Bacteriologia

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AULA BIOQUÍMICA 17/05
	EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE/ GASOMETRIA
	O pH normal do sangue arterial varia de 7,35 a 7,45. É uma faixa muito estreita, 7,34 já é acidose e 7,46 já é alcalose. Os órgãos responsáveis pela manutenção dessa faixa de pH são os rins e os pulmões. Se houver problema no funcionamento renal haverá alcalose e acidose metabólicas, se houver problema na ventilação, ou distúrbio pulmonar haverá alcalose e acidose respiratórias. 
	No organismo é produzido ácido a partir das reações metabólicas, como produto do catabolismo, da quebra de carboidratos, proteínas, ácidos nucléicos, além da ingestão aumentada. O ácido fraco se dissocia na base conjugada e em próton, que na circulação colabora diminuindo o pH. Faz parte desse sistema o ácido carbônico que gera o bicarbonato; ácido láctico; ácido fosfórico e ácido sulfúrico. Seguindo a dissociação teríamos: bicarbonato mais H+; lactato mais H+; fosfato mais H+ e sulfato mais H+ e também proteínas que formam proteinato mais H+. Tudo isso colabora para o aumento do H+ na circulação, que deve ser eliminado para se evitar a acidose. Essa eliminação de H+ é feita pelo rim que excreta H+ e absorve sódio ou bicarbonato.
	Por exemplo, um paciente com disfunção renal que faz diálise desenvolve acidose por não conseguir excretar o H+ e também não absorve o bicarbonato que faz parte do sistema tampão.
	Como o H+ é excretado pelo rim através da urina o pH dela é ácido, entre 5,0 e 6,0. Por isso que um parcial de urina bem feito avalia o equilíbrio ácido-base do paciente.
	O problema é que a produção de ácido no organismo é maior do que aquela que o rim consegue eliminar, por isso existe o sistema tampão, que é temporário, acontece em um período de tempo apenas pra incidir uma mudança brusca de pH. Existem vários sistemas tampão, mas o principal é o sistema do bicarbonato, que vai neutralizar os H+ até que haja uma eliminação definitiva deles pelo rim ou pulmão. Nos rins acontece nos túbulos contorcidos e nos pulmões pela pressão dos gases (pCO2 e pO2). A eliminação de CO2 ajuda na manutenção do pH.
	Os tampões são constituídos de ácido fraco e sua base conjugada. O Efeito Bohr também faz parte do tamponamento: o eritrócito pega uma molécula de O2 para transportar e libera um H+, formando a oxiemoglobina e causando queda do pH, quando o O2 é liberado, o H+ é captado novamente e se forma a desoxiemoglobina, contribuindo para o aumento do pH.
	O sistema bicarbonato é o mais importante pq ele é que é avaliado no laboratório por ser suscetível a regulação renal e pulmonar e por serem compostos em abundância facilitando sua pesquisa, dando assim ideia do funcionamento desses órgãos. O exame é chamado gasometria, que dá a pCO2 e pO2.
	A equação de Handerson-Hasselbach serve para qualquer sistema também, vamos vê-la para o bicarbonato. É uma reação reversível, e a concentração dos produtos é constante e representada por Ka (constante de dissociação ou ionização). A equação é pH = pK + log A-/HÁ (base conjugada sobre ácido fraco). O pK varia de acordo com o sistema, para o bicarbonato é 6,1, então no gasômetro tem esse valor para que pela equação seja calculado o pH. Exemplo para o bicarbonato: pH = 6,1 + log HCO3-/H2CO3, ou seja, o pH varia conforme as concentrações de bicarbonato e ácido carbônico:
- Aumenta pH se aumenta bicarbonato
- Diminui pH se aumenta áciod carbônico.
A capacidade máxima de tamponamento acontece quando a concentração de base é igual à concentração de ácido.
	Função renal: glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Enle e túbulo contorcido distal. No glomérulo o sangue vai ser filtrado, onde são retidas células e proteínas. E nos demais compartimentos há processos de absorção e secreção. Glicose e aminoácidos, por exemplo, vão sendo absorvidos. Portanto, a urina é definida como um ultra filtrado do plasma. São filtrados cerca de 125 ml de sangue por minuto, formando 1 ml de urina.
	O rim elimina substâncias tóxicas produzidas pela catabolismo ou ingeridas. Regula também a volemia e hidratação do organismo pelo ADH (sistema renina angiotensina aldosterona). Produz eritropoietina (EPO) para a eritropoiese. Por isso o paciente com disfunção renal desenvolve anemia e necessitam da administração da EPO. No rim também acontece a segunda hidroxilação no carbono 25 para formação da vitamina D ativa. Sem vitamina D para fazer o metabolismo do cálcio e do fósforo o paciente desenvolve osteodistrofia renal (dor óssea).
