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Guia de Bolso de Procedimentos de Enfermagem

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FUNDAMENTOS BÁSICOS 
EM ENFERMAGEM 
 
 
Normas e Procedimentos 
 
Guia de Bolso 
 
 
Sebenta das aulas práticas da disciplina de 
Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II 
 
 
 
 
 
Escola Superior de Saúde 
Faculdade de Ciências da Saúde 
Universidade Fernando Pessoa 
2006 
 
Nota inicial: 
 
Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele 
estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são 
leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I 
e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo 
incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz 
com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em 
diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, 
conforme as oportunidades. 
Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por 
nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no 
Índice a página em que cada Norma pode ser consultada. 
 
Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e 
Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo 
do tempo, em função das circunstâncias. 
 
3 
ÍNDICE 
 
ÍNDICE 3 
MOBILIZAÇÕES 6 
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10 
AVALIAÇÃO DO PULSO 15 
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18 
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22 
AVALIAÇÃO DA DOR 25 
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29 
OXIGENOTERAPIA 36 
NEBULIZAÇÃO 39 
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42 
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47 
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53 
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61 
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64 
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67 
BALANÇO HÍDRICO 75 
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86 
 
4 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, 
VIA ORAL 88 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, 
VIA RECTAL 92 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS 
PARENTÉRICAS 95 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA 
PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA 
PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA 
PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105 
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA 
PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109 
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113 
COLHEITA DE URINA 116 
NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120 
LIGADURAS 127 
CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142 
NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148 
NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151 
NORMA DE BANHO NO LEITO 154 
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166 
 
5 
NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169 
NORMA DE POSICIONAMENTOS 176 
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183 
NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187 
NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR 
ZARAGATOA 190 
NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192 
NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197 
NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199 
 
 
 
6 
MOBILIZAÇÕES 
 
DEFINIÇÃO 
É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, 
a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a 
amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o 
auto-cuidado e prevenir complicações. 
 
OBJECTIVOS 
• Manter/aumentar a força muscular; 
• Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; 
• Manter/aumentar a amplitude muscular; 
• Aumentar a amplitude respiratória; 
• Diminuir a tensão psíquica e muscular; 
• Incentivar o auto cuidado; 
• Prevenir complicações. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro 
especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após 
ensino. 
• A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) 
do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações 
nesse equilíbrio. 
• Há três tipos de mobilizações: 
o Mobilizações activas – são todos os movimentos 
realizados pelo doente, sem ajuda. 
o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos 
realizados pelo doente, mas com ajuda. 
o Mobilizações passivas – são todos os movimentos 
realizados ao doente, sem que ele participe. 
 
7 
• São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: 
sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade 
do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia 
muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de 
decúbito, etc. 
• Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene 
pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao 
colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na 
sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. 
• A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: 
o Combater a osteoporose (através da carga óssea); 
o Treinar o equilíbrio; 
o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. 
• Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares 
de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. 
• As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem 
enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de 
posições viciosas. 
• As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com 
taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em 
situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia 
articular aguda. 
• Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, 
sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, 
confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. 
• Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou 
cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos). 
 
MATERIAL 
• Não existe equipamento específico para as mobilizações. 
• Meios auxiliares de marcha, se necessário. 
 
8 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Movimentos do pescoço Justificação 
1. Flexão lateral. 
2. Rotação. 
3. Flexão anterior /dorsiflexão. 
Proporciona relaxamento e 
conforto. 
Descontrai a cintura escápulo-
umeral. 
Mobilizar a coluna cervical. 
Movimentos do tronco Justificação 
1. Flexão lateral. 
2. Rotação. 
3. Flexão anterior/dorsiflexão. 
Mobilizar os músculos do 
tronco. 
Mobilizar a coluna a nível 
dorso-lombar 
Movimentos dos membros 
superiores 
Justificação 
1. Elevação pela flexão. 
2. Elevação pela abdução. 
3. Rotação do ombro. 
Fortalecer os músculos do 
ombro e peitorais. 
Mobilizar a articulação 
escapulo-umeral. 
Movimentos do cotovelo Justificação 
1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a 
articulação do cotovelo. 
Movimentos do antebraço Justificação 
1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço. 
Movimentos do punho Justificação 
1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho. 
Movimentos da mão Justificação 
1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão. 
Movimentos dos membros 
inferiores 
Justificação 
 
9 
1. Flexão/extensão/ 
hiperextensão. 
2. Rotação interna/externa. 
3. Abdução/adução. 
Mobilizar os músculos da anca 
e coxa, vem como a articulação 
coxo-femural. 
Movimentos do joelho Justificação 
1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho. 
Movimentos da articulação 
tíbio-tarsica 
Justificação 
1. Inversão/eversão. 
2. Flexão/dorsiflexão. 
Mobilizar a articulação tíbio-
tarsica. 
Executar os dois movimentos 
em simultâneo. 
Movimentos da bacia Justificação 
1. Báscula anterior. 
2. Báscula posterior. 
Mobilizar a coluna lombo-
sagrada. 
Obrigar a contracção músculos 
perineais e nadegueiros. 
 
 
REGISTOS 
• Procedimento (data e hora). 
• Programa de mobilizações. 
• Ensino. 
• Reacções do doente. 
• Avaliação da colaboração do doente. 
• Complicações 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
10 
______________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter 
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado 
térmico interno de uma pessoa. 
 
OBJECTIVOS 
• Despistar complicações orgânicas 
• Quantificar a temperatura corporal 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. 
• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, 
no entanto geralmente este procedimento realiza-se de 
manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. 
• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do 
resultado da temperatura. 
• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente 
diferente do das leituras anteriores. 
 
 
 
11 
MATERIAL 
• Termómetro: vidro, digital, auricular 
• Compressas 
• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) 
• Capas protectoras (temperatura timpânica) 
• Álcool 
• Relógio 
• Recipiente /saco de sujos 
• Luvas (temperatura rectal) 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
a) Preparar o termómetro 
→ Termómetro de vidro 
Verificar que esteja abaixo 
de 35,5ºC 
→ Termómetro digital 
Pressionar botão para 
anular a leitura anterior 
→ Termómetro auricular 
Retirar da recarga 
Colocar cápsula protectora 
 
 
b) Posicionar a pessoa: 
→ Expor braço (temperatura 
axilar) 
→ Expor região anal 
(temperatura rectal) 
→ Decúbito lateral 
→ Prevenir erros de leitura 
 
O termómetro deve estar 
abaixo de 35,5ºC 
 
→ Activa o termómetro 
 
→ Evita infecções cruzadas e 
activa o termómetro 
 
 
 
 
→ Na avaliação da temperatura 
axilar, o termómetro não 
deverá ser colocado sobre a 
roupa 
→ Medição cómoda e correcta da 
 
12 
direito/esquerdo – (temp. oral 
/ temp. rectal / temp. 
timpânica) 
→ Sentada – (temp. axilar / 
temp. oral / temp. timpânica) 
→ Decúbito dorsal – temp. 
axilar, temp. oral 
 
 
c) Colocar correctamente o 
termómetro: 
• Temperatura oral : 
→ Perguntar à pessoa se 
ingeriu líquidos quentes ou 
frios recentemente 
 
→ Bolsa sublingual 
direita/esquerda 
 
 
→ Pedir para fechar a boca 
(lábios) sem trincar 
 
 
• Temperatura rectal 
→ Lubrificar a ampola do 
termómetro (2,5 a 3,5) 
→ Calçar luvas de protecção 
→ Afastar as nádegas da 
pessoa 
→ Introduzir lentamente a 
temperatura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A ingestão recente de líquidos 
quentes ou frios interferem na 
avaliação correcta da 
temperatura oral 
→ As bolsas sublinguais são as 
áreas com maior fluxo 
sanguíneo, portanto mais 
quentes 
→ Trincar o termómetro poderá 
provocar lesão traumática da 
mucosa e intoxicação por 
mercúrio 
 
