Sinais Vitais

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SINAIS VITAIS:
Temperatura
Pulso
Pressão arterial
Freqüência respiratória
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Essas medidas revelam a eficácia das funções corporais circulatória, respiratória, renal e endócrina. Em razão de sua importância são denominados sinais vitais. 
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São parâmetros regulados por órgãos vitais e revela, o estado funcionante deles. A variação de seus valores pode indicar problemas relacionados com insuficiência ou excesso de consumo de oxigênio, depleção sanguínea, desequilíbrio eletrolítico, invasão bacteriana, etc.
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Os sinais vitais são uma forma rápida e eficiente de monitorização da condição do cliente ou de identificação de problemas e de avaliação da resposta do cliente a prescrição médica e de enfermagem.
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Os sinais vitais fazem parte do HISTÓRICO DE ENFERMAGEM.
O enfermeiro deve ser capaz de verificar, compreender, interpretar e comunicar os valores adequadamente.
Equipamento adequado em boas condições. Conhecer faixa normal dos sinais vitais.
Conhecer história clinica. Minimizar fatores ambientais.
Abordar o paciente com calma e cuidadosamente. Demonstrar habilidade. Informar ao paciente.
 	
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Bandeja contendo:
Termômetro, recipiente com algodão, álcool a 70%, esfigmomanômetro e estetoscópio.
O profissional deve ter um relógio com registro de segundos. 
Papel e caneta.
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TEMPERATURA
VIAS DE PERDA CALOR
IRRADIAÇÃO
EVAPORAÇÃO
CONVECÇÃO
CONDUÇÃO
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Mecanismos para regular a perda de calor:
Reduzir a perda de calor – vasoconstricção dos vasos periféricos, redução da superfície corporal exposta, redução da atividade das glândulas sudoríparas, melhoria do isolamento térmico,...
Aumentar a perda de calor – vasodilatação dos vasos periféricos, aumento da atividade das glândulas sudoríparas, aumento da freqüência respiratória, aumento da hidratação da pele, aumento da área exposta, ↑sudorese
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Temperatura 
Sinais de febre 
Vermelhidão 
Lábios ressecados. 
Respiração rápida 
Pulso acelerado 
Delírios 
Convulsões
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Classificação da febre
Febre constante – Hipertermia diária com variações de 1ºC. Ex: Sepse.
Febre recorrente – Períodos de apirexia (semanas /dias) intercalados com crises febris.
Febre intermitente - Períodos de crises febris (dias/horas) intercalados com apirexia. Ex: Malária (de 2 em 2dias). 
Febre remitente – Hipertermia diária, Ex: Tuberculose, SIDA.
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Considerações na avaliação da temperatura
Hipertermia – Infecção, reações alérgicas, TCE, PIC elevada
Aumento do consumo – gasto energético 
Hipotermia - Proteção neuronal – objetivo terapêutico
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VARIAÇÕES DA TEMPERATURA
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LOCAIS DE VERIFICAÇÃO
INGUINAL
AXILAR
ORAL
RETAL
NASAL
ESOFAGIANA
CATETER CENTRAL (SWAN-GANZ)
CTI
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Temperatura Axilar 
01 - Lavar as mãos; 02 - Preparar o material; 03 - Explicar ao paciente o que vai fazer; 04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em álcool a 70% 05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco; 06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus; 07 - Enxugar a axila do paciente com gaze; 08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da axila, posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila; 09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax, com a mão na direção do ombro oposto 10 - Aguardar de 3 a 5 minutos; 11 - Proceder a leitura; 12 - Refazer a limpeza do Termômetro; 13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial; 14 – Lavar as mãos
15 - Anotar na ficha de controle; 
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É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial sincrônica com o batimento cardíaco;
Informa sobre o funcionamento do aparelho circulatório;
Há dois tipos: apical e periférico
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Elevação do pulso 
Dor; Emoções (medo, excitação, angústia, alegria); 
Exercício físico; Temperatura elevada; 
Hipoxemia e hipóxia; 
Grandes ferimentos, traumatismos; 
Obesidade; Gravidez; 
Drogas estimulantes. 
Diminuição do Pulso: 
Depressores (drogas); 
Freqüência do pulso diminui com idade. 
Estados de choque
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Pulso 
Adulto 60-100 bpm
>100 taquicardia
< 60 bradicardia
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As alterações de freqüência do pulso são expressas pelos termos: 
Bradicardia: são os batimentos cardíacos abaixo do padrão; 
Taquicardia: são os batimentos cardíacos acima do normal; 
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Quanto ao ritmo, que está relacionado ao tipo de batimento, o pulso pode ser:
 
