Periodontia 2

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA
 DISCIPLINA DE PERIODONTIA 
ROTEIRO PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE PERIOGRAMA
Utilize canetas coloridas hidrográficas: preta, azul, verde e vermelha.
O espaço entre as linhas horizontais do gráfico corresponde à 2,0 mm.
Dente e/ou porção coronária ausente: preencher em preto.
Dente incluso: contornar em preto.
UEC-MG (distância entre união esmalte-cemento e margem gengival). 
Marcar os valores na linha correspondente de cada quadrado, em preto.
Lembrar que o ponto de partida é a UEC.
Retração gengival: valor positivo (por ex. 2)
Hiperplasia gengival: valor negativo (por ex. -2)
MG = UEC: valor zero
Traçar no gráfico a posição da margem gengival em relação à UEC em azul.
PCS (profundidade clínica de sondagem).
Marcar os valores na linha correspondente de cada quadrado, em preto.
Lembrar que o ponto de partida é a MG.
Se houver sangramento à sondagem (SS) fazer um ponto vermelho acima ou abaixo do número correspondente.
Pintar no gráfico, em vermelho, os valores ≥ 4.0 mm.
NCI (nível clínico de inserção).
Somar os valores de UEC-MG e PCS. 
Anotar os valores na linha correspondente de cada quadrado, em preto.
Mobilidade: seguir a classificação de Miller (grau 1, 2 ou 3).
Anotar em azul na face oclusal do dente correspondente.
Envolvimento de furca: seguir a classificação de Hamp (grau I, II ou III).
Desenhar, em vermelho, triângulos, como a seguir:
Grau I: 
Grau II: 
Grau III: 
A ponta do triângulo deve apontar para a furca envolvida.
8.	Problema muco-gengival: freio, recessão gengival, quant. insuficiente de gengiva inserida, etc.
Marcar um * verde entre o quadrado e o desenho do dente envolvido.
Tratamento endodôntico e / ou lesão periapical
Desenhar, em azul, imitando a condição radiográfica.
Diastema: desenhar, em azul, o símbolo | | entre os dentes envolvidos. 
Contatos interproximais insuficientes 
Desenhar, em azul, o símbolo = entre os dentes envolvidos.
Cárie e / ou excesso marginal
Desenhar, em vermelho, o símbolo ≈ na face correspondente.
Implante dentário
Desenhar, em preto, o símbolo sobre o dente que está substituindo.
Prótese fixa
Desenhar, em preto, o símbolo | | sobre os dentes adjacentes ao espaço protético. O(s) pôntico(s) é (são) simbolizadas) pelo preenchimento da(s) raiz(es) em preto.
Contato oclusal excessivo
Desenhar, em azul, o símbolo abaixo da coroa do dente envolvido, e em direção a ele.
Dente extruído
Desenhar, em azul, o símbolo abaixo da coroa do dente envolvido, e em direção contrária a ele.
CURETAS PERIODONTAIS: 
# Cureta universal McCall:
13-14 para dentes anteriores
17-18 para dentes posteriores
# CURETAS GRACEY E SUAS INDICAÇÕES
Gracey 1-2 e 3-4 - dentes anteriores
Cureta 5/6 - Dentes anteriores;
Cureta 7/8 - Faces livres de dentes posteriores;
Cureta 11/12 - Face mesial de dentes posteriores;
Cureta 13/14 - Face distal de dentes posteriores; 
PSR
Tem por objetivo avaliar de maneira rápida o grau de comprometimento periodontal dos pacientes. Esse exame é realizado com a sonda WHO (OMS). 
A sondagem de cada sítio realizada com essa sonda, vai nos direcionar a um código do 
# PSR. 
Sondagem: 
sondar todos os dentes, 6 sítios; vestibular, mesio-vestibular, disto-vestibular, lingual, mesio-lingual, disto-lingual; Fazer 3 medidas:
1ª: Nível Gengival (NG): distância da JEC até a margem gengival, mostra se há ou não recessão gengival e se tiver falsa bolsa sempre marcar negativo.
2ª: Profundidade à sondagem (PS): gengiva até o fundo de sulco (saúde) ou bolsa (doença).
3ª Nível Clinico de Inserção (NCI): soma da NG + PS= paciente tem doença periodontal ou não.
Lesão de furca: Dentes multirradiculares tem furca, paciente sem DP o osso cobre a região e com DP o osso do meio da furca pode ser reabsorvido e destruído, quando há destruição dentro da furca = lesão de furca.
→ O prognóstico com envolvimento de furca em lesão endo-perio combinadas depende da extensão do envolvimento periodontal. A terapia endodôntica deve ser a inicial, com tempo suficiente para a resolução completa do defeito de origem pulpar. Então o restante do defeito periodontal deve ser reavaliado para determinar a gravidade da doença periodontal. 
→ A estreita relação entre a junção esmalte cemento e a entrada de furca nos dentes com tronco curto pode resultar o início do envolvimento de furca e a perda de inserção devido a periodontite. 
Código 0: quando a marcação está totalmente visível, ausência de sangramento e ausência de cálculo, cárie e restauração mal adaptada.
Código 1: quando a marcação está totalmente visível, porém agora existe sangramento
Código 2: a marcação continua totalmente visível, o sangramento pode estar presente ou não, e o dente pode ter cálculo e/ou cárie e/ou restauração mal adaptada.
Código 3: a marcação agora está parcialmente visível (a margem gengival fica entre 3,5 à 5,5mm)
Código 4: marcação totalmente subgengival. PS, 2 – 6 mm.
Codigo ( * ): Para indicação de mobilidade dental, envolvimento de furca, retrações gengivais maiores que 3 mm, problemas mucogengivais, Supuração (pus), Envolvimento de furca
Código X = Ausência do elemento dental.
 