→ Reduz o atrito, evitando 
traumatismo da mucosa 
 
→ Permite a visualização do 
ânus 
 
 
13 
ampola do termómetro sem 
forçar em direcção ao 
umbigo (2,5 a 3,5 cm no 
adulto e nas crianças 1,5 cm) 
→ Solicitar à pessoa que 
respire lenta e 
profundamente 
 
 
 
• Temperatura axilar 
→ Secar a axila 
 
 
 
→ Colocar termómetro no 
centro da axila 
→ Baixar um membro 
mantendo-o em contacto 
com o corpo 
 
• Temperatura timpânica 
→ Puxar o pavilhão auricular 
para trás (no adulto) 
→ Puxar pavilhão auricular para 
baixo e para trás, (na 
criança) 
→ Ajustar o sensor ao canal 
auditivo 
→ Pressionar o botão de 
medição 
 
 
 
 
→ Permite uma maior exposição 
do termómetro aos vasos 
sanguíneos das paredes do 
recto 
 
 
 
→ A evaporação do suor provoca 
arrefecimento, interferindo na 
avaliação da temperatura 
 
→ A pele fica em contacto directo 
com a ampola do termómetro 
→ Permite uma melhor 
exposição do sensor do 
termómetro ao tímpano 
 
 
→ Permite medir a energia de 
infravermelhos 
 
 
 
→ Evitar acidentes por rotura do 
termómetro especialmente na 
temperatura, oral e rectal 
 
 
14 
 
 
d) Manter o termómetro 
→ Permanecer junto da pessoa 
→ Esperar: 
3m (temp. oral, temp. axilar) 
2m (temp. rectal com 
termómetro de vidro 
Termómetro digital - até ao 
aparecimento do sinal 
sonoro 
Termómetro auricular - até 
ao aparecimento do sinal 
sonoro 
 
 
e) Retirar o termómetro 
→ Retirar com compressas o 
lubrificante e fezes – (temp. 
rectal) 
→ Limpar região anal com 
compressa 
→ Retirar com compressa a 
saliva (temp. oral) 
 
f) Efectuar Leitura 
→ Colocar termómetro ao nível 
dos olhos – termómetro de 
vidro 
 
g) Registar de forma gráfica 
 
 
 
→ Evitar acidentes em crianças 
ou pessoa idosa agitadas 
→ Stephen e Sexton (1985) 
concluíram que as variações 
depois de 3 minutos não têm 
significado (temp. axilar e 
oral). 
→ Hollzelaw recomenda 2 
minutos (temp. rectal) 
 
 
 
 
 
→ Evitar erros de leitura óptica 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Os dados são necessários 
para a avaliação diagnóstica e 
para a continuidade de 
cuidados 
→ Registo descritivo 
 
15 
ou descritiva a leitura 
efectuada 
 
 
 
 
Ex.: 
Temp (ax.) – 37ºC 
Temp.(Timpânica) – 37,5ºC 
Temp. (Rectal) – 37,5ºC 
Temp. (Oral) – 37,5ºC 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO PULSO 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência 
cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a frequência cardíaca; 
• Avaliar o pulso; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
 
 
16 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); 
• Existem 2 métodos de avaliação do pulso: 
o Electrónico – através da monitorização contínua, 
mas não oferece avaliação sobre profundidade; 
o Manual – avaliam-se as três características do 
pulso. 
• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria 
temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo 
que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não 
expor o doente é a artéria radial. 
• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se 
o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, 
na linha média clavicular). 
• Em função das características observadas, assim se define o 
pulso: 
o Ritmo 
� Regular ou rítmico 
� Irregular ou arrítmico 
o Frequência 
� Taquicardia – acima de 120 bpm 
� Bradicardia – abaixo de 60 bpm 
o Volume (profundidade) 
� Forte, cheio 
� Fraco, filiforme 
 
MATERIAL 
- Relógio com ponteiros segundos 
 
17 
- Estetoscópio, se necessário. 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre 
a artéria (excluir polegar); 
 
→ Fazer ligeira pressão ate à 
palpação do pulso; 
→ Contar ate 60 segundos, 
avaliando a frequência, a 
profundidade e o ritmo 
durante este tempo; 
→Manter o doente em posição 
confortável; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Registar. 
 
 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
→ Mantém privacidade; 
 
→ A utilização do polegar pode 
confundir a pulsação do 
doente com a do avaliador; 
 
 
→ Em doentes com arritmias 
evita desvios nos resultados. 
Se há duvida repetir a 
avaliação. 
 
 
→ Prevenção infecção. 
 
→ O registo permite uma 
avaliação temporal. Registar 
graficamente ou 
descritivamente. 
 
18 
→ Pulso Apical 
→ Mesmas intervenções até ao 
ponto 5; 
→ Ter o diafragma do 
estetoscópio com 
temperatura adequada; 
→ Colocar o diafragma no local 
adequado; 
→ Contar durante um minuto; 
→ Ter atenção ao ritmo e 
frequência; 
→ Realizar procedimentos 9, 10 
e 11. 
 
 
 
 
 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das 
artérias. 
 
19 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a tensão arterial; 
• Avaliar a tensão arterial; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); 
• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento 
cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas 
após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta 
até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois 
até ao momento antes de uma nova sístole (pressão 
diastólica); 
• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: 
o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria 
está sujeita 
o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria 
está sujeita 
• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: 
o Método directo – utilizando um cateter artéria em 
que avalia constantemente a TA directamente 
dentro da artéria; 
o Método auscultatório 
� Uma braçadeira que envolve o braço 
acima do cotovelo 
� Uma tabuladura ligada à coluna ou 
manómetro 
 
20 
� Um dispositivo de câmara de ar 
� Imprime-se uma pressão à braçadeira 
capaz de interromper o fluxo de sangue 
no interior da artéria 
� Auscultar a parte distal da artéria 
� Ouvir os sons de KOROTKOV 
• Som do primeiro fluxo através 
da artéria comprometida 
(pressão sistólica) 
• O som torna-se mais 
constante – tipo murmúrio 
• O som torna-se mais alto 
• Os sons ficam abafados 
• Os sons desaparecem 
(pressão diastólica) 
 
MATERIAL 
- Equipamento de avaliação de TA 
o Manómetro aneróide 
o Manómetro de coluna de mercúrio 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
 
21 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
 
→ Colocar o braço a nível 
cardíaco, devendo estar 
apoiado. 
→ Colocar o manómetro ao 
nível dos olhos do 
observador, principalmente 
se é de mercúrio; 
→ Palpar a artéria braquial; 
→ Colocar a braçadeira com o 
centro da câmara de ar no 
centro da artéria, 2,5 cm 
acima da flexura; 
→ Insuflar a braçadeira até se 
deixar de sentir o pulso; 
→ Colocar o diafragma do 
estetoscópio sobre a artéria 
distal, cerca de 2,5 cm 
abaixo da braçadeira; 
→ Retirar lentamente a pressão 
da braçadeira (2 a 3 mm por 
segundo); 
→ Determinar os valores; 
→ Retirar todo o ar da 
braçadeira; 
→ Manter o doente em posição 
confortável; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Mantém privacidade; 
 
 
→ O doente deve estar sentado e 
repousar 5 minutos; 
 
→ Uma coluna inclinada origina 
erros de leitura; 
 
 
→ Obter pulso de referencia; 
→ Obstruir completamente a 
artéria; 
 
 
→ É a pressão suficiente para 
obstruir a artéria; 
→ Evita erros; 
 
 
 
→ Evita erros; 
 
 
 
 
 
 
 
22 
→ 17. Registar. 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, 
frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração 
de forma a avaliar o processo de ventilação. 
 
