Ritidoplastia

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Ritidoplastia - Rejuvenescimento Facial
Prof. Marcelo Monteiro
2016
A estrutura de pele
A pele é o maior órgão e o mais pesado do nosso corpo.
 No adulto, tem cerca de 2 m² e pesa aproximadamente 5kg. 
Este manto protetor está estruturado em três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme. 
A epiderme
Camada mais superficial da pele, a epiderme é um escudo que protege o nosso organismo das agressões exteriores. 
No entanto é muito fina: dependendo da região do corpo, a espessura varia de meio milímetro (nas pálpebras, por exemplo) a 2 ou 3 milímetros (na planta dos pés ou na palma das mãos). 
Irrigada por difusão pela derme, não contém nenhum vaso sanguíneo.
 Em contrapartida, tem numerosas terminações nervosas que tornam a nossa pele extremamente sensível ao toque.
A epiderme é perfurada por diversas centenas de poros por centímetro quadrado, pelos quais sai o suor e o sebo. 
Estas duas substâncias juntam-se à superfície para formar o filme hidrolipídico que hidrata e protege a pele em permanência.
A derme
Localizada sob a epiderme, a derme é 10 a 40 vezes mais espessa. 
É irrigada por numerosos vasos sanguíneos que lhe permitem de trazer à epiderme os elementos nutritivos que lhe são necessários. 
Abriga igualmente as glândulas sebáceas, e as glândulas sudoríparas, responsáveis pela secreção do sebo e do suor, assim como os folículos pilosos.
As principais células da derme são os fibroblastos, que sintetizam dois tipos de fibras proteicas: o colágeno e a elastina. 
A elastina proporciona à pele flexibilidade e extensibilidade, enquanto o colágeno confere-lheresistência e permite a cicatrização dos tecidos danificados no caso de um ferimento da pele.
O espaço entre as células é denominado “matriz extracelular”: colágeno e elastina navegam numa geleia composta por glúcidos complexos que retêm a água
  (os glicoaminoglicanos), tais como o ácido hialurónico.
Com o passar dos anos, as fibras de colagéno e elastina tornam-se mais raras e degradam-se, conduzindo a uma diminuição da firmeza da pele e o aparecimento de rugas.
A hipoderme
Camada mais profunda e mais espessa da pele, a hipoderme é maioritariamente composta por células gordas, os adipócitos, que isolam o organismo das variações de temperatura e formam um manto protetor contra as pressões a que a pele é submetida.
 Como tal, é muito espessa em zonas que suportam impactos frequentes (as nádegas ou os calcanhares por exemplo), e bastante mais fina noutras regiões do corpo.
Camadas da Pele
Aspectos Anatomofuncionais do Tecido Epitelial – Estrutura da Epiderme 
Músculos da Face
Ritidoplastia
É uma cirurgia cujo o objetivo é o rejuvenescimento e o realce da aparência facial.
As primeiras cirurgias de rejuvenescimento facial foram realizadas na transição dos séculos XIX e XX, com as ressecções de fusos cutâneos faciais, seguidas de suturas.
INFORMAÇÕES PRÉ-CIRÚRGICAS SOBRE RITIDOPLASTIA (Plástica de Face)
A cirurgia para ritidoplastia consiste na retirada e reposicionamento dos tecidos da face, com o intuito de retardar os efeitos do envelhecimento, buscando-se com isso uma harmonia estética.
Para sua realização podem ser tratados a testa, as pálpebras, as bochechas, os lábios, o queixo e o pescoço, tendo cada região sua abordagem específica, que pode envolver ressecção de pele, reposicionamento de estruturas, preenchimentos e peelings. 
As cicatrizes são posicionadas em áreas encobertas pelo cabelo ou por dobras naturais da pele, ficando, normalmente, pouco perceptíveis.
Durante a Ritidoplastia trabalhamos as configurações da musculatura e a pele faciais, moldando-as, dentro de um determinado limite, imposto pela anatomia individual e história de vida de cada paciente.
Após reconfiguradas as estruturas profundas, ajustamos a pele por sobre estas.
