Anemia modulo II[1]

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Curso de 
Anemias 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados a seus respectivos autores descritos 
na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO II 
 
 
Anemias 
 
Anemia é um sintoma-sinal originado por vários distúrbios orgânicos. De 
modo simplificado, pode-se dizer que em qualquer tipo de anemia existe déficit de 
hemoglobina e/ou de hemácias circulantes que levam a uma deficiência do 
suprimento de oxigênio para os tecidos. 
As bases fisiopatológicas gerais das anemias relacionam-se com a hemácia 
e a hemoglobina, seja individualmente ou em conjunto. Assim, os principais fatores 
que determinam anemia são: 
• Perda total de sangue; causadas pelas hemorragias, sejam elas 
agudas ou crônicas. 
• Diminuição da eritropoese; seja por insuficiência da medula óssea ou 
por deficiência de fatores essenciais a uma eritropoese normal. As anemias deste 
tipo são chamadas de anemias arregenerativas 
• Aumento da destruição das hemácias (hemólise). As anemias deste 
tipo são classificadas como anemias regenerativas ou anemias hemolíticas. 
 
Classificação de acordo com a causa principal. 
 
1-Perda sanguínea: 
a- Aguda – hemorragias. 
b- Crônica - pequenos sangramentos, oriundos do sistema gastrointestinal 
ou ginecológicos. 
 
2-Eritropoese ineficaz: 
a- Deficiência nutricional: deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina 
B12. 
 
 
 
 
 
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b- Requerimentos aumentados: gravidez 
c- Insuficiência da medula óssea: neoplasias, drogas e infecções. 
 
 3-Destruição aumentada. 
a- Anemias hemolíticas genéticas 
• Defeitos de membrana - esferocitose, eliptocitose. 
• Enzimopatias - deficiência de G6PD, deficiência de piruvatoquinase. 
• Hemoglobinopatias - anemia falciforme, talassemias. 
 
b- Anemias hemolíticas adquiridas. 
• Mediada por anticorpos: doença hemolítica do recém-nascido 
• Anemias hemolíticas auto-imunes 
• Reações transfusionais 
• Hemólise mecânica - próteses de válvulas cardíacas 
• Infecções - malária, por exemplo. 
• Agentes físicos, químicos e radiação. 
Em qualquer tipo de anemia, o ponto final comum é a diminuição da 
capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos, determinando hipóxia celular. 
A fisiopatologia dos sintomas e sinais dependerá, basicamente, da velocidade de 
instalação, da magnitude, da eficiência dos mecanismos compensadores e das 
necessidades individuais de oxigênio. 
 
Outra classificação das anemias 
 
Anemias arregenerativas: 
São aquelas cuja causa está no órgão produtor de células, a medula óssea, 
esta deixa de cumprir suas funções normais, por deficiência nutricional de ferro, 
vitamina B12 ou ácido fólico, ou ainda, por ineficiência da própria medula como nas 
aplasias ou neoplasias. 
 
 
 
 
 
 
 
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Anemias regenerativas 
 
São aquelas onde a causa é periférica (hemorragias ou hemólise). A medula 
permanece normal podendo aumentar sua atividade em até sete vezes, se 
necessário, para tentar compensar as perdas. 
O diagnóstico de uma anemia deve ser baseado na história do paciente, no 
exame físico e na avaliação laboratorial. 
História clínica - as anemias agudas têm sintomas mais intensos, que as 
crônicas, pois são conseqüências de grandes hemorragias ou hemólise intensa. 
Exame Físico - o exame físico não esclarece a origem da anemia, mas 
fornece algumas informações importantes que podem orientar a pesquisa da anemia 
como, palidez cutâneo-mucosa, icterícia, presença de equimoses ou petéquias, 
fadiga, dispnéia. 
Avaliação laboratorial - depende do que o clínico encontrou nos itens 
anteriores, normalmente realiza-se o hemograma e se necessárias dosagens como 
ferro sérico, ferritina, vitamina B12, acido fólico, desidrogenase lática, bilirrubinas, e 
testes mais específicos como eletroforese de hemoglobina, teste de falcização, entre 
outros. 
 
Anemias carenciais: 
 
As anemias carenciais constituem o grupo de anemias mais comuns e são 
causadas pela deficiência de um ou mais nutrientes essenciais para o 
desenvolvimento do glóbulo vermelho e incluem a anemia ferropriva e a anemia 
megaloblástica. 
Denomina-se eritron, o conjunto de eritrócitos e seus precursores 
medulares, mencionados, no módulo passado. A eritropoese pode ser dividida em 
dois compartimentos o de reprodução, responsável pelas divisões mitóticas e 
presença do ácido fólico e vitamina B12 que são indispensáveis para um bom 
 
 
 
 
 
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funcionamento e um compartimento de maturação que é responsável pela 
hemoglobinização da célula e tem participação necessária do ferro. 
A anemia ferropriva é decorrente da deficiência de ferro no organismo. As 
principais causas estão relacionadas à carência dietética, comprometimento da 
absorção, ou perda sangüínea. As manifestações clínicas são inespecíficas, e 
possui como característica morfológica hipocromia e microcitose. 
As anemias megaloblásticas apresentam uma síntese defeituosa de DNA e 
alterações morfológicas no sangue e medula óssea como característica comum. 
Assim como sugere a definição, a anemia megaloblástica faz referência a eritrócitos 
e precursores eritróides de tamanho maior que os padrões normais. 
A vitamina B12 e o ácido fólico são coenzimas atuantes na síntese de DNA. 
Na deficiência destes fatores ou na dificuldade de utilização destes, 
conseqüentemente ocorre alteração na síntese do DNA, o que resulta em uma 
maturação nuclear deficiente. 
 
