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Retinopatia da Prematuridade

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Retinopatia da Prematuridade
Dr Carlos Motta
Médico Residente
Definição
 
 
 
Distúrbio Vasoproliferativo multifatorial da Retina
Incidência aumenta inversamente com a idade gestacional
Introdução
 
 
 
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina, de etiologia multifatorial, relacionada principalmente à prematuridade, oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer.
No Brasil, o desenvolvimento de equipamentos modernos em UTI neonatais vem aumentando a sobrevida de RN com idades gestacionais cada vez menores e pesos de nascimento cada vez mais baixos. 
Introdução
 
 
 
A falha de encaminhamento precoce e a falta de preparo de muitos oftalmologistas para fazer o diagnóstico correto e indicar o tratamento apropriado são provavelmente os fatores responsáveis pela enorme quantidade de crianças cegas anualmente por retinopatia da prematuridade, que atualmente é a segunda maior causa de cegueira em nosso país, perdendo apenas para o glaucoma congênito. 
Introdução
 
 
 
Segundo a OMS, no Brasil a cegueira na infância é a 4ª causa de cegueira da população geral com 6,4%. 
Dentre as causas de cegueira infantil no Brasil destacam-se a toxoplasmose ocular como a principal causa (21-40%). Em seguida aparecem o glaucoma congênito (11-18%), a catarata congênita (7-19%) e a retinopatia da prematuridade com variação de 3 a 21%. 
Introdução
 
 
 
Estima-se que existam mais de 50.000 crianças cegas por retinopatia da prematuridade no mundo. Dessas, cerca de 48% (24.000) estão na América Latina. 
A ROP é uma das mais importantes causas de deficiência visual ou cegueira em crianças nascidas prematuramente.
Patogenia
 
 
 
A fisiopatologia da ROP ainda não está completamente elucidada. 
O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se inicia no quarto mês de gestação.
Os vasos crescem a partir do nervo óptico, alcançando a periferia da retina nasal no oitavo mês e temporal ao termo. 
Patogenia
 
 
 
A retina do prematuro encontra-se avascular na periferia por ocasião do nascimento. Após o nascimento prematuro, o crescimento vascular normal é interrompido, havendo, também, obliteração de alguns vasos. 
À medida que o recém-nascido cresce, aumenta a demanda metabólica da retina e, como resultado da não vascularização, a retina torna-se hipóxica. 
Patogenia
 
 
 
A hipóxia estimula o fator de crescimento endotelial (VEGF). Esse fator é angiogênico e provoca a neovascularização. O VEGF também é importante para o desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. 
Ao sair do ambiente uterino para outro relativamente hipóxico, ocorre um down regulation do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos.
Patogenia
 
 
 
Desenvolvimento normal: Elementos retinianos migram a partir do disco óptico em direção à periferia.
28 semanas: fotorreceptores avançaram 80% até seu ponto de permanência na ora serrata
Vasos retinianos: Migração completa com 36-40 semanas
Patogenia
 
 
 
Patogenia
 
 
 
O VEGF, contudo, não é o único no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxigênio, apesar de provocar a inibição do VEGF, não impede que a doença se manifeste.
Patogenia
 
 
 
O fator de crescimento insulino-símile ou insulin-like growth factor (IGF-1) também tem seu papel no desenvolvimento normal da vasculatura retiniana. 
Logo após o nascimento prematuro, as fontes de IGF-1, a placenta e o líquido aminiótico, são perdidas. Na ausência do IGF-1, o crescimento vascular cessa. Como a demanda metabólica do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre hipóxia, que estimula a produção de VEGF e consequente neovascularização.
O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à vasoconstrição que, se mantida, produz áreas de oclusões vasculares. O calibre vascular é reduzido em 50%, após poucos minutos de exposição ao oxigênio, 4 a 6 horas de exposição reduzem em 80% o calibre vascular, ainda reversível, porém, após 15 horas de exposição, alguns vasos periféricos se manterão ocluídos definitivamente.
Patogenia
 
