puberdade e alimentaçao

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ADOLESCÊNCIA: PUBERDADE e NUTRIÇÃO
	Maria das Graças Carvalho Ferriani 
Graziela Vieira Bassan dos Santos
Introdução
Ao refletir sobre a importância da nutrição na adolescência, cabe iniciarmos este texto resgatando a história do processo de crescimento e desenvolvimento da criança e do adolescente, sem perder de vista o contexto histórico e os interesses (políticos, sociais e econômicos) que os permeiam.
A influência dos fatores ambientais sobre o processo de crescimento da criança e do adolescente vem sendo objeto de inúmeros estudos (MIRANDA, et al, 1997), particularmente em populações de áreas carentes, onde as condições de nutrição e a morbidade têm sido analisadas como determinantes dos padrões de crescimento e desenvolvimento, nos primeiros anos de vida e em idade escolar. O nível sócio-econômico, como um dos determinantes das condições de vida, tem uma influência decisiva nos fatores de nutrição e morbidade de uma população e influencia o nível de escolaridade e, é claro, o de saúde. Por sua vez, a utilização do peso e altura (dados antropométricos), como parâmetro à avaliação de mudanças da situação nutricional, também se apresenta como um dos indicadores do nível de qualidade de vida de uma dada população.
Um dos primeiros estudos entre os registrados, com relação ao crescimento humano, foi o do Conde de Montbeillard (1759-1777) que mediu seu filho a cada seis meses. Em 1777, surge a auxologia, como um ramo separado da Pediatria; Bufon apresenta trabalhos sobre o crescimento humano observado até os 18 anos (estudo longitudinal). Por volta de 1830, na Bélgica, Ketelet publica trabalhos onde analisa a altura de crianças maiores, demonstrando que o crescimento tem uma distribuição normal (curva de Gaus). Também, nessa época, Vilerne publica um trabalho em que observa que fatores sociais interferem no tamanho dos meninos (herança/meio). Carron, em 1852, torna a pesagem uma prática regular, adotada pela puericultura. Nesta época, alguns parâmetros são definidos e utilizados para a avaliação de escolares. Em 1892, a auxologia é implementada e sistematizada como instrumento de avaliação do crescimento e desenvolvimento da criança. (LOWREY, 1986)
Já no século XX, após a Segunda Guerra Mundial, na Inglaterra, Tanner monta o Serviço de Crescimento Humano. O crescimento passa a ter um caráter global, sendo a somatória de fenômenos celulares, bioquímicos, biofísicos e morfogenéticos, cuja integração é feita segundo um plano predeterminado pela herança e modificado pelo ambiente. O estudo do crescimento da criança é hoje fundamentalmente antropológico e, como tal, não considera o indivíduo objeto de estudo como mero padrão estático no tempo e no espaço, mas trata de pôr em destaque suas diferenças, procurando averiguar o significado biopsicossocial de cada grupo. (TANNER, 1989)
De acordo com a literatura, atualmente, as crianças não só crescem mais do que aquelas de gerações anteriores, como alcançam sua maturação biológica mais cedo. A aceleração secular do crescimento e da maturação biológica é um fenômeno observado a partir do século XIX, caracterizado por um aumento progressivo de crianças, adolescentes e da estatura final dos indivíduos. Além da aceleração do crescimento, ocorre uma aceleração da maturação biológica, em que se observa também uma antecipação do início da puberdade, do estirão puberal e da menarca, atingindo-se uma estatura adulta mais cedo. Esse fenômeno é considerado por alguns autores como resultante da melhoria das condições gerais de vida e de saúde, principalmente no que se refere à nutrição.
Atualmente a adolescência é tida como um período extremamente relevante dentro do processo de crescimento e desenvolvimento, quando as transformações físicas-biológicas da puberdade associam-se àquelas de âmbito psico-sócio-cultural e econômico.
Ao rápido crescimento em estatura, característico desta fase, dá-se o nome de estirão puberal. O crescimento pondo-estatural na puberdade e a rapidez e a magnitude com que os jovens crescem podem ser acompanhados através da utilização de tabelas e gráficos de altura e peso, construídos a partir de estudos populacionais. No acompanhamento da saúde do adolescente é fundamental que se trabalhe com a detecção da velocidade dessas mudanças, tendo em vista que o seu acompanhamento é um sensível detector de possíveis agravos que podem retardar o desenvolvimento físico.
O fenômeno puberdade/adolescência não pode ser estudado isoladamente. Segundo Osório (1989) e Chipkevitch (1995), a puberdade corresponde às modificações biológicas, e a adolescência às transformações biopsicossociais em que estas se inserem. O conceito de puberdade está relacionado aos aspectos físicos e biológicos do indivíduo, iniciando-se por volta dos 9/10 anos de idade. Segundo Tiba (1994), é nesse período que a criança perde o modo infantil e sente as primeiras modificações corporais.
Embora as modificações pubertárias sejam observadas em praticamente todo o organismo, apresentam-se sobretudo através dos seguintes componentes (LEAL & SILVA, 2001):
estirão de crescimento pondo-estatural; 
modificação da composição corporal, resultante do desenvolvimento esquelético e muscular e das modificações na quantidade e distribuição de gordura; 
desenvolvimento do sistema cardiorespiratório, predominantemente da força e da resistência; 
desenvolvimento do aparelho reprodutor. 
Neste momento do ciclo vital, o hipotálamo passa a estimular a hipófise para a produção de hormônios do crescimento e amadurecimento, fazendo com que ocorra o desenvolvimento das características sexuais secundárias. Segundo Rappaport (1997), a puberdade marca a adolescência do ponto de vista biológico e possibilita a aquisição de um corpo adulto com acesso à expressão da sexualidade e da capacidade reprodutiva.
