MAMA FEMININA

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MAMA FEMININA 
 Epitélio + estroma 
 6-10 sistemas de ductos principais 
 Epitélio escamoso queratinizado da pele < dupla camada de epitélio cuboidal, revestindo os ductos < 
ramificação de ductos maiores < unidade ductal lobular terminal < conglomerado de pequenos ácinos (cacho de 
uva) < lóbulo 
 Cada sistema ductal ocupa mais de um quadrante 
 Ductos podem se estender para o subcutâneo da parede torácica e axila 
 Ductos e lóbulos: revestidos por células mioepiteliais contráteis com miofilamentos que estão sobre a 
membrana basal, fazem a ejeção de leite e dão suporte estrutural aos lóbulos + células epiteliais luminais, que 
revestem as células mioepiteliais 
 Estromas mamários: interlobular, formado de tecido conjuntivo fibroso + tecido adiposo; intralobular, que 
envolve os ácinos e é formado por células parecidas aos fibroblastos, tem resposta hormonal e possui linfócitos 
dispersos. 
 Mama pré-puberal: poucos lóbulos, radiodensas 
 Mama na fase reprodutiva: lóbulos inativos da 1ª ½ metade do ciclo, depois da ovulação, com E + P, aumenta 
a proliferação celular e o número de ácinos. Estroma intralobular fica edemaciado. Na menstruação há regressão 
dos lóbulos e desaparecimento do edema 
 Na gravidez lóbulos aumentam de tamanho e em número 
 Com a idade, lóbulos reduzem em número e tamanho, estroma interlobular é substituído por gordura, 
mamografias mais radioluscentes. 
 Leite materno: nutrição, IgA, vitaminas, enzimas 
 Término da lactação: células epiteliais em apoptose, lóbulos atrofiam 
 Com 30 anos os lóbulos começam a involuir 
Mamilo e aréola Músculo liso 
Ductos maiores e seio lactífero Ectasia ductal, abscesso subareolar recorrente, papiloma ductal único, d. de 
Paget 
Estroma lobular Fibroadenoma, tumor filoide 
Ducto terminal, unidade lobular Cisto, adenose esclerosante, pequeno papiloma ductal, hiperplasia, hiperplasia 
atípica, carcinoma 
Estroma interlobular Esteatonecrose, lipoma, tumor fibroso, fibromatose, sarcoma 
Músculo peitora Parede torácica e costelas 
 
Céls Mioepiteliais Basal, núcleo escuro, compacto, pouco citoplasma 
Céls luminais Núcleo aberto grande, nucléolo pequeno, bastante citoplasma 
 
Distúrbios de desenvolvimento 
 Remanescentes mamários: mamilo ou mamas supranuméricas pelo espessamento permanecente de epiderme na 
linha média, da axila ao períneo 
 Tecido mamário axilar acessório: sistema ductal normal de estende para o tecido subcutâneo da parede torácica 
ou para a fossa axilar 
 Mamilo invertido congênito: corrigido espontaneamente na gravidez ou por tração. Se adquirido, suspeitar de 
câncer invasivo, doença inflamatória, abscesso subareolar, ectasia ductal 
Quadro clínico das doenças mamárias: 
 Dor + massa palpável + encaroçamento + descarga papilar 
 Dor: mastalgia, mastodinia < cíclico ou não cíclico 
 Dor difusa acíclica localizada => cisto roto, injúria física, infecções 
 Apenas 10% dos canceres de mama são dolorosos 
 Massa palpável: carcinoma invasor, fibroadenoma, cisto < no mínimo 2cm, mais comuns na pré-menopausa 
 50% dos ca são no QSE, 10% em cada um dos outros quadrantes e 20% na região central/subareolar 
 Descarga papilar é preocupante se espontânea e unilateral 
 Descargas lácteas = galactorreia: prolactina < adenoma pituitário, hipotireoidismo 
 Descargas sanguinolentas ou serosas são mais comumente benignas < papiloma solitário de ductos maiores, 
cistos, gravidez 
 A sensibilidade da MMG aumenta com a idade 
 Principais sinais mamográficos de ca: 
 Densidades < ca invasivo, fibroadenoma, cisto 
 Calcificações: secreções, debris necróticos ou estroma hialinizado < benignos: cistos apócrinos, 
fibroadenomas hialinizados, adenose esclerosante < malignos: pequenos, irregulares, numerosos, 
agrupados, CDIS 
 10% não são vistos pela MMG < radiodensos, sem calcificações, pequeno, infiltrativo difuso, perto da 
parede torácico, periferia da mama 
 US: cisto X sólidos, bordas de lesões sólidas 
 RNM: vascularização aumentada e fluxo sanguíneo do tumor 
Distúrbios inflamatórios: 
 Incomuns, <1%, mama eritematosa, túrgida e dolorosa, semelhante ao ca inflamatório, obstrução da 
vascularização dérmica com embolia tumoral 