Compartimento de Reprodução: 
- proeritroblasto (PE). 
- eritroblasto basófilo (EB) 
- eritroblasto policromático (EPC) 
 
Compartimento de Maturação: 
- eritroblasto ortocromático (EO) 
- reticulócito (RE) 
- eritrócito – E 
 
Metabolismo dos fatores de reprodução e maturação: 
 
Metabolismo do ferro 
A quantidade total de ferro no organismo é de aproximadamente 3500mg a 
4000mgdistribuídos assim: 
• Hemoglobina entre 2500 a 3500mg 
 
 
 
 
 
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• Ferritina e hemossiderina aproximadamente 1000mg 
• Mioglobina 150mg 
• Ferro plasmático 4mg 
• Outros tecidos 8mg 
A necessidade diária de ferro é da ordem de 10 a 20 mg, sendo que apenas 
1 a 2 mg é absorvida pelo organismo. O requerimento diário varia com a idade e 
com o sexo: 
• Crianças 1 mg por dia: 
• Mulheres 2 mg por dia; 
• Gestantes 3 mg por dia; 
• Homens 1 mg por dia. 
 
O ferro é encontrado em diversos alimentos de origem vegetal e animal 
podendo estar na forma férrica ou ferrosa. Fígado e rins são fontes ricas em ferro. 
Alguns legumes e vegetais verdes contêm bastante ferro (espinafre, pimentão, 
couve, salsinha). Diversos cereais, grãos, frutas secas, ostras e chocolate também 
contêm ferro, já o leiteé pobre em ferro. 
A absorção de ferro da dieta depende de vários fatores como quantidade e 
qualidade do ferro no lúmem intestinal, estoque de ferro e atividade da medula 
óssea. Para ser absorvido o ferro deve ser convertido de ferro férrico (Fe3+) em ferro 
ferroso (Fe2+) no estômago pela ação dos ácidos e substâncias redutoras. O ferro 
encontrado na carne não necessita de conversão, no entanto alguns alimentos que 
contêm ferro livre apresentam disponibilidade limitada para absorção, pois podem 
formar complexos insolúveis com outras substâncias e ser excretado. 
A vitamina C possui um potencial antioxidante que facilita a absorção do 
ferro. Sua absorção ocorre no duodeno. As células da mucosa intestinal regulam 
parcialmente a absorção de ferro, sendo capazes de armazená-lo na forma de 
ferritina enviando para a circulação somente o necessário para repor as perdas 
diárias. O controle na absorção evita a sobrecarga de ferro no organismo 
(hemossiderose). 
 
 
 
 
 
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No plasma o ferro é reoxidado ligando-se a uma proteína de transporte 
chamada de transferrina, sendo levada aos órgãos de reserva (baço, fígado e 
medula óssea). A transferrina possui receptores específicos nos precursores 
eritróides, portanto o ferro destinado à síntese de hemoglobina é entregue 
diretamente a estas células (sideroblastos). O estoque de ferro é armazenado sobre 
a forma de ferritina (Fe3+ associado à apoferritina) prontamente disponível. 
Importante salientar que o nosso organismo não possui a capacidade de 
excretar o ferro se este estiver em quantidade aumentada no nosso organismo. 
Quando o estoque de ferro é saturado forma-se um composto insolúvel chamado 
hemossiderina. Comumente encontrado em pacientes que sofrem hemodiálise e nos 
politransfundidos. O excesso de ferro é tóxico e provoca vômitos, diarréia e lesões 
intestinais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Metabolismo do ácido fólico 
 
O ácido fólico (Ácido Pteroilglutâmico, Vitamina B9), da família dos folatos, é 
absorvido em sua forma livre, pelas células da mucosa intestinal do duodeno e 
jejuno onde sofre hidrólise, redução e metilação. Transformando-se na forma ativa o 
5 metil-tetrahidrofolato (5M-THF) Seu transporte é realizado através de proteínas 
plasmáticas, principalmente albumina, para tecidos e fígado onde é armazenado na 
forma de poliglutamato, possuímos reservas de 10 a15 mg. Sendo estas reservas 
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pequenas, faz-se necessário o aporte diário, pois em 2 ou 3 meses o estoque pode 
ser esgotado. 
O Ácido fólico atua na formação do tetrahidrofolato, que atua como uma 
coenzima no metabolismo dos aminoácidos, na formação dos ácidos nucléicos para 
a eritropoese de proteínas do tecido nervoso, participa da conversão da serina em 
glicina, da metilação da homocisteína (Hcy) transformando-a em metionina e 
formando o nucleotídeo timidilato. 
É encontrado numa grande variedade de alimentos. As fontes mais ricas 
são: o fígado, os vegetais de folha verde escura, os feijões, o gérmen de trigo, a 
gema de ovo, o linho, o pão de trigo integral. 
 