OBJECTIVOS 
• Monitorizar a frequência respiratória; 
• Avaliar a respiração; 
• Avaliar o estado hemodinâmico. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, 
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do 
doente o justifique; 
• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por 
minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 
 
23 
• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado 
(Normal, superficial ou profunda); 
• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou 
arrítmico); 
• Em função desta avaliação destas características determina-se 
o tipo de respiração: 
o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal 
o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente 
o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado 
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) 
o Taquipneia – aumento da frequência acima dos 
valores normais para idade 
o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos 
valores normais para idade 
o Hiperpneia – aumento da profundidade 
o Hiperventilação – aumento da profundidade e 
frequência respiratória 
o Hipoventilação - diminuição da profundidade e 
frequência respiratória 
o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com 
períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, 
seguido de um período de apneia 
o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e 
arfante com aumento da frequência e da 
profundidade respiratória 
o Apneia – ausência de respiração 
• A respiração pode avaliar-se: 
o Por inspecção visual, observando as expansões e 
contracções do tórax 
o Por auscultação, utilizando um estetoscópio 
 
24 
o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e 
sentindo os movimentos deste 
• O doente estará menos tenso se não souber que estamos a 
avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que 
possível, deveremos utilizar o primeiro método. 
 
MATERIAL 
- Relógio com ponteiros segundos 
- Estetoscópio, se necessário. 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente em 
repouso; 
→ Explicar procedimento; 
 
→ Manter local calmo e sem 
distracções e privado; 
→ Avaliar: 
→ - Frequência 
→ - Profundidade 
→ - Ritmo 
→ - Outras características 
→ Lavagem higiénica das 
mãos; 
→Registar. 
 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções; 
 
→ Mantém doente calmo; 
 
→ Mantém clima de confiança, 
reduz ansiedade; 
→ Mantém privacidade; 
 
→ Estes dados avaliam a 
respiração; 
 
 
 
→ Prevenção infecções; 
 
→ O registo permite uma 
avaliação temporal. 
 
25 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA DOR 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela 
pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. 
 
OBJECTIVOS 
• Optimizar a terapêutica analgésica. 
• Melhorar a qualidade de vida do doente. 
• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e 
colaborantes, com idade superior a 3 anos. 
• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser 
sempre a mesma. 
 
26 
• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente 
compreenda correctamente o significado e a utilização da 
escala 
• A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. 
• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se 
ao momento da sua colheita. 
 
MATERIAL 
Escalas de avaliação da dor. 
Folha de registos de sinais vitais. 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Aplicar uma escala à 
pessoa 
 
1) Escala Visual Analógica 
-Linha horizontal, ou vertical, 
com 10 centímetros de 
comprimento, com a 
classificação “Sem Dor 
“numa extremidade e na 
outra a classificação “Dor 
Máxima” 
-O doente deve fazer uma 
cruz, ou um traço 
perpendicular, no ponto 
que representa a 
intensidade da sua dor. 
-Mede-se posteriormente 
→ Monotorizar a dor 
 
 
 
27 
em centímentros a 
distância entre o início da 
linha, que corresponde ao 
zero e o local assinalado. 
Assim, de acordo com a 
localização, o doente 
poderá ter uma Dor Média, 
Dor Intensa ou ausência 
de dor. 
2) Escala Numérica 
-A escala numérica consiste 
numa régua dividida em 
onze partes iguais, 
numeradas 
sucessivamente de 0 a 10. 
-O doente deve fazer uma 
equivalência entre a 
intensidade da sua dor e 
uma classificação 
numérica, em que a 0 
corresponde a 
classificação “Sem dor” e a 
10 a classificação “Dor 
Máxima”. 
3) Escala Qualitativa 
-Nesta escala, solicita-se ao 
doente que classifique a 
intensidade da sua Dor de 
acordo com os adjectivos : 
- SEM DOR 
- DOR LIGEIRA 
 
28 
- DOR MODERADA 
- DOR INTENSA 
- DOR MÁXIMA 
4) Escala de Faces 
-Na escala de faces, solicita-
se ao doente que 
classifique a sua Dor de 
acordo com a expressão 
desenhada.Assim, à 
expressão de felicidade 
corresponde a 
classificação “Sem Dor “ e 
à expressão de máxima 
tristeza corresponde a 
classificação “Dor Máxima” 
-Regista-se o número 
equivalente à face 
seleccionada pelo doente. 
 
REGISTOS 
• Procedimento (data e hora). 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
29 
 
 
 
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 
 
DEFINIÇÃO 
Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias 
aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica 
das secreções. 
 
OBJECTIVOS 
• Manter permeabilidade das vias aéreas; 
• Prevenir complicações; 
• Colher espécimes para análises. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois 
enfermeiros; 
• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo 
endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de 
secreções na orofaringe. 
• A existência de roncos sugere estase de secreções em 
brônquios de grande calibre. 
• A pressão de aspiração não deve ultrapassar: 
o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; 
o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 
anos; 
o 120-150 mmHg para os adultos; 
o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. 
• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, 
para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO. 
 
30 
• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 
segundos. 
 
MATERIAL 
• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de 
conexão) 
• Conexão em y ou similar 
• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; 
• 8-10 fr para crianças; 
• 5-8 fr para lactentes. 
• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade 
oral) 
• Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada 
• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas 
• Máscara de protecção 
• Resguardo de protecção 
• Saco de sujos 
• Compressas esterilizadas 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Reunir o material 
→ Explicar as etapas do 
procedimento à pessoa e 
outros significativos 
→ Diminui a ansiedade e 
melhora a colaboração da 
pessoa 
→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a 
posição em Semi-Fowler e 
cabeça voltada para um dos 
lados, proporciona conforto 
e permite melhor acesso, 
 
31 
evitando riscos associados. 
→ Na aspiração nasal deverá 
colocar-se o pescoço em 
hiper extensão. 
→ Vigiar respiração 
→ Monitorizar saturação de 
oxigénio 
→ Vigiar pulso 
→ Estas actividades permitem 
avaliar o “status” ventilatório 
da pessoa e fornecem uma 
linha de base para posterior 
avaliação da eficácia do 
procedimento 
→ Executar procedimentos 
associados (se 
necessário): 
→ Instruir tosse eficaz 
→ Instruir exercícios 
respiratórios 
→ Oxigenoterapia 
→ Facilitar a remoção das 
secreções 
→ Aumentar o nível de O2 
inspirado antes de aspirar 
(prevenir Hipóxia) 
→ Abrir frasco de soro ou 
água destilada 
 
→ Preparar sonda de 
aspiração (abrir o seu 
invólucro e conectar a 
sonda ao tubo de 
aspiração através da 
peça em Y ou similar) 
 
→ Colocar resguardo de 
protecção sobre o tórax 
→ Prevenir a contaminação da 
roupa do doente com 
secreções 
→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de 
microorganismos 
→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar 
 
32 
/ não esterilizadas 
 
a orofaringe / nasofaringe, 
não permitindo que a sonda 
desça a um nível inferior ao 
da faringe, utilizam-se luvas 
não esterilizadas de uso 
único. Quando se pretende 
aspirar a traqueia através da 
boca ou nariz deverão ser 
utilizadas luvas esterilizadas, 
pelo risco aumentado de 
infecção. 
→ Verificar o comprimento 
da sonda de aspiração a 
introduzir. 
→ Esta medição é realizada 
entre o ápice nasal e o 
lóbulo da orelha. O valor 
encontrado aproxima-se da 
distância a percorrer pela 
sonda até ao início da área 
traqueal. 
→ Regular pressão de 
aspiração 
→ 60 – 80 mm Hg em 
crianças com menos de 
um ano de idade 
→ 80 - 120 mm Hg em 
crianças com idades 
compreendidas entre 1 e 
8 anos 
→ 95 - 110 mm Hg nos 
adolescentes 
→ 120 – 150 mm Hg nos 
adultos 
→ Em função do local que se 
pretende aspirar, da 
consistência das secreções, 
da presença de riscos 
associados (hemorragia e 
lesão da mucosa) e tendoem consideração outros 
diagnósticos médico, assim 
se deve programar a 
pressão de sucção, de modo 
a evitar o traumatismo da 
mucosa. 
 