MASTITE AGUDA: 
 Comum no 1° mês de amamentação, pelas rachaduras e fissuras 
 S. aureus e estreptococos 
 Mama eritematosa, dolorosa, febre 
 Acomete primeiro 1 só sistema ductal, mas pode se espalhar, formando abscessos 
 Há infecção difusa extensa com infiltrado de neutrófilos e pode ser necrótico 
 É resolvido com ATB 
MASTITE PERIDUCTAL: 
 Abscesso subareolar recorrente, metaplasia escamosa de ductos galactíferos, doença de Zuska 
 Massa subareolar eritematosa e dolorosa 
 Sem relação com a lactação 
 Mais comum em fumantes, deficiência de vitamina A e mamilo invertido 
 Metaplasia escamosa queratinizada dos ductos mamilares < dilatação do ducto < risco de ruptura do ducto 
< resposta inflamatória crônica e granulomatosa < infecções bacterianas secundárias 
 Tto: remoção cirúrgica em bloco 
ECTASIA DUCTAL MAMÁRIA: 
 50-60 anos, multíparas 
 Massa periareolar mal definida + secreção papilar espessa, branca + retração da pele 
 Dilatação de ductos + espessamento das secreções mamárias + reação inflamatória granulomatosa crônica 
periductal e intersticial 
 Ductos dilatados < debris granulares com macrófagos e lipídeos < infiltrado denso de linfócitos e plasmócitos 
 Depósito de colesterol 
 Fibrose pode produzir retração de pele 
NECROSE GORDUROSA: 
 Massa indolor a palpação + espessamento/retração de pele + densidade mamográfica + calcificações 
 História de trauma ou cirurgia 
 Lesões hemorrágicas com áreas centrais de necrose gordurosa liquefeita < nódulos mal definidos, firmes, 
brancos 
 Região central das células gordurosas necróticas com infiltrado neutrófilo + macrófagos < fibroblastos fazem a 
neovascularização < células gigantes, calcificação, hemossiderina < tecido cicatricial ou tecido fibroso 
MASTOPATIA LINFOCÍTICA (LOBULITE LINFOCÍTICA ESCLEROSANTE): 
 Única ou múltiplas massas endurecidas palpáveis bilaterais ou não 
 Densidades mamográficas 
 Estroma colagenado circundando os ductos atróficos e lóbulos 
 Membrana basal do epitélio está espessada 
 Infiltrado linfocítico circunda o epitélio 
 Relação com DM1 e doenças tireoidianas < relação autoimune 
MASTITE GRANULOMATOSA: 
 1% 
 Provocada por doenças granulomatosas sistêmicas < granulomatose de Wegener, sarcoidose 
 Infecções por fungos, micobactérias 
 Mais comum em imunocomprometidos, corpos estranhos (silicone, piercing) 
 Mastite lobular granulomatosa: relação com paridade, reação de hipersensibilidade aos antígenos manifestados 
pelo epitélio lobular durante a lactação 
Lesões epiteliais benignas: 
 Alterações não proliferativas não aumentam risco de ca de mama 
 Doenças proliferativas aumentam um pouco o risco de ca 
 Doença proliferativa com atipia tem aumento moderado do risco 
 Redução do risco: mastectomia profilática, tamoxifeno (antagonista de E) 
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS NÃO PROLIFERATICAS/FIBROCÍSTICAS 
 Mamas nodulosas irregulares a palpação 
 Mama densa com cistos 
 Achados histológicos benignos 
 Cistos: pequenos, são pela dilatação e desenvolvimento dos lóbulos < coalescem < cistos maiores 
 Cistos íntegros, fluído turvo, semitranslúcido, cor azul-marrom 
 Recobertos por epitélio atrófico plano ou células apócrinas metaplásicas (citoplasma granular, eosinofilia, 
núcleo redondo) 
 Calcificações 
 Risco de solitários, firmes na palpação 
 Diagnóstico é confirmado após PAAF 
 Fibrose: 
 Cistos se rompem < liberação de secreção para o estroma < inflamação crônica < fibrose < endurecimento 
palpável 
 Adenose: 
 Aumento de ácino no lóbulo 
 Fisiológica na gestação Focal em não grávidas 
 Ácino aumentado, mas não distorcido 
 Calcificações 
 Recobertos por células colunares, parecem benignas ou serem atipia epitelial plana 
 Precursor de neoplasia epitelial 
 Adenomas da lactação: 
 Massas palpáveis em grávidas ou lactentes 
 Resposta focal exagerada aos hormônios 
DOENÇAS MAMÁRIAS PROLIFERATIVAS SEM ATIPIA 
 Densidades mamográficas e calcificações 
 Geralmente várias lesões + alterações mamárias não proliferativas 
 Proliferação de epitélio ductal e/ou estroma 
 Hiperplasia epitelial: mais de 2 camadas celulares 
 Camadas adicionais são luminais e mioepiteliais < preenchem e distendem lóbulo 