Diabetes mellitus X Diabetes insipidus
Os sintomas clássicos são: polidipsia, poliúria e perda de peso causadas pela hiperglicemia. Há também glicosúria pois a quantidade de glicose no plasma é tão grande que ultrapassa a capacidade de filtração renal. Com isso há grande perda de água junto com a glicose o que dá a sensação de sede (polidpisia), polifagia (fome) porque está perdendo glicose e até perda de peso. Já no diabetes insipidus o problema está no hormônio ADH, na sua produção ou produz e não funciona. Assim há poliúria, mas não glicosúria. A velocidade de formação da urina na melitus é maior porque se tem a glicose, já na insipidus há menos urina e mais diluída.
Função pulmonar: em conjunto com o rim na manutenção do pH, o pulmão faz esse controle pelos valores em mmHg da pressão de CO2 eO2. No fluxo sanguineo que é fechado esses gases vão exercer pressão que auxiliam no tamponamento. Então a principal função do pulmão é liberar CO2. 
Quando há hiperventilação a pCO2 diminui e quando hipoventilação, quando prende a respiração, por exemplo, a pCO2 aumenta. 
O ar inspirado passa por brônquios, bronquíolos até chegar aos alvéolos pulmonares, onde há troca gasosa, por ali também passam os capilares sanguíneo. Com a troca gasosa sai sangue arterial, que tem uma pO2 muito maior do que o sangue venoso. Então precisa se tomar muito cuidado com a identificação do sangue na coleta e também na hora de fazer o exame pra não trocar sangue venoso com arterial.
A partir do catabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras, esse sangue então perde essa pO2 se transformando no sangue venoso, com uma concentração baixa de oxigênio, novamente vai pra grande circulação, circulação sistêmica e aqui nós temos a circulação pequena, que é o coração, novamente isso vai pro capilares pulmonares e alvéolos e vc tem esse pCO2 pra ser eliminada pelos alvéolos através da ventilação.
	Então isso aqui,a gnt tem q pensar em termos de laboratório, tentar imaginar oq é q está acontecendo lá, pra poder soltar o resultado.
	Aquela primeira parte q é justamente a passagem de ar, a hematose, de um sangue, chamado sangue azul, q é o venoso e o vermelho q é arterial. Então esse sangue vem através dos capilares pulmonares, onde há um sangue de baixa pO2, com 40 mmHg, aí nos alvéolos pulmonares vc tem, por difusão passiva, ocorre a passagem de oxigênio pros capilares pulmonares e esse sangue sai com uma pO2 lá em cima, em torno de 100 mmHg. Ao nível pulmonar a nossa pO2 normal, no sangue arterial, é em torno de 100 mmHg.
Se vc fizer uma gasometria e apresentar uma pO2 abaixo de 80, vc pode afirmar q esse individuo está com hipoglicemia, mas somente se esse sangue foi colhido certo.
E a outra situação aqui é o processo contrário, oq q a gnt tem lá? Nós temos os capilares pulmonares, nesses capilares o sangue venoso está ricoem CO2 e temos q elimina-lo. Pra eliminar é a mesma coisa, por difusão passiva passa pros alvéolos e esse CO2 vai ser exalado. Isso é o q acontece em um individuo saudável, mantém os valores de pCO2 no sangue “arterial” de 35-45 mmHg.
O q q é o shunt intrapulmonar? É aquela fração de sangue venoso,não oxigenada quando da passagem pelos capilares pulmonares, então o normal é q, td vez q tivesse passagem do sangue venoso pelos capilares pulmonares ele fosse oxigenado e q tivesse a saída, então, de sangue arterial com pO2 em torno de 100 mmHg. Qnd q isso não ocorre? Isso pode não ocorrer? Ocorre qnd vc tem um comprometimento, por exemplo em uma pneumonia,por exemplo DPOC, o q q é DPOC? Doença pulmonar obstrutiva crônica. Então oq q vai acontecer por esse comprometimento? Ele não tá respirando e ai ele vai ter essa situação q se chama de shunt intrapulmonar, e a magnitude do shunt intrapulmonar é dependendo da relação ventilação/ perfusão. Qnt maior é o comprometimento dos pulmões, maior é esse shunt intrapulmonar e acaba q o paciente tem q entrar em uma ventilação mecânica e tem q ficar ventilado até ser sanado este problema e ele voltar a ter respiração normal.
