Distúrbios do Comportamento + TEA (Transtornos do Espectro Autista)

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Distúrbios do Comportamento e Desempenho Escolar Deficiente
Dr Carlos Motta
Médico Residente
Objetivos
 
 
 
Abordagem geral das principais queixas escolares relacionadas ao comportamento (agitação, principalmente) e desempenho escolar deficiente.
diagnósticos diferenciais 
abordagem diagnóstica.
Transtorno do Espectro Autista 
TDAH 
Deficiência Intelectual.
Ansiedade
Ansiedade
 
 
 
Sintomas de ansiedade atingem muitas crianças
Na maioria, os sintomas não são intensos o suficiente para configurar uma doença
6-20% das crianças vão apresentar critérios diagnósticos de um transtorno de ansiedade (TA)
Os TA´s estão entre as doenças mentais mais comuns entre crianças e adolescentes
Os TA´s se associam a outras doenças, principalmente depressão
Frequentemente os pais são ansiosos
Ansiedade – Quando Pensar?
 
 
 
Os sintomas variam de acordo com a idade
Medos normais (de estranhos, escuro, separação, animais) são exagerados ou persistentes
Medo impede a criança de desenvolver experiências adequadas (ir à escola, dormir sozinha, timidez excessiva)
Quando se solicita que a criança faça a atividade temida, ela responde com birra, choro, etc
Preocupação de que algum mal vai acontecer
Ansiedade
 
 
 
Ansiedade
 
 
 
Ansiedade
 
 
 
Comportamento Violento e Agressividade
Comportamento Violento e Agressividade
 
 
 
São queixas comuns desde lactentes até a adolescência
Podem ser transitórios ou persistentes, chegando a configurar transtorno desfiante oposicional (ODD) ou até mesmo transtorno de conduta (CD)
O Tratamento pode ser um desafio e pode levar a baixo rendimento escolar, problemas com as autoridades legais, uso de drogas e desemprego quando adulto.
Comportamento Violento e Agressividade
 
 
 
Quando pensar:
Crianças: birra excessiva, comportamento desafiador, brigas, bullying
Escolares e adolescentes: Infrações à lei (roubo, dano a propriedade, furto)
A agressão pode ser impulsiva e associada a estados de emoção intensa ou pode ser premeditada
Transtorno Desafiante Oposicional (ODD) 
 
 
 
Quando pensar:
Os sintomas podem ser confinados apenas à escola, o lar ou à comunidade
Surtos de raiva
Perda de serenidade
Recusa em obedecer regras
Tendência à destruição
Perturbar aos outros intencionalmente, porém sem a presença de infração grave às leis
Transtorno de Conduta(CD) 
 
 
 
Quando pensar:
Todas as características o ODD, mais:
Vandalismo
Crueldade com animais e pessoas
Bullying
Mentir
Roubar
Uso de álcool e drogas
Faltar às aulas
Comportamento Violento e Agressividade
 
 
 
Comportamento Violento e Agressividade
 
 
 
Desatenção e Impulsividade
Desatenção e Impulsividade
 
 
Afetam muitas crianças, na maioria não configuram transtorno
TDAH – 8%
Apresentam dificuldades sociais – o que prejudica seu desempenho escolar
Associado a déficit de aprendizado (os dois se confundem)
Se não tratado  repetência escolar, desemprego, crime, adição, comportamento de risco (automobilístico e sexual)
Desatenção e Impulsividade
 
 
Quando Pensar
Muitas vezes, sugerido pelo professor, pelos pais ou pelo paciente (sempre consultar os 3)
Excitação,impaciência, surtos de raiva
Distração excessiva
Dificuldades com comportamento em casa e na escola
Dificuldades Acadêmicas
Desatenção e Impulsividade
 
 
 
Desatenção e Impulsividade
 
 
 
Irritação Crônica e
Agitação
Irritação Crônica
 
 
 
Definição: resposta excessiva a um estímulo
Difícil devido a subjetividade
Irritação aguda sugere dor, principalmente
A crônica pode ser recorrente ou persistente
Recorrente:
Cólica
Constipação
Alergia alimentar
Terror noturno
Doenças Neurológicas (Tu, cefaleia, etc...)
Irritação Crônica
 