# FATORES ETIOLOGICOS 
 Fatores Predisponentes: São aqueles que facilitam o acúmulo ou dificultam sua remoção do biofilme. Ex: ppr, aparelho ortodontico, cálculo, dentes apinhados etc. 
Naturais: 
União cemento-esmalte; Ranhuras palato-gengivas; Concavidades radiculares. 
Decorrentes de patogenia: 
Lesões de cárie; Bolsa Periodontal; Posição dos dentes nos arcos
Fatores Modificadores. Alteram ou modificam o curso da doença, acelerando o processo destrutivo. Ex: fumo, etilismo, fatores traumatizantes, etc. 
Locais: Fator Oclusal; Hábitos Parafuncionais.
Determinantes: SEM BIOFILME NÃO HÁ DOENÇA PERIODONTAL. 
A periodontite agressiva compreende um grupo de periodontites de progressão rápida, raras e freqüentemente graves, muitas vezes caracterizadas pela idade precoce de manifestação clínica e uma tendência distinta de casos a se desenvolver em uma mesma família associada à presença ou à ausência de fatores microbianos específicos ou fatores do hospedeiro e à resposta da doença à terapia.
• Em geral as pessoas parecem saudáveis
• Tendência a agregação familiar
• Rápida taxa de progressão da doença
• Ocorre em formas localizadas e generalizadas
 • Inconsistência da quantidade dos depósitos microbianos com a severidade da destruição dos tecidos periodontais
• Progressão da perda de inserção e óssea podem interromper sem intervenção
 Progressão de perda óssea: 0,1 a 1 mm/ano. Sítios saudáveis vizinhos à sítios doentes.
 Microbiota associada: Agreggatibacter actinomycetemcomitans / Porphyromonas gingivalis. 
# PERIODONTITE AGRESSIVA 
→ PERIODONTITE AGRESSIVA LOCALIZADA: início na puberdade com dano periodontal localizado em 1os molares permanentes e incisivos
• Freqüentemente associada ao Agreggatibacter actinomycetencomitans e anormalidades de funções de neutrófilos
A forma localizada afeta freqüentemente os primeiros molares decíduos e os tecidos gengivais exibem inflamação discreta com acúmulo moderado de placa. O aparecimento é por volta dos quatro anos de idade e os indivíduos não apresentam condições sistêmicas ou histórias de infecções recorrentes.
→ PERIODONTITE AGRESSIVA GENERALIZADA:
• Freqüentemente acomete pessoas com idade menores 30 anos, mas alguns podem ser mais velhos
• Perda de inserção proximal generalizada afetando no mínimo 3 dentes permanentes além dos 1os molares e incisivos
•Perda de inserção ocorre em período episódicos de pronunciada destruição
• Freqüentemente associada ao Agreggatibacter actinomycetencomitans, Porphyromonas gingivalis e anormalidades de funções de neutrófilos
• Reduzida resposta sérica de anticorpos para microorganismos
A forma generalizada apresenta inflamação gengival aguda, recessão gengival, rápida destruição deosso alveolar algumas vezes acompanhada de destruição radicular e perda dos dentes decíduos. Os indivíduos apresentam alta prevalência de anomalias leucocitárias e síndromes genéticas podem estar associadas. 
PREVALÊNCIA:
Periodontite crônica (35 a 60 %), severa – 10 a 15%
Periodontite agressiva (0,1 a 1 %)
# PERIODONTITE CRONICA
Periodontite Crônica pode ser classificada quanto à extensão e à severidade. A extensão baseia-se no número de sítios envolvidos, e pode ser dividida em localizada e generalizada. Localizada refere-se à periodontite que acomete até 30% dos sítios e generalizada, mais de 30%. A severidade relaciona-se à perda clínica de inserção. É dividida em leve (perda de 1-2 mm), moderada (perda de 3-4 mm) e severa (perda igual ou maior a 5 mm)
 # Lesão endoperio 
Lesão endodontica primaria : 
Doença pode agir como uma fonte de toxinas e material patogênico ao periodonto, criando um processo de destruição tecidual que procede da região apical em direção a margem gengival. Vias de drenagem mucosa alveolar/ gengiva. 
Lensão endoperio primaria com o envolvimento periodontal secundario: 
Lesão aguda periapical se torna crônica e agora drena através do sulco marginal, promovendo uma invaginação do epitélio longo resultando em uma bolsa periodontal com formação de biofilme. 
Lesão periodontal Primaria: 
→ existe progressão da doença periodontal envolvendo o ápice do dente, sendo que ainda á vitalidade pulpar. 
Lesão periodontal primeira com envolvimento endodontico secundario: 
→ a evolução da doença causa necrose pulpar a medida que avança apicalmente. 
Lesão combinada verdadeira : 
→ progressão da doença endodôntica coronariamente se une a uma bolsa periodontal infectada progredindo apicalmente no mesmo dente. 
Tratamentos: 
1 - Edodontico Primario: Tratamento endodontico. 
2 - Periodontal Primario: Tratamento periodontal. 
3 - Lesões Combinadas: 1 - Tratamento endodontico dos canais / 2 - Periodonto de proservação / 3 - Tratamento periodontal Basico. 
 