A RITIDOOPLASTIA, como qualquer outra cirurgia, apresenta riscos e complicações, sendo alguns específicos dela e outros genéricos a qualquer tipo de cirurgia. 
 Dentre eles podemos citar:
Genéricos
 Alergias: Algumas medicações ou alguns produtos usados durante a cirurgia podem causar reações alérgicas, podendo levar até a morte.
 As reações alérgicas são pacientes dependentes e podem ocorrer tanto à medicamentos ou produtos que o paciente nunca teve contato, quanto aos que já teve contato prévio, mesmo não apresentando reação anterior.
Cicatrizes
 Podem ocorrer alterações da cicatrização, tais como coloração escura ou clara, alargamento, hipertrofia ou queloide. 
As visitas regulares no pós-operatório viabilizam o diagnóstico precoce e o controle destas alterações
Infecção
 Nosso corpo é colonizado por inúmeras bactérias, com as quais, a princípio, convivemos em extrema harmonia. 
Porém, após uma cirurgia, estas podem causar infecção, sendo necessário o tratamento com antibióticos e raramente a re-operação.
 Nos casos de próteses, pode ocorrer a perda da prótese, sendo possível sua re-introdução após a cura do processo.
Hematoma
 Acúmulo de sangue na área operada, por algum vaso que não apresentava sangramento ao final da cirurgia e, no pós-operatório imediato, este ocorreu. 
Pode ser tratado por aspiração com seringa e agulha ou, raramente, ser necessária a re-operação.
 A formação de um hematoma pode levar a uma à necrose de pele, que será pormenorizada à baixo.
Seroma
 Acúmulo de líquido oleoso, proveniente da liquefação de tecido gorduroso manipulado. Não há como ser previsto. 
Pode ser tratado por aspiração com seringa e agulha ou, raramente, ser necessária a re-operação.
Tromboses
 Qualquer procedimento cirúrgico pode gerar processos de trombose venosa. 
Este pode ser previsto em pacientes predisposto, mas também podem ocorrer em pacientes saudáveis e sem nenhum fator predisponente.
 As tromboses podem gerar êmbolos que podem causar Embolia Pulmonar, patologia grave que pode levar a Morte.
Específicos
 Epidermólise:
 Consiste na perda da camada superficial da pele, em torno da incisão cirúrgica. 
É causada pela manipulação da pele durante o procedimento.
Alopercia
 Consiste da perda de cabelo em uma pequena área, normalmente por próxima as cicatrizes, é uma complicação tratável, mas que demanda tempo e paciência.
Neuropatias
 Ao se trabalhar as estruturas profundas da face, nos aproximamos dos nervos e músculos responsáveis pelos movimentos da mímica facial, assim, a manipulação destes pode levar a algum grau de paralisia ou de fraqueza musculares levando a alterações da mímica ou desvios do canto da boca. 
Geralmente ocorrem em caráter temporário, recuperando-se o movimento normal alguns meses após o procedimento.
Necrose
 Em alguns casos pode ocorrer falta de vascularização para um determinado segmento de pele, determinando a necrose deste, caracterizada pelo escurecimento da pele desta região, com posterior abertura de uma ferida.
 Esta deve ser tratada por curativos diários, podendo ser necessários até seis meses para conclusão do processo, além da necessidade de uma ou mais reoperações.
 Planejamento Cirúrgico
O planejamento cirúrgico, muitas vezes envolve o uso de fotografias que são estudadas com ênfase nas queixas individuais e nas características pessoais.
 Em nenhum momento estes recursos podem ser considerados como preditores de um possível resultado final. 
São apenas recursos para se facilitar o planejamento cirúrgico.
De acordo com cada caso poderá ser necessário realizar procedimentos complementares na busca por um melhor resultado. 
Resultado este que depende de características individuais, não podendo ser em hipótese alguma garantido de qualquer maneira.
Caso ocorram alterações após a cirurgia, poderá ser necessária a realização de exames de sangue, Raios X, de Tomografia computadorizada e Eletroneuromiografia para elucidação diagnóstica.
O traumatismo da face além de imprimir estresse mecânico a nova conformação facial, pode levar a sua formação de hematomas tardios aumentando a chance de necroses e de
formação de irregularidades.