Nas meninas, o estrogênio e a progesterona são os responsáveis pelo surgimento das características sexuais secundárias, estando relacionados à vida sexual e reprodutiva. Nos meninos, a testosterona é o hormônio responsável pelo surgimento das características sexuais secundárias, produção de espermatozóides e aumento do impulso sexual, da agressividade, do crescimento em altura, da força física, entre outros (TIBA, 1986).
Geralmente a puberdade feminina inicia-se entre 10 e 11 anos de idade, com o surgimento dos brotos mamários; concomitantemente, aparecem os pêlos púbicos. A quantidade de pêlos púbicos e o tamanho dos seios vão aumentando paralelamente à aceleração do crescimento. A fase do estirão (12 anos) é relativamente precoce dentro do processo pubertário feminino, muitas vezes antecedendo a menarca. A velocidade de crescimento praticamente dobra durante o estirão (8-9 cm/ano), quando comparado ao crescimento pré-puberal (4-5 cm/ano).
Ao final do estirão, na fase de desaceleração do crescimento, mais perto do fim da puberdade (12-13 anos), é que ocorre a menarca. Nos anos seguintes à ela, a menina ainda cresce alguns centímetros (5-6 cm), tem um pequeno acrésujucimo no tamanho dos seios e na quantidade de pelos púbicos. Nesta fase o corpo acumula gordura, principalmente em certas regiões do corpo como quadris, nádegas e coxas, resultando em contornos tipicamente femininos.
A puberdade masculina tem início por volta dos 11-12 anos. Primeiroj, ocorre um ligeiro aumento do volume testicular, geralmente ignorado pelo menino; concomitantemente, surgem os primeiros pêlos púbicos e, posteriormente, o crescimento do pênis, inicialmente em comprimento, depois em diâmetro. O estirão do menino (10 cm/ano) ocorre por volta dos 14 anos, num momento mais próximo do fim da puberdade. As mãos e os pés, seguidos pelos braços e pernas, têm seu estirão de crescimento anterior ao estirão do tronco e da altura, conferindo ao menino desproporcionalidade temporária, tornando-o "desajeitado". Ao contrário das meninas, que acumulam gordura, os meninos desenvolvem massa muscular.
É comum para os dois sexos uma variabilidade individual dos fenômenos pubertários, tanto em relação ao seu momento inicial, comoem relação ao rítmo de sua progressão. Adolescentes de mesma idade podem estar em fases diferentes da puberdade, assim como adolescentes que a iniciam com a mesma idade podem chegar ao término em idades diferentes (TANNER, 1989).
Durante a puberdade, em ambos os sexos, mas de forma mais acentuada nos meninos, a pele se torna mais oleosa, aumenta a produção de suor e pode surgir a acne; também ocorre a mudança de voz e o crescimento dos pêlos axilares.
Uma das características importantes desse processo é a magnitude e a rapidez das transformações que a caracterizam. Durante um período de 3 a 5 anos surgem e desenvolvem-se os caracteres sexuais secundários, culminando com a aquisição da capacidade reprodutora, quando ocorre intenso estirão do crescimento, durante o qual são ganhos cerca de 50% do peso e 20% da estatura definitiva.
De acordo com Chipkevitch (1995), a velocidade de ganho de peso acompanha a do crescimento em estatura durante o estirão puberal; a velocidade máxima de ganho de peso coincide com o pico de velocidade de crescimento (PVC) ou ocorre logo em seqüência, alguns meses após. No ano que inclui o PVC, o adolescente ganha cerca de 9 a 10 kg.
São muitas as diferenças na composição corporal entre ambos os sexos. O ganho de peso dos meninos é conseqüência do grande crescimento da sua massa muscular, enquanto nas meninas o maior responsável é o ganho do tecido adiposo.
A maioria das crianças passa por uma fase de repleção puberal: entre 8 e 10 anos de idade acontece o ganho de tecido adiposo em ambos os sexos, que se traduz no aumento da porcentagem de gordura corpórea e da espessura das pregas cutâneas, proporcionando um aspecto mais "rechonchudo" nesta fase.
Com o início do estirão puberal, entretanto, a velocidade de ganho de gordura diminui. Esta diminuição na deposição do tecido adiposo ocorre juntamente ao incremento do crescimento ósseo e muscular. Como músculo e osso pesam mais que a gordura, a densidade corpórea (Peso/Altura) aumenta na adolescência, e é maior no sexo masculino devido à sua maior massa muscular.
A diferença importante entre os sexos, consiste no fato de que as meninas têm taxa de deposição de gordura sempre maior que os meninos e, mesmo diminuindo o ritmo de acréscimo, continuam sempre ganhando gordura, embora mais lentamente, enquanto os meninos chegam realmente a perder tecido adiposo. Isto explica por que os meninos se tornam aparentemente mais magros nesta fase, e as meninas mais gordinhas (principalmente após passarem pelo PVC, na época da menarca). (Chipkevitch, 1995, p. 48)
A porcentagem da gordura corpórea está em torno de 15%, em ambos os sexos, aos 9 anos de idade. Na época do PVC ela é de 12% nos meninos (permanecendo assim por alguns anos), e de 19% nas meninas (subindo para 25% após a menarca) (MARSHAL & ANYAN, apud CHIPKEVITCH, 1995). Assim, ao fim da puberdade, as moças têm o dobro de gordura, comparadas aos rapazes.
A exemplo do estirão puberal em estatura, o crescimento e desenvolvimento do aparelho reprodutor e dos caracteres sexuais secundários é um dos acontecimentos mais característicos e importantes da puberdade. A realização constante e sucessiva das medidas da estatura e cálculos da velocidade de crescimento são muito importantes para se caracterizar a fase de crescimento físico do adolescente, sendo necessário algum método de mensuração do grau de maturação sexual também para se avaliar a progressão pubertária. O estadiamento da maturação sexual é feito pela avaliação das mamas e dos pêlos púbicos no sexo feminino, e dos genitais e pêlos púbicos no sexo masculino. A maturação sexual é um processo contínuo e os estágios de Tanner são pontos arbitrários dentro deste processo (CHIPKEVITCH, 1995).