# Ultrassom - INSTRUMENTAÇÃO SONICA. 
Para que façamos o uso correto tanto os sônicos como os ultrassônicos, devemos obedecer algumas regras:
- IRRIGAÇÃO ABUNDANTE
- ÂNGULO DE CONTATO DA PONTA COM A RAÍZ DO DENTE DEVE SER PRÓXIMO A ZERO
- PRESSÃO LEVE
- MOVIMENTOS CONTÍNUOS (NÃO PASSAR DE 10 SEGUNDOS PARADO NO MESMO LOCAL)A LISURA DEVE SER VERIFICADA COM A SONDA. 
VANTAGENS:
- EFEITO DA IRRIGAÇÃO CONSTANTE DO SULCO (ROMPIMENTO DA PAREDE CELULAR BACTERIANA)
- MENOR RISCO DE TRAUMA AOS TECIDOS MOLES
- MENOR CONSUMO DE TEMPO
- MENOR CURVA DE APRENDIZADO
- RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO MAIS FAVORÁVEL
CONTRA-INDICAÇÕES:
Precisamos tomar muito cuidado e contra indicado para pacientes portadores de aparelhos marca- passo, já que o marca-passo é um aparelho que tem como objetivo regular os batimentos cardíacos em pacientes que tenham a frequência cardíaca baixa, o coração bombeia pouco sangue (podendo causar fadiga, falta de ar ou desmaio).
 