Então aqui, qual a diferença entre respiração e ventilação? Respiração é aquele ciclo lá q gnt passou pra vcs, é um procedimento q vc faz de forma inconsciente ou não tem. A ventilação é processo mecânico, em q vc vai ventila um determinado paciente. 
Então na respiração vc tem troca de gases, área de menor pressão,para maior pressão,apO2 e a CO2 como a gnt já comentou com vc. Quando o ar é inspirado é saturado com vapor d’água e passa através da membrana das mucosas, isso aqui ocorre normalmente. Esse vapor d’água contribui para exercer a pressão total dos gases. Então esse é o procedimento normal
Como q se dá o controle da respiração ou melhor como q se dá o controle de pH através da respiração? Então, nós temos q pensar q nós temos quimioreceptores tanto centrais, na medula óssea, como periféricos, que são responsáveis pela detecção da mudança de pH. Aí vão manda um aviso,pro centro de controle do SNC, pro centro da respiração, pra hiperventilar ou pra hipoventilar e isso ocorre de forma inconsciente. Entoa,oq q acontece ao encher uma bexiga? Ao subir uma ladeira? Vc vai, inconscientemente, através desses quimioreceptores aqui detectar uma provável alcalose, pq vc vai ta hiperventilando e vai fazer uma situação de hipoventilação, pra aumentar a pCO2. 
Então nós temos a seguinte situação: qnd nós temos hiperventilação, o pCO2 diminui e se diminui o pCO2 vc tem uma tendência em aumentar o pH. Se vc hiperventilou, vc tem redução da pCO2, se diminui pCO2, vc tem uma tendência de formar, a partir do próton bicarbonato, de formar ácido pra aumentar a CO2, a tendência é vc vai ter situações de alcalose, um aumento de pH. Se vc tem o processo inverso, o acúmulo de CO2,tem alguma coisa q, por exemplo, deprime o sistema nervoso central, um traumatismo, aí vc vai ter um aumento de CO2. com isso a tendência, é a formação de ácido carbônico, dissociação e formação de H+, formação de H+ significa q vc tem queda de pH.
CO2 + H2O ( H3CO2 ( HCO2- + H+
Repetindo: com uma hiperventilação vc tem uma redução de pCO2, com isso vc vai ter uma tendência em formação de ácido carbônico, pra aumentar a CO2 lá no final da reação e o q q vai acontecer, vc está consumindo H+ e reduzindo H+ vc vai ter alcalose. Se vc hipoventilou, vc ta tendo uma acúmulo de CO2 e se tem acumulo de CO2, vc ta formando ácido q vai se dissocia e forma H+.
Quais as condições patológicas q alteram o pH? Qlqr condição q altere o pH é dita desequilíbrio ácido base, podendo ser acidose metabólica, alcalose metabólica, acidose respiratória e alcalose respiratória. Temos ainda as mistas, eu posso ter uma acidose mista? Posso. O individuo tem uma acidose respiratória e metabólica. Posso ter uma alcalose mista? Posso tbm.
Então, essa questão aqui do anion, eu nem vou entrar mto em detalhes, pq na pratica laboratorial não mto realizado. É a “determinação do anions indeterminados”. Representa a diferença matemática entre cátions e anions não determinados. Pra q serve? Pra diferenciar tipos de acidose metabólica, gerelamnete não se faz esse ensaio. Mas normalmente, o q a gnt tem, temos um valor de referencia inferior a 12, que expressa os anions não detectáveis pelos métodos convencionais de dosagem. A diferenciação entre os distúrbios com o anion gap normal ou elevado é importante pra questão a acidose metabólica.
O q q a gnt pode ter? acidose metabólica hipoclorêmica ou acidose metabólica normoclorêmica. Hiperclorêmica significa q o anion gap ta normal, se ele ta normal é pq vc ta tendo um aumento de cloro, chamado de hipercloremia, pq qocorre isso? Pq vc ta tendo um aumento na reabsorção renal do cloreto, então o rim,como resposta ao distúrbio acido-base ele começa a reabsorver cloro e faz uma hipercloremia. Já na acidose metabólica normoclorêmica, o anion gap tá aumentado, pq vc tem uma compensação do descrécimo de bicarbonato, pq na acidose vc tem decréscimo do bicarbonato.