33 
→ 80 – 120 mm Hg em 
adultos com mais de 75 
anos 
→ Instruir pessoa a inspirar 
profundamente 
→ Administrar à pessoa 
oxigénio suplementar (se 
indicado) 
→ Esta actividade visa 
proporcionar um aumento da 
oxigenação imediatamente 
antes da aspiração, de 
forma a reduzir os riscos de 
hipóxia 
→ Inserir a sonda de 
aspiração na solução de 
soro fisiológico 
→ Permite lubrificar a sonda, 
facilitando a sua progressão, 
assim como testar a 
funcionalidade do aparelho e 
o ajuste de pressões 
→ Inserir a sonda (através 
do nariz ou da boca) 
→ Segurar a extremidade 
distal da sonda com a 
mão dominante, 
lentamente e com 
movimentos rotativos, 
progredir a sonda através 
da traqueia até se 
encontrar resistência ou a 
tosse seja estimulada. 
→ A sonda é introduzida no 
ponto máximo da inspiração 
sem utilizar sucção, de 
forma a permitir as trocas 
gasosas antes de obstruir o 
fluxo aéreo com a sonda. A 
sucção durante a introdução 
da sonda causa traumatismo 
dos tecidos e remove ar, 
aumentando o risco de 
hipóxia 
→ Aspirar secreções → A sucção é exercida 
enquanto se clampa e 
desclampa a conexão em Y 
ou similar, executando-se 
simultaneamente, 
movimentos giratórios da 
 
34 
sonda. 
→ Esta sucção intermitente, 
que deverá ser executada 
num período nunca superior 
a 10 – 15 segundos, diminui 
o risco de lesão tecidual e 
de hipoxémia, permitindo 
também uma maior eficácia 
na aspiração. 
→ Limpar a sonda e a 
tubuladura da fonte de 
vácuo 
 
→ A limpeza da sonda com 
solução salina evita a 
proliferação de 
microorganismos e facilita a 
remoção de secreções da 
tubuladura do sistema de 
aspiração. Devem ser 
usados fluidos esterilizados 
para remover secreções da 
sonda, quando esta vai ser 
re-introduzida no tracto 
respiratório. 
→ Desconectar a sonda: 
→ Enrolar a porção proximal 
na mão dominante 
→ Retirar a luva envolvendo 
a sonda e rejeitar 
 
→ Retirar 
toalhete/resguardo de 
protecção e dar destino 
adequado a todo o 
material 
 
 
35 
→ Promover período de 
repouso 
 
→ Instruir e incentivar a 
inspirar profundamente 
 
→ Incentivar a pessoa a 
tossir 
 
→ (Re) inserir sonda de 
aspiração (se necessário) 
ou sonda cânula 
 
→ Lavar a boca 
→ Vigiar características das 
secreções 
 
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento 
poderá incluir: 
→ Alterações de sinais vitais 
durante o procedimento 
→ Características das 
secreções (tipo, cor, 
quantidade, consistência e 
cheiro) 
→ Tolerância e colaboração do 
doente 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
36 
 
OXIGENOTERAPIA 
 
DEFINIÇÃO 
Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio 
suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de 
hipoxia. 
 
OBJECTIVOS 
• Prevenir a hipoxia dos tecidos; 
• Corrigir a hipoxia dos tecidos; 
• Prevenir complicações. 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: 
o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; 
o Valores de gasimetria arterial; 
o Valores de saturação de O2. 
• Indicações para administração de O2: 
o O2 reduzido no sangue arterial; 
o Obstrução das vias aéreas; 
o Edema pulmonar; 
o Falência respiratória aguda; 
o Insuficiência respiratória aguda; 
o Distúrbios cardíacos e metabólicos; 
o Shock. 
• A administração de O2 pode ser efectuada através de: 
o Baixo Fluxo: 
� Mascara facial 
� Cateter nasal 
 
37 
� Tubo endotraqueal ou cânula de 
traqueostomia 
o Alto fluxo: 
� Máscara de Venturi 
� Ventilador mecânico. 
Cateter Nasal Fi O2 (%) 
1 litro 24 
2 litros 28 
3 litros 32 
4 litros 36 
5 litros 40 
6 litros 44 
 
MATERIAL 
• Fonte de oxigénio 
• Sistema de administração 
(cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) 
• Humidificador 
• Debitómetro / Fluxómetro 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Reunir o material 
→ Posicionar a pessoa, 
optimizando a ventilação 
→ Se possível, a pessoa é 
colocada em posição de semi 
– Fowler, Fowler ou Fowler 
elevado, de forma a facilitar a 
expansão diagramática, 
melhorando a ventilação e 
assim a distribuição das 
 
38 
partículas aerossolizadas por 
todas as regiões pulmonares. 
→ Vigiar respiração 
→ Monitorizar saturação de 
oxigénio 
→ Vigiar pulso 
→ Monitorizar pressão arterial 
→ Vigiar coloração das 
extremidades 
→ Monitorizar consciência 
→ Estas actividades permitem 
avaliar o “status” ventilatório 
da pessoa e fornecem uma 
linha de base para posterior 
avaliação da eficácia do 
procedimento 
→ Explicar o procedimento à 
pessoa e outros 
significativos 
→ Informar pessoa das 
sensações prováveis 
durante o procedimento 
→ Diminui a ansiedade e 
promove a colaboração da 
pessoa 
→ Colocar sistema de 
administração 
 
→ Pesquisar alteração da 
integridade cutânea, 
provocada pelo sistema de 
administração 
→ Todos os sistemas de 
administração de oxigénio 
podem provocar lesões ao 
nível dos locais de apoio dos 
respectivos sistemas 
(pavilhões auriculares, 
nariz...) 
 
39 
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento 
poderá incluir: 
→ O método de administração 
de oxigénio 
→ O volume e percentagem de 
administração 
→ Tolerância e colaboração do 
doente. 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
NEBULIZAÇÃO 
 
DEFINIÇÃO 
Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma 
solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas 
partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A 
nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar 
secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo. 
 
OBJECTIVOS 
• Fluidificar e facilitar a remoção de secreções; 
 
40 
• Humidificar as vias respiratórias; 
• Administrar terapêutica. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; 
• O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 
30 minutos. 
• O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que 
se preconiza a sua utilização. 
• Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, 
mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. 
• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A 
utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns 
casos, mas carece de prescrição médica. 
 