Metabolismo da vitamina B12: 
 
A vitamina B12, também conhecida como cianocobalamina, pois contém um 
átomo de cobalto no centro de sua estrutura, é liberada pela digestão de proteínas 
de origem animal (carne, ovos leite), sendo então capturada pela haptocorrina. Uma 
proteína R produzida na saliva e no estômago, sendo esse complexo posteriormente 
degradado pelas proteases pancreáticas com conseqüente transferência da 
molécula de vitamina B12 para um fator intrínseco gástrico (FI), produzido pelas 
células parietais do estômago. A ligação da vitamina B12 ao FI forma na mucosa um 
complexo que deve resistir às enzimas proteolíticas da luz intestinal e que, 
posteriormente, adere-se a receptores específicos das células epiteliais do íleo 
terminal, onde a vitamina B12 é absorvida e ligada a um transportador plasmático, 
então é lançada na circulação. Várias horas são necessárias para a sua absorção. O 
FI não é absorvido pelo intestino, sendo expelido sem transformação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A vitamina B12, absorvida no íleo terminal, é então ligada à transcobalamina 
II, adentra a circulação portal e é distribuída para as células com receptores 
específicos, Qualquer alteração no processo da absorção leva à deficiência de 
vitamina B12. 
No organismo humano funciona como um co-fator essencial para duas 
enzimas: metionina sintetase e L-metilmalonil-Coa mutase ambas direta ou 
indiretamente envolvidas no metabolismo da homocisteína (Hcy), assim como o 
acido fólico leva a uma deficiência na formação de ácidos nucléicos e por 
conseqüência uma diminuição das divisões celulares. 
O requerimento diário é pequeno de 2 a 5 µg/ dia e seu estoque de 200 a 
5000 µg, essa quantidade é suficiente para 3 ou 4 anos, sendo assim a deficiência 
de vitamina B12 é um processo lento. 
 
 
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Anemia megaloblástica: 
 
Os distúrbios são causados por insuficiência da síntese de DNA. 
Caracterizam-se pelas células megaloblásticas, tipicamente presentes na série 
eritróide; são células grandes com núcleo imaturo e citoplasma já em 
hemoglobinização. Os precursores megaloblásticos, granulocíticos e 
megacariocíticos também são excessivamente grandes e com alterações nucleares. 
A destruição intramedular de precursores eritróides é o principal aspecto da 
anemia megaloblástica O mesmo fenômeno está presente nas séries granulocítica e 
megacariocítica. Representa a apoptose (morte celular), exagerada na evolução dos 
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precursores. A sobrevida eritróide está reduzida em 30 a 50%, e pode ocorrer 
hemólise periférica. 
A anemia é de início lento e, quando intensificada, apresentam-se com 
fraqueza, palpitações, fatiga, lapsos mentais e dispnéia. As alterações 
hematológicas decorrentes da falta de ácido fálico e de vitamina B12 são 
indistingüíveis, mas só a da vitamina B12 causa neuropatia grave. 
A neutropenia e a trombocitopenia podem ser observadas em certas 
ocasiões e com freqüência também são observadas hipersegmentação de 
neutrófilos (pleocariócitos), que pode ser documentada pela observação de um ou 
mais dos seguintes achados: pelo menos um neutrófilo com seis ou mais lobos, 
neutrófilos com cinco ou mais (5%), aumento médio dos lobos dos neutrófilos, que 
normalmente é de menos de 3,4 lobos por célula. 
Muito freqüentemente são observados eritrócitos com acentuada variação 
de tamanho e forma, sendo comum o achado de macrocitose, que corresponde a 
eritrócitos grandes e ovais. Já quando o hematócrito encontra-se muito baixo, são 
observados nos casos mais avançados, eritroblastos no esfregaço do sangue 
periférico, o que permite a detecção da morfologia característicamegaloblástica dos 
núcleos sem a necessidade da realização de técnicas de aspiração ou biópsia da 
medula óssea. 
Em geral, a medula óssea apresenta-se hipercelular e as alterações 
megaloblásticas podem ser observadas em todos os estágios de desenvolvimento 
do eritrócito. Essas alterações freqüentes são observadas em todas as células da 
medula óssea, porém são habitualmente mais proeminentes na série eritróide. 
Observa-se anormalidades semelhantes nos precursores dos neutrófilos, 
como citoplasma mais maduro que os núcleos e a cromatina nuclear exibe uma 
textura fina e granulada, aberta e distinta. 
Podem ocorrer anormalidades megaloblásticas em algumas outras células 
proliferativas do corpo, compartilhando o defeito subjacente na síntese de DNA. 
Essas alterações podem ser encontradas nas células epiteliais da mucosa 
bucal, do estômago, do intestino e da vagina, sendo responsáveis por certos 
fenômenos, como: glossite, estomatite e má absorção secundária. 
 
 
 
 
 
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São poucos os pacientes com deficiência de vitamina B 12 e/ou ácido fólico, 
e outras causas de anemia megaloblástica, que apresentam todas ou, até mesmo, a 
maioria das alterações hematológicas clássicas ou outras anormalidades. 
 
Causas de anemia megaloblástica 
 
Deficiência de folato: 
 
• Nutrição deficiente: Velhice, pobreza, alcoolismo, hemodiálise, lactente 
prematuro e crianças sob dietas sintéticas. 
• Absorção defeituosa: síndrome da má absorção (sprue) e outras 
doenças do intestino delgado 
• Necessidades aumentadas: gravidez e excesso reprodução celular 
como na anemia hemolítica crônica ou em leucemias 
 
Deficiência de vitamina B12 
 
• Absorção defeituosa: causas gástricas pode ser por deficiência de fator 
intrínseco (anemia perniciosa), gastrectomia, síndrome de Zollinger-Eltison; pode 
haver causas intestinais: como doença ou ressecção do íleo, síndrome de alça cega, 
infestação por Diphyiíoboihrium latum, insuficiência pancreática. 
• Ingesta reduzida, quando do vegetariano restrito. 
• Anemia megaloblástica aguda: pode ocorrer em indivíduos expostos a 
óxido nitroso ou em com doenças graves com numerosas transfusões, diálise, 
nutrição parenteral total. 
• Medicamentos 
• Erros inatos: erros na absorção, transporte e metabolismo da vitamina 
B12, erros no metabolismo dos folatos, acidúria orótica hereditária, síndrome de 
Lesch-Nyhan e anemia megaloblástica responsiva à tiamina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames laboratoriais: 
 