A puberdade termina e com ela o crescimento físico e o amadurecimento gonadal, em torno dos 18 anos, coincidindo com a soldadura das cartilagens de conjugação da epífise dos ossos longos, o que determina o fim do crescimento esquelético (OSORIO, 1989).
O crescimento é, portanto, um processo caracterizado pelo aumento físico do corpo e pelo aumento do tamanho e do número de células de todos os órgãos e sistemas, que se inicia na concepção e continua por toda a vida. Já o desenvolvimento pubertário é o aumento da capacidade do indivíduo de realizar funções orgânicas cada vez mais complexas (BRASIL, 1996).
Nutrição na adolescência
A nutrição adequada na infância é indispensável não só para o crescimento e desenvolvimento da criança, mas também é fundamental para a nossa sobrevivência. É ainda na infância que os bons hábitos alimentares devem ser estabelecidos, por sua influência ao longo da vida e, particularmente, na adolescência. Nos primeiros seis meses de vida o aleitamento materno exclusivo é o ideal, tanto no aspecto nutritivo como no estabelecimento do vínculo mãe-filho, sendo importante para o desenvolvimento da criança. Entretanto, os alimentos indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento devem ser introduzidos de acordo com as particularidades de cada faixa etária. Por ocasião do desmame, o processo deve ser lento e gradual, complementando a dieta do lactente em energia, proteína, vitaminas e minerais. A superalimentação pode ocorrer nesta fase de transição, podendo ter impacto negativo na saúde como é o caso da obesidade que pode se estender pela adolescência e pela vida adulta (LAMOUNIER & LEÃO, 1998).
O estirão puberal provoca um aumento considerável das necessidades de energia e de diversos nutrientes. Cerca de 20% da estatura e 50% do peso adulto são ganhos durante os 4 ou 5 anos da puberdade. A maior parte do consumo calórico é devido ao metabolismo basal e à atividade física. A taxa de metabolismo basal aumenta durante a adolescência e está intimamente correlacionada com a massa corporal magra; como esta é maior no sexo masculino, a taxa metabólica e as necessidades calóricas também são maiores que no sexo feminino. O nível de atividade física também aumenta em muitos adolescentes, em virtude de modificações na vida social, participação em esportes ou trabalho (MAHAN & ESCOT-STUMP, 1998).
A adolescência é marcada por mudanças psico-afetivas e de conduta, e surgimento de vários comportamentos de risco tais como: uso de drogas, prostituição, violência, desintegração familiar, fome, desnutrição (BRASIL, 1993). Algumas destas mudanças e comportamentos dizem respeito aos hábitos alimentares, colocando em risco a saúde e o crescimento do adolescente. Freqüentemente os adolescentes fazem refeições fora do lar, ingerem lanches rápidos, sanduíches, refrigerantes, consumindo maior volume de alimentos industrializados. Os hábitos da família são preteridos pelo padrão alimentar e modismos do grupo. os adolescentes são facilmente seduzidos pelo prazer do momento, não considerando as noções de "mais saudável" (CHIPKEVITCH, 1995).
Chipkevitch (1995) cita algumas situações de risco para uma nutrição adequada na adolescência: estirão do crescimento; perda sangüínea menstrual; prática esportiva; trabalho físico excessivo; baixo padrão aquisitivo; modismos, mitos e tabus alimentares; dietas alternativas; obesidade e regimes de emagrecimento; depressão; anorexia/bulimia nervosa; uso de substâncias psicoativas; consumo de esteróides anabolizantes; anticoncepção hormonal; gravidez/lactação; doenças crônicas e uso continuado de medicação.
As necessidades energéticas e nutricionais médias para cada sexo e faixa etária variam de acordo com a massa corporal, velocidade de crescimento e nível de atividade física, alterando mais em função da maturação biológica do que da idade cronológica. Tendo em vista que é variável o momento em que ocorre o estirão puberal, recomenda-se que as necessidades médias se baseiem no peso, mais que na idade, considerando que o peso esteja dentro dos padrões aceitáveis de peso em relação à altura. (OMS, 1985)
As necessidades energéticas são preenchidas pelas proteínas (4 kcal/g), carboidratos (4kcal/g) e gorduras (9 kcal/g). Vitaminas e sais minerais são outros componentes indispensáveis da dieta. As recomendaçõesnutricionais diárias ou quantidades diárias recomendadas (RDA ou QDR) são as quantidades médias de nutrientes que devem ser consumidas diariamente pelos adolescentes. Dentre os nutrientes destacamos as recomendações de proteína na faixa de 45 a 59 gramas por dia e com relação a recomendações de calorias diárias é sugerida a faixa de 2.000 a 2.800, de acordo com as idades dos adolescentes.
As recomendações nutricionais podem ser feitas de maneira mais específica para os adolescentes, dividindo-se a quantidade recomendada (RDA) de um nutriente, pelo número de centímetros da altura do indivíduo de referência da RDA. Isto fornece uma quantidade de nutriente por centímetro para se aplicar a adolescentes de qualquer tamanho (MAHAN & ESCOT-STUMP, 1998).
O estirão do crescimento é especialmente sensível à deficiência de nutrientes, sobretudo proteínas. Deficiência calórica ou protéica na dieta desvia as proteínas para a função energética, levando à deficiência de crescimento. A necessidade diária de proteínas é de cerca de 1 g/kg durante o estirão, e 0,8-0,9 g/kg após o mesmo.