MATERIAL 
• Fonte de oxigénio ou ar 
• Nebulizador 
• Kit de nebulização 
• Solução para nebulização – soro fisiológico 
• Saco de sujos 
 
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Reunir o material 
→ Vigiar respiração 
→ Monitorizar saturação de 
oxigénio 
→ Vigiar pulso 
→ Monitorizar pressão arterial→ Estas acções permitem 
avaliar o “status” ventilatório 
da pessoa e fornecem uma 
linha de base para posterior 
avaliação da eficácia do 
 
41 
procedimento 
→ Explicar o procedimento à 
pessoa e outros 
significativos 
→ Diminui a ansiedade e 
melhora a colaboração da 
pessoa 
→ Posicionar a pessoa 
optimizando a ventilação 
→ Se possível, a pessoa é 
colocada em posição de semi 
– Fowler, Fowler ou Fowler 
elevado, de forma a facilitar a 
expansão diagramática, 
melhorando a ventilação e 
assim a distribuição das 
partículas aerossolizadas por 
todas as regiões pulmonares. 
→ Preparar e colocar 
nebulizador 
 
→ Incentivar inspirações 
profundas 
→ As inspirações profundas 
facilitam a dispersão das 
partículas aerossolizadas. 
→ Incentivar pessoa a tossir 
(salvo contra-indicação) 
 
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento 
poderá incluir: 
→ Aerossol, tempo e 
quantidade da administração 
→ Tolerância e colaboração do 
doente. 
→ Resposta ao procedimento 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
42 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, 
para estabelecer a comunicação deste com o exterior. 
É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção 
interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de 
saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico 
do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, 
que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou 
incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. 
 
OBJECTIVOS 
• Alimentar o doente; 
• Hidratar o doente; 
• Drenar conteúdo gástrico; 
• Prevenir náuseas e vómitos; 
• Aliviar náuseas e vómitos; 
• Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; 
• Realizar a lavagem gástrica; 
• Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; 
• Prevenir a bronco aspiração; 
• Administrar fármacos; 
• Colher espécimes para análise. 
 
43 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação 
naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). 
• Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no 
frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. 
• Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de 
sonda), alternando as narinas. 
• Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da 
entubação. 
• Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda 
ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na 
boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à 
oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. 
• Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. 
• Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da 
entubação. 
• Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução 
intestinal. 
• Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir 
estase gástrica ou obstrução pilórica. 
 
MATERIAL 
• Tabuleiro inox com: 
• Sonda naso-gástrica (2); 
• Luvas de protecção não esterilizadas; 
• Seringa de 100cc; 
• Compressas; 
• Lubrificante hidrossolúvel; 
• Estetoscópio 
• Resguardo; 
 
44 
• Tesoura; 
• Adesivo; 
• Recipiente para sujos; 
• Tampa da sonda; 
• Saco colector não esterilizado, se necessário. 
 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Preparar o material e 
transportá-lo para junto do 
doente; 
→ Explicar ao doente o 
procedimento; 
 
→ Isolar o doente; 
→ Colocar o doente em 
posição de fowler, se a 
sua situação o permitir; 
→ Colocar resguardo 
impermeável absorvente, 
sobre o tórax do doente; 
→ Fornecer ao doente lenços 
para que este realize 
limpeza das fossas nasais 
ou proceder à higiene 
nasal; 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções 
cruzadas; 
→ Economizar tempo; 
 
 
→ Diminuir a ansiedade e 
obter a sua colaboração; 
 
→ Respeitar a privacidade; 
→ Proporcionar conforto e 
facilitar a progressão da 
sonda; 
→ Evitar gastos 
desnecessários de roupa; 
 
→ Facilitar a progressão da 
sonda e evitar a obstrução 
por secreções; 
 
 
 
45 
→ Pedir ao doente que tape 
uma narina de cada vez e 
expire (se possível); 
→ Fornecer ao doente saco 
ou recipiente para utilizar 
em caso de vómito; 
→ Calçar luvas de uso único 
não esterilizadas; 
→ Calcular a porção de 
sonda a introduzir; 
→ Colocar a cabeça do 
doente em flexão anterior; 
 
 
 
→ Lubrificar com água ou 
lubrificante hidrossolúvel a 
extremidade da sonda; 
 
 
→ Introduzir a sonda 
orientando-a na direcção 
da orelha do doente 
pedindo-lhe para: a) 
inspirar profundamente; ou 
b) ) fazer movimentos de 
deglutição se o doente 
ingerir líquidos. 
→ Aspirar conteúdo gástrico, 
ou introduzir 5 a 10 ml de 
ar através da sonda 
→ Detectar qual a narina mais 
permeável; 
 
→ Prevenir contaminação da 
roupa e proporcionar 
conforto; 
→ Prevenir infecção 
nosocomial; 
→ Adequar a porção de sonda 
a introduzir; 
→ Facilitar a progressão e 
prevenir a entrada da sonda 
na árvore traqueobrônquica; 
→ Reduzir o atrito e facilitar a 
progressão; 
→ Facilitar a progressão, 
introduzir a sonda com o 
mínimo de traumatismo e 
facilitar o relaxamento 
prevenindo o vómito; 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Verificar localização e 
permeabilidade da sonda; 
 
 
46 
auscultando 
simultaneamente a região 
epigástrica (aspirar de 
seguida) ou, ainda, colocar 
a extremidade livre da 
sonda junto do ouvido e 
verificar a ausência de 
sons respiratórios; 
→ Colocar a tampa, adaptar 
saco colector ou aspirador 
de baixa pressão; 
→ Proceder à fixação da 
sonda; 
→ Proceder à fixação do 
sistema ao lençol 
permitindo a mobilidade do 
doente; 
→ Fazer higiene oral e nasal 
se necessário; 
→ Recolher e dar destino 
adequado a todo o 
material e equipamento 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Proceder aos respectivos 
registos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Dar cumprimento ao 
prescrito; 
 
→ Evitar deslocações; 
 
→ Evitar o desconforto e evitar 
deslocação da sonda; 
 
 
→ Proporcionar o conforto e 
prevenir infecção; 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente 
 
→ Prevenir infecção cruzada; 
 
→ Assegurar continuidade de 
cuidados e dar visibilidade 
da intervenção 
desenvolvida; 
 
REGISTOS 
Estes devem conter os seguintes elementos: 
 
47 
Procedimento (data e hora); 
Local de colocação da sonda; 
Reacção do doente; 
Líquido aspirado/drenado e suas características; 
Mencionar eventual colheita de espécimes; 
 
 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 
 
DEFINIÇÃO 
É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição 
quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro-
electrolítico e prevenir complicações. 
 
OBJECTIVOS• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é 
impraticável. 
• Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico. 
 
48 
• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. 
• Prevenir complicações. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão 
contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando-
se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas. 
• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, 
vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. 
• A alimentação contínua deve usar-se em doentes 
hemodinâmicamente instáveis e em doentes com 
duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de 
aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. 
• O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a 
alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). 
• Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita 
auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a 
alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem 
ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), 
se a situação do doente o] permitir. 
• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser 
efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando 
a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a 
pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, 
o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem 
passiva, para se prevenir a distenção gástrica. 
• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico 
superior ou igual da quantidade de alimentos administrados 
na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a 
nova administração, ou suspender durante uma hora a 
alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do 
 
49 
conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser 
sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de 
electrólitos. 
• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou 
um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) 
deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito 
de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar 
seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, 
excepto se indicação médica. 
• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura 
ambiente antes da sua administração. 
• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o 
permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena 
quantidade de alimentos, para que a salivação] seja 
estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. 
• Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, 
no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, 
para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e 
prevenir parotidites. 
• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, 
numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de 
administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano. 
 
MATERIAL 
• Tabuleiro inox com: 
o - Seringa 100cc. 
o - Copo plástico de uso único com água. 
o - Guardanapos de papel ou similar. 
o - Spigot /clamp (se necessário). 
o - Recipiente com alimentação. 
 
50 
• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem 
filtro. 
• Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. 
• Material para higiene oral. 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente e 
conferir a rescrição: tipo de 
alimentação, forma e 
duração da administração. 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos. 
→ Preparar o material e 
transportá-lo para junto do 
doente. 
→ Explicar ao doente todos os 
procedimentos. 
→ Proporcionar um ambiente 
calmo, sem cheiros 
desagradáveis e apresentar 
os alimentos em recipientes 
adequados. 
→ Aspirar o conteúdo gástrico 
e reintroduzi-lo, excepto se 
contra-indicado. 
 