 Lúmen irregular 
 Achado acidental 
 Adenose esclerosante: > 2x mais ácinos/ducto 
 Ácino comprimido e distorcido no centro, mas dilatado na periferia 
 Ácido em padrão serpiginoso 
 Borda exterior circunscrita 
 Estroma denso 
 Mais células mioepiteliais 
 Fibrose estromal pode comprimir lumens < cordões sólidos ou em fileiras duplas sobre estroma denso 
 Semelhante a ca invasivo 
 Massa palpável, densidade, calcificação 
 Lesão esclerosante complexa: adenose esclerosante + papilomas + hiperplasia epitelial 
 Lesão esclerosante radial: única massa irregular que é benigna, semelhante a ca invasor. Não é dura, tem 
projeções 
 Nicho central de glândulas emaranhadas em estroma hialinizado com longas projeções radiais para o estroma 
 Papilomas: 
 Múltiplos eixos ramificados fibrovasculares centrais, cada um com um eixo de tecido conjuntivo revestido por 
células luminares e mioepiteliais 
 Crescimento dentro de ducto dilatado 
 Hiperplasia epitelial + metaplasia apócrina 
 Se grandes, tendem a ser solitários 
 Se pequenos, são múltiplos e profundos ao sistema ductal 
 80% tem descarga papilar 
 Pode enfartar, por torção de pedículo, com descarga sanguinolenta 
 Massas palpáveis, calcificações, densidades 
DOENÇAS MAMÁRIAS PROLIFERATIVAS COM ATIPIA: proliferação celular semelhante ao in situ 
 Hiperplasia ductal atípica 
 Em 5-17% 
 Calcificações 
 Semelhante a CDIS 
 Proliferação monomórfica com células espaçadas, com espaços cribiformes 
 É limitada, preenche parcialmente os ductos 
 Hiperplasia lobular atípica 
 5% 
 Proliferação de células idênticas às do CLIS 
 < 50% de distensão e preenchimento do lóbulo 
 Pode envolver ductos contíguos 
 Células lobulares atípicas entre a membrana ductal basal e células ductais epiteliais 
CÂNCER DE MAMA 
 É a neoplasia não cutânea mais comum entre as mulheres. Entre as que mais mata, só perde para ca de pulmão 
 90 a = 1/8 chance de ca de mama 
Alterações fibrocísticas/não proliferativas (ectasia ductal, cisto, metaplasia apócrina, hiperplasia 
moderada, adenose, fibroadenoma) 
3% 
Proliferativas SEM atipia (hiperplasia florida, adenose esclerosante, papiloma, cicatriz radial, 
fibroadenoma complexo) 
5-7% 
Proliferativas COM atipias (hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica) 13-17% 
In situ (lobular e ductal) 25-30% 
 Maioria são adenocarcinomas 
 Subgrupos biológicos: diferentes características, histologia, resposta terapêutica e sobrevida 
RE + HER2 - 50-65% 
HER2+ 10-20% 
RE – HER2 - 10-20% 
 Raro em < 25 a incidência aumenta depois dos 30 a 
 RE +: aumento de incidência após os 40, com predomínio entre 70-80 a 
 RE- e HER +: mais comum depois dos 40 
 RE + aumentam sua incidência com o aumento da idade, RE – e HER2 + são constantes 
 Maior detecção de RE + pela MMG e TRH 
 RE – e HER2 + são ½ dos casos de ca em mulheres jovens, e 20% dos ca em mulheres velhas 
 In situ: MMG, dificilmente é palpável 
 Taxa atual de rastreamento é de 65-75% 
 MMG foi instituída em 1980, aumentando o n° de ca em estádio I, in situ e ca invasor detectados em idosas. N° 
de ca grandes com linfonodo + ou ca em estádio II-IV reduziu 
 Ca invasivo é o menos comum em idosas não brancas. Taxa de ca de mama é maior em brancas, mas taxa de 
mortalidade é maior em negras < fatores socioeconômicos, RE – de alto grau em negras 
 Diagnóstico ocorre mais cedo em negras em relação as brancas (35% x 20%) 
 RE - e HER2 + é igual em todos os grupos, mas RE + é mais comum em negras 
Fatores de risco: 
 Estilo de vida ocidental 
 Gravidez tardia e em menor número, reduzindo amamentação 
 Sexo feminino (99%) 
 Hereditariedade: 5-10% tem mutação em genes supressores de tumor < risco de 90% 
 Exposição ao E durante a vida 
 Fatores ambientais 
 HF em 15-20% dos casos, sem mutação genética. Risco não aumenta se o único parente afetado for a mãe após 
a menopausa 
 Mutações BRCA 1 e 2 são mais comuns em judeus 
 Idade é fator de risco, especialmente entre 70-80 a, depois cai o risco 
 Menarca antes dos 11 a aumenta em 20% o risco 
 Menopausa tardia 
 Gravidez em < 20 a reduz risco frente a nulíparas e > 35 a no 1° parto 
 Hiperplasia atípica 
 Proliferações 
 TRH, especialmente se E + P por anos => ca pequenos RE+ (* ACO não aumenta risco) (*tto: ooferectomia, 