Então vamos falar aqui sobre as acidoses e as alacaloses
Acidose é qlqr situação que vc tenha o pH sanguineo abaixo de 7,35. aqui é metabólica, mas ela pode ser respiratória? Qual a diferença? É q aqui vc tem um déficit primário de base, não tem a ver com a pCO2 do paciente. Então deu acidose, dê uma olhadinha lá no pCO2 e lá no bicarbonato, aqui nesse caso, tem um déficit primário de base. Pq q isso aconteceu? Pode ser por ganho de ácido ou por perda de base. E a principal anormalidade bioquímica laboratorial é o decréscimo nas concentrações de bases tampões. Um exemplo de um individuo q tenha acidose metabólica por ganho de ácido? Por intoxicação, por metanol, por exemplo. Um individuo se intoxicou com metanol, este é metabolizado em formol e folmadeído, ácido fórmico, vai fazer uma acidose metabólica por ganho de ácido. E por perdas de base, aqui tem um caso típico, qual? Diabetes. Pego acidose diabética, qual q é o tipo de acido? Metabólica, pq? Pq q o diabético faz acidose cetodiabética? Pq não tem glicose lá nas células pra fornecer energia e ele vai fazer uma beta oxidação de ácidos graxos, uma mobilização da gordura, qual q é o resultado disso? Cetogênese, cetoanemia e cetonúria. Então vc tem lá ácido-β-hidroxibutílico, ácido ceto-acético, acetona,são ácidos, então é uma perda de bases, pq esses ácidos vão consumir o bicarbonato, entoa vc tem uma perda de base.
A questão do lactato, isso aqui entra bastante no laboratório, vem gasometria e vem lactato tbm, já tem alguns gasômetros q já estão liberando valor de lactato junto,liberam até glucose e cloro. O Lactato é um indicador de suprimento inadequado de oxigênio aos tecidos, tá mto relacionado a acidose metabólica, pq na acidose metabólica vc tem hipóxia e ai vc vai ter oq? Um consumo,uma formação de ácido láctico e presença delactato detectado laboratorialmente. Então é um marcador de oxigênio entre demanda e oferta de oxigênio.
E a alcalose metabólica? Alcalose metabólica é qlqr situação q vc tenha o valor do pH sanguíneo superior a 7,45, desde q vc tenha um aumento primário de bicarbonato q vai diferenciar da alcalose respiratória. Então aqui (alcalose metabólica) vc pode ter perda de ácido ou ganho de base. Aqui vc tem um exemplo bem típico que o uso abusivo de anti-ácido.então para aqueles q usam bicarbonato lá, em forma de sal, de maneira abusiva pode vir a fazer uma alcalose. E perda de ácido aqui tem um exemplo bem comum, que é aquele paciente de hospital q ta em sonda nasogástrica, pq com esta sonda se tem um perda de suco gástrico, de HCl, de enzimas e com isso ele perde ácido e pode fazer alcalose metabólica, e o q q tem q ser feito? Ajusta a sonda nasogástrica do paciente. Então, a principal anormalidade bioquímica é o aumento nas concentrações das bases tampões.
Acidose respiratória, qual q é o problema aqui? O problema é respiratório,componente pulmonar, ou seja, baixa ventilação alveolar. Se é uma acido é pq eu to tendo um aumento da pCO2, ou seja, qual a anormalidade bioquímica? Aumento da pCO2, então situações,por exemplo, em q vc tenha uma depressão do SNC, um traumatismo por exemplo, algumas drogas que deprimem o SNC.
Alcalose respiratória, o pH sanguíneo é superior a 7,45, pq vc tem uma hiperventilação, um aumento na ventilação alveolar, ai vc tem um decréscimo na pCO2. então pra qm ta hiperventilando, a pCO2 ta baixa. Então vamos ver um exemplo, aqui é o contrário, se lá na acidose vc tinha uma depressão aqui vc tem um estímulo do SNC, assim como algumas drogas podem deprimir outras podem estimular o SNC e levar a alcalose.
(alguém fazuma pergunta,mas não dá pra entender, nem a pergunta, nem oq ela responde. Só dá pra entender que é sobre inalção, aumento da frenquencia cardíca e acidose metabólica)
Então dentro da gasometria nós temos pH, pCO2, pO2, bicarbonato (HCO3-), CO2 total, BE (excesso de base) e saturação de O2. Então, a gasometria ela é baseada no sistema de tampão bicarbonato e esses valores aqui são liberados através de um equipamento que é gasômetro.