 
 
→ Introduzir 2cc (em crianças) 
→ Evitar erros. 
 
 
 
→ Prevenir infecção cruzada. 
 
→ Economizar tempo. 
 
 
→ Diminuir a ansiedade. Obter a 
sua colaboração. 
→ Facilitar a ingestão dos 
alimentos 
 
 
 
→ Verificar a posição e 
permeabilidade da sonda. 
→ Avaliar a quantidade de 
conteúdo gástrico residual. 
→ Prevenir perdas excessivas 
de electrólitos 
→ Verificar a localização e 
 
51 
a 10cc de ar auscultando 
simultaneamente a região 
epigástrica (aspirar de 
seguida), se não existir 
conteúdo gástrico residual. 
→ Posicionar o doente em 
semi-Fowler. 
 
 
 
→ Verificar a temperatura dos 
alimentos a administrar. 
→ Preparar e conectar o 
sistema de alimentação à 
sonda. 
→ Regular o ritmo da 
administração de acordo 
com a prescrição. 
→ Lavar a sonda injectando 5 
a 30CC de água após 
terminar a administração. 
→ Lavar o sistema de 
alimentação após cada 
utilização. Reutilizá-lo 
apenas durante 24 horas. 
→ Proporcionar higiene oral 
uma vez por turno e SOS. 
 
 
→ Manter o doente com a 
cabeceira elevada pelo 
permeabilidade da sonda. 
 
 
 
 
→ Prevenir desconforto e 
distensão abdominal. 
→ Facilitar a progressão dos 
alimentos. Prevenir a sua 
regurgitação e aspiração. 
→ Prevenir complicações. 
 
→ Iniciar a alimentação 
 
 
→ Prevenir complicações. 
 
 
→ Despistar sinais de 
intolerância gástrica. 
 
→ Prevenir obstrução da sonda. 
→ Prevenir obstrução do 
sistema. 
→ Prevenir complicações. 
→ Proporcionar conforto. 
→ Prevenir secura e fissuras da 
mucosa oral. Prevenir 
infecção. 
→ Favorecer o esvaziamento 
gástrico. 
 
52 
menos a 30°, em decúbito 
lateral direito ou decúbito 
semi-dorsal direito, durante 
30' após a alimentação. 
→ Recolher e dar o destino 
adequado a todo o material 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos. 
→ Prevenir a regurgitação e 
aspiração dos alimentos. 
 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente. 
→ Prevenir infecção cruzada. 
 
REGISTOS 
• Procedimento (data/hora). 
• Tipo de alimentação. 
• Quantidade. 
• Duração. 
• Reacção do doente. 
• Data de substituição do sistema. 
• Complicações. 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
 
53 
 
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma 
técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente, 
isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), 
resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada 
circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O 
doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados 
que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da 
drenagem em condições de segurança, evitando posteriores 
complicações, como por exemplo infecções secundárias. 
 
OBJECTIVOS 
• Esvaziar a bexiga em caso: 
o De retenção urinária 
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes 
o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a 
nível do aparelho urinário. 
• Determinar o volume residual 
• Monitorizar o débito urinário 
• Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e 
terapêutica 
• Prevenir complicações 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
• Utilizar técnica asséptica 
• Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar 
correctamente o material 
 
54 
• A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a 
algaliação• Os microorganismos que, com maior frequência são 
responsáveis pela infecção urinária são: 
o Echerichia coli 
o Klebsiella 
o Proteus 
o Enterococcus 
o Pseudomonas 
o Enterobactéria 
o Serratia 
o Cândida 
• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de 
cateterização, devendo a algália ser retirada o mais 
precocemente possível. 
• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica. 
• A incontinência urinária não é uma indicação para a 
algaliação. 
• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento 
do sistema de drenagem é uma das medidas mais 
importantes na prevenção da infecção. 
• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre 
fechado de forma a diminuir o risco de infecção. 
• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector 
graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução 
da algália. 
• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, 
deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica 
asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da 
algália com o sistema. 
 
55 
• A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti 
bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. 
• A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e 
sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. 
• Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a 
limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da 
entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. 
• A selecção do tipo de algália depende do objectivo da 
algaliação: 
 
Algália 
Objectivo Folley 
Látex 
Folley 
Silicone 
Duplo e 
triplo 
lúmem 
Bequille 
 Esvaziamento por 
retenção urinária 
X X 
 Avaliação do 
volume residual 
X X 
 Controlo do débito 
urinário 
X X 
 Prevenção da 
reestenose 
X X 
 Exames auxiliares 
de diagnóstico 
X 
 Irrigação X 
 Algaliação difícil X 
 
• O calibre da algália depende das características do doente e 
do objectivo da algaliação. 
 
 
56 
CALIBRES ACONSELHADOS 
� Criança – CH 6, 8 ou 10; 
� Adolescentes – CH 10,12,14; 
� Mulheres – CH 14,16,18; 
� Homens – CH 18,20,22. 
• Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma 
drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da 
uretra. 
• A substituição das algálias depende da constituição das 
mesmas e das características do doente: 
 
Constituição da algália 
Periodicidade de 
substituição 
� Látex 
� Com revestimento de 
silicone 
� Silicone 
� - 10 em 10 dias 
� - 30 em 30 dias 
 
� - 3 em 3 meses 
 
• O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, 
alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, 
até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o 
traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. 
• Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o 
fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de 
bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e 
colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em 
suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o 
pavimento. 
• Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de 
manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, 
 
57 
aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do 
sistema e contacto com o pavimento. 
 
MATERIAL 
Carro de higiene ou tabuleiro com: 
• Toalhete impregnado de sabão; 
• Toalha; 
• Resguardo; 
• Luvas não esterilizadas de uso único; 
• Luvas esterilizadas (2 pares); 
• Máscara cirúrgica; 
• Cuvete esterilizado 
• Seringa 
• Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) 
• Compressas esterilizadas 
• Cateter vesical (algália) (2) 
• Adesivo hipoalérgico 
• Lubrificante (Lidocaína gel) 
• Saco colector ou saco graduado 
• Gancho 
 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Preparar todo o material 
necessário e transportá-lo 
para junto do doente; 
→ Explicar ao doente o 
→ Evitar erros 
→ Prevenir infecção cruzada; 
 
→ Economizar tempo; 
 
 
→ Obter a sua colaboração; 
 
58 
procedimento; 
→ Isolar o doente; 
→ Expor unicamente a região 
perineal; 
→ Colocar o doente em 
decúbito dorsal com 
membros inferiores 
flectidos (se possível); 
→ Colocar luvas de vinil (uso 
único); 
→ Proceder à lavagem dos 
genitais, com água e sabão 
ou cloreto de sódio a 0,9%: 
No homem: retrair o 
prepúcio, expor a 
glande e lavar o meato, 
a glande, o sulco balano 
prepucial, utilizando 
uma compressa de 
cada vez. 
Na mulher: lavar no 
sentido descendente na 
direcção do ânus: 
primeiro os grandes 
lábios, os pequenos 
lábios e por fim o meato 
urinário, utilizando uma 
compressa de cada vez. 
→ Secar. 
→ Descalçar as luvas; 
→ Colocar máscara cirúrgica 
 
→ Respeitar a privacidade; 
→ Respeitar a privacidade e 
diminuir o desconforto; 
→ Facilitar a visualização dos 
órgãos genitais, facilitar a 
higiene; 
 
→ Prevenir a infecção 
nosocomial; 
→ Prevenir complicações e 
proporcionar conforto; 
→ Prevenir infecção cruzada; 
→ Técnica asséptica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
59 
→ Calçar luvas esterilizadas 
→ Destacar a extremidade do 
invólucro e aplicar o 
lubrificante hidrossolúvel 
na extremidade da algália 
→ A introdução da algália 
implica previamente: 
No homem: segurar no 
pénis elevando-o a uma 
posição vertical para 
desfazer o ângulo 
peniano-escrotal ao 
sentir resistência na 
progressão da algália 
Na mulher: afastar os 
grandes lábios 
→ Introduzir o cateter vesical 
de forma suave e com 
movimentos rotativos. 
→ Adaptar o cateter vesical 
ao saco colector de urina. 
→ Aquando da saída de urina 
introduzir a algália mais 1 a 
2 cm. 
→ Introduzir a quantidade de 
água destilada ou SF no 
cateter, no balão da 
algália. 
 