1-Hemograma 
2-Mielograma 
3-Dosagem de bilirrubinas 
4-Desidrogenase láctica eritrocitária 
5-Dosagem de vitamina B12 
6-Dosagem de ácido fólico 
7-Dosagem de ácido metilmalônico (MMA) 
8-Dosagem de homocisteína (Hcy) 
 
Diagnóstico laboratorial 
 
Os eritrócitos mostram anisocitose acentuada, com macrocitose e, em 
casos graves, pontilhado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot; 
eritroblastos com núcleo megaloblástico podem ser vistos na periferia. 
 
 
 
 É uma anemia macrocítica, com VCM entre 100 e 120 fL., mas a 
coexistência de deficiência de ferro, de talassemia, ou de infecção, pode impedir a 
macrocitose. 
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A deficiência concomitante de ferro pode mascarar o aspecto 
megaloblástico eritróide, mas os neutrófilos hipersegmentados persistem no sangue 
e os metamielócitos e bastonetes gigantes, na medula. 
 
 
Macrocitose 
 
 
Os neutrófilos hipersegmentados chamados de pleocariócitos são sinais 
precoce de anemia megaloblástica: o núcleo de mais de 5% dos neutrófilos tem mais 
de cinco lóbulos. 
 
 
Neutrófilos hipersegmentados 
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A contagem de reticulócitos é baixa, a leucopenia e a trombocitopenia são 
comuns. 
As plaquetas são maiores que o usual e os tamanhos variam 
excessivamente. Na anemia megaloblástica severa são funcionalmente anormais. 
Importante salientar que os aspectos megaloblásticos da medula 
desaparecem após 12 horas do começo do tratamento com vitamina B12 ou ácido 
fólico. 
O ferro sérico e a ferritina costumam estar aumentados e a bilirrubina pode 
estar aumentada e a desidrogenase láctica pode estar elevada. 
A dosagem da acido metilmalônico na urina é um indicador preciso da 
deficiência precoce de vitamina B12, mas sofre interferência de várias condições 
orgânicas. 
Já a dosagem da homocisteína é considerada hoje a melhor metodologia 
(padrão ouro) para o diagnóstico da deficiência de vitamina B12, pois aparece 
precocemente, precedendo os sintomas. 
Vale ressaltar que macrocitose sem megaloblastose ocorre em 
hepatopatias, hipotireoidismo, anemia aplástica, mielodispiasias, gravidez e quando 
há reticulocitose, mas em nenhum desses casos o VCM costuma exceder 110 fl. A 
pancitopenia com reticulopenia, comum na anemia megaloblástica severa, exige o 
diagnóstico diferencial com anemia aplásica e leucemia mielóide aguda. 
Algumas drogas usadas no tratamento das leucemias, especialmente 
antagonistas dos folatos e hidroxiuréia, podem induzir alterações megaloblásticas no 
sangue e na medula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tipos específicos de anemia megaloblástica 
 
Deficiência de vitamina B12 
 
A deficiência de vitamina B12 geralmente decorre de absorção inadequada. 
Na maioria das vezes trata-se de anemia perniciosa. 
 
Anemia perniciosa 
 
É um distúrbio da meia-idade e dos idosos, causada pela falta de secreção 
de fator intrínseco pela mucosa gástrica. É um distúrbio auto-imune, com destruição 
imunológica das células secretoras de pepsina e ácido do estômago. 
A pele adquire uma tonalidade amarelo-esverdeada pela palidez associada 
à leve icterícia, em casos extremos há atrofia das papilas linguais, com língua lisa e 
vermelha. 
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Os aspectos clínicos incluem os sinais decorrentes de uma anemia 
megaloblástica, acompanhados de alterações neurológicas diretamente decorrentes 
da falta de vitamina B12. Podem ocorrer alterações neurológicas, até irreversíveis, 
mesmo antes de haver anemia. Visto que a vitamina B12 faz parte, da via que 
origina a mielina que envolve os nervos. Os distúrbios neurológicos começam com 
parestesias dos dedos e artelhos e falta de sensibilidade à vibração e ao sentido de 
posição. Sem tratamento, a doença progride até uma ataxia espástica, por 
desmielinização das colunas posteriores e laterais da medula espinal, denominada 
doença sistêmica combinada. 
A deficiência de vitamina B12 também afeta o cérebro; os pacientes 
desenvolvem sonolência e têm diminuição do paladar, o olfato e a visão. Às vezes, 
há atrofia óptica, e podem surgir sintomas de demência ou psicose. 
Os achados laboratoriais diagnósticos incluem além dos anteriores: 
• Evidências de deficiência sérica e tecidual de vitamina B12 
• Anticorpos séricosàs células parietais, mas não-específicos, em 90% 
dos casos. 
• Anticorpos séricos ao fator intrínseco, específicos para anemia 
perniciosa, em 60% dos casos. 
• Gastrina sérica elevada. 
• Teste de Schilling (teste de absorção oral de cobalamina radioativa) 
anormal, corrigido pela administração simultânea de fator intrínseco. 
 
