Asma ocupacional

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Asma	
  Relacionada	
  ao	
  Trabalho	
  
Asma	
  Relacionada	
  ao	
  Trabalho	
  
Asma	
  Ocupacional	
  
(asma	
  causada	
  pelo	
  trabalho)	
  
Asma	
  Agravada	
  no	
  Trabalho	
  
(asma	
  pré-­‐existente	
  agravada	
  
	
  por	
  fatores	
  ocupacionais)
Asma	
  Ocupacional	
  
Definição	
  
“Asma	
  ocupacional	
  é	
  a	
  obstrução	
  
variável	
  das	
  vias	
  aéreas	
  causada	
  pela	
  
exposição,	
  no	
  ambiente	
  de	
  trabalho,	
  a	
  
poeiras,	
  gases,	
  vapores	
  ou	
  fumos”.	
  
(Newman	
  Taylor	
  AJ,	
  1980”)	
  	
  
	
  
Asma	
  Ocupacional	
  
Asma	
  por	
  
Sensibilizantes	
  
Asma	
  por	
  
agentes	
  de	
  
alto	
  peso	
  
molecular	
  
Asma	
  por	
  
agentes	
  de	
  
baixo	
  peso	
  
molecular	
  
Asma	
  por	
  
Irritantes	
  
RADS	
  
Exposição	
  
Crônica	
  a	
  
Baixos	
  Níveis	
  
de	
  