→ Puxar suavemente a 
algália, até esta se fixar. 
 
→ Prevenir complicações 
(traumatismo) e 
proporcionar conforto 
(facilita a progressão do 
cateter); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente; 
→ Assegurar a permanência da 
algália na bexiga 
 
→ Fixar internamente a algália 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente 
→ Prevenir a desalgaliação 
acidental 
 
 
 
60 
→ Retirar luvas 
→ Fixar o sistema de 
drenagem na posição 
correcta 
No homem: na região 
supra púbica 
desfazendo o ângulo 
peniano-escrotal e na 
face anterior da coxa. 
Na mulher: na face 
interna da coxa. 
→ Reposicionar o doente de 
acordo com a sua situação 
clínica e preferência; 
→ Recolher e dar destino 
adequado ao material e 
equipamento; 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Promover o conforto do 
doente 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente 
 
→ Prevenir infecção cruzada. 
 
 
 
 
REGISTOS 
• Procedimento (data/hora); 
• Características da urina; 
• Reacções do doente; 
• Integridade cutânea; 
• Existência de exsudados e suas características; 
• Sinais vitais. 
 
61 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 
 
DEFINIÇÃO 
Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazera 
necessidade de eliminação fecal e/ou vesical. 
 
OBJECTIVOS 
• Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. 
• Material necessário para a execução de normas. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
Quem Executa: 
• Auxiliar de acção médica; 
• O Enfermeiro; 
• Auxiliar de acção médica e enfermeiro. 
 
Orientações quanto à execução 
• Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 
 
 
62 
MATERIAL 
• Aparadeira 
• Urinol 
• Papel higiénico 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente, 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Preparar o material e 
transportá-lo para junto do 
doente; 
→ Explicar ao doente o 
procedimento; 
 
→ Isolar o doente, 
→ Posicionar correctamente 
o doente; 
 
 
→ Calçar as luvas 
 
→ Colocar o doente na 
aparadeira, ou urinol, 
conforme a situação do 
doente, colocando a 
campainha junto dele; 
→ Retirar dispositivo, ajudar 
o doente a lavar o períneo, 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções cruzadas; 
 
→ Economizar tempo; 
 
 
→ Diminuir a ansiedade, obter a 
sua colaboração e envolve-lo 
na prestação de cuidados; 
→ Respeitar a privacidade; 
→ Proporcionar conforto e 
facilitar a execução do 
procedimento, Respeitar a 
privacidade do doente; 
→ Prevenir a infecção 
nosocomial; 
→ Proporcionar segurança e 
conforto; 
 
 
 
→ Proporcionar limpeza e 
conforto ao doente – 
 
63 
vestir-se e posicionar 
confortavelmente; 
→ Arejar o quarto ou 
enfermaria; 
→ Recolher e dar o destino 
adequado ao material e 
equipamento; 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Proceder aos respectivos 
registos. 
 
conforme grau de 
dependência; 
→ Eliminar odores; 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente; 
 
→ Prevenir infecção cruzada; 
 
→ Assegurar continuidade de 
cuidados e dar visibilidade da 
intervenção desenvolvida. 
 
REGISTOS 
Estes devem conter os seguintes elementos: 
• Data e hora da dejecção; 
• Características da dejecção ou eliminação vesical; 
• Reacção do doente; 
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das 
características das fezes, etc. 
 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
 
64 
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 
 
DEFINIÇÃO 
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, 
para promover a saída de flatos. 
 
OBJECTIVOS 
• Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. 
• Material necessário para a execução de normas. 
• Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal. 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
Quem Executa: 
• O Enfermeiro; 
 
MATERIAL 
Tabuleiro inox com: 
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) 
• Lubrificante hidrossolúvel 
• Clamp 
• Resguardo impermeável 
• Luvas de palhaço ou látex 
• Papel higiénico 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente, 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Preparar o material e 
→ Evitar erros; 
→ Prevenir infecções cruzadas; 
 
→ Economizar tempo; 
 
65 
transportá-lo para junto do 
doente; 
→ Explicar ao doente o 
procedimento; 
 
→ Isolar o doente, 
→ Posicionar correctamente 
o doente, colocando-o em 
dec. lateral esq. ou dorsal 
com MI dobrados. 
→ Calçar as luvas 
 
→ Colocar o doente na 
aparadeira, conforme a 
situação do doente; 
→ Lubrificar a sonda; 
 
→ Separa as nádegas e 
introduzir a sonda com 
suavidade, pedindo ao 
doente que inspire 
profundamente e expire 
lentamente 
→ Fim do procedimento na 
ausência de saída de flatos 
 
 
→ Diminuir a ansiedade, obter a 
sua colaboração e envolve-lo 
na prestação de cuidados; 
→ Respeitar a privacidade; 
→ Proporcionar conforto e 
facilitar a execução do 
procedimento, Respeitar a 
privacidade do doente; 
→ Prevenir a infecção 
nosocomial; 
→ Proporcionar segurança e 
conforto; 
 
→ Reduz a fricção nas paredes 
e mucosa intestinal; 
→ A inserção lenta da sonda 
reduz os espasmos 
 
 
 
 
→ À palpação, abdómen menos 
timpanizado e doloroso 
 
 
 
 
 
 
 
66 
RETIRAR A SONDA DE GASES 
 
Intervenções Justificação 
→ Clampar a sonda e retirar 
com movimentos suaves 
enrolando em papel 
higiénico; 
→ Retirar aparadeira, ajudar 
o doente a lavar o períneo, 
vestir-se e posicionar 
confortavelmente, retirar 
as luvas; 
→ Arejar o quarto ou 
enfermaria; 
→ Recolher e dar o destino 
adequado ao material e 
equipamento; 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Proceder aos respectivos 
registos. 
→ Evitar estimular o 
peristaltismo 
 
 
→ Proporcionar limpeza e 
conforto ao doente – 
conforme grau de 
dependência; 
 
→ Eliminar odores; 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente; 
 
→ Prevenir infecção cruzada; 
 
→ Assegurar continuidade de 
cuidados e dar visibilidade da 
intervenção desenvolvida. 
 
REGISTOS 
Estes devem conter os seguintes elementos: 
• Data e hora do procedimento; 
• Efeito do procedimento; 
• Reacção do doente; 
• Actualização do plano de cuidados. 
 
 
67 
NOTAS: 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
______________________________________________________ 
 
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 
 
DEFINIÇÃO 
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, 
para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função 
dos objectivos a atingir. 
 
INDICAÇÕES 
• Obstipação; 
• Preparação do intestino para exames; 
• Preparação do intestino para cirurgia; 
• Preparação do intestino para parto; 
• Preparação do intestino para clister opaco; 
• Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de 
evacuação, normalmente, durante um programa de treino 
intestinal. 
 
OBJECTIVOS 
• Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato 
intestinal inferior; 
• Estimular o peristaltismo intestinal; 
• Acalmar e tratar a mucosa irritada; 
 
68 
• Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto 
entre outras; 
• Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal 
 
CONTRA-INDICAÇÕES 
• Infecção aguda do intestino; 
• Cancro do recto; 
• Após rotura bolsas da água 
• Doente com hemorróides; 
• Nos períodos digestivos 
• Com fistulas anais 
 
INFORMAÇÕES GERAIS 
Quem Executa: 
• O Enfermeiro; 
Horário: 
• Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; 
• Em SOS. 
Orientações quanto à execução 
• A solução administrada para o enema, fragmenta o material 
fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela 
distensão abdominal. 
 
