1.1.Psicoterapias mais comuns e suas indicações

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Noções Básicas sobre intervenção em saúde mental 
psicoterapias mais comuns e suas indicações
Profa. Ana Karkow
Disciplina: Métodos de Intervenção em Saúde II
CESUCA – Faculdade INEDI
psicoterapias
Métodos de tratamento
Utilização de meios psicológicos
Objetivo
Remover ou modificar sintomas
Retardar o aparecimento de sintomas
Corrigir padrões disfuncionais
Promover crescimento e desenvolvimento da personalidade
Técnicas do terapeuta
Comunicação verbal através de intervenções
Relação terapeutica
Psicoterapias
Variam conforme:
Técnicas
Teorias 
Objetivos
Freqüência de sessões
Tempo de duração
Elementos comuns às psicoterapias:
Relação paciente-terapeuta
Contrato terapêutico
Teoria que fundamenta a técnica
Profissionais que utilizam as psicoterapias
Psiquiatras, psicólogos, médicos clínicos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros
Psicoterapias breves de apoio
Terapia comportamental
Terapias de grupo
Terapias de família e de casal
Psicodrama
Psicanálise
Psicoterapia de orientação analítica
Psicoterapias de uso mais comum: suas características, indicações e contra-indicações
1. PSICOTERAPIAS BASEADAS NA TEORIA PSICANALÍTICA – PSICANÁLISE
Teoria – Psicanálise (3 significados)
Conj. Teorias sobre o funcionamento mental, formação da personalidade e do caráter (sexualidade infantil, inconsciente dinâmico, conflito psíquico, mecanismos de defesa, formação de sintomas).
Método de investigação de conteúdos mentais (livre associação, análise dos sonhos, análise da transferência).
Método psicoterápico que se propõe a modificar o caráter por meio do insight e da análise das defesas.
Técnica
Neutralidade do analista
Terapeuta sentado às costas do paciente
Paciente expressa-se livremente, sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias...
Terapeuta interrompe as associações do paciente, fazendo-o observar conexões entre a vida mental e as fantasias e emoções.
Relação terapeuta-paciente – repetição de padrões primitivos de relacionamento.
Neurose de transferência – o passado se torna presente
Interpretações possibilitam insight
De 3 a 5 sessões por semana. 
Objetivos
Tratamento de problemas de natureza crônica
Dificuldades no passado (relações com os pais)
Reorganização da estrutura do caráter
Correção de lacunas do desenvolvimento
Indicações
Transtornos leves ou moderados de personalidade
Com aspectos do ego relativamente preservados
Requisitos
Motivação para mudança e auto-conhecimento
Introspecção e insight
Capacidade de comunicação
Contra-indicações
Ausência de ego integrado e cooperativo (psicóticos, transt. severos de personalidade, dependentes químicos, transt. Mentais orgânicos, deficientes mentais);
Problemas de natureza aguda que exigem solução urgente;
Pacientes impulsivos que não toleram a frustração
Pacientes narcisistas e centrados em si mesmo
2. Psicoterapia de orientação analítica 
Teoria:
Mesmos princípios da psicanálise
Técnica:
Paciente expressa-se livremente, sem censura, seus pensamentos – MAS NÃO SÃO TÃO LIVRES
Seleciona-se um foco 
Sem o uso do divã, paciente em frente ao terapeuta
Sessões menos frequentes (1 a 3 sessões semanais)
Neurose transferencial com menos intensidade
Construção de metas (melhor controle de impulso, e de condutas autodestrutivas)
Objetivos
Resolução de conflitos selecionados e delimitados
Remoção de defesas patológicas
Promoção de crescimento
Correção de problemas psicopatológicos
Indicações
Transtornos de personalidade
Relações interpessoais, familiares, profissionais prejudicadas
Atrasos em tarefas evolutivas (aquisição e consolidação de identidade própria, autonomia, independência)
Pacientes mais comprometidos (controle pobre de impulso, tendência ao acting out diante de ansiedade ou frustração)
Requisitos
Motivação para mudança
Introspecção
Comunicação honesta com o terapeuta
Aliança terapêutica 
Contra-indicações
Problemas de natureza aguda (psicoses, transt. Humor, e de ansiedade)
Severamente comprometidos 
Algum grau de retardo
Incapacidade para simbolizar, expressar sentimentos e emoções
Teoria
Conceitos de diferentes teorias:
Conflito psíquico inconsciente
Eliminação de defesa através do insight
Reforço do ego
Foco
Experiência emocional corretiva
Teorias da aprendizagem
3. Psicoterapia breve dinâmica
Técnica
Criação de um foco, problema ou conflito principal
Hipótese psicodinâmica
Interpretação de forças inconscientes
Ensino de novas formas de lidar com os conflitos emocionais
Sugestão, educação
Clarificação, aconselhamento...