As cicatrizes evoluem de acordo com a fisiologia individual, geralmente ficando pouco perceptíveis, principalmente na penumbra. 
Caso ocorram alterações, existem tratamentos que podem empregados, na tentativa de melhorar o aspecto das cicatrizes.
Irão ocorrer manchas roxas (equimoses), perda da sensibilidade parcial ou total temporária e edema importante da face.
Podem ocorrer alterações visuais nos primeiros dias após a cirurgia, principalmente pelo edema que ocorre no local.
Sintomas como olhos irritados ou sensação de areia nos olhos são esperados nos pós operatório, principalmente se já ocorriam antes da cirurgia. 
A síndrome do olho seco é patologia normal após a quinta década de vida tendo seus sintomas exacerbados ou desencadeados com a cirurgia da face.
Com o tempo a pele da face irá afinar e isto pode levar a perda de um aspecto de vitalidade, sendo necessário o com um dermatologista de sua confiança no pós-operatório tardio.
Toda e qualquer cirurgia plástica é passível de necessitar de outras intervenções para corrigir pequenas imperfeições.
 Caso seja necessária nova intervenção, não haverá qualquer ônus com honorários do cirurgião, ficando a cargo do paciente os custos hospitalares, anestesista, auxiliar e instrumentadora.
RECOMENDAÇÕES SOBRE RITIDOPLASTIA
 RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS: 
 1. Obedecer às instruções dadas para a internação. 
2. Comunicar qualquer anormalidade que eventualmente ocorra, quanto ao seu estado geral. 
3. Internar em jejum absoluto de, no mínimo, 8 horas e não trazer objetos de valor para o hospital. 
 4. Vir acompanhada para a internação. 
5. Evitar uso de brincos anéis, alianças, piercings, esmaltes coloridos nas unhas, etc. Qualquer destes será retirado antes da cirurgia.
6. Não ingerir quaisquer medicações ou drogas 10 dias antes da data marcada para cirurgia, sem comunicação prévia ao cirurgião. Não utilizar Ácido Acetilsalicílico, Ginkobiloba ou Arnica.
 RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: 
 1. Aplicar 30 min de gelo, a cada 2 h, sobre as pálpebras nas primeiras 72 h.
 2. Evitar esforços e ambientes quentes por 30 dias. 
 3. Não abaixar a cabeça por 15 dias, salvo orientação específica do cirurgião.
 4. Dormir com a cabeça mais alta que o tórax e este mais alto que o abdômen.
 5. Levantar-se tantas vezes quanto lhe for recomendado por ocasião da alta hospitalar, obedecendo aos períodos de permanência deitado(a) ou sentado(a), assim como evitar esforços máximos. 
 
6. Não se exponha ao sol por um período mínimo de 180 dias (utilize filtros ou bloqueadores solares). 
 7. Obedecer à prescrição médica. 
 8. Voltar ao consultório para os curativos subsequentes, nos dias e horários estipulados. 
 9. Não se preocupe com as formas intermediárias nas diversas fases. Tire quaisquer dúvidas que possam advir com seu cirurgião. 
 10. Alimentação normal (salvo em casos especiais). Recomendamos alimentação hiperproteica (carnes, ovos, leite) assim como a ingestão de frutas. 
 
11. Aguarde para fazer sua "dieta ou regime de emagrecimento", após a liberação médica. A antecipação desta conduta por conta própria, poderá determinar consequências difíceis a serem sanadas.
DÚVIDAS FREQUENTES SOBRE A RITIDOPLASTIA
 
 QUANTOS ANOS VOU REJUVENESCER?
 
Não é possível, através da cirurgia, transformar uma face de 40 anos em outra de 20. 
Apesar desta cirurgia visar rejuvenescê-la, é impossível estabelecer o período e o grau de rejuvenescimento
 COMO FICARÃO AS CICATRIZES? 
 A cirurgia plástica de face visa melhorar o aspecto da flacidez, rugas, sulcos profundos, etc., dando assim um rejuvenescimento à face. 
As cicatrizes serão permanentes, e vão se modificando com o decorrer do tempo. 