 
 
O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à vasoconstrição que, se mantida, produz áreas de oclusões vasculares. 
O calibre vascular é reduzido em 50%, após poucos minutos de exposição ao oxigênio, 4 a 6 horas de exposição reduzem em 80% o calibre vascular, ainda reversível, porém, após 15 horas de exposição, alguns vasos periféricos se manterão ocluídos definitivamente.
Patogenia
 
 
 
Início da Rp tem 2 estágios
Insulto inicial (hiperóxia, hipóxia, hipotensão), que resulta em vasoconstricção e redução do fluxo para a retina em desenvolvimento, com parada do desenvolvimento vascular.
Patogenia
 
 
 
Início da Rp tem 2 estágios
Neovascularização: estímulo por fatores angiogênicos (VEGF),devido à hipóxia retiniana. Esses vasos são permeáveis  edema e hemorragia. Há proliferação de fibroblastos que pode levar ao descolamento de retina. 
Na maioria dos casos a dç é leve e tem regressão espontânea
Fatores de Risco
 
 
 
Baixa idade gestacional
Baixo peso ao nascer
Exposição prolongada ao O2
Outros: VM, Sepse, Transfusão, Hemorragia intraventricular, baixo ganho de peso
Diagnóstico
 
 
 
Não existem sinais e sintomas clínicos precoces exames regulares e precoces
Diagnóstico feito através da Oftalmoscopia indireta
Triagem em:
IG<30s
P<1500g
Enfermidade (opcional)
Diagnóstico
 
 
 
A época de desenvolvimento da RP está relacionada à idade pós-natal
<26s  Examinar com 6 s
27-28sExaminar com 5 s
29-30s Examinar com 4 s
>30s Examinar com 3 s
Examinar 2/2s até que os vasos retinianos tenham crescido até a ora serratia.
Classificação
 
 
 
4 Componentes:
Localização
Intensidade (ou estágio)
Extensão
Doença Plus
Classificação
 
 
 
Localização
Zona 1: Círculoimaginário com N. óptico no centro e raio = 2x a distância até a mácula
Zona 2: Do nervo óptico até a ora serrata no lado nasal.
Zona 3: Até a ora serrata do lado temporal
 
 
 
 
 
 
Classificação
 
 
 
Estágio:
1: Fina linha branca separa retina normal da avascular
2: Crista de tecido fibrovascular
3: Proliferação fibrovascular extrarretiniana
4: Desc parcial da retina
5: Desc total da retina
Classificação
 
 
 
Extensão: descrita como horas de um relógio
Doença plus: Presença de dilatação e tortuosidade vascular em pelomenos2 quadrantes
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação
 
 
 
RP limiar
Ocorre se 5h ou mais ( 5 setores de 30º) contíguas, ou 8h cumulativas, mostrarem estagio 3 com doença plus na zona 1 ou 2.
Risco de cegueira 50%  25% com TTO
Classificação
 
 
 
RP pré-limiar
Qualquer RP
na zona 1
RP na zona 2 em estágio 2 com dç plus
Estágio 3 sem doença plus ou com plus, porém com horas insuficientes para configurar RP limiar
Quando tratar
 
 
 
RP pré-limiar tipo 1: 
Zona 1: Qualquer estágio com Dç plus ou estágio 3
Zona 2: Estágio 2 ou 3 com dç plus
Observação Rigorosa
 
 
 
RP pré-limiar tipo 2 (15% evoluem para 1): 
Zona 1: Estágio 1 ou 2 sem plus
Zona 2: Estágio 3 sem dç plus
Prevenção
 
 
 
Papel do pediatra:
Controle da oferta de O2
Aporte nutricional adequado
Prevenção de infecção e inflamação
Evitar hiperglicemia
Omega-3
FIM

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