Atitude ativa do terapeuta
12 a 40 sessões (1 a 2 x/semana)
Preocupação com o futuro e menor com o passado
Requisitos
Motivação 
Boa capacidade de insight
Aliança terapêutica 
Objetivos
Tratamentos de problemas circunscritos ou mudanças de caráter
Indicações
Transt. de ajustamento e de personalidade leves
Situações ou problemas agudos
Transtornos caracteriológicos crônicos
Contra-indicações
Psicoses
Transt. Humor
Álcool e drogas
TOC
 Transt. Pânico
 Boorderline
 Psicótico
Teoria
Psicoterapia Breve para depressão
Problemas interpessoais (luto, perdas mal-elaboradas, conflitos não-resolvidos, divórcio...)
Técnica
Associada à psicofármacos
12 a 16 sessões
Identificar suas emoções e sentimentos
Dificuldades de comunicação
Terapeuta ativo e diretivo
Técnicas cognitivas, comportamentais, psicoeducacionais, de apoio e psicodinâmica
Clarificação, aconselha, sugere,levanta alternativas
Foco no presente 
4. Psicoterapia interpessoal
Objetivo
Alívio dos sintomas
Indicações
Pacientes com depressão maior (dificuldades interpessoais associadas ao luto, perdas, mudanças de papeis, ...)
Contra-indicações
Depressão psicótica
Não são identificados padrões disfuncionais nas relações interpessoais
5. Psicoterapias de apoio de curta duração
intervenção ou apoio em crise
Técnica
Medidas imediatas
Remoção do fator estressante (afastamento do paciente da situação conflitiva)
Terapeuta ativo, conversacional e apoiador
Intervenções de elogios, busca de alternativas, informação, confrontação, orientação e sugestão
Modelagem, exposição, reforço, técnica de respiração e relaxamento. 
Importante o apoio familiar
Eventualmente internação hospitalar
Objetivos 
Alívio dos sintomas agudos
Prevenção de descompensações maiores
Retorno ao equilíbrio anterior
Indicações
Sintomatologia intensa
Perda de controle emocional
Atendimento de situações agudas (tentativa de suicídio, crises psicóticas agudas, crise de ansiedade, episódio maníaco agudo, crises situacionais, EPT, luto...)
6. Psicoterapias de apoio de longa duração
Teoria
Função de suporte do terapeuta (holding)
Terapeuta como modelo ou objeto idealizado – permite a construção de um self mais estável e integrado
Relação de dependência com o terapeuta – permite a construção de uma base segura – terapeuta = ego auxiliar
Elogios e encorajamento – reforço positivo
Técnica
Afastamento das pressões ambientais
Fortalecimento das funções adaptativas do ego
Educação, sugestão e aconselhamento
Aliança terapêutica positiva
Foco no aqui e agora
Realização de tarefas para casa
Objetivos 
Manter ou restabelecer o nível de funcionamento anterior mediante o reforço do ego
Reforço de mecanismos de defesa adaptativos
Desenvolvimento de capacidades de lidar com déficits provocados por doenças
Indicações
Psicoses
Transtornos severos de personalidade
Retardo mental
Problemas físicos limitantes e crônicos
7. Terapia comportamental
Teoria
Princípios da teoria da aprendizagem
Sintomas formados por mecanismos de aprendizagem
Preocupa-se com o comportamento observável e com os sentimentos e os processos cognitivos disfuncionais 
Técnica
Afastamento das pressões ambientais
Tratar os pensamentos disfuncionais (distorções cognitivas, pensamentos automáticos, “esquemas” cognitivos e crenças disfuncionais)
Avaliação detalhada dos problemas (sintomas, condiçõesq determinam seu aparecimento,antecedentes...)