Regular: o tempo de intervalo entre os batimentos é o mesmo (rítmico); 
Irregular: o intervalo entre os batimentos é diferente (arrítmico). 
A amplitude está relacionada ao volume sanguíneo na artéria periférica e pode ser classificada em: 
Fraca ou filiforme: redução da força ou do volume sangüíneo (facilmente desaparece com a compressão); 
Forte ou cheia: aumento da força ou do volume sangüíneo (dificilmente desaparece com a compressão).
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Lembrete 
Para uma aferição correta deve-se colocar a ponta dos dedos indicador, médio e anular sobre a artéria escolhida, fazendo leve pressão (pressão muito forte pode interromper o fluxo sangüíneo, interferindo na verificação);
 
Se o pulso for rítmico, contar 1/4 de minuto (15s) e multiplicar por quatro, 
Caso seja arrítmico; contar um minuto inteiro; 
Não verificar com as mãos frias, porque pode interferir no resultado; 
Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e vasculares; Não verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa; 
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Técnica 01 - Lavar as mãos; 02 - Manter o paciente em posição confortável, preferencialmente em repouso; 03 - Colocar as polpas dos dedos médio e indicador sobre a artéria radial; 04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos; 05 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem; 06 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando frequência, volume e ritmo; 08 - Lavar as mãos; 09 - Registrar. 
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LOCAIS DE VERIFICAÇÃO
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Respiração 
É a troca de gases (oxigênio e gás carbônico) ocorrido nos alvéolos pulmonares, transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue arterial rico em O2 (Oxigênio).
 Exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas, podem alterar a respiração. 
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Respiração 
Ventilação pulmonar é o movimento dos gases para dentro (inspiração ou inalação) e para fora (expiração ou exalação) dos pulmões.
Respiração externa é a troca do oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e as células vermelhas do sangue por Difusão.
Respiração interna é a troca do oxigênio e dióxido de carbono entre as células vermelhas do sangue e as células dos tecidos.
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Respiração 
Controle fisiológico
O controle é feito pelos níveis de concentração de oxigênio - O 2 e gás carbônico - CO2 no sangue. 
Exame das respirações
A medida exige observação e palpação do movimento da parede torácica.
Avaliação da FREQUÊNCIA, RITMO E PROFUNDIDADE
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RESPIRAÇÃO
BRADIPNÉIA FR< 12 rpm
TAQUIPNÉIA FR> 20 rpm
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Freqüência respiratória
O enfermeiro deve observar a inspiração e expiração completas quando conta a freqüência respiratória.
EUPNÉIA (Normal): em adultos é entre 16 a 20 incursões respiratórias por minuto (irpm).
BRADIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular, mas anormalmente lenta, menor que 12 irpm
TAQUIPNÉIA: a freqüência da respiração é regular, mas anormalmente rápida, maior que 20 irpm.
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Profundidade e ritmo da respiração.
O enfermeiro observa se os movimentos respiratórios são profundos, normais ou superficiais. 
As principais alterações respiratórias são:
APNÉIA: As respirações cessam por vários segundos. Mais de 4 minutos lesão cerebral, óbito.
DISPNÉIA: dificuldade para respirar, aumento do esforço ventilatório, uso de musculatura acessória.
ORTOPNÉIA: condição anormal na qual o paciente precisa sentar-se ou ficar de pé para respirar.
HIPERVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações aumentam.
HIPOVENTILAÇÃO: a freqüência e a profundidade das respirações diminuem.
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TIPOS DE RESPIRAÇÃO
Respiração de Cheyne – Stokes: alterna períodos de taquipnéia, eupnéia e apnéia. Relativamente comum em crianças e idosos durante o sono. 
Causada em casos de uremia, insuficiência cardíaca, depressão respiratória induzida por medicamentos e lesão cerebral (hemisférios cerebrais e diencéfalo)
Respiração de Kusmaull: respiração profunda secundária à acidose metabólica. Pode ter freqüência alta, norma e lenta. No paciente comatoso, suspeita-se de infarto, hipóxia ou hipoglicemia que comprometem o mesencéfalo ou ponte.