# PROCESSOS INFLAMATÓRIOS AGUDOS 
Gengivite Ulcerativa Necrotizante (GUN): 
pode ser definida como uma infecção gengival aguda e de etiologia complexa, caracterizada por um rápido início, sintomatologia dolorosa no tecido gengival, necrose da gengiva interdental e sangramento.
Os mais afetados são jovens adolescente podendo ser fumantes e estressados. Quando nos deparamos com um caso de GUN, realizamos instrução de higiene oral, reforçando a importância da higiene como um dos principais fatores para a regressão da doença, e prescrito bochecho com solução de clorexidina 0,2% diariamente, com finalidade de redução e eliminação na formação da placa bacteriana.
Antes de fazermos o debridamento mecânico utilizamos uma solução de peróxido de hidrogênio 3% para debridamento de áreas necróticas. Também lançaremos mão da antibioticoterapia.
Em aproximadamente 3 a 4 meses de tratamento esperamos uma reversão do quadro patológico com poucas sequelas para a paciente.
Periodontite Ulcerativa Necrotizante (PUN)
A periodontite é um processo de doença inflamatória que afeta as estruturas de suporte dos dentes:
Ligamento alveolar
Osso alveolar
Cemento.
A PUN é uma forma altamente destrutiva de periodontite, onde temos função deficiente dos leucócitos bem como uma relação com os organismos patogênicos dentro da placa.
Caracteriza-se por:
Uma destruição rápida, irregular e generalizada do periodonto de inserção e do osso alveolar o que leva a uma severa sintomatologia dolorosa, sangramento gengival espontâneo, necrose de tecido mole, com rápida destruição do ligamento periodontal e consequente mobilidade dos dentes levando a perda do elemento dental.
A rápida progressão da necrose no tecido mole pode levar à exposição da crista alveolar ou septo interdentário, com o subseqüente seqüestro ósseo.
Mesmo quando temos o controle do quadro infeccioso e inflamatório, poderemos ter perda óssea progressiva até a perda dos elementos dentários. É uma doença que não responde muito bem à terapêutica aplicada tão pouco medicamentosa, se tornando um caso de difícil resolução.Trata-se de uma doença periodontal rara e geralmente está associada a problemas sistêmicos.É um quadro que pode se desenvolver como consequência de uma gengivite não tratada, associada a uma deficiência de defesa do organismo do paciente, podendo estar associada à presença do vírus HIV, se tornando assim, uma oportunidade de diagnóstico precoce da AIDS, pois a PUN pode ser o primeiro sinal de desenvolvimento dessa doença. Além dos fatores locais, como a presença de placa bacteriana, cálculo e até fatores sistêmicos associados, como doenças debilitantes e predisposição genética, a PUN, também pode estar relacionada com stress e tabagismo.
Os sinais e sintomas são semelhantes ao da gengivite ulcerativa necrosante (GUN), porém, o quadro é mais severo com envolvimento dos tecidos periodontais mostrando cratera necrótica gengival comprometendo assim, o osso alveolar e gerando perda de inserção óssea dos dentes, levando a uma grande mobilidade.
 