tamoxifeno, inibidores de aromatase) 
 Mamas densas tem 4-6x > chance de ca RE + e RE – 
 Exposição a radiação torácica, especialmente < 20 a 
 Ca de mama contralateral e endométrio, que se desenvolvem pela exposição prolongada ao E 
 Consumo de álcool 
 Obesidade na pós-menopausa (antes a obesidade protege, pelos ciclos anovulatórios) 
 Exercícios físicos são protetores 
 Quanto maior o tempo de amamentação, menor o risco 
 Exposição a pesticidas organoclorados, que tem efeito de E 
Etiologia e Patogenia: 
 Proliferação clonal de células com mutações, adquiridas de exposição hormonal ou genes herdados suscetíveis 
 Pode ser hereditário (mutação de genes de supressão tumoral, ação de fatores ambientais) ou esporádico 
(ambientais + genéticos) 
 Todos ca tem origem em acúmulo de mutações de DNA + epigenética + alteração no estroma (permitir 
invasão) 
Ca de mama Hereditário: 
 12% dos casos, 1 ou mais genes suscetíveis 
 Maior risco se parente de 1° grau, idade precoce, cânceres múltiplos, outros cânceres 
 Traço autossômico dominante, por cópia anormal de gene supressor tumoral. 1 mutação esporádica é o 
suficiente 
 BRCA1, BRCA2, TP53, CHEK2 => genes supressores tumorais que reparam DNA e mantem genoma 
 Mutações de BRCA 1 E 2: 80-90% dos ca de mama hereditários, 3% de todos ca de mama. Fator de risco para 
ca de próstata, pâncreas. Mais comum em judeus. Profilaxia é a mastectomia bilateral, salpingo-ooferectomia 
 BRCA1 tem relação com ca de ovário, interage na regulação da estrutura da cromatina 
 BRCA2 tem maior relação com ca de mama masculino 
 Ca por mutação de BRCA1 são pouco diferenciados, características medulares, crescimento sincicial, resposta 
linfocitária, parecidos com RE – e HER2 – 
 Ca por mutação em BRCA2 são pouco diferenciados, mas mais RE + 
 Depois de ocorrer mutação no DNA, ela é detectada pelo gene ATM < p53 e CHEK2 param o ciclo celular < 
CHEK2 + BRCA 1 e 2 reparem cadeia dupla de DNA 
BRCA1 Em 52% ca de mama hereditário. Relação com ca ovário, próstata, 
pâncreas, trompas 
Supressão tumoral, regulação 
transcrição, reparo no DNA 
BRCA2 Em 30-90% ca mama hereditário. Relação com ovário, próstata, 
pâncreas, ca mama masculino, estomago, melanoma, biliar, faringe 
Supressão tumoral, regulação 
transcrição, reparo no DNA 
TP53 Em > 90% ca de mama hereditário. Mutação em 20% ca mama 
esporádico. Relação com triplo -. É o gene mais mutado nos ca 
esporádicos. Maioria é HER +. Relação com sarcoma, leucemia, 
SNC, adrenal 
Supressão tumoral, controle ciclo 
celular, replicação, reparo DNA, 
apoptose 
CHEK2 Em 10-20% ca de mama hereditário. Aumenta risco ca de mama por 
exposição a radiação. Relação com ca próstata, tireoide, rim, cólon 
Verifica quinase no ciclo celular, 
reconhece e reparadanos DNA, 
ativação BRCA1 e p53 
 
Ca de mama esporádico 
 Principal fator de risco é a exposição hormonal, idade, gênero, menarca, menopausa, gestações, amamentação, 
E exógeno 
 E estimula ca de mama < crescimento da mama na puberdade, CM, gravidez < proliferação epitélio mamários 
< acúmulo de lesões no DNA, que tem intervalo no final do CM = reparos de DNA < se células pré-malignas 
presentes, E passa a estimular crescimento + células estromais 
 Células tronco remanescentes no tecido mamário são as células que originam o ca 
1. RE + HER2 - => 50-65%, herança de linhagem germinativa BRCA2. Mutação ativa PIK3CA. Lesões 
precursoras são atipia epitelial plana e hiperplasia ductal atípica. Chamados de luminais 
2. HER2 + => 20% dos ca de mama, RE + ou RE -. Ca mais comum em mutação de TP53. A lesão precursora é 
a adenose apócrina atípica. Comandada por genes de proliferação, regulados por sinalização distais dos HER2 
3. RE – HER2 - => 15% dos tumores, os mais comuns em mutação de BRCA1, comum em negras, esporádicos 
acompanham mutação de TP53, expressão genes mioepiteliais no RNAm 
 Genes supressores tumorais: TP53, BRAC1, BTCA2 
 Proto-oncogenes: PIK3CA, HER2, MYC, CCND1 
 Heterogeneidade genética 
 Células epiteliais neoplásicas só se desenvolvem com interação com estroma 
 Origem em áreas de maior densidade, de mais estroma fibroso < ambiente para crescimento do tumor (tem 