 
 
Persistente:
TDAH: frequentemente associado a outros transtornos: ODD, CD, depressão, ansiedade
TEA: irritação, déficit de linguagem e de interação social, comportamentos repetitivos, brincadeiras solitárias
Deficiência Intelectual: incapazes de verbalizar seus sentimentos, maior risco de experimentar dor
Dificuldade de Aprendizado
Dificuldade de Aprendizado
 
 
 
Pode em qualquer idade por uma variedade de motivos
Pode levar a consequências permanentes na vida adulta: evasão escolar, desemprego, adição, delinquência juvenil
Dificuldade de Aprendizado
 
 
 
Papel do pediatra: 
Reconhecer que há dificuldade
Ajudar a família a descobrir a causa
Encaminhar para que se identifique qualquer problema mental ou físico que possa estar associado ao déficit de aprendizado
Quando desconfiar
 
 
 
Déficit de desenvolvimento em consulta de rotina
Queixa dos pais ou professor
Atraso de linguagem ou déficit de compreensão
Dificuldade em obedecer ordens
Dificuldade em aprender letras, números ou cores
Em comparação às outras crianças, dificuldade em ler, aprender conceitos matemáticos ou escrever
Quando desconfiar
 
 
 
Trocar letras (b/d, E/3, m/w), sílabas, palavras ou símbolos matemáticos, após a idade em que isso ainda é considerado normal
Evitar ler em voz alta, escrever ou fazer o dever
Frustração (pais/pac) com performance esc.
Pais percebem que paciente é “preguiçoso” na escola
Prof se queixa de comportamento ou distração
Outros membros da família apresentaram dificuldade no aprendizado ou não completaram o 2o grau
Atraso de Fala e Linguagem
Atraso de Fala e Linguagem
 
 
 
É a queixa relacionada ao desenvolvimento mais comum – 2-19%
Pode ser um déficit isolado ou sinalizar outros transtornos do desenvolvimento, como TEA, Déficit Intelectual, Déficit Auditivo
Papel do pediatra: avaliar desenvolvimento, encaminhar para avaliação apropriada e implementar intervenções o mais cedo possível.
Atraso de Fala e Linguagem
 
 
 
Fatores de risco mais comuns: história familiar, sexo masculino, fatores perinatais
Pediatra deve aplicar ferramenta de screeningpara autismo aos 18 e 24 meses.
Não há ferramenta melhor que a outra
SBP disponibiliza o M-CHAT em português
É uma ferramenta de screening, não diagnóstica, apenas indica a necessidade de encaminhar o paciente.
Atraso de Fala e Linguagem
 
 
 
Transtornos de Linguagem
 
 
 
Englobam tanto a capacidade de compreender quanto a de expressar a linguagem de maneira adequada à faixa etária.
A linguagem receptiva geralmente se desenvolve antes da expressiva.
Transtornos de Fala
 
 
 
Erros de articulação articulação é o movimento do mecanismo da fala
Papel do pediatra  Saber quando encaminhar
Aos 2 anos  50% compreensível, aos 3 anos 75% comprrensível e aos 4 anos  100% compreensível para estranhos
Transtornos de Fala
 
 
 
Apraxia  dificuldade em executar os sons da fala que não pode ser atribuída a fraqueza muscular ou paralisia
Há repertório vocálico limitado e erros vocálicos
Na suspeita de apraxia, a criança deveser avaliada o quanto antes
A intervenção precoce leva a resultados melhores
Diagnóstico Diferencial
 
 
 
Déficit auditivo
Deficiência Intelectual: atrasos em outros domínios
TEA: ausência de atenção compartilhada
Deficiência específica
da Linguagem: pode afetar a linguagem receptiva, expressiva ou ambas
Transtornos Fonológicos
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Introdução
 
 
 
É umtranstorno do desenvolvimento, cujas características clínico-sintomatológicas iniciam nos primeiros anos da infância
O diagnóstico é feito com base na anamnese e na observação clínica
Os pacientes com TEA geralmente se enquadram dentre o grupo com deficiência intelectual e tem dificuldades em adaptar-se às novas situações
É uma condição vitalícia e de tratamento difícil
Introdução
 