Recursos cosméticos como a maquiagem e penteados adequados disfarçam o inconveniente criado pelas cicatrizes recentes.
 Cada paciente comporta-se diferentemente de outro, em relação à evolução das cicatrizes, podendo, mesmo, em alguns casos, tornar-se imperceptível.
Certas pacientes podem apresentar tendência à cicatrização inestética (cicatriz hipertófica e quelóide). 
Este fato deverá ser discutido, durante a consulta inicial, bem como suas características familiares. 
Pessoas de pele clara tendem a desenvolver menos este tipo de cicatrização.
Vários recursos clínicos e cirúrgicos nos permitem melhorar tais cicatrizes inestéticas, na época adequada.
 A cicatriz hipertrófica ou quelóide, não devem ser confundidas, entretanto, com a evolução natural do período mediato da cicatrização. 
Qualquer dúvida a respeito da sua evolução cicatricial deverá ser esclarecida durante seus retornos pós-operatórios, quando se pode fazer a avaliação da fase em que se encontra.
 EXISTE CORREÇÃO PARA CICATRIZES HIPERTRÓFICAS?
 Vários recursos clínicos e cirúrgicos nos permitem melhorar tais cicatrizes inestéticas, na época adequada. 
Não se deve confundir, entretanto, o “período mediato” da cicatrização normal (do 30º dia até o 12º mês) como sendo uma complicação cicatricial. 
Qualquer dúvida a respeito da sua evolução deverá ser esclarecida com seu médico.
 POR QUANTO TEMPO PERSISTE O RESULTADO?
 A cirurgia da face, pescoço e pálpebras retardam visualmente o processo de envelhecimento desses territórios. 
Retardam, mas não interrompem o “processo evolutivo do organismo”. 
E em alguns casos, há necessidade de complementos, após curto período de tempo. 
 HÁ RISCO NESTA OPERAÇÃO? 
 Todo ato médico inclui um risco variável e a Cirurgia Plástica como parte da Medicina, não é exceção. 
Pode-se minimizar o risco preparando-se convenientemente cada paciente, mas não eliminá-lo completamente.
 AS FOTOGRAFIAS PRÉ E PÓS-OPERATÓRlAS SÃO IMPORTANTES?
 A melhor maneira de se avaliar o resultado obtido é através da comparação entre as fotografias pré e pós-operatórias, realizadas em padrões fotográficos semelhantes nesses dois períodos.
 As fotografias dos(as) pacientes fazem parte integrante de seu prontuário médico.
 QUE TIPO DE ANESTESIA É UTILIZADO PARA A OPERAÇÃO?
 
Poderá ser utilizada tanto a anestesia geral, quanto a anestesia local com sedação, a critério do cirurgião e anestesista. 
Na maioria dos casos utilizamos anestesia local com sedação pelo anestesista.
 QUANTO TEMPO DEMORA O ATO CIRÚRGICO?
 Em caso de cirurgia completa, envolvendo face, pálpebras e pescoço, o ato cirúrgico poderá durar 4 horas ou mais, dependendo do caso. 
Entretanto, o tempo de ato cirúrgico não deve ser confundido com o tempo de permanência do paciente no ambiente de Centro Cirúrgico, pois, esta permanência envolve também o período de preparação anestésica e recuperação pós-operatória. 
 QUAL O TEMPO DE INTERNAÇÃO?
 Dependendo do tipo de anestesia, entre 12 a 24 horas, sempre se levando em conta o conforto e segurança do paciente. Raramente por mais de 24 horas de internação
 SÃO UTILIZADOS CURATIVOS?
 Sim. 
Geralmente são utilizados curativos. Um primeiro curativo permanece em torno das primeiras 24 horas, podendo-se optar por um novo curativo em toda a área operada ou sobre as cicatrizes residuais, após esse período.
 OS OLHOS FICAM OCLUÍDOS NO PÓS-OPERATÓRIO?
 Não obrigatoriamente. 
Poderá ser recomendada a aplicação de compressas de gaze ou algodão embebidos em solução fisiológica ou em água fria sobre os olhos, que podem ser trocadas periodicamente, várias vezes ao dia.