vasos, células inflamatórias) 
 Ca in situ: angiogênese + inflamação 
 Invasão do in situ ocorre semelhante a gravidez: novas ramificações ductais e lóbulos + desaparecimento da 
membrana basal + proliferação + escape da inibição do crescimento + angiogênese + invasão do estroma < 
remodelação da mama 
CLASSIFICAÇÃO DOS CARCINOMAS DE MAMA 
 95% são adenocarcinomas, com origem em ca in situ de ducto/sistema lobular 
 70% dos diagnósticos são feito quando já há infiltração de membrana basal e estroma 
 Ca in situ, ductal e lobular, tem origem em ducto lobular terminal => CDIS e CLIS 
CDIS: 
 Proliferação clonal de células epiteliais malignas, limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal 
 Ácido do lóbulo fica pequeno, células epiteliais estão em menos n° nos lóbulos e ductos 
 Pode gerar lesões por toda mama 
 Detectado na MMG => 15-30% => mortalidade pequena (1-3% morre por metástase, por focos ocultos ou ca 
em mama contralateral/ipsilateral) 
 Calcificações com necrose, secreções 
 Fibrose periductal pode formar densidades ou massas palpáveis 
 Tipos papilíferos geram descarga 
 Maioria tem padrão misto de crescimento 
 Necrose a grau nuclear indicam recorrência e progressão de invasão 
 Bilateral em 10-20% dos casos 
 Tto: irradiação seguida de mastectomia => cura de 95%. Há 50% de chance de recorrência, principalmente se 
de alto grau, necrose, grande, margens comprometidas 
 RT pós-operatório e tamoxifeno reduzem recorrência 
 Sem tto, 1% se tornam invasivos em 1 a se pequenos e baixo grau. Quanto maior e maior o grau, maior a chance 
de invasão 
 Classificação arquitetural: 
 Comedocarcinoma: pode produzir nódulo, detectado em MMG, calcificações agrupadas lineares e 
ramificações de dentro do ducto. 
1. Células neoplásicas com núcleo pleomórficos de alto grau 
2. Áreas de necrose central 
 Não Comedocarcinoma: sem núcleo de alto grau, sem necrose central 
1. Cribiforme: espaços arredondados entre os ductos ou padrão sólido, com secreções e calcificações 
2. Micropapilífero: projeções papilares sem eixos fibrovasculares, complexos padrões intraductais 
3. Papilas verdadeiras: núcleo fibrovascular sem células mioepiteliais 
4. Calcificações com necrose focal e secreções intraluminais 
 Doença de Paget: 1-4% dos a de mama, erupção eritematosa unilateral com crosta escamosa, prurido, confusão 
com eczema, células neoplásicas pelos ductos e para a pele do mamilo. Não infiltram membrana basal. Rompem 
a barreira epitelial, exteriorizando o fluido extracelular => crosta escamosa na superfície da pele + células de 
Paget na epiderme. Células detectadas por biópsia ou citologia de exsudato. Massa palpável em 50-60% dos 
casos, ca invasivo depois pouco diferenciados. RE + e superexpressão de HER2. Prognóstico pelo ca subjacente 
CLIS: 
 Proliferação clonal de células de dentro do ducto e lóbulos que crescem de forma não coesa devido a perda de 
proteína transmembrana de adesão tumoral E-caderina 
 Célula se dissemina, mas não altera o espaço, preservando a arquitetura 
 Achado incidental de biópsia 
 Sem calcificações, alterações de estroma ou densidades 
 Bilateral em 20-40% das vezes 
 Células de hiperplasia lobular atípica, CLIS e ca lobular invasivo são iguais 
 E-caderina: supressora tumoral, para de se expressar na proliferação neoplásica => mutação de CDH1, 
desregulação de cateninas 
 Células uniformes, monomórficas, núcleo oval ou redondo, nucléolos pequenos, células pequenas, pouco 
coesas 
 Células envolvem os ductos e lóbulos, produzem muco < expansão do ácino < disseminação pagetoide 
 Aspecto anel de sinete 
 Não formam espaços cribiformes ou papilares 
 Não envolve pele do mamilo 
 Pode ter disseminação pagetoide, células neoplásicas entre a membrana basal e células luminais 
 Não tem necrose ou secreções 
 Geralmente tem REe RP 
 Risco de se tornar invasor em 1 a é de 1%. 25-30% se tornam invasor 
 Risco na mama contralateral, caso não haja tratamento, é quase tão alto quanto a ipsilateral 
 Depois de CLIS, risco 3x maior de ter ca invasor lobular 
 Tto: mastectomia profilática bilateral + tamoxifeno + rastreamento MMG 
 Alguns podem ter núcleos de alto grau e necrose central 