Síndromes de gastrectomia e ressecção ileal 
 
Desenvolvem-se sinais de deficiência de vitamina B12, 5 a 6 anos após 
gastrectomia total ou ressecção do íleo terminal, por falta de fator intrínseco no 
primeiro caso e por falta de absorção do complexo B12 fator intrínseco no segundo. 
A demora no aparecimento da anemia reflete o tempo necessário ao esgotamento 
das reservas após cessar a absorção. 
A absorção de B12 também pode tornar-se insuficiente após gastrectomia 
subtotal, muito comum atualmente, devido às cirurgias de redução de estômago. 
 
 
 
 
 
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Infestação por Diphyllobotrium latum 
 
 Este parasita intestinal, fixa a vitamina B12 e impede a absorção. Só 3% 
dos pacientes infestados ficam anêmicos. Recentemente tivemos alguns casos no 
Brasil devido ao consumo de peixe cru, importado, principalmente salmão. 
 
Doença pancreática. 
 
Na insuficiência exócrina do pâncreas faltam proteases necessárias à 
absorção de vitamina B12. 
 
Deficiência de vitamina B12 na dieta 
 
É rara, só acontecendo em vegetarianos restritos, aqueles que também 
evitam ovos e derivados do leite na alimentação. Os filhos de mães vegetarianas 
restritas podem ter deficiência de vitamina B12. 
 
Anemia megaloblástica aguda 
 
Refere-se à megaloblastose súbita da hematopoese medular. Há 
trombocitopenia e/ou neutropenia de rápida progressão, mas o nível de hemoglobina 
mantém-se pela longa sobrevida eritróide, e a anemia, se houver, é tardia. 
 A causa mais comum é a anestesia com óxido nitroso, que destrói a 
metilcobalamina, causando deficiência de vitamina B12. A medula torna-se 
megaloblástica em 12 a 24 horas. Os neutrófilos hipersegmentados aparecem no 
sangue após cinco dias. Os níveis séricos de vitamina B12 estão baixos na maioria 
dos pacientes, mas podem estar normais. O efeito do óxido nitroso desaparece em 
poucos dias. A administração de ácido fólico ou de vitamina B12 acelera a 
recuperação. 
 
 
 
 
 
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A anemia megaloblástica aguda pode ocorrer em pacientes graves, em 
unidades de tratamento intensivo, em pacientes que receberam grandes volumes 
transfusionais, em pacientes em diálise ou sob nutrição parenteral total, ou 
recebendo drogas antagonistas do ácido fólico. O diagnóstico é feito pelo achado de 
medula megaloblástica ao mielograma. É tratada com ácido fólico e vitamina B12 
parenteral. 
 
Anemia megaloblástica causada por drogas 
 
Algumas drogas que causam anemia megaloblástica: 
 
Antifolatos: 
• Metotrexato, aminopterin, são inibidores potentes da diidrofolato 
redutase. 
• Pirimetamina, trimetoprim, sulfassalazina, mais fracos que os 
anteriores. 
 
 Análogos da purina: Aciclovir em altas doses causa megaloblastose. 
 
Análogos da pirimidina: Zidovudina (AZT) tem como principal efeito 
colateral a anemia megaloblástica. 
 
Inibidores da ribonucleotídio redutase: Hidroxiuréia causa 
megaloblastose acentuada rapidamente após o início do tratamento, possui reversão 
rápida após a sua suspensão. 
 
Anticonvulsivantes: Fenobarbital, fenitoína, podem causar megaloblastose 
ocasionalmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Anemia megaloblástica na infância 
 
A má absorção de vitamina B12, na presença de fator intrínseco normal, 
ocorre num distúrbio genético da infância. Há albuminúria associada. A anemia 
surge antes dos dois anos. Trata-se com cobalamina parenteral. 
A deficiência congênita de fator intrínseco é um distúrbio autossômico 
recessivo, no qual as células parietais não produzem fator intrínseco, Os sinais da 
doença surgem entre 6 e 24 meses de idade. Trata-se com cobalamina parenteral. 
A deficiência de transcobalamina II é um distúrbio autossômico recessivo 
que causa anemia megaloblástica na primeira infância. A dosagem sérica de 
vitamina B12 é normal, mas há grave deficiência tecidual porque a transcobalamina 
II é mediadora do transporte de cobalamina aos tecidos. 
O diagnóstico é feito pela dosagem da transcobalamina II sérica. É tratada 
com altas doses parenterais de cobalamina, que superam o bloqueio no transporte. 
A anemia perniciosa juvenil verdadeira é uma doença extremamente rara; 
geralmente surgindo na adolescência. O diagnóstico e o tratamento são idênticos 
aos da doença do adulto. 
 
Deficiência de ácido fólico 
 
Por causa do possível desenvolvimento de complicações neurológicas nos 
pacientes com deficiência de vitamina B12 não-tratados, é importante avaliar todos 
os pacientes com anemia macrocítica para a deficiência de ambas as vitaminas. 
A deficiência de ácido fólico responde a doses fisiológicas de ácido fólico 
(200 µg/dia). A deficiência de vitamina B12 também costuma responder ao ácido 
fólico, mas só em doses farmacológicas (5 mg/dia). Por causa das complicações 
neurológicas da falta de vitamina B12, que podem surgir ou piorar pelo tratamento 
com ácido fólico, a administração deste nunca pode ser usada como teste 
terapêutico. 
 