Estomatite Herpética Aguda
A Gengivoestomatite Herpética Aguda (GEHA) é uma infecção causada pelo vírus herpes simples que age como um parasita intracelular obrigatório.
Esse vírus apresenta dois grupos diferentes, o HSV-1 e HSV-2.
O sorotipo 1 é responsável pelas infecções bucais e peribucais.
O sorotipo 2 é responsável pelas infecções genitais recorrentes.
No que diz respeito a sorotipo 1, a forma de contágio mais comum é por contato direto, normalmente pelo beijo. O diagnóstico clínico baseia-se nos aspectos clínicos e evolução do quadro clínico, sendo que as manifestações clínicas regridem espontaneamente e quase por completo entre dez a quatorze dias, é considerada uma doença autolimitante. A infecção chamada Gengivoestomatite Herpética Aguda, não tem origem no periodonto.
Normalmente a GHA é assintomática , manifestação sub clínica, porém há situações em que se manifesta por uma sintomatologia aguda, quando temos um período de incubação de 4 a 5 dias o paciente apresenta febre alta, irritabilidade, vômito.
As vesículas apresentam-se isoladas, múltiplas e frágeis, se rompem facilmente, deixando úlceras rasas irregulares, de base amarelada, bastante dolorosas. Os sinais e sintomas da doença aparecem repentinamente e incluem, também, aumento da salivação, hálito fétido, mal-estar, anorexia e dor durante a ingestão de líquidos ou alimentos ácidos.
Abcesso Gengival
Trata-se de uma lesão inflamatória aguda e localizda, que poderá surgir em decorrência de uma variedade de situações, incluindo infecção pela placa microbiana, trauma e impactação de um corpo estranho. Como característica clínica principal, temos uma tumefação avermelhada, lisa, podendo ter dôr.
Abcesso Periodontal
O abcesso periodontal normalmente é encontrado em pacientes portadores de periodontite não tratada e em associação a bolsas periodontais de moderadas a profundas. É comum os abcessos surgirem como um agravamento de bolas periodontais pré-existente.
Normalmente os abcessosperiodontais surgem de bolsas mal tratadas, ou de cálculos não removidos em bolsas mais profundas. As condições em que o abcesso periodontal não esta relacionado com doença periodontal inflamatória, incluem fraturas ou perfurações dentárias e impacção de corpo estranho.
Os abcessos periodontais, tem sido a maior causa de perda dos dentes.
A diabetes mielito tem sido considerada um fator predisponente para a formação de uma abcesso periodontal.
O abcesso periodontal pode ser classificado como:
Agudo
Crônico
Os Abcessos agudos apresentam:
Desconforto de leve a grave
Edema Ovóide localizado e avermelhado
Bolsa periodontal
Mobilidade
Extrusão dentária
Sensibilidade a percurssão ou ao toque do dente antagonista
Exsudação
Temperatura Elevada
Linfadenopatia da área
Os Abcessos crônicos apresentam:
Ausencia de dôr ou dôr leve
Lesão Inflamatória localizada
Extrusão discreta do dente
Exsudação intermitente
Trajeto fistuloso geralmente associado a bolsa profunda
Geralmente sem envolvimento sistêmico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS ABCESSOS PERIODONTAIS E PULPARES
Abcesso Periodontal:
Associado a bolsa pré-existente
Vitalidade Pulpar
Radiografias mostram perda óssea angular
Normalmente apresenta edema, incluindo tecido gengival com fistula
Dor leve a moderada
Quanto a sensibilidade à percurssão pode se apresentar ou não
Abcesso Pulpar:
Geralmente apresentam acometidos por restaurações grandes
Pode ou não ter bolsa, se tiver será um defeito bastante reduzido
Teste vitalidade – Negativo
Geralmente apresenta edema localizado no ápice com trajeto fistuloso
Dôr frequentemente grave, de difícil localização
Sensibilidade à percurssão.
 
