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Retinopatia da Prematuridade Dr Carlos Motta Médico Residente Definição Distúrbio Vasoproliferativo multifatorial da Retina Incidência aumenta inversamente com a idade gestacional Introdução A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina, de etiologia multifatorial, relacionada principalmente à prematuridade, oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer. No Brasil, o desenvolvimento de equipamentos modernos em UTI neonatais vem aumentando a sobrevida de RN com idades gestacionais cada vez menores e pesos de nascimento cada vez mais baixos. Introdução A falha de encaminhamento precoce e a falta de preparo de muitos oftalmologistas para fazer o diagnóstico correto e indicar o tratamento apropriado são provavelmente os fatores responsáveis pela enorme quantidade de crianças cegas anualmente por retinopatia da prematuridade, que atualmente é a segunda maior causa de cegueira em nosso país, perdendo apenas para o glaucoma congênito. Introdução Segundo a OMS, no Brasil a cegueira na infância é a 4ª causa de cegueira da população geral com 6,4%. Dentre as causas de cegueira infantil no Brasil destacam-se a toxoplasmose ocular como a principal causa (21-40%). Em seguida aparecem o glaucoma congênito (11-18%), a catarata congênita (7-19%) e a retinopatia da prematuridade com variação de 3 a 21%. Introdução Estima-se que existam mais de 50.000 crianças cegas por retinopatia da prematuridade no mundo. Dessas, cerca de 48% (24.000) estão na América Latina. A ROP é uma das mais importantes causas de deficiência visual ou cegueira em crianças nascidas prematuramente. Patogenia A fisiopatologia da ROP ainda não está completamente elucidada. O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se inicia no quarto mês de gestação. Os vasos crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da retina nasal no oitavo mês e temporal ao termo. Patogenia A retina do prematuro encontra-se avascular na periferia por ocasião do nascimento. Após o nascimento prematuro, o crescimento vascular normal é interrompido, havendo, também, obliteração de alguns vasos. À medida que o recém-nascido cresce, aumenta a demanda metabólica da retina e, como resultado da não vascularização, a retina torna-se hipóxica. Patogenia A hipóxia estimula o fator de crescimento endotelial (VEGF). Esse fator é angiogênico e provoca a neovascularização. O VEGF também é importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Ao sair do ambiente uterino para outro relativamente hipóxico, ocorre um down regulation do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos. Patogenia Desenvolvimento normal: Elementos retinianos migram a partir do disco óptico em direção à periferia. 28 semanas: fotorreceptores avançaram 80% até seu ponto de permanência na ora serrata Vasos retinianos: Migração completa com 36-40 semanas Patogenia Patogenia O VEGF, contudo, não é o único no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxigênio, apesar de provocar a inibição do VEGF, não impede que a doença se manifeste. Patogenia O fator de crescimento insulino-símile ou insulin-like growth factor (IGF-1) também tem seu papel no desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. Logo após o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1, a placenta e o líquido aminiótico, são perdidas. Na ausência do IGF-1, o crescimento vascular cessa. Como a demanda metabólica do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre hipóxia, que estimula a produção de VEGF e consequente neovascularização. O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à vasoconstrição que, se mantida, produz áreas de oclusões vasculares. O calibre vascular é reduzido em 50%, após poucos minutos de exposição ao oxigênio, 4 a 6 horas de exposição reduzem em 80% o calibre vascular, ainda reversível, porém, após 15 horas de exposição, alguns vasos periféricos se manterão ocluídos definitivamente. Patogenia O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à vasoconstrição que, se mantida, produz áreas de oclusões vasculares. O calibre vascular é reduzido em 50%, após poucos minutos de exposição ao oxigênio, 4 a 6 horas de exposição reduzem em 80% o calibre vascular, ainda reversível, porém, após 15 horas de exposição, alguns vasos periféricos se manterão ocluídos definitivamente. Patogenia Início da Rp tem 2 estágios Insulto inicial (hiperóxia, hipóxia, hipotensão), que resulta em vasoconstricção e redução do fluxo para a retina em desenvolvimento, com parada do desenvolvimento vascular. Patogenia Início da Rp tem 2 estágios Neovascularização: estímulo por fatores angiogênicos (VEGF),devido à hipóxia retiniana. Esses vasos são permeáveis edema e hemorragia. Há proliferação de fibroblastos que pode levar ao descolamento de retina. Na maioria dos casos a dç é leve e tem regressão espontânea Fatores de Risco Baixa idade gestacional Baixo peso ao nascer Exposição prolongada ao O2 Outros: VM, Sepse, Transfusão, Hemorragia intraventricular, baixo ganho de peso Diagnóstico Não existem sinais e sintomas clínicos precoces exames regulares e precoces Diagnóstico feito através da Oftalmoscopia indireta Triagem em: IG<30s P<1500g Enfermidade (opcional) Diagnóstico A época de desenvolvimento da RP está relacionada à idade pós-natal <26s Examinar com 6 s 27-28sExaminar com 5 s 29-30s Examinar com 4 s >30s Examinar com 3 s Examinar 2/2s até que os vasos retinianos tenham crescido até a ora serratia. Classificação 4 Componentes: Localização Intensidade (ou estágio) Extensão Doença Plus Classificação Localização Zona 1: Círculoimaginário com N. óptico no centro e raio = 2x a distância até a mácula Zona 2: Do nervo óptico até a ora serrata no lado nasal. Zona 3: Até a ora serrata do lado temporal Classificação Estágio: 1: Fina linha branca separa retina normal da avascular 2: Crista de tecido fibrovascular 3: Proliferação fibrovascular extrarretiniana 4: Desc parcial da retina 5: Desc total da retina Classificação Extensão: descrita como horas de um relógio Doença plus: Presença de dilatação e tortuosidade vascular em pelomenos2 quadrantes Classificação RP limiar Ocorre se 5h ou mais ( 5 setores de 30º) contíguas, ou 8h cumulativas, mostrarem estagio 3 com doença plus na zona 1 ou 2. Risco de cegueira 50% 25% com TTO Classificação RP pré-limiar Qualquer RP na zona 1 RP na zona 2 em estágio 2 com dç plus Estágio 3 sem doença plus ou com plus, porém com horas insuficientes para configurar RP limiar Quando tratar RP pré-limiar tipo 1: Zona 1: Qualquer estágio com Dç plus ou estágio 3 Zona 2: Estágio 2 ou 3 com dç plus Observação Rigorosa RP pré-limiar tipo 2 (15% evoluem para 1): Zona 1: Estágio 1 ou 2 sem plus Zona 2: Estágio 3 sem dç plus Prevenção Papel do pediatra: Controle da oferta de O2 Aporte nutricional adequado Prevenção de infecção e inflamação Evitar hiperglicemia Omega-3 FIM
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