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Verificação da respiração
Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que altera o resultado. 
Técnica 01 - Lavar as mãos; 02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente; 03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verificá-lo, apoiando-o sobre o tórax; 04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração), contando-os durante 1 minuto; 05 – Lavar as mãos; 06 - Anotar na ficha de controle. 
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Pressão Arterial
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Pressão arterial
A pressão arterial é a força lateral sobre as paredes de uma artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do coração. 
O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a pressão arterial sistólica. 
Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínina, é a pressão diastólica.
A unidade padrão é milímetros de mercúrio - mmHg 
A diferença da pressão sistólica da diastólica é chamada pressão de pulso (média). 
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Pressão arterial
Fisiologia da pressão arterial
A pressão arterial reflete as inter-relações do débito cardíaco, resistência vascular periférica, volume sangüíneo, viscosidade sangüínea e da elasticidade da artéria.
A pressão arterial é determinada pela relação 
 PA = DC X RP
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Pressão arterial
Na medida em que aumenta o débito cardíaco mais sangue é bombeado contra as paredes arteriais fazendo com que a pressão arterial se eleve.
O debito cardíaco pode aumentar como resultado de uma elevação da freqüência cardíaca, da maior contratilidade do músculo cardíaco ou aumento do volume sangüíneo.
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Pressão arterial
A medida da PA pode ser feita de forma direta e indireta:
1. o método direto requer procedimento invasivo, um cateter e equipamentos de monitorização eletrônica,
2. o método indireto ou não invasivo é mais comum, necessita de uso de esfigmomanômetro e estetoscópio. O enfermeiro verifica a pressão arterial indiretamente pela ausculta ou palpação.
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Pressão arterial
Métodos não invasivos
Palpatório
Estetoscópio + Esfigmomanômetro
Monitor não Invasivo – PNI ou Non-Invasive Blood Pressure (NIPB) – necessita de um monitor multiparâmetros. Mais usado em unidades de terapia intensiva e centro cirúrgico.
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Pressão arterial
O esfigmomanômetro é composto por um manômetro de pressão (aneróides e coluna de mercúrio), um manguito oclusivo (tecido ou vinil) que possui no seu interior uma bexiga de borracha inflável e uma pêra de pressão com uma válvula de liberação para inflar o manguito. O tamanho utilizado e proporcional a circunferência do membro.
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Semiotécnica da medida da pressão arterial:
1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que não fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevação da pressão arterial pela tensão provocada pela simples presença do profissional de saúde, particularmente do médico).
2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes; e não está com as pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. 
4. Posicionar o manguito cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.
5. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.
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6. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
7. Método palpatório - Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível a pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.
8. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica (item 7). Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.
9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
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10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 
11. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
13.Lavar as mãos depois do procedimento. 
14.Registrar os dados, conforme rotina da instituição; 
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Cuidados de enfermagem no exame da pressão arterial:
Na primeira vez, medir nos dois braços, considerar o valor mais alto, subseqüentemente medir no mesmo braço.
 