# REAVALIAÇÃO: 
Quando fazemos uma reavaliação periodontal, avaliando os parâmetros clínicos, consideraremos:
- Quantificação de Placa
- Sangramento à Sondagem
- Profundidade de Bolsa
- Nível de Inserção
- Supuração
- Imagem Radiográfica
Durante a reavaliação periodontal radiográfica, devemos fazer uma avaliação clínica integrada a outras disciplinas, para tal devemos considerar:
- Necessidades estéticas
- Necesidades protéticas
- Necessidades oclusais
- Prótese
- Ortodontia
- Dentística
Durante a reavaliação devemos considerar e observar , a validade e limitações dos diversos métodos utilizados para avaliação do processo patológico, o grau de cicatrização a ser esperado e a utilidade dos diferentes sinais clínicos tanto para prever quanto para avaliar os resultados a curto e a longo prazo
# COMPLEMENTAÇÃO CIRÚRGICA: 
Indicações;
Verificar componentes anatômicos;
Profundidade da bolsa
Persistências de sinais de inflamação após a RAR subgengivais repetidas* 
Objetivo principal; 
Preservar o periodonto a longo prazo 
Facilitar a remoção e controle de placa.
Obtidos através
Acesso para raspagem e alojamento radiculares 
Morfologia gengival: facilita o controle da placa pelo paciente.
 
Contra indicação;
Cooperação do paciente 
Doenças cardiovasculares 
Transplante de órgãos 
Discrasias sanguíneas 
Distúrbios hormonais / neurológicos 
Tabagismo
 
Exames pré operatórios; 
Clínico; sangramento s sondagem e gengival 
Pcs, nic
Espessura gengival 
Posição e relação dentária 
Oclusão 
Radiográficos
Laboratoriais 
 
Tipos de incisão: 
Bisel externo - tecido ao dente, expor dente 
Incisão sulcular 
Bisel interno - tecido ao osso, expor osso. 
 
1 Cirurgia a retalho;
2 aumento de coroa clínica; 
A - gengivectomia e gengivoplastia
B - retalho com osteotomia. 
 
Objetivos
Eliminação de bolsas gengival / periodontal 
Adequar o tecido a forma da superfície radicular
Acesso a visualização da superfície radicular 
Facilitar tratamento restaurador
 
Contra indicações;
Mas condições sistêmicas 
Processos inflamatórios agudos 
Pequena faixa de gengiva inserida 
Bolsa infra óssea
Bolsas profundas → exposição de raiz. 
 
Gengivectomia: técnicas cirúrgicas 
 
Cirurgia a retalho
 O que é ?
•Porção da gengiva e ou mucosa cirurgicamente separadas dos tecidos subjacentes; visibilidades e acesso ao isso e superfície radicular.
•Permite posicionamento da gengiva numa área diferente (envolvimento mucogengival). 
 
Indicação; 
Acesso para RAR
Eliminava ou redução da profundidade de bolsas
Correções de defeitos ósseos 
Aumento de coroa clínica 
Criação de uma adequada de gengiva inserida 
Nas técnicas regenerativas. 
 
Tipos de retalhos;
Widman ( 1918 )
Wideman modificada ( 1972 ) 
 
Porque cirurgia a retalho; 
Preservação de tecido gengival
Visualização e acesso aos defeitos ósseos
Exposição da furca 
Ajuste de margem gengival no retalho 
Dispensa uso de cimento cirurgico
 
Aumento de coroa clínica; 
Procedimento para aumentar as dimensões da coroa clínica dos dentes
1- gengivectomia 
2- retalhos com osteotomia
 
Fatores que influenciam na escolha;
1- profundidade do sulco 
2- localização junção AC/ término do preparo - crista óssea. 
3- estrutura dentária existente 
4- quantidade de gengiva inserida 
5- relação coroa/raiz e forma da raiz. 
 
O que é espaço biológico? 
Margem gengival ao topo da crista óssea alveolar. Aproximadamente 3mm. 
 Importância do espaço biológico
A invasão promove inflamação constante
Fenótipo gengival 
formação de bolsa gengival. 
 Recontorno estético; 
Coroas clínicas curtas 
Coroas clínicas longas 
Assimetrias gengivais 
Harmonizar contorno.