 Algumas podem ser RE -, algumas podem superexpressar HER2 
CARCINOMA INVASIVO/INFILTRANTE 
 Padrão aleatório de invasão estromática, originando massas com margens regulares 
 Microscopia: resposta estromática desmoplásica 
 Alguns podem crescer como massas circunscritas ou lobuladas, na microscopia são massas celulares expansivas 
com margens abauladas e resposta estromática com fibrose na margem do tumor 
Ca bem diferenciado Túbulos, padrão cribiforme, células com núcleo pequeno e monomórfico 
Ca moderadamente diferenciado Menos túbulos, ninhos sólidos, núcleos pleomórficos 
Ca pouco diferenciado Infiltração em camadas desorganizadas de células pleomórficas, figuras de 
mitose, áreas centrais de necrose 
 
 1/3 são especiais, o resto é ductal/sem especificação 
 Triplo negativo: RE -, HER2- => instabilidade genômica, proliferação, alteração cromossômica, expansão de 
proteínas de células epiteliais, como queratinas basais 
 Proliferações são contadas por mitoses e pela expressão de Ki-67 
 Se MMG com calcificações, mas sem densidade, é < 1cm 
 Diagnóstico geralmente com 2-3cm 
 Se reação estromática desmoplásica, tem massa radiodensa irregular e firme 
 Tem foco branco no centro, com traços de estroma e focos de calcificação 
 Menos comum é a apresentação como nódulos regulares e sem reação estromática 
 Podem ser imperceptíveis, com glândulas neoplásicas dispersas, células neoplásicas isoladas que se infiltram 
no tecido fibrogorduroso 
 Se grande, invade o peitoral, se fixa na parede torácica, causa ulcerações 
 Se for no centro da mama, causa retração mamilar 
 São graduados pela classificação histológica de Nottingham: avaliam diferenciação tubular, grau nuclear. Índice 
mitótico => I: bem diferenciado => crescimento tubular, pequenos núcleos redondos, pouca proliferação; II: 
moderadamente diferenciados => tubulares, grupamentos sólidos, células infiltrantes isoladas, pleomorfismo 
nuclear, figuras de mitose; III: pouco diferenciados => invadem em ninhos desorganizados, lâminas sólidas, 
núcleo grande e irregular, muita proliferação, áreas de necrose tumoral 
1. RE + HER2 -: luminal, 50-65% dos ca, forma mais comumde ca invasivo 
 Vários padrões morfológicos, bem diferenciado a pouco diferenciado. Padrão mucinoso, papilar, 
cribiforme, lobular 
a. RE + HER2 – baixa proliferação: 40-55% dos ca, médio a bastantes diferenciados (lóbulos, túbulos, 
mucinosos), o mais frequente em mulheres e homens idosos, o mais comum de ser detectado em MMG, 
TRH, detecção no início, expressão de genes que são regulados pelo E, pouca recorrência, tto com cirurgia. 
Recorrência é tarde. Sobrevida > 10 anos. 70% das metástases vão para osso, 25% vísceras, 10% cérebro, 
< 10% respondem a QT, boa resposta ao tto hormonal. Metástases ocorrem após 6 a 
b. RE + HER2 – alta proliferação: 10% dos ca, é lobular e pouco diferenciado, RE é baixo, P é baixo, 
relação com mutação de BRCA2, maior expressão de genes de proliferação, mais alterações em 
cromossomos, 10% respondem bem a QT, tendo melhor prognóstico dos que não respondem a QT. 
Metástases 80% vão para ossos, 30% para vísceras e 10% para SNC 
2. HER2 +: 20% ca, 2° mais comum, ½ é RE +, mas a expressão é baixa, tipos histológicos apócrinos. Não tem 
RP. Mais comuns em jovens e negras. RE + em 35% dos ca hereditários com mutação de TP53, expressão de 
genes de proliferação, translocação de cromossomos. Pode haver metástase desde o início, ainda que pequenos. 
Tto com anticorpo monoclonal, tendo bom prognóstico (transtuzumab/Herceptin), mas nem todos respondem 
ao tto (resistência). Metástase para osso, víscera, cérebro. Sobrevida sem metástases é < 10 a, com é difícil de 
resistir. RE – tem melhor resposta para QT. 
 Pouco diferenciada, sem padrão, 50% dos ca apócrinos, 40% microproliferativos, ca in situ é grande 
3. RE – HER2 -: semelhante ao triplo negativo, 15% ca, 3° principal grupo, comum em jovens, antes da 
menopausa, negras e hispânicas. Relação com mutação BRCA1. Tem alta proliferação, massa palpável, 
semelhança com ca seroso de ovário, relação com hereditariedade. Metástases mesmo ainda no início, para osso, 
vísceras, cérebro. 30% respondem bem a QT. Recorrências em 5 a, locais são comuns mesmo após mastectomia. 
