revelando uma banda 
linear acima da gengiva inserida vestibular. Não existe a necessidade de tratamento e na maioria dos 
casos, a interrupção da medicação implica em desaparecimento gradual das áreas de 
hiperpigmentação. 
 
Referência 
1. Meleti M, Vescovi P, Mooi WJ, van der Waal I. Pigmented lesions of the oral mucosa and perioral tissues: a flow-chart for the 
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3. Neville BW et al. Patologia Oral & Maxilofacial.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2ª Ed.2004. 
4. REGEZI, J. A. e SCIUBA, J. J. Patologia Bucal: Correlações Clinicopatológicas. 3a ed. Editora: Guanabara 
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