 
 
 
 
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A insuficiência na dieta é a principal causa de deficiência de ácido fólico. As 
reservas são pequenas, e a deficiência surge rapidamente. 
Outro fator importante é o álcool que diminui a absorção e o nível sérico de 
folatos e acelera a aparição de anemia megaloblástica em pacientes com deficiência 
recente de folatos. 
Em anemia megaloblástica com evidências laboratoriais de falta de folatos, 
uma resposta completa deve ser obtida com doses fisiológicas de ácido fálico. Se 
houver limitações prováveis à absorção, o uso deve ser parenteral. 
O nível sérico está diminuído quando há deficiência, mas uma diminuição 
pode simplesmente decorrer de baixa da ingestão por alguns dias antes do teste. 
 
Tratamento 
 
Deficiência de vitamina B12 
 
O tratamento consiste na administração oral ou parenteral de vitamina B12 
(cianocobalamina) em doses suficientes para preencher as reservas e suprir as 
necessidades diárias. A toxicidade é nula, pois é hidrossolúvel e todo excesso é 
excretado. 
 Infecções podem interferir com a resposta ao tratamento. 
As transfusões podem ser necessárias se o quadro clínico exigir imediata 
melhora da anemia. A maioria dos pacientes, entretanto, está adaptada à anemia e 
pode ser tratada apenas com vitamina B12. 
Imediatamente após a primeira dose há uma melhora do estado geral, 
provocando uma notável sensação de bem-estar. A eritropoese megaloblástica 
converte-se em normoblástica 12 horas após a primeira injeção, reticulocitose 
aparece em torno do quarto dia, com pico entre o quinto e o décimo. A hemoglobina 
normaliza-se em um a dois meses. As contagens de leucócitos e plaquetas 
normalizam-se rapidamente, mas os neutrófilos hipersegmentados persistem por 10 
a14 dias. A bilirrubina, o ferro sérico e a desidrogenase láctica caemrapidamente. 
 
 
 
 
 
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A vitamina B12 profilática deve ser instituída em todos os pacientes após 
gastrectomia total ou ressecção do íleo terminal. Após gastrectomia parcial, os 
pacientes devem ser monitorizados para anemia e sinais laboratoriais de falta de 
vitamina B12. 
 
Deficiência de ácido fólico 
 
O ácido fólico é administrado oralmente na dose de 1 a 5 mg/dia. Nessa 
dose há resposta até em pacientes com má absorção. 
As gestantes devem receber complementação de 1 mg/dia de ácido fólico. 
Gestantes sob risco de falta de vitamina B12, como vegetarianas restritas, devem 
receber também 1.000 µg de vitamina B12 IM cada trimestre. 
 
Anemia ferropriva 
 
 A deficiência de ferro é um dos problemas crônicos mais comuns na 
espécie humana. 
A deficiência de ferro apresenta três estágios: 
1- Depleção de ferro: diminuição ou ausência das reservas de ferro 
(ferritina) 
2- Deficiência de ferro: ferritina baixa, baixa do ferro sérico e da saturação 
da transferrina. 
3- Anemia ferropriva: ferritina baixa, baixa do ferro sérico e da saturação da 
transferrina e baixa da hemoglobina. 
 
Causas da deficiência de ferro 
 
1- Perda crônica de sangue: sangramentos costumam ser a causa mais 
comum de deficiência de ferro. A perda crônica de sangue pode ocorrer no trato 
gastrintestinal, no trato respiratório ou geniturinário. 
 
 
 
 
 
 
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2- Gravidez e amamentação: A perda de ferro para o feto e a placenta é da 
ordem de 900 mg. A lactação gera uma perda de 30 mg/mês. 
 
3- Dieta carente em ferro: A deficiência em lactentes é comum porque o 
leite é pobre em ferro e as necessidades são altas para suprir o crescimento rápido, 
em crianças maiores, a dieta inapropriada, somada a espoliação por parasitas 
intestinais e/ou sangramento por lesões gastrintestinais são as causas usuais. 
 
4- Má absorção de ferro: as síndromes de má absorção diminuem a 
absorção do ferro. Após gastrectomia subtotal há má absorção de ferro em 50% dos 
pacientes por causa do trânsito gastrintestinal acelerado e pelo desvio dos alimentos 
pela anastomose, fora da zona duodenal de máxima absorção. O ferro medicinal, 
entretanto, persiste bem absorvido. Na anemia pós-gastrectomia pode haver indício 
de sangramento por úlcera(s) na anastomose. 
 
5- Hemólise intravascular com hemoglobinúria. 
6- Combinação das causas acima 
 
Patogênese 
 
Redução da síntese de hemoglobina, causando uma eritropoese defeituosa, 
pela falta de ferro interferindo na síntese do heme. Diminuição de atividade das 
enzimas que contêm ferro, como os citocromos e a desidrogenase succínica. 
Disfunção neurológica, com baixa do desempenho intelectual, parestesias. Atrofia da 
mucosa oral e gastrintestinal. Redução da secreção gástrica de ácido, às vezes, de 
modo irreversível. 
Com a hemoglobinização comprometida e a oxigenação dos tecidos sendo 
inadequada, as células justaglomerulares do rim sensíveis à baixa na tensão de 
oxigênio, produzem eritropoetina, para estimular os precursores eritróides na medula 
óssea. Aumentando a produção, como o departamento de reprodução está normal 
 
 
 
 
 
ocorrerá um aumento das mitoses e presença de células microcíticas, mas como há 
deficiência de ferro e conseqüentemente de hemoglobina, no compartimento de 
maturação haverá uma hemoglobinização anormal levando a presença de eritrócitos 
hipocrômicos. 
Os pacientes apresentam os sintomas gerais de anemia. Os níveis de 
hemoglobina e a severidade dos sintomas têm pouca correlação. A irritabilidade e a 
dor de cabeça são usuais. Palidez, língua lisa e vermelha, estomatite e 
hemorragia/exsudatos retinianos (na anemia severa). 
As crianças podem mostrar-se desatentas, com pouca resposta aos 
estímulos sensoriais, com retardo do desenvolvimento intelectual, do comportamento 
e do crescimento. 
 
