TEP E PNEUMOTORAX

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Habilidades e Atitudes Médicas – Doenças dos Brônquios, dos Pulmões e das Pleuras.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E PNEUMOTÓRAX
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Oclusão brusca, total ou parcial da artéria pulmonar e/ou de seus ramos por um coágulo sanguíneo oriundo da circulação venosa sistêmica, geralmente do sistema venoso profundo proximal dos membros inferiores (trombose venosa profunda – TVP). A TVP é o evento básico, e a TEP sua complicação aguda.
Obs: Usa-se o sinal de Holmes e Bandeira para confirmação da TVP.
Sinal de Holmes –> Consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e a paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
Sinal de Bandeira –> Quando um membro inferior é comparado com o outro durante a palpação, nota-se menor mobilidade da panturrilha que fica empastada. 
Fatores de risco: redução ou estase do fluxo venoso, lesão ou estimulação endotelial e estado de hipercoagubilidade (Tríade de Virchow).
 - Imobilização; 			- Uso de estrógenos;
 - Idade; 			- Insuficiência venosa periférica;
 - Insuficiência cardíaca congestiva
Fisiopatologia: A extensão das consequências fisiopatológicas da TEP aguda depende da carga embólica, da resposta neuro-humoral e do estado cardiopulmonar do pulmão, o que também se reflete nas manifestações clínicas.
Manifestações circulatórias compreendem: 
Redução do leito arterial pulmonar;
Aumento da resistência vascular;
Aumento da pós-carga do VD;
Aumento da pressão arterial pulmonar;
Manifestações pulmonares compreendem:
Aumento do espaço morto alveolar;
Redução do volume pulmonar;
Hipoxemia arterial;
Redução da Complacência pulmonar
Na sequencia podem ocorrer: Necrose isquêmica do parênquima, com infarto pulmonar conforme a carga embólica, as condições cardiopulmonares prévias, a embolia pulmonar poderá ter pouca percussão pulmonar ou levar ao cor pulmonale agudo, hipotensão sistêmica, síncope e morte.
Principais manifestações Clínicas:
Taquipneia (FR > 20 irpm)
Dispneia
Dor torácica pleurítica – localizada, pontada, ventilatório dependente.
Taquicardia
Apreensão/Ansiedade
Tosse
Hemoptise – rosa, mucoide e presença de ar.
Colapso circulatório agudo
Morte Súbita
Quando se tem as manifestações clínicas da TEP deve-se classificar a suspeita clínica em baixa, moderada ou intermediaria e alta, usa-se o Escore de Wells ou de Genebra.
Estratificação de Risco: mortalidade precoce (considera-se a mortalidade intra-hospitalar em qualquer tempo e nos primeiros 30 dias após o evento).
Marcadores de mortalidade precoce: Hipotensão, choque, disfunção do VD, evasão de BNP, estará elevado em Insuficiência ventricular direita e esquerda, Troponina cardíaca positiva.
Maciço: hipotensão e choque – clínico – trombo grande que obstruiu o tronco da artéria pulmonar principal.
Submaciço: disfunção do VD ao ecocardio, sem choque ou hipotensão.
Não maciço: Ausência dos critérios anteriores
Exames Complementares: Na grande maioria das vezes eles não são diagnósticos, eles não irão trazer, por exemplo, o sinal da corcunda que é a cunha na periferia do pulmão (hipotransparencia em cunha).
Alterações encontradas na Radiografia de Tórax de um paciente com TEP: Atelectasia – o paciente pode estar com uma dor pleurítica muito grande e superficializar a respiração por conta da dor e com isso ele não irá encher o alvéolo e esse alvéolo pode colabar e gerar a atelectasia. Elevação da hemicúpula diafragmática do lado lesado, pequenos derrames pleurais associados, Sinal de Westmark e Sinal de Hampton.
Obs: Não são achados específicos
Radiografia de Tórax: Pode ser normal ou indicar achados sugestivos, mas sem força diagnóstica. É muito útil para afastar ou confirmar outras causas de dispneia e dor torácica. 
Sinal de Westmark Corresponde a áreas de hipoperfusão, zonas hipertransparentes. Não consegue identificar trama vascular, identificando o local onde ocorreu a obstrução.
Sinal de Hampton Alargamento de artérias pulmonares e opacidade periféricas em cunha, sinal da corcunda.
Gasometria Arterial: É de baixa especificidade, Hipoxemia e Hipocapnia (baixa de co2). Na grande maioria dos casos, os pacientes com TEP são hipoxêmicos. A gasometria também pode ser normal.