O estirão também eleva as exigências de ferro. A necessidade diária passa de 10 mg/dia em crianças pré-puberes para 12 mg/dia para adolescentes em estirão. As meninas pós-menarca precisam de quantidades maiores (15 mg/dia) para repor perdas menstruais. A necessidade de cálcio na adolescência é baseada nas necessidades do crescimento esquelético sendo, portanto, maior a necessidade para os homens do que para as mulheres, subindo de 800 mg/dia para 1200 mg/dia. Esta quantidade exige cerca de 3 copos de leite por dia (ou o equivalente em derivados). A ingestão de cálcio pode ser insuficiente em muitos adolescentes, devido ao menor consumo de leite e derivados, substituído pelo hábito de tomar refrigerantes e outras bebidas adoçadas. (CHIPKEVITCH, 1995)
As vitaminas tiamina, riboflavina e niacina são recomendadas em quantidades maiores para atingir as altas necessidades de energia. Todas as vitaminas necessárias podem ser fornecidas por uma dieta balanceada, não sendo preciso o uso de suplementos vitamínicos. (MAHAN & ESCOT-STUMP, 1998)
os adolescentes estão participando cada vez mais da vida social, apresentando independência quanto aos horários e locais para realizarem suas refeições. Com freqüência, comem rápido e fora de casa. Sendo assim, as particularidades metabólicas e fisiológicas individuais devem ser consideradas, bem como os hábitos alimentares, o paladar, o padrão cultural e familiar e a disponibilidade de alimentos, de modo que a avaliação nutricional e as recomendações dietéticas devem ser feitas individualmente, levando em conta todos estes fatores.
A história alimentar é um ponto importante da avaliação nutricional, devendo caracterizar a quantidade e a freqüência de diversos alimentos dos principais grupos alimentares: carnes, aves, ovos e peixes; leites e derivados; cereais; vegetais e frutas.
Outros aspectos a serem observados são: a maneira de preparo, a associação de alimentos, o uso de condimentos, de óleos, de alimentos industrializados, enlatados, refrigerantes, guloseimas e, ainda, o local e número de refeições, duração, horário, hábito de "beliscar" e de lanchar, crenças e tabus alimentares.
Durante o pico de velocidade de crescimento, os adolescentes, na maioria das vezes, precisam ingerir alimentos com freqüência e em grandes quantidades, porém quando o crescimento é diminuído eles precisam ser mais cuidadosos, pois os hábitos de alimentação excessiva durante esta fase da vida podem contribuir para o aparecimento do sobrepeso e obesidade, dentre outras doenças debilitantes. (MAHAN & ESCOT-STUMP, 1998)
Sobrepeso e obesidade na adolescência
A obesidade é uma síndrome complexa, que apresenta dificuldades no tratamento e sérios riscos para o adulto, sendo necessário um melhor conhecimento de suas causas e também sua história ao longo do tempo. Historicamente, a obesidade é uma das enfermidades mais antigas do homem. Na pré-história, os desenhos rupestres mostram o homem com aspectos excessivo para sua altura.
Fisberg et al. (1995) pontua a trajetória da obesidade na história da humanidade iniciando pela pré-história. Nas sociedades antigas a condição de sucesso econômico associava-se ao aumento do panículo adiposo. Na idade média e Renascimento o padrão estético feminino privilegiava a mulher com formas arredondadas, matronais e sensuais ao mesmo tempo. Os impressionistas mostravam, na sua arte, ora modelos cadavéricos, ora muito gordos.
Na área pediátrica, nos anos 50 e 60, com o auge da explosão do aleitamento artificial e dos engrossantes, buscam-se os bebês gordos, farináceos, como sinônimo de saúde perfeita. Na adolescência a busca é pelo corpo magro ou atlético e de formas bem definidas.
Segundo Chipkevitch (1995), o adolescente idealiza um corpo na elaboração da auto-imagem e na auto-estima corporal e, quanto mais distante este corpo idealizado está do real, maiores serão as possibilidades de conflitos, ocasionando depressões, isolamento social ou tentativas de controle. Atualmente, na sociedade de consumo em que vivemos, o adolescente é atingido por imagens, conceitos e informações cujo objetivo é torná-lo um consumidor. O rápido crescimento faz com que roupas e sapatos tenham que ser trocadas com freqüência, o apetite "de leão" torna o adolescente um alvo da exploração comercial.
O corpo físico assume dimensão significativa na vida do adolescente. Uma vez iniciadas as transformações corporais, o jovem passa a assistir e a viver todo esse processo e é acompanhado de intensa ansiedade e de inúmeras fantasias, que podem ocasionar situações ou momentos de afastamento ou isolamento social. (OUTEIRAL, 1994)
Durante sucessivas gerações, a trilogia peso corporal, poder e beleza tiveram forte correlação cultural. Porém, em tempos mais recentes, com as transformações nos símbolos de poder e de estética ditados pela sociedade, o excesso de gordura e de peso corporal já não evidenciam prestígio social ou econômico. (GUEDES & GUEDES, 1998)
Dependendo do momento histórico e cultural, a sociedade cultua e veicula um modelo de corpo ideal, seja feminino ou masculino, através da arte e dos meios de comunicação. A sociedade normatiza tudo e estimula a competição, estabelecendo os limites do normal, do aceitável e do estético. o adolescente está sujeito a normas sociais e, assim, muitas vezes procura parecer-se com ídolos (CHIPKEVITCH, 1995).
O culto ao corpo é uma das características da sociedade contemporânea. As moças mostram preocupação com a obesidade, que está cada vez mais prevalente tanto nos países ricos como nos países em desenvolvimento, e os rapazes se preocupam mais com a estatura, não tolerando a baixa estatura.
Atualmente, com a influência maciça da mídia ditando comportamentos, padrões de beleza e estereótipos de perfeição física, o adolescente que está passando por todas as transformações pertinentes à idade torna-se alvo de muitos conflitos, quando o assunto é o corpo. E se a preocupação com as mudanças corporais for grande, pode se afastar e isolar dos amigos e do convívio social (RAPPAPORT, 1997).