Sobrevida baixa, 
 Pouco diferenciados, vários padrões, margens abauladas e circunscritas, centro fibrótico/necrótico, 
infiltrado linfocitário (característica medular), células fusiformes, escamosas, produção de matriz, pode não 
ter in situ 
TIPOS HISTOLÓGICOS ESPECIAIS DE CARCINOMA INVASIVO 
 Classificação conforme HER2 e RE 
 Maioria é RE + 
Carcinoma lobular: 
 Relação com fenótipo e genótipo => perda bialélica de CDH1, que codifica a E-caderina 
 Não é coeso 
 Pouca resposta desmoplásica 
 Metástase em peritônio, retroperitônio, leptomeninges, TGI, ovários, útero 
 Massa irregular ou infiltrativo difuso 
 Carcinoma primário oculto 
 Células tumorais infiltrativas não coesas => anel de sinete 
 Gotículas de mucina dentro do citoplasma 
 Não forma túbulos 
 Variante alveolar sólida, por agrupamento de células 
Carcinoma medular: 
 Relação com BRCA1 (hipermetilação, mutação) < redução de sua expressão 
 Bom prognóstico por boa resposta imune aos antígenos tumorais 
 Infiltrado de linfócitos 
 Boa resposta a QT 
 RE – HER2 – 
 Macio por ter pouca desmoplasia 
 Nódulo bem delimitado 
 Ninho sólido, sincicial 
 Células grandes 
 Núcleo pleomórficos 
 Nucléolo proeminente 
 Figuras de mitose 
 Infiltrado linfoplasmocitário ao redor e dentro do tumor 
 Borda não abaulada 
 Raramente tem ca ductal in situ 
Carcinoma Micropapilífero: 
 Crescimento sem ancoragem 
 Expressão E-caderinas, se aderindo umas às outras, mas não aderem ao estroma 
 Superexpressão de HER2 
 Bolas ocas com células que flutuam dentro de fluido intercelular, simulando papilas 
Carcinoma mucinoso/coloide: 
 Macio, elástico 
 Consistência de gelatina, pálida, azul-cinza 
 Bordas abauladas ou circunscritas 
 Células neoplásicas em ninho, ilhas, com lago de mucina 
Carcinomas tubulares: 
 Túbulos bem formados 
 Semelhante a lesão esclerosante benigna 
 Pode ser cribiforme 
 Focos apócrinos 
 Calcificações luminais 
 Associação a atipia epitelial plana, hiperplasia lobular atípica, ca ductal in situ, ca lobular in situ 
Carcinoma papilífero: 
 Papilas reais 
 Eixo de tecido fibrovascular com células tumorais por cima 
Carcinoma apócrino 
 Superexpressão de HER2 
 Semelhante a glândulas que revestem a glândula sudorípara 
 Núcleo redondo grande 
 Nucléolo proeminente 
 Citoplasma eosinófilo que pode ser granular 
Carcinoma secretor: 
 RE – HER2 – 
 Semelhante a mama durante a lactação 
 Espaços dilatados cheios de eosinofilia 
Carcinoma Inflamatório: 
 Grande invasão e proliferação nos canais linfáticos 
 Edema 
 Alto grau 
CÂNCER DE MAMA MASCULINO 
 1% 
 Fatores de risco: idade, HF 1° grau, exposição a E, radiação, infertilidade, obesidade, doença mamária benigna, 
hábitos ocidentais 
 3-8% tem relação com Sd Klinefelter e redução da função testicular 
 Entre 60-70 a 
 Relação com mutação de BRCA2 
 81% são RE + 
 Ca limitado a ductos, perto da pele e da parede torácica, risco de invasão e ulceração 
 Nódulos subareolares, palpáveis, com descarga 
 ½ tem invasão de linfonodos axilares 
 Metástases a distância para pulmão, cérebro, osso, fígado 
 Tto com mastectomia e linfadenectomia 
FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS: 
 Depende da histologia, molecular, extensão, estágio 
 Pior prognóstico se metástase a distância e ca inflamatório 
Ca in situ Bom prognóstico, pouco morte por invasão 
Metástase a distância Cura improvável, tto paliativo melhor em RE + 
Metástase linfonodal Fator prognóstico mais importante, biópsia, depende 
do n° de lfn envolvidos, lfn sentinela. Metástase em 10-
20% pode ser hematogênica ou por lfn da cadeia mamária 
interna 
Tamanho do tumor Risco de metástase aumenta com tamanho do tumor, 
importa menos para HER2 + e RE – (tem metástase 
mesmo pequenos) 
Doença local avançada Invasão de músculo e pele tem pior resolução cirúrgica 
Carcinoma inflamatório Eritema, espessamento de pele, provável metástase a 
distância, pele em casca de laranja, êmbolos de metástase 