Atentar para edema, hidratação venosa, lesões na pele, presença de fístula arterio-venosa, pacientes mastectomizadas não aferir PA no braço correspondente ao lado operado, evitar braço com déficit sensorial ou motor (pacientes neurológicos). 
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Pressão arterial
Valores normais 
Pressão sistólica: entre 90 e 140 mmHg
Pressão diastólica: entre 60 e 90 mmHg.
Termos corretos
Normotenso: pressão arterial normal
Hipertenso: acima dos valores normais
Hipotenso: abaixo dos valores normais
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Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos):
Pressão sistólica(mmHg) x Pressão diastólica(mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130-139 85-89
Hipertensão estágio 1 - 140-159 90-9
Hipertensão estágio 2 - 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 - ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada - ≥ 140 < 90
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Cálculo - Pressão arterial média - PAM
PAM = Pas + 2 x Pad 
 3
 
Manter PAM = 100mmHg 
Garantir a perfusão cerebral
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Dor 
Quinto sinal vital
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Dor 
 A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital que deve sempre ser registrado ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados os outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
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DEFINIÇÃO
DE DOR 
De acordo com a Associação Internacional para Estudo da Dor, dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. 
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MENSURAR A DOR:
Por ser uma experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que, usualmente, mensuram o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão sangüínea e o pulso.
 
Em outras palavras, não existe um instrumento padrão que permita a um observador externo, objetivamente, mensurar essa experiência interna, complexa e pessoal.
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A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, pois torna-se impossível manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou a conduta terapêutica. 
Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido.
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Escalas de dor
Não há método totalmente adequado de avaliação da dor, visto que não sabemos como mensurar aspectos sensitivos e afetivos. Todavia, existem algumas escalas que são empregadas. 
O indivíduo expressará a sua dor através de palavras ou símbolos. Exemplo: Sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor excruciante.
Em uma escala, podemos levantar um questionário onde a dor é avaliada em: ausente, média, moderada, severa e intolerável.
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Escalas de dor
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Escalas de dor
Outro tipo de mensuração compreende uma escala numérica de 0 a 10, onde pede-se ao paciente que dê nota à sua dor. ESCALAS ANALOGAS VISUAIS
Dor leve (0-1-2 e 3), Dor moderada ( 4 - 5 e 6 ) , Dor intensa (7- 8 - 9e10)
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Escalas de dor
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Escalas de dor
Ao comportamento álgico é atribuído uma nota, questionando-se diretamente ao paciente sua lembrança da dor em função de suas atividades da vida diária, sendo:
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Classificação da dor
Considerando a duração da sua manifestação (tempo), ela pode ser:
Dor Aguda
Dor Crônica
Dor recorrente 
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Fatores que influenciam a resposta à dor
As respostas físicas, emocionais e comportamentais ao quadro álgico podem ser atenuadas ou acentuadas por variáveis biológicas, psíquicas e socioculturais do indivíduo e do meio.
Ex: experiência pregressa, ansiedade e depressão, cultura, idade.
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Respostas fisiológicas à dor:
Taquicardia, Hipertensão,
Taquipnéia,
Palidez, Sudorese,
Midríase,
Hipervigilância,
Tônus muscular alterado,
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Anotações de enfermagem
Evoluindo a DOR - Classificando na beira leito
Existem muitas maneiras de se evoluir a dor. 
Tempo;
Localização;
Intensidade (limiar de dor, tolerância à dor)
Comprometimento Funcional
Significado pessoal
Fatores aliviadores e agravantes
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Tratamento da dor 
 O controle da dor é uma meta terapêutica legítima:
 contribui significativamente para o bem-estar físico e emocional do paciente;
deve ser um dos itens de prioridade do plano de cuidados;
é conduzido pelo paciente, pois ele é a autoridade máxima na avaliação da sua dor e dos métodos utilizados para o seu controle. 
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Tratamento da dor 
Consiste na administração por via oral, injetável (EV) ou outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional. 
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