 
 
Como o diagnóstico não se baseia em medidas quantitativas, mas sim na observação e na anamnese, os critérios diagnósticos mudaram bastante ao longo dos anos
Em 1960 a prevalência era de 2-5 por 10.000
Recentemente, estima-se em 110-147 por 10.000
Isso pode ser pela mudança nos critérios diagnósticos ou pela divulgação da doença na população
Introdução
 
 
 
A deficiência intelectual ocorre em cerca de 31% (antes, 70%). Esses casos têm o pior prognóstico
O DSM-V unificou 3 transtornos: autismo, transtorno global do desenvolvimento e Síndrome de Asperger
Screening
 
 
 
Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais rápido o tratamento poderá ser iniciado e os resultados serão mais expressivos
A AAP ea SBP recomendam que seja feito scrrening aos 18 meses e repetido aos 24.
Não há uma ferramenta melhor, mas geralmentese usa o M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers)
0-2 baixo risco – repetir se < 2 anos
3-7 médio risco – preencher questionário de follow-up
8-20 alto risco – encaminhar ao especialista
Screening
 
 
 
Transtorno do Espectro Autista
 
 
 
http://autismo.institutopensi.org.br/ferramentas-de-apoio/instrumentos-diagnosticos/escalas-m-chat/
Diagnóstico
 
 
 
Antes de mais nada é importante excluir déficit auditivo
Também deve-se procurar dismorfismos que sugiram síndromes com comportamento autístico: X-frágil, Sd de Cornelia de Lange, Síndrome de Rett, Prader-Willi, Angelman, CHARGE e tuberose esclerosa
Diagnóstico
 
 
 
 O diagnóstico do autismo é clínico, feito através de observação direta do comportamento e de uma entrevista com os pais ou responsáveis. 
Os sintomas costumam estar presentes antes dos 3 anos de idade, sendo possível fazer o diagnóstico por volta dos 18 meses de idade.
Diagnóstico
 
 
 
Ainda não há marcadores biológicos e exames específicos para autismo, mas alguns exames, tais como cariótipo com pesquisa de X frágil, EEG, RNM, erros inatos do metabolismo, teste do pezinho, sorologias para sífilis, rubéola e toxoplasmose, audiometria e testes neuropsicológicos podem ser necessários para investigar causas e outras doenças associadas
Diagnóstico – DSM V
 
 
 
1) déficits persistentes na comunicação social e nas interações, clinicamente significativos manifestados por: déficits persistentes na comunicação não-verbal e verbal utilizada para a interação social; falta de reciprocidade social; incapacidade de desenvolver e manter relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento. 2) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos dois dos seguintes: estereotipias ou comportamentos verbais estereotipados ou comportamento sensorial incomun, aderência excessiva à rotinas e padrões de comportamento ritualizados, interesses restritos. 3) Os sintomas devem estar presentes na primeira infância (mas podem não se manifestar plenamente, até que as demandas sociais ultrapassem as capacidades limitadas). 4) Os sintomas causam limitação e prejuízo no funcionamento diário.
Diagnóstico
 
 
 
O DSM 5 também sugere o registro de especificadores: 
Com ou sem Deficiência intelectual, 
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante, 
Associado à alguma condição médica ou genética conhecida, ou a fator ambiental, 
Associado a outro transtorno do desenvolvimento, mental ou comportamental, 
Com catatonia.
Diagnóstico
 
 
 
O DSM 5 também sugere o registro de especificadores: 
Com ou sem Deficiência intelectual, 
Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante, 
Associado à alguma condição médica ou genética conhecida, ou a fator ambiental, 
Associado a outro transtorno do desenvolvimento, mental ou comportamental, 
Com catatonia.
Tratamento
 
 
 
Farmacológico
Tratar TDAH concomitante, se presente
Tratar problemas de comportamento (risperidona)
Fonoaudiologia
Terapia Ocupacional
Intervenção precoce intensiva comportamental 20-40h/ semana
FIM