em lfn, baixa sobrevida, infiltração difusa, não forma 
nódulo palpável, confusão com infecção, diagnóstico 
tardio, maioria é RE - e superexpressão HER2 
Invasão linfática e vascular Maioria tem céls neoplásicas na luz de vaso, indica 
metástase ganglionar, prognóstico ruim, obstrução 
Tipos histológicos especiais Sobrevida maior (metaplásico, micropapilífero, adenoide 
cístico, adenoescamoso de baixo grau, secretor) 
Subtipo molecular RE, HER2, proliferação 
Grau histológico Nottingham => núcleo, formação tubular, índice mitoses 
Ídice proliferação Contagem mitótica, expressão ciclinas, Ki67, importante 
para RE + HER2 – (menor taxa de proliferação). Se alta, 
pior prognóstico mas melhor resposta a QT 
RE e RP 80% são +, com resposta ao tto hormonal. RE + tem pior 
resposta ao QT 
HER2 Superexpressão tem baixa sobrevida 
 Na ausência de cirurgias apropriadas, a maioria das pessoas morre de ca de mama por disseminação local da 
doença e ulceração de pele 
 Controle local da doença garante sobrevida em ca in situ e ca invasivos pequenos 
 Melhor estática na mastectomia se mamilo e pele preservados 
 T: tumor primário N: linfonodos M: metástase 
0 CDIS ou CLIS - - 
I Invasivo < ou = 2cm - ou micrometástase - 
II Invasivo > 2cm 1-3 lfn + - 
II Invasivo > 2cm e < ou = 5cm 0-3 lfn + - 
III Ca invasivo > 5cm - ou + - 
III Ca invasivo qualquer tamanho 4 ou > lfn + - 
III Ca invasivo envolve pele, tórax, ca inflamatório - ou + - 
IV Ca invasivo qualquer tamanho - ou + - 
 
 Sobrevida é maior em tipos biológicos favoráveis => RE +, HER2 -, boa diferenciação, pouca proliferação 
TUMORES ESTROMÁTICOS: 
 Estromaintralobular < fatores de crescimento para céls epiteliais <proliferação epitelial não neopláscia => 
tumor bifásico, fibroadenoma, tumor filoide 
 Estroma interlobular => lipoma, angiossarcoma, hiperplasia estromática pseudoangiomatosa, 
miofibroblastoma, tumor fibroso 
Fibroadenoma: 
 Tumor benigno mais comum da mama 
 20-30 a 
 Maioria múltiplos e bilaterais, de 1cm a grandes 
 Jovens tem massas palpáveis, em idosas gera densidade 
 Massa circunscrita, nódulo elástico, branco, delimitado no tecido adiposos, proliferação de estroma intralobular, 
distorcendo o epitélio ductal, abaulamento tecido, espaços em fenda, margens individualizadas, estroma 
delicado e mixoide 
 Epitélio responde a hormônios 
 Aumenta de tamanho na lactação, podendo infartar e inflamar 
 Padrão pericanalicular, com o estroma envolvendo o epitélio 
 Padrão intracanalicular: epitélio distorcido e comprimido pelo estroma 
 Em idosas, estroma denso hialinizado e epitélio atrófico 
 Hiperplasia policlonal do estroma lobular 
 Proliferativo sem atipia 
Tumor Filoide: 
 Origem em estroma intralobular 
 > 60 a 
 Tumor palpável 
 Alterações cromossômicas clonais adquiridas 
 Comportamento agressivo 
 De vários tamanhos 
 As maiores são protrusões bulbosas, com nódulos de estroma proliferativo recoberto por epitélio 
 Maior celularidade e mitoses que fibroadenoma, pleomorfismo nuclear, crescimento excessivo do estroma, 
limites infiltrativos 
 Lesões de baixo grau (maioria) tem mais mitoses e células, alto grau tem diferenciação mesenquimatosa (risco 
metástase a distância) 
 Disseminação linfática e metástases são raras 
Lesões do estroma interlobular: 
 Células estromáticas sem componentes epiteliais 
 Benignos ou malignos 
 Miofibroblastoma: proliferação de miofibroblastos 
 Lipoma: palpáveis 
 Fibromatose: proliferação clonal de fibroblastos e miofibroblastos, massa irregular, infiltrativa, na pele e 
músculo, localmente agressiva, sem metástases, trauma/cirurgia prévia, Polipose adenomatosa familiar, Sd 
desmoide hereditária, Sd Gardner 
Tumores Malignos do Estroma Interlobular: 
 Angiossarcoma, rabdomiossarcoma, lipossarcoma, leiomiossarcoma, condrossarcoma, osteossarcoma 
 Esporádicos ou por complicação de tto 
 Em parênquima de jovens, 35 a, após radiação 
 Prognóstico ruim, alto grau 
* metástases para a mama são raras (melanoma, ovário)