No caso de adolescentes obesos, a preocupação com a imagem corporal que o excesso de gordura provoca (quando existe), ocasiona o isolamento e como conseqüência, compõe-se um círculo vicioso, onde o adolescente fica cada vez mais afastado das atividades sociais e esportivas, ingerindo mais alimentos do que necessita, mantendo e aumentando seu grau de obesidade e prejudicando sua saúde.
Entre os fatores determinantes para o aparecimento da obesidade na infância encontram-se: desmame precoce e introdução inadequada de alimentos de desmame, emprego de fórmulas lácteas inadequadamente preparadas, distúrbios do comportamento alimentar e inadequada relação familiar. Na adolescência, somados aos fatores da infância, estão: as alterações pubertárias, a baixa auto-estima, o sedentarismo, lanches mal balanceados em excesso e a enorme suscetibilidade à propaganda consumista.
O sobrepeso e a obesidadeem crianças e adolescentes têm sido considerados importantes problemas de saúde pública, visto que: o excesso de peso e de gordura corporal aumenta o risco de sobrepeso e obesidade na vida adulta (GUO et al, 1994); favorece o aparecimento e o desenvolvimento de fatores de risco que podem predispor os adultos a maior incidência de distúrbios metabólicos e funcionais (LAUER & CLARKE, 1990); a prevalência do sobrepeso e da obesidade está aumentando nas últimas décadas (Centers for Disease Control and Prevention, 1994).
Tendo em vista as diferentes terminologias quanto à definição dos conceitos utilizados para descrever o excesso de peso de gordura e de peso corporal, sobrepeso e obesidade podem ser definidos respectivamente como: um aumento excessivo de peso corporal total, excedendo um padrão baseado na altura e um estado de adiposidade generalizada ou localizada, no qual a gordura corpórea está acima do ideal (KUCZMARSKI & MAHAN, 1998).
O peso corpóreo é a soma de osso, músculo, órgãos, líquidos corpóreos e tecido adiposo, sendo que um ou todos os constituintes estão sujeitos a modificações. Podemos então dizer que a obesidade provoca o excesso de peso corporal, porém o inverso pode não ser real, visto que o aumento do peso corporal pode não traduzir necessariamente elevação na quantidade de gordura (GUEDES & GUEDES, 1998).
Em geral, a literatura apresenta quatro períodos críticos para o desenvolvimento de maior acúmulo de gordura corporal: primeiros meses de vida, fase pré-escolar, puberdade e gestação, sendo que o excesso de peso e de gordura corporal que se acumula nesses períodos, aumenta o risco de um quadro de sobrepeso e de obesidade juntamente com suas complicações (DIETZ, 1994).
Estudos realizados para determinar a quantidade de gordura relativa ao peso corporal de jovens demonstraram que valores superiores a 20% do peso corporal como gordura, entre os rapazes, e 30% entre as moças, podem predispor ao surgimento e ao desenvolvimento de problemas de saúde (DWYER & BLIZZARD, 1996).
A classificação de sobrepeso e obesidade em adolescentes apresenta algumas polêmicas. A principal diz respeito à maturação sexual. Vários autores entendem que a classificação de sobrepeso e obesidade deveria levar em conta o estágio de maturação sexual, que se associa a muitas modificações antropométricas e ao acúmulo de gordura no organismo; entretanto, parece que esta conduta seria mais relevante em populações que tenham sofrido alguma restrição pregressa em seu desenvolvimento, pois a variação da idade de maturação é maior (SICHIERI & VEIGA, 1998).
A Organização Mundial da Saúde (1995) sugere o Índice de Massa Corporal como parâmetro antropométrico de avaliação dos adolescentes, considerando-se o ponto de corte para sobrepeso e obesidade os valores de IMC igual ou superior a P85 e P95 respectivamente. Assim, valores do índice de massa corporal iguais ou superiores ao 85° percentil, porém menores que o 95° percentil, deverão ser considerados de risco para o desenvolvimento do sobrepeso e os valores do índice de massa corporal iguais ou superiores ao 95° percentil merecem intervenções imediatas. Os valores de corte para idade e sexo são apresentados nas tabelas 1 e 2.
		Tabela 01 - Percentis de índice de massa corporal por idade em adolescentes dosexo masculino de 9 a 20 anos.
	Idade
	Percento
	
	 
	5
	15
	50
	85
	95
	9
	14,03
	14,71
	16,17
	18,85
	21,47
	10
	14,42
	15,15
	16,72
	19,60
	22,60
	11
	14,83
	15,59
	17,28
	20,35
	23,73
	12
	15,24
	16,06
	17,87
	21,12
	24,89
	13
	15,73
	16,62
	18,53
	21,93
	25,93
	14
	16,18
	17,20
	19,22
	22,77
	26,93
	15
	16,59
	17,76
	19,92
	23,63
	27,76
	16
	17,01
	18,32
	20,63
	24,45
	28,53
	17
	17,31
	18,68
	21,12
	25,28
	29,32
	18
	17,54
	18,89
	21,45
	25,92
	30,02
	19
	17,80
	19,20
	21,86
	26,36
	30,66
	20
	18,66
	20,21
	23,07
	23,07
	31,26
	Dados obtidos da "National Health and Nutrition
Examination Survey" (NHANES I) - EUA
Fonte: WHO (1995)
 
		Tabela 02 - Percentis de índices de massa corporal por idade em adolescentes dosexo feminino de 9 a 20 anos.