Avaliação do que mantém os problemas
Dessensibilização sistemática (exposição gradual)
Prevenção de resposta
Modelagem
Objetivo
Aprendizagem de comportamentos adaptativos
Desaprendizagem de comportamentos desadaptatos
Indicações
Fobias específicas
Agorafobias
TOC
Disfunções sexuais
Dependência a drogas
Entre outros
Contra-indicações
Níveis de ansiedade muito elevados
Depressão severa
8. Terapia cognitiva
Teoria
Princípios da psicologia cognitiva e social
Premissa = “ a maneira como as pessoas interpretam suas experiências determina como elas sentem e se comportam”.
Emoções desencadeiam pensamentos automáticos – este funcionamento depende do sistema de crenças 
Distorções cognitivas (inferência arbitrária, abstração seletiva, magnificação ou minimização, personalização, pensamento dicotômico e catastrófico)
Técnica
Breve de 10 a 20 sessões
Terapeuta ativo
Paciente colaborador
Estruturada – agenda, temas para casa, registro de diário de pensamentos disfuncionais
Técnicas comportamentais – exposição, prevençãoda resposta, modelagem, relaxação, psicoeducativa.
Indicações
Depressões leves e moderadas
Transt. de ansiedade
Dependência de álcool e drogas
Crises agudas – tentativa de suicídio e EPT
Problemas conjugais e familiares
9. Terapia Familiar e de casal
Teoria e Técnica
Foco – família (surgimento e manutenção da psicopatologia)
Problemas individuais entendidos no contexto familiar
Sistema complexo com diferentes subsistemas interligados
Estrutura familiar – como a família se organiza e se mantém
Estrutural, estratégico – padrões hierárquicos e papéis
Comportamental – problemas estimulados pela família
Psicoeducacional – informativo no manejo das doenças
Psicodinâmico – mecanismos de defesa grupal, conflitos intergeracional (diferenciação, triangulação)
Indicação
Conflitos conjugais e familiares
Dificuldades com o encaminhamento de questões envolvendo situacionais (adolescentes, drogas...)
Crises evolutivas do ciclo de vida familiar
Presença de doença física ou mental na família
Objetivo
Melhorar a comunicação entre seus membros
Desenvolver autonomia e individualização dos membros
Reduzir o conflito
Contra-indicações
Membros importantes não podem estar presentes
Patologia psiquiátrica grave
Segredo na família
10. Psicoterapia de grupo
Teoria e Técnica
Grupos operativos: de ensino, aprendizagem, institucionais, comunitários e terapêuticos
Grupos psicoterápicos: psicodrama, corrente sistêmica, cognitivo-comportamental e psicanalítica
Universalidade do problema
Altruísmo
Compartilhar experiências e percepções
Socialização
Comportamento imitativo
Coesão grupal
Aqui-e-agora
Objetivos claros e estruturados
Terapeuta ativo e transparente
Indicação
Ajuda psicológica de pacientes e seus familiares
Pacientes agudos internados em hospitais
Situações de crise ou estresse agudo (luto, divórcio)
Contra-indicações
Incompatibilidade com as normas grupais
Pacientes que não toleram o setting grupal
Incompatibilidade com um ou mais membro do grupo
referência
Cordioli, A. (1998) As psicoterapias mais comuns e suas indicações. Em: Cordioli, A. (Org.). Psicoterapias: Abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed. p19-34.