O q q significa gasometria? Análise de gases do sangue arterial. Ai depende do seguinte: material biológico é sangue total de artéria em seringa heparinada. Então é uma situação em q o anticoagulante aqui é outro né, pq não se usa heparina. Vc aspira a heparina e ai volta, e vc heparinou, heparinizou essa seringa, não deixa heparina lá dentro. E então, vc pode colher no pulso (na artéria braquial), com a agulha em ângulo reto, a pressão do sangue é grande, tanto q o êmbolo vem quase sozinho. Temos tbm a artéria radial, q é no punho e a artéria femoral q é na virilha, q é mais pra paciente hospitalizado, então é paciente q dependendo do resultado q vc libera, vc ta colocando o paciente no ventilador mecânico ou vc ta tirando ele do ventilador mecânico, então se tiver um resultado errado lá a conseqüência é gravíssima. Tem q dar prioridade pra gasometria, eu já vi laboratório em q a seringa de gasometria fica na bancada criando “bigode”, ficalá rodando,rodando e ninguém pega e só coloca-la no gasômetro. Então saiam com isso na cabeça, é importante gasometria. E outra coisa, é um exame q vc tem q fazer rapidamente, pq vc começa com o tempo a ter uma alteração, e começa a ter uma falsa acidose mista, pq começa a eleva a pCO2 e começa a ter produção de ácido pelo metabolismo celular, então começa a alterar aquele exame e tem q tomar cuidado.
Quando vc faz uma coleta de sangue arterial é o ideal pq vc faz uma avaliação da performance pulmonar e parte metabólica. Algumas literaturas trazem o seguinte, que através de uma gasometria venosa vc pode liberar o exame pq a parte metabólica não altera, isso é oq se enconta naliteratura. A gnt q já teve a oportunidade de trabalha em hospital, conversa com o clínico, ver paciente em ventilação mecânica e o q a gnt vê é q esse sangue não serve, isso é na prática,na literatura vc ainda encontra isso aqui (sangue venoso),mas na prática não serve, se a gnt não consegue uma perfomance pulmonar esse sangue não serve pra gnt.
Então na coleta, vc vai colher 2,0 mL de sangue total, q dispensa preparo. Coletar uma amostra de artéria, com agulha pequena, aqui as possibilidades né (possibilidades de artéria no slide 27). E a análise é feita através da determinação do pH, através desta reação (slide 28), chamada de reação de Henderson-Hasselbalch e tem mais esse α q é o coeficiente de solubilidade do CO2 a 37°C,q tem uma valor fixo de 0,0306 e esse valor já ta embutido no equipamento.
Então, o bicarbonato expresso na gasometria ele não é medido diretamente, ele é calculado pela equação de Henderson-Hasselbalch. Dando os valores de pH, então o equipamento, através de pHmetro ele determina o pH e através da pCO2 ele vai calcula a concentração de bicarbonato.
Então, aqui como vcs podem ver, está errado, pq a pessoa tá sem luva (slide 29). Veja q a assepsia é numa área bem extensa e isso bem importante,pq se vc introduzir uma bactéria, vc vai ta introduzindo na artéria, então fazer uma assepsia aqui é bem importante. Essa seringa já ta heparinada. Então como a gnt deve fazer? Vc heparina a seringa, faz assepsia.
Uma diferença tbm pra saber, como q não peguei uma veia? Primeiro a pressão né, no sangue arterial é uma pressão em q o êmbolo sobre praticamente sozinho e outra é a cor, q no sangue arterial é um vermelho vivo e no venoso é um vermelho mais bordô. Então amostra escura, desconfie q é sangue venoso, daí oq q a gnt faz? Pra não furar o paciente de novo, colhe uma amostra de veia e coloca as duas no equipamento, se o resultado for igual, vc colheu sangue venoso. O sangue arterial tem um pO2 mais elevada. E pressionar o local da punção com os dedos por 5 minutos, para evitar a formação de um hematoma. Aí vc tem q eliminar qlqr bolha de ar imediatamente e o certo é espetar a agulha com uma rolha,pra evitar a entrada de ar e alterar o sangue. Fazer o exame dentro de 15 minutos ou na geladeira por no máximo uma hora. É assim, ás vezes o q é q acontece? O pessoal q vai fazer coleta,eles vão em vários setores do hospital, com a caixinha de coleta e isso dura uma hora, então oq q a gnt recomenda: coloque na caixa um gelinho reciclável, pra vc manter essa amostra inalterada e recomenda-se manter nomáximo 1 hora em refrigeração. Informar se é sangue arterial ou venoso. Então, estes aqui são procedimentos pra vc evitar contaminação,
	Então aqui nesse slide aqui (slide 34) tem o pH e o valor de referencia do sangue arterial. E encerramos por aqui.