	Idade
	Percento
	
	 
	5
	15
	50
	85
	95
	9
	14,03
	14,71
	16,17
	18,85
	21,47
	10
	14,42
	15,15
	16,72
	19,60
	22,60
	11
	14,83
	15,59
	17,28
	20,35
	23,73
	12
	15,24
	16,06
	17,87
	21,12
	24,89
	13
	15,73
	16,62
	18,53
	21,93
	25,93
	14
	16,18
	17,20
	19,22
	22,77
	26,93
	15
	16,59
	17,76
	19,92
	23,63
	27,76
	16
	17,01
	18,32
	20,63
	24,45
	28,53
	17
	17,31
	18,68
	21,12
	25,28
	29,32
	18
	17,54
	18,89
	21,45
	25,92
	30,02
	19
	17,80
	19,20
	21,86
	26,36
	30,66
	20
	18,66
	20,21
	23,07
	23,07
	31,26
	Dados obtidos da "National Health and Nutrition
Examination Survey" (NHANES I) - EUA
Fonte: WHO (1995)
A utilização deste indicador baseado no IMC tem despertado polêmicas, já que é um indicador definido para países desenvolvidos. Além deste aspecto, sobre a adequação ou não de um indicador universal baseado na relação peso/altura, é mais importante o local onde a gordura se deposita do que o excesso de peso em si (SICHIERI, 1998).
Vários são os estudos que apresentam a importância da localização abdominal de gordura como um fator de risco para doenças crônicas não transmissíveis (DEPRÉS et al, 1990). O risco de doença cardiovascular parece estar associado à relação "circunferência abdominal/circunferência glútea" mais elevada, ou seja, ao maior acúmulo de adiposidade na região abdominal (BRAY & GRAY, 1988).
O padrão de distribuição regional da gordura corporal é classificado de duas formas: periférico e centrípeto. O primeiro, caracterizado por um depósito de gordura nas extremidades, principalmente na região do quadril, glúteo e coxa superior. O segundo é definido por uma maior quantidade de gordura nas regiões do tronco, sobretudo no abdome e menor proporção nas extremidades (GUEDES & GUEDES, 1998).
O quociente entre circunferência da cintura e circunferência do quadril é rotineiramente empregado na verificação do padrão de distribuição da gordura corporal. Quocientes superiores a 0,80, nas mulheres, e 0,90, nos homens, sugerem distribuição centrípeta da gordura corporal (DEPRÉS et al, 1990).
Além da distribuição anatômica da gordura corporal, outros fatores de risco para obesidade são importantes como: o excesso de consumo de alimentos, a história familiar, o baixo nível de atividade física, o tempo de atividades sedentárias (marcado pelo tempo assistindo TV), dentre outros. Segundo Sichieri (1998), não é fácil confirmar que entre a população o consumo alimentar exagerado esteja associado à obesidade, pois é grande a variabilidade no gasto energético entre indivíduos. Quanto à história familiar, a autora coloca que há uma importante influência genética na obesidade, entretanto, como é comum nas doenças de curso crônico, esta carga genética modula uma suscetibilidade e não a inevitável ocorrência de uma expressão fenotípica. Sendo assim, o meio ambiente em que os genes se expressarão é o fator determinante.
Ainda que a transmissibilidade genética - no caso da obesidade - não seja fortemente considerada, o índice de gordura dos pais biológicos é importante preditor do desenvolvimento da obesidade em crianças. A probabilidade de a criança tornar-se obesa tem sido estimada aproximadamente em 7% se nenhum dos pais for obeso; 40% se um dos pais for obeso; 80% se ambos os pais forem obesos (GARN et al apud GUEDES & GUEDES, 1998).
O sobrepeso e a obesidade, para os epidemiologistas, apresentam explicações ambientalistas, tendo em vista que poucas ou quase nenhuma alteração nas características genéticas da população tenha ocorrido nos últimos tempos. Em contrapartida, as mudanças nos estilos de vida foram enormes (GUEDES & GUEDES, 1998).
Vários são os fatores comportamentais que devem ser considerados quando analisamos a predisposição dos jovens a tornarem-se obesos oucom sobrepeso. Entretanto, todos estes fatores estão relacionados com um desequilíbrio entre consumo e demanda energética. O ponto mais característico do jovem obeso é a sua pouca atividade, que se torna a principal causa da obesidade e do sobrepeso por dar inicio ao círculo vicioso: falta de atividade física levando ao aumento da quantidade de gordura corporal, impossibilitando que o jovem realize esforços físicos e tornando-se mais hipoativo (EPSTEIN, 1993).
Estudos apontam que existe uma forte relação entre o número de horas que uma criança assiste televisão/vídeo e a obesidade (DIETZ, GORTMAKER, 1985; OBARZANEK et al, 1994), visto que durante o tempo de permanência em frente a televisão, o gasto energético é mínimo. O fato agravante é que durante as horas que passa vendo televisão, a criança é bombardeada com propagandas de balas, chocolates, salgadinhos e refrigerantes que, além de serem alimentos que engordam, não contém nutrientes necessários para o desenvolvimento infantil. E, finalmente, o hábito de comer assistindo televisão agrava o problema do sobrepeso/obesidade, pois a criança come sem ter consciência da quantidade ingerida, incentivada pelos comerciais da indústria alimentícia (CLACEY-HEPBURN et al apud GUEDES & GUEDES, 1998).
Nos EUA, a prevalência do excesso de peso é de 21% nos adolescentes na faixa etária de 12 a 19 anos (MAHAN, ESCOT-STUMP, 1998); entre as crianças de 6 a 11 anos a prevalência da obesidade é estimada em 27%, e ao se comparar esses resultados com levantamentos realizados duas décadas atrás, verifica-se que, dependendo da idade, do sexo e do nível sócioeconômico, a prevalência da obesidade aumentou por volta de 40% nos países industrializados (GUEDES & GUEDES, 1998).
No Brasil, são raros os estudos que avaliam sobrepeso e obesidade na população jovem, demonstrando a pouca importância dada a tão grave problema de saúde pública. Alguns estudos realizados, apesar de apresentarem diferenças metodológicas, ilustram a situação de sobrepeso/obesidade em adolescentes no Brasil.