 Quantidades utilizadas no enema: 
 
IDADES VOLUME 
Adultos 1000 cc 
<13 anos 500 cc 
< 7 anos 250 cc 
 
69 
< 3 anos 100 cc 
< 2 anos 50 cc 
< 1 ano 20cc 
 
NOTA: verificar sempre a prescrição médica 
 
• A preparação psicológica do doente é importante para a 
execução desta intervenção; 
• As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem 
ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. 
A mistura incorrectaou incompleta pode causar irritação; 
• A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O 
calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa 
intestinal; 
• Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro 
confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características 
da mesma; 
• Explicar ao doente que deve reter a solução administrada 
entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; 
• Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência 
não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar 
para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. 
Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – 
PARAR e avisar o médico; 
• Introduzir a sonda rectal: 
o Adulto -7.5 a 10 cm; 
o Criança – 4 a 7 cm. 
• A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser 
realizada lentamente (pelo menos 10 minutos), 
 
70 
para evitar complicações como cólicas, distensão 
abdominal rápida e dor. 
 
Tipos de enema 
• Evacuadores 
• Simples 
• lubirritantes (aumentam o peristaltismo) 
• Lubrificantes (amolecem o material fecal) 
• Medicamentosos 
• Alimentares – em desuso 
• Opacos – para exames radiológicos 
• Barris ou de retorno evacuadores 
Termos técnicos 
• Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de 
hemorragia; 
• Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases 
com sonoridade exagerada á percussão; 
• Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo 
através do recto ou colostomia; 
• Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de 
gases no intestino; 
• Fecaloma – fezes endurecidas; 
• Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e 
sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais; 
• Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante, 
com aumento do número de dejecções; 
• Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição 
da fruquência de eliminação; 
• Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de 
fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou 
doença; 
 
71 
• Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação 
incontrolada de fezes, associada a um relaxamento 
inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, 
tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices 
músculo esqueléticos e doenças; 
• Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal; 
• Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido 
ao esforço para evacuar. 
 
MATERIAL 
 
Tabuleiro inox com: 
• Irrigador e tubo de ligação 
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) 
• Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) 
• Lubrificante hidrossolúvel 
• Clamp 
• Resguardo impermeável 
• Lençol de pano 
• Luvas de palhaço ou látex 
• Papel higiénico 
 Necessário: 
• Aparadeira ou cadeira sanita 
• Suporte de irrigador 
 
 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Intervenções Justificação 
→ Identificar o doente; 
→ Verificar prescrição e 
→ Evitar erros; 
→ Permitir a individualização 
 
72 
objectivos; 
→ Verificar o registo da 
última dejecção 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Preparar o material e 
transportá-lo para junto do 
doente; 
→ Explicar ao doente o 
procedimento; 
 
→ Isolar o doente; 
→ Verificar a temperatura da 
solução; 
→ Posicionar correctamente 
o doente, decúbito lateral 
esquerdo; 
 
 
 
 
→ Expor unicamente a região 
necessária à execução do 
enema; 
→ Colocar resguardo 
impermeável absorvente, 
sob as nádegas; 
→ Pendurar o irrigador no 
suporte cerca de 45 a 60 
cm acima do nível da 
cama. 
dos cuidados; 
→ Avaliar o grau de obstipação 
 
→ Prevenir infecções cruzadas; 
 
→ Economizar tempo; 
 
 
→ Diminuir a ansiedade, obter a 
sua colaboração e envolve-lo 
na prestação de cuidados; 
→ Respeitar a privacidade; 
→ Evitar complicação e/ou não 
efeito do enema; 
→ Proporcionar conforto e 
facilitar a execução do 
procedimento, permitindo 
uma melhor progressão da 
sonda e retenção da solução 
na ansa sigmóide e cólon 
descendente; 
→ Respeitar a privacidade do 
doente; 
 
→ Evitar contaminação e evitar 
gastos desnecessários de 
roupa; 
→ A gravidade facilita o fluir da 
solução 
 
 
 
73 
→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção 
nosocomial; 
→ Adaptar irrigador, tubo de 
ligação e sonda, retirar o 
ar do tubo e sonda, antes 
de inserir no recto; 
→ Lubrificar a sonda; 
 
→ Separa as nádegas e 
introduzir a sonda com 
suavidade, pedindo ao 
doente que inspire 
profundamente e expire 
lentamente 
→ Abrir o clamp e iniciar a 
administração. Se o 
doente se queixar com 
cólicas ou desejo de 
evacuar, fechar o 
compressor e aguardar 
que passe o estímulo e 
reiniciar a administração; 
→ Verificar se a solução está 
a ser introduzida; 
 
→ Verificar se a solução está 
a ser administrada 
lentamente; 
→ Findo o enema fechar a 
torneira ou compressor 
para não entrar ar; 
→ Clampar a sonda e retirar 
com movimentos suaves 
enrolando em papel 
→ O ar pode distender em 
excesso as paredes do 
intestino o que causa mal-
estar; 
→ Reduz a fricção nas paredes 
e mucosa intestinal; 
→ A inserção lenta da sonda 
reduz os espasmos 
 
 
 
 
→ A distensão e irritação da 
parede abdominal produz 
actividade peristáltica com 
desejo de evacuar; 
 
 
 
 
→ Caso não aconteça, elevar 
um pouco o irrigador e/ou 
rodar a sonda; 
→ Evitar complicações como 
peristaltismo violento ou 
perfuração do intestino. 
→ O ar no cólon causa mal-
estar; 
 
→ Evitar estimular o 
peristaltismo; 
 
 
74 
higiénico; 
→ A solução deve 
permanecer no cólon o 
tempo desejado ou 
prescrito; 
 
→ Aumentar o efeito; 
 
→ Retirar as luvas e proceder 
à lavagem higiénica das 
mãos; 
→ Colocar o doente na 
aparadeira, cadeira sanita 
ou ida à casa de banho, 
conforme a situação do 
doente, colocando a 
campainha junto dele 
→ Observar os resultados do 
enema 
→ Ajudar o doente a lavar o 
períneo, vestir-se e 
posicionar 
confortavelmente; 
→ Arejar o quarto ou 
enfermaria; 
→ Recolher e dar o destino 
adequado ao material e 
equipamento; 
→ Proceder à lavagem 
higiénica das mãos; 
→ Proceder aos respectivos 
registos. 
→ Evitar infecção cruzada; 
 
 
→ Proporcionar segurança e 
conforto; 
 
 
 
 
→ Registar as características da 
ou das dejecções 
→ Proporcionar limpeza e 
conforto ao doente; 
 
 
→ Eliminar odores; 
 
→ Prevenir a contaminação do 
ambiente; 
 
→ Prevenir infecção cruzada; 
 
→ Assegurar continuidade de 
cuidados e dar visibilidade da 
intervenção desenvolvida. 
 
75 
REGISTOS 
Estes devem conter os seguintes elementos: 
• Tipo de enema; 
• Data e hora; 
• Quantidade de solução administrada; 
• Características e hora da/s dejecção/ões; 
• Efeito do enema; 
• Reacção do doente; 
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos 
sinais vitais, alteração das características das fezes, etc; 
• Actualização do plano de cuidados. 
 
NOTAS: 
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BALANÇO HÍDRICO 
 
DEFINIÇÃO 
Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de 
líquidos durante um período de 24 horas. 
 
OBJECTIVOS 
 
76 
� Registar os líquidos

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