 HÁ DOR, NO PÓS-OPERATÓRlO?
 Ocasionalmente poderá ocorrer dor, que poderá ser controlada com analgésicos comuns.
 QUANDO SÃO RETIRADOS OS PONTOS?
 Os pontos das pálpebras poderão ser removidos a partir do quarto ou sétimo dia.
 Os remanescentes (face, pescoço, couro cabeludo), entre sete e doze dias.
 QUANDO PODERÁ SER UTILIZADA MAQUIAGEM?
 Seu cirurgião poderá lhe fornecer maiores detalhes a esse respeito, mas se tudo correr bem, em torno da 1ª semana.
 QUANDO PODERÃO SER LAVADOS E PENTEADOS OS CABELOS?
 
Entre o segundo e o sétimo dia pós-operatório
poderão ser lavados e penteados os cabelos (com cautela). 
Para secá-los, pode-se utilizar secador manual com ar discretamente aquecido. 
As tinturas geralmente após a 4º semana .
 O "CORTE DE CABELO" PREPARATÓRlO PARA A CIRURGIA É MUITO  EXTENSO? 
Os cabelos quando cortados abrangem apenas as áreas das incisões, portanto, no pós-operatório imediato, este inconveniente poderá ser disfarçado, com penteado adequado.
 QUAL A EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA?
 Até que se consiga atingir o resultado almejado, diversas fases evolutivas são características deste tipo de cirurgia. 
Assim é que edemas (inchaço), “manchas” de infiltrado sanguíneo, hipersensibilidade de algumas áreas, insensibilidade de outras, são comuns a todos os pacientes, evidentemente, alguns pacientes apresentarão estes fenômenos com maior ou menor intensidade que outros. 
O seu organismo se encarregará de dissipar esses pequenos transtornos.
 Toda e qualquer preocupação de sua parte deverá ser transmitida ao seu cirurgião, que lhe prestará os esclarecimentos necessários para sua tranquilidade. 
Um curto período de “depressão emocional” poderá ocorrer nos primeiros dias, devido ao aspecto transitório, geralmente advêm da “ansiedade em ser atingir o resultado final o quanto antes”. 
Tenha paciência. Lembre-se que nenhum resultado de cirurgia de rejuvenescimento facial poderá ser avaliado de pelo menos 3 a 6 meses de pós-operatório.
RECOMENDAÇÕES SOBRE A CIRURGIA DO REJUVENESCIMENTO FACIAL
 CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS:
1. Lavar bem os cabelos, na véspera da operação ou horas antes da cirurgia.
2. Obedecer às instruções dadas para a internação.
3. Comunicar qualquer anormalidade que eventualmente ocorra, quanto ao seu estado geral.
4. Não fazer maquiagem no dia da internação.
5. Na eventualidade de internar-se no mesmo dia da operação, vir “em jejum absoluto” de no mínimo 8 horas e não trazer objetos de valor para o hospital.
6. Vir acompanhada para a internação.
7. Evitar uso de brincos anéis, alianças, piercings, esmaltes coloridos nas unhas, etc.
8. Evitar bebidas alcoólicas.
9. Suspender medicações para emagrecimento duas semanas antes e comunicar seu médico sobre o uso de qualquer medicação.
10. Evitar uso de medicações que contenham ácido acetil salicílico ou salicilatos em sua fórmula ( Aspirina®, AAS®, Melhoral ®, alguns anti-gripais). Evitar uso de GINKO BILOBA, ARNICA e VITAMINA E. Todos devem ser suspensos 10 dias antes da cirurgia, ou a critério médico.
11. Não fumar.
  CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
1. Evite molhar os curativos do couro cabeludo por 24 horas.
2. Compressas com solução fisiológica fria sobre os olhos poderão ser úteis para diminuir o tempo de edema e proporcionar certo conforto pós-operatório.
3.  Alimentação livre, a partir do segundo dia, principalmente à base de proteínas (carnes, leite, ovos ) e vitaminas (frutas).
4. Evitar sol, vento e friagem, por duas semanas.
5. Obedecer à prescrição médica.
6. Voltar ao consultório para curativos, nos dias estipulados.
INTERCORRÊNCIAS 
As intercorrências são situações que surgem no período pós-operatório e podem interferir no resultado. 
São exemplos comuns: equimoses (manchas roxas na pele), edema (inchaço), pequenos hematomas que podem drenar espontaneamente ou necessitar drenagem cirúrgica, deiscência de pontos (abertura do corte), etc. 
É comum a paciente observar assimetrias e pequenas irregularidadesna superfície do rosto que são absolutamente normais, pois a metade direita da face é diferente da esquerda, inclusive na maneira de reagir à cirurgia.
 Assim, de um lado poderá haver mais edema que o outro, ou um lado pode absorver mais rapidamente o inchaço que o outro.
 Um endurecimento ou granulação abaixo da pele é percebido em 100% dos casos e representa a formação da fibrose ou “cola interna” do subcutâneo. 
A sensibilidade da face também é diferente nesta de que a pele parece papel. Isto tudo vai retornando ao normal com o passar do fase.
É comum o relato da sensação de que a pele parece papel.
 Isto tudo vai retornando ao normal com o passar do tempo, pois o organismo precisa esquecer que foi agredido e isso leva algum tempo. 
Outras intercorrências indesejáveis e mais complexas, que felizmente são raras:
infecção, feridas, grande deiscência de pontos, necrose parcial ou total da pele da face, grandes hematomas que precisam ser drenados, paresias temporárias (paralisação motora da musculatura da face) produzindo desvios ou assimetrias, parestesias (dormência na área operada; mais frequente na técnica de incisão coronal), perda de cabelo próximo a cicatriz, cicatrizes patológicas (hipertrófica, quelóide, hiper ou hipocromia, alargamento, retração, depressão), irregularidades da superfície e as intercorrências pertinentes a qualquer procedimento cirúrgico. 
Nestas eventualidades é fundamental manter a calma e conversar profundamente com seu médico que cuidará atentamente do seu caso.
 A paciente não deve transmitir a existência destas intercorrências a seus amigos e familiares.
 Eles poderão deixá-a insegura, nada podendo fazer efetivamente para ajudar.
Isto gera angústia dúvidas e insegurança. Continuar confiando no seu médico ainda é o melhor caminho. 
As intercorrências podem interferir no resultado final em maior ou menor grau independente da técnica cirúrgica e da condução do tratamento das mesmas pelo cirurgião. 
EVOLUÇÃO EM LONGO PRAZO
A ritidoplastia não é cirurgia para o resto da vida.
 A qualidade dos resultados sofre alterações contínuas ao longo dos anos. 
Dependendo do tipo de técnica escolhida, os resultados podem ter um tempo de duração maior ou menor. 
Alguns fatores como idade, variação do peso corporal, qualidade e textura da pele, influências hormonais, exposições prolongadas ao sol, estilo de vida, etc, também interferem de forma incisiva na face, independente de ter ou não sido operada. 
No entanto, há sempre a defasagem da correção cirúrgica realizada. 
Assim, nova cirurgia poderá ser indicada quando, com o passar do tempo, estas alterações se reapresentarem, alterando a aparência e a flacidez dos tecidos faciais. 
IMPORTANTE:
 Resultados definitivos somente devem ser considerados após 12 a 18 meses da cirurgia. 
 As cirurgias de retoques, quando necessárias, serão aconselhadas pelo cirurgião, devendo-se respeitar o tempo necessário para a adequação dos tecidos e acomodação das cicatrizes. 
Quando realizadas em momento inoportuno, podem não alcançar os resultados desejados.
 Os retoques não significam incapacidade técnica mas sim uma revisão cirúrgica para se alcançar resultados ainda melhores.
 Os custos destes possíveis retoques serão cobrados somente em relação às despesas hospitalares e de anestesista. 
Não serão cobrados honorários da equipe cirúrgica desde que estes retoques sejam realizados no período sugerido pelo cirurgião. 
Para fins de honorários, será considerado retoque, todo procedimento seguinte à primeira cirurgia, num período subseqüente de 12 meses. 
Após este período, qualquer intervenção cirúrgica será considerada como um novo procedimento, independente do primeiro, mesmo que nas mesmas áreas.