Em Londrina - Paraná, um estudo constatou que as prevalências de sobrepeso e obesidade são muito similares às encontradas na população jovem norte-americana. Verificou-se que 20% das moças e 17% dos rapazes londrinenses na faixa etária de 13 a 17 anos foram classificados como obesos e 16%, de ambos os sexos, foram classificados com sobrepeso (GUEDES & GUEDES, 1998). Em Belo Horizonte - Minas Gerais, um estudo com adolescentes na faixa etária de 10 a 20 anos, no Ambulatório de Adolescência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, encontrou que a prevalência de sobrepeso foi de 18,5% (ALVES et al, 2000). Em Recife - Pernambuco, um estudo realizado com adolescentes de uma escola de classe média/alta obteve as seguintes prevalências: 20% de sobrepeso e 4,2% de obesidade (BALABAN & SILVA, 2000).
Em estudo realizado com alunos da Rede Municipal de Ensino da cidade do Rio de Janeiro, Castro et al. (2000), encontrou-se 10,9% de adolescentes na faixa etária de 10 a 13,9 anos com sobrepeso e 7% com obesidade e, ainda, os adolescentes com idades acima de 14 anos apresentaram uma prevalência de 9,3% de sobrepeso e 5,2% de obesidade. Em Botucatu - SP, estudos realizados no Ambulatório de Adolescentes ligado ao Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina, apresentaram prevalências de obesidade em 48,3%, para o sexo feminino, e 40,1%, para o sexo masculino (GOLDBERG et al, 2000).
São dados como estes que reforçam a idéia de que a obesidade é um problema de saúde pública, que atinge diversos segmentos da sociedade, e que está relacionada com importantes causas de morbidade e mortalidade na população adulta, muito embora ela possa se iniciar na infância e adolescência. Como já afirmamos, a obesidade na adolescência é quase sempre de natureza exógena e multicausal, refletindo a interação da herança genética, hábitos alimentares, atividade física e fatores psicossociais.
O diagnóstico diferencial inclui patologias em um percentual muito pequeno dos casos de obesidade, tendo como etiologia as síndromes genéticas como síndrome de Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Biedl; causas endócrinas como hipotireoidismo, síndrome de Cushing ou causas tumorais (craniofaringioma).
Segundo Chipkevitch (1995), no exame físico inicial de um adolescente obeso, deve-se dar especial atenção ao peso e à estatura, proporções corpóreas, pressão arterial, padrão de distribuição da gordura corpórea, genitais, tireóide, estigmas genéticos, exame ortopédico, acne e hirsutismo. Esse autor observa, ainda, que os adolescentes obesos tendem a ter idade óssea, estatura e maturação sexual avançadas em relação aos seus colegas mais magros, mas a estatura final não é superior à média.
A obesidade na adolescência está associada a problemas dermatológicos (intertrigos, dermatofitoses, estrias, furunculose), ortopédicos (joelhos-valgos, pés plano-valgos, risco de epifisiólise), pressão arterial nos percentis superiores, pouca agilidade e dificuldade nos esportes, e problemas psicossociais como baixa auto-estima, isolamento social, depressão e distúrbios de conduta.
As famílias de crianças e adolescentes obesos devem ajudar no planejamento e execução de dietas. É muito difícil para o adolescente obeso resistir à geladeira e armários cheios de alimentos "proibidos", que continuam sendo comprados e consumidos pelos pais e irmãos. O diário alimentar pode ajudar a definir o perfil alimentar do adolescente. No caso do adolescente obeso, o diário auxilia na avaliação dos hábitos alimentares e conseqüente planejamento de uma dieta mais racional.
Princípios a serem considerados na atenção à saúde orgânica e nutricional de adolescentes
O acompanhamento do desenvolvimento orgânico do adolescente é um importante indicador de saúde, uma vez que é um processo que gera necessidades específicas.
O crescimento estatural é um processo contínuo, entretanto não é linear. Apresenta fases distintas, com variações em sua velocidade, relacionadas à ação hormonal predominante em cada fase e, também, à influência da alimentação e do ambiente.
As ações em saúde e enfermagem, relacionadas às necessidades nutricionais na adolescência, devem enfocar os aspectos biológicos, ou seja, a ampla variação normal do crescimento, a maturação sexual, em sua correlação com os aspectos psicossociais, ambientais e econômicos.
A avaliação antropométrica e nutricional fundamenta-se, basicamente, na evidência de que o crescimento físico e a própria maturação sexual dependem das condições nutricionais.
Tecnologias em saúde e enfermagem: crescimento orgânico, nutrição e obesidade na adolescência
Objetivo
Promover ações de enfermagem frente ao processo de desenvolvimento orgânico, necessidades nutricionais e alterações de peso na adolescência, consideradas as suas relações com as múltiplas dimensões da vida adolescente.
Apoio Social
Advogar em prol de sistema de vigilância alimentar e nutricional que envolva:
programas de educação alimentar junto aos equipamentos sociais da comunidade;
suplementação alimentar para grupos de risco, como gestantes adolescentes;
programas de acompanhamento do estado nutricional do adolescente;
fomento/participação da criação de novas estruturas, grupos, serviços e ações sociais que viabilizem o acesso do atendimento do adolescente obeso em grupos multiprofissionais;
promoção e estimulo a ações de educação física, educação nutricional, orientação psicológica e acompanhamento familiar, a fim de minimizar as conseqüências individuais e sociais da obesidade;
abrir/organizar espaços específicos para o desenvolvimento de práticas esportivas para adolescentes.
Práticas gerenciais e de participação favoráveis
Propor programas e ações em saúde, de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pubertário, da nutrição de adolescentes, com base na classificação do estado nutricional e dados antropométricos.
Sistematizar o atendimento de adolescentes, incluindo medidas de avaliação do crescimento pondo-estatural, estadonutricional e obesidade.
Desenvolver medidas e rotinas favoráveis ao sistemas de referência e contra-referência, divulgando fluxos, serviços e adotando o uso de cartão do adolescente.
Avaliar o impacto das ações desenvolvidas pelo grupo multiprofissional, destacando os aspectos relacionados ao trabalho de enfermagem sobre os índices relativos à melhora na condição física dos adolescentes, na auto-avaliação e na avaliação feita pelos pais, sobre a adesão ou não às estratégias de autocuidados.
Envolver os adolescentes e familiares em todo processo terapêutico relacionado ao desenvolvimento pubertário, nutrição e obesidade do adolescente.
Investir na preparação de recursos humanos para o trabalho assistencial e educativo em relação ao acompanhamento pubertário e nutricional na adolescência.
Capacitar os trabalhadores de enfermagem, através de oficinas, sobre o processo de desenvolvimento biológico, nutricional, psicoemocional e sociocultural da adolescência.
Práticas gerenciais e de participação favoráveis
Propor programas e ações em saúde, de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento pubertário, da utrição de adolescentes, com base na classificação do estado nutricional e dados antropométricos.
Sistematizar o atendimento de adolescentes, incluindo medidas de avaliação do crescimento pondo-estatural, estado nutricional e obesidade.
Desenvolver medidas e rotinas favoráveis ao sistemas de referência e contra-referência, divulgando fluxos, serviços e adotando o uso de cartão do adolescente.
Avaliar o impacto das ações desenvolvidas pelo grupo multiprofissional, destacando os aspectos relacionados ao trabalho de enfermagem sobre os índices relativos à melhora na condição física dos adolescentes, na auto-avaliação e na avaliação feita pelos pais, sobre a adesão ou não às estratégias de autocuidados.
Envolver os adolescentes e familiares em todo processo terapêutico relacionado ao desenvolvimento pubertário, nutrição e obesidade do adolescente.
Investir na preparação de recursos humanos para o trabalho assistencial e educativo em relação ao acompanhamento pubertário e nutricional na adolescência.
Capacitar os trabalhadores de enfermagem, através de oficinas, sobre o processo de desenvolvimento biológico, nutricional, psicoemocional e sociocultural da adolescência.
Suporte familiar
Planejar ações de enfermagem, viabilizando a participação da família no acompanhamento pubertário do adolescente.
Investigar, a nível domiciliar ou na unidade de saúde, a história familiar e fatores de risco de obesidade e a rotina alimentar das famílias de adolescentes obesoo.
Promover ações de educação nutricional, para adolescentes e familiares.
Viabilizar e apoiar o acompanhamento de famílias de adolescentes obesos, com vistas a subsidiar um plano de orientação alimentar e nutricional.
Acolhimento dos adolescentes e de suas necessidades e demandas de atenção
Promover, aos adolescentes obesos, ações de educação física, com atividades motoras adaptadas, educação nutricional, orientação psicológica e acompanhamento familiar, a fim de minimizar as conseqüências da obesidade.
Criar um ambiente de apoio, escuta e diálogo com o adolescente e seus familiares.
Práticas educativas e de comunicação em saúde
Participar/implementar trabalhos educativos contínuos, acerca do crescimento pubertário e avaliação nutricional do adolescente.
Envolver os adolescentes e seus familiares nos processos educativos, enfocando a importância da nutrição adequada de acordo com a fase que o indivíduo encontra-se, bem como hábitos alimentares corretos.
Abrir espaços na comunidade para promoção de ações de educação nutricional, extensivas à família e grupos de relações dos adolescentes.
Envolver os adolescentes na realização de trabalhos educativos.
Utilizar metodologias participativas, dinâmicas de grupo, teatro, dança, música e outras expressões culturais e artísticas.
Promover/estimular gincanas, jogos, corridas, dentre outras atividades físicas.
Acompanhamento físico-emocional
Realizar avaliações antropométicas dos padrões neuro-motores, cardiovasculares, respiratórios e postural.
Avaliar condições nutricionais através do ganho e da perda de peso.
Acompanhar os adolescentes obesos através de índices relativos à melhoria da condição física, incluindo a auto-avaliação e a avaliação familiar.
Identificar os aspectos de estima e agressividade em adolescentes obesos, as formas de lidar com esses sentimentos e intervir de acordo com elas.
Conhecer e atuar frente à percepção de adolescentes obesos em relação ao seu corpo e sua influência em sua vida familiar, escolar e social.
Referências Bibliográficas
ALVES, F. M. T. et al. Prevalência de sobrepeso em adolescentes no ambulatório de adolescência do Hospital das Clínicas da UFMG. In: Simpósio Obesidade e anemia carencial na adolescência, 2000, Salvador. Anais... Salvador: Instituto Danone, 2000.
BALABAN, G.; SILVA, G. A. P. Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de uma escola de classe média/alta de Recife _ PE. In: Simpósio Obesidade e anemia carencial na adolescência, 2000, Salvador. Anais... Salvador: Instituto Danone, 2000.
BARROS, M. B. A. et al. Evaluation of nutrition status of 1st-year school children. Ann. Trop. Paediatr., Campinas, v. 10, p. 75-84. 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de saúde do adolescente: bases programáticas (PROSAD). 2. ed. Brasília, 1996, 32p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Serviço de Assistência à Saúde do Adolescente. Normas de atenção à saúde integral de adolescente. Brasília, 1993. 48 p.
BRAY; GRAY, D. S. Obesity I: pathogenesis. West J. Med., v. 149, p. 429. 1988.
Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of overweight among adolescents _ United States, 1988-91. Morbility Mortality Weekly Reports, v. 43, p. 818-821. 1994.
CHIPKEVITCH, E. Puberdade & adolescência: aspectos biológicos, clínicos e psicossociais. São Paulo: Roca, 1995. Parte 1.