Alterações laboratoriais: 
 
Medula óssea: 
A celularidade e a relação leuco/eritroblástica estão variáveis, os 
sideroblastos estão ausentes, a hemossiderina está diminuída ou ausente à 
coloração de azul da Prússia, os eritroblasto podem ser pequenos, com uma borda 
citoplasmática estreita e irregular, e mal hemoglobinizados. 
 
Eritrograma 
 
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Hipocromia e microcitose com aumento maior. 
 
 
Há diminuição do número de eritrócitos, baixa de hemoglobina e 
hematócrito. A hipocromia é progressiva (baixa da CHCM) e há microcitose (baixa 
do VCM). Os reticulócitos são normais ou diminuídos. 
 
Ferro sérico 
 
O ferro sérico está normal numa fase precoce e numa fase posterior 
diminuído. 
 
Ferritina sérica 
 
Os valores abaixo de 10 pg/L são típicos. Os valores entre 10 e 20 pg/L são 
indicativos, mas não diagnósticos. A ferritina pode estar aumentada quando há 
doença inflamatória concomitante (por exemplo, artrite reumatóide), doença de 
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Gaucher, doença renal crônica, neoplasias malignas, hepatite, ou após o uso de 
ferro. 
 
Transferrina e saturação de transferrina 
 
A transferrina sérica estará aumentada, por ser uma proteína de transporte 
do ferro, em conseqüência a sua saturação estará diminuída, pois há pouco ferro 
para saturá-la. 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Utiliza-se, o ferro por via oral. As preparações mais simples e de baixo 
custo, como sulfato e gluconato ferrosos, são recomendáveis inicialmente. A escolha 
por outras preparações farmacêuticas será indicada nos casos de intolerância às 
anteriores. Não há vantagens na administração de fórmulas combinadas, exceto na 
gestação, quando a associação de ferro e ácido fólico é recomendada. Iniciar 
sempre com sulfato; prescrever gluconato em casos de intolerância ao sulfato 
(náuseas, diarréia ou constipação). Tratamento com ferro parenteral, não se justifica 
usar como rotina, somente indicado em: má absorção, total intolerância às 
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preparações orais (colite, enterite), necessidade acima do máximo tolerado por via 
oral, falta de cooperação do paciente ou impossibilidade de acompanhamento. 
 
 
Anemia da doença crônica (ADC) 
 
É a anemia associada com infecção crônica e doença inflamatória ou 
neoplásica. A evolução mínima de 1 ou 2 meses da doença crônica é necessária 
para que surja a anemia. Essa síndrome tem como aspecto peculiar a presença de 
anemia associada à diminuição da concentração do ferro sérico e da capacidade 
total de ligação do ferro, embora a quantidade do ferro medular seja normal ou 
aumentada. 
A anemia da doença crônica é um termo utilizado para a anemia que 
acompanha uma ampla variedade de condições inflamatórias crônicas, infecciosas, 
neoplásicas e, ainda, doenças de base de apresentação subclínica ou ainda não 
identificadas. A anemia, acompanhada de reticulopenia,é raramente severa e, por 
ser muito freqüente e ser acompanhada de alterações reacionais da hematopoese, 
merece atenção no diagnóstico diferencial. A patogênese é multifatorial e inclui 
bloqueio metabólico de utilização do ferro, com diminuição da disponibilidade de 
ferro para transporte e diminuição da transferrina, produção inadequada de 
eritropoetina em resposta à anemia, resposta diminuída a eritropoetina liberada, 
ação de citocinas inibitórias sobre a eritropoese e diminuição da meia-vida dos 
eritrócitos. O ferro sérico e a concentração de transferrina estão diminuídos, na 
presença de ferritina normal ou elevados. 
Não são consideradas causas dessa anemia, perda sanguínea, deficiência 
de ferro, deficiência de folato e ou de vitamina B12, hemólise, doença renal, doença 
endócrina e doença hepática, exposição a drogas e toxinas, embora possam existir 
no mesmo paciente. 
A anemia é moderada, com hemoglobina entre 7 e 11 g/dL, e geralmente 
assintomática. 
Aspectos usuais compreendem: 
 
 
 
 
 
• Baixo ferro sérico. 
• Baixa na capacidade de fixação do ferro 
• Aumento das reservas medulares de ferro. 
• Leve encurtamento da sobrevida eritrocitária média. 
• Diminuição da eritropoese. 
 
Patogênese 
 
A sobrevida eritrocitária diminui 20 a 30%. A baixa liberação de ferro pelos 
macrófagos causa a diminuição do ferro sérico da saturação da transferrina. É uma 
alteração precoce; faz-se nota 24 horas após uma cirurgia. 
Outros fatores como: febre (que pode causar dano à membrana 
eritrocitária), liberação de hemolisinas (em algumas neoplasias) e liberação de 
toxinas bacterianas podem levar à condição de hiper-hemólise. 
A produção de eritropoetina (EPO) em resposta à anemia está diminuída, 
bem como a resposta do tecido eritróide à EPO. 
 