D-Dímeros: É um produto da degradação da fibrina. Ajuda caso o paciente tem baixa e moderada probabilidade clínica de ter TEP, pois, caso o resultado vim negativo você pode descartar a hipótese. Porem, se o paciente tem alta probabilidade de TEP e o exame vir negativo ele não ajudou em nada.
Troponina I e CK-MB podem estar aumentadas quando tiver uma lesão muito grande de ventrículo direito.
Eletrocardiograma: Auxilia na confirmação ou exclusão de diagnósticos diferenciais - Padrão S1Q3T3 (S1 – na derivação D1 a onda S é profunda. Q3 – Na derivação D3 tem a onde Q, que normalmente não esta presente. T3 – onda T invertida na derivação D3), taquicardia Sinusal e Normal.
Angiografia de Tórax: Visualização direta do trombo. Avaliação de outras câmaras do corpo.
Ecocardiograma transesofágico: Bom para ver trombos intracavitários. Pode ter sinais de sobrecarga do VD, dilatação.
Doppler de membros inferiores: Excelente para o diagnóstico de TVP
Cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão: Exame normal descarta TEP com segurança, mesmo que tenha alta probabilidade clínica. 
PNEUMOTÓRAX
Existência de ar na cavidade pleural. Ruptura da pleura visceral com escape aéreo gerando o colapso do pulmão é a causa mais comum.
Classificação: Espontâneo, traumático e Iatrogênico.
Pneumotórax Espontâneo: Subdividido em primário e secundário
- Primário ocorre em indivíduos sem doença pulmonar conhecida. Mais comum em homens altos e magros, idade 20 – 40 anos. Geralmente é unilateral e é mais frequente no lado direito.
Obs: Cigarro pode ser um fator de risco para o Pneumotórax espontâneo e história familiar positivo 
- Secundário Ocorre em pacientes portadores de doença pulmonar subjacente com indícios clínicos e/ou radiológicos que atestem o comprometimento pulmonar, paciente > 60 anos.
Pneumotórax traumático: Ocorre após traumatismo que pode ser fechado ou aberto (deve ter a ruptura da pleura visceral).
Pneumotórax Iatrogênico: Produzidos durante um procedimento médico. Ex: drenagem de derrame pleural, punção de acesso venoso central. 
Sinais de gravidade: Dispneia intensa, Frequência respiratória aumentada, cianose, agitação psicomotora – pode ser por causa de hipoxemia, hipotensão associada a taquicardia, tontura, sudorese, extremidades frias
Manifestações Clínicas:
Sinais e Sintomas:
Assintomático; ocorrem nos pequenos pneumotórax.
Obs: A presença de sintomas vai estar muito relacionada com as condições prévias da clínica desse paciente. Portanto, pode-se ter um pneumotórax pequeno que em um paciente com DPCO será bastante sintomático.
Dor torácica de inicio súbito e ventilação dependente;
Dispneia;
Tosse Seca;
Cianose.
Exame Físico:
Diminuição da expansibilidade;
Abaulamento do HTX afetado;
FTV diminuído;
Hipersonoridade;
MV diminuído ou abolido;
Pneumotórax hipertensivo: Ocorre quando a pressão intra-pleural ficar muito maior que a pressão atmosférica. 
Caracterizado por:
Taquipneia e dispneia;
Hipotensão arterial;
Cianose;
Desvio de traqueia; (só tem no hipertensivo e pro lado contralateral)
Sopro anfôrico (ausculta lembra o sopro de uma garrafa) e timpanismo;
Deve-se fazer a descompressão imediata desse tórax caso encontrar esses sintomas.
Obs: Pneumotórax pode estar associado ao derrame pleural, e com isso terá macicez na base do hemitórax corresponde aos achados do Pneumotórax.
Exames de Imagem: Deve-se ter cuidado com exame de imagem pois, o diagnóstico de pneumotórax deve ser clínico
Radiografia de Tórax: Presença de ar na cavidade pleural. Pequenos pneumotórax pode identificar ao se fazer o Raio-X em expiração forçada.
TCO: identifica as pebles (bolhinhas de ar).
Sinais de gravidade: Hipoxemia, Cianose, Hipercapnia (gasometria arterial), alteração do estado mental (hipóxia), instabilidadehemodinâmica (taquicardia, taquipneia e hipotensão arterial, ou choque). 
Achados Clínicos: Necessidade de ventilação mecânica, distensão de veias do pescoço ( principalmente da veia jugular)
20 de março de 2017