 
 
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Aspectos clínicos e laboratoriais 
 
Os sinais de anemia geralmente estão disfarçados pelos sinais da doença 
primária. 
O diagnóstico depende dos seguintes achados laboratoriais: 
As anemias normocrômica e normocítica aparecem no início. A hipocromia 
e a microcitose surgem com a progressão da anemia. O ferro sérico é baixo, a 
transferrina sérica é normal ou diminuída, e a saturação da transferrina é diminuída. 
A ferritina eleva-se desproporcionalmente às reservas de ferro por tratar-se de uma 
proteína de fase aguda. 
As reservas de ferro da medula aumentam. A relação leuco/eritroblástica é 
normal ou algo aumentada, e há baixa do número de sideroblastos. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
A ADC pode coexistir com anemia por deficiência de ferro, deficiência de 
folato e/ou vitamina B12, hemólise, diminuição da eritropoese por insuficiência renal. 
Portanto, essas alterações devem ser investigadas e excluídas. 
O diagnóstico diferencial mais importante com ADC é anemia ferropriva. Na 
prática clínica, ferritina sérica inferior a 12 ng/ml confirma o diagnóstico de 
deficiência de ferro, enquanto que valores acima de 200 ng/ml praticamente excluem 
esse diagnóstico, mesmo em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica. 
 
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Deve-se atentar para não se diagnosticar a ADC quando a causa pode ser a 
anemia por hemodiluição em pacientes com doenças neoplásicas muito avançadas, 
a supressão da hematopoese ou hemólise por drogas, a anemia da insuficiência 
renal crônica e a anemia mieloftísica por infiltração da medula e carcinoma ou 
linfoma. 
 
Tratamento 
 
O tratamento específico da ADC consiste no tratamento da doença de base 
com o objetivo de corrigir os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da anemia. 
O ferro é um elemento essencial na maioria dos processos fisiológicos, 
desempenhando função central no metabolismo energético celular. No caso das 
infecções e das neoplasias em que o agente etiológico e as células neoplásicas 
dependem intrinsicamente do ferro para sua proliferação. Assim, nesses casos, 
deve-se evitar a administração de ferro oral ou parenteral. Já nas doenças 
inflamatórias como na artrite reumatóide, recomenda-se o uso do ferro, quando 
necessário. 
A administração da eritropoetina (EPO) deve ser considerada nas doenças 
inflamatórias agudas ou crônicas, cuja atividade da doença é prolongada e a 
intensidade da anemia compromete a qualidade de vida do paciente. Além disso, 
recomenda-se a administração concomitante do ferro oral (325 mg/dia), mesmo nos 
pacientes com estoques adequados de ferro. Isto se justifica pelo distúrbio da 
mobilização e/ou reutilização do ferro do organismo, mecanismo patofisiológico 
característico na ADC. 
A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária, 
especialmente nos pacientes mais idosos e nos pacientes com neoplasia, nos quais 
outros mecanismos (supressão da hematopoese pós-quimioterapia, infiltração da 
medula óssea) possam estar envolvidos no desenvolvimento da anemia. Portanto, 
compreendem situações cuja intensidade da anemia compromete a qualidade de 
vida e coloca em risco a sobrevida do paciente. 
 
 
 
 
 
 
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Anemia da insuficiência renal 
 
A anemia da insuficiência renal crônica decorre da diminuição da produção 
da eritropoetina, que é produzida pelo parênquima renal, da destruição dos 
eritrócitos devido à formação de “ambiente urêmico” no sangue e ao 
hiperparatireoidismo secundário. Resulta da combinação da diminuição da sobrevida 
dos eritrócitos (comumente proporcional à severidade da uremia) e a incapacidade 
do rim doente em aumentar a produção de eritropoetina, logo o paciente não pode 
aumentar sua produção de eritrócitos para compensar a sobrevida encurtada destes. 
 
Anemia de doenças endócrinas 
 
A anemia de doenças endócrinas é observada em quase todas as 
deficiências hormonais, principalmente da tireóide (hipotireoidismo), e sua melhora é 
decorrente do tratamento hormonal. 
 
Anemias de doenças medulares 
 
As anemias de doenças medulares são comumente associadas a diversas 
neoplasias hematológicas e à aplasia. Doenças medulares com alterações 
exclusivas dos eritrócitos são: 
Aplasia: é caracterizada por anemia grave com diminuição intensa de 
eritroblastos na medula óssea, e pode ser congênita (anemia de Diamond-Blackfan) 
ou adquirida esta está associada à timomas e infecções por parvovírus B. 
Anemia sideroblástica: tem como característica uma anemia discreta ou 
moderada com hiperplasia eritroblástica discreta, macrófagos com hemossiderina e 
sideroblastos em número aumentado e em anel (grânulos sideróticos mitocondriais 
perinucleares), podendo ser hereditária ou adquirida, está dividida em primária e 
secundária. 
 
 
 
 
 
A forma adquirida primária está relacionada à síndrome mielodisplásica, 
enquanto a forma secundária relaciona-se com o alcoolismo, intoxicação por 
chumbo e uso de alguns medicamentos. 
 
Esquema diagnóstico de anemia microcítica 
 
 
* Inclui dosagem de ferro sérico. Não se recomenda a determinação isolada 
de ferro sérico devido à grande variabilidade. 
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** TIBC - Total Iron Binding Capacity ou Capacidade Total de Ligação de 
Ferro equivalendo à siderofilina /transferrina. 
 
 
 
 
 
------------------FIM DO MÓDULO II----------------- 
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	Anemias carenciais: 
	 
	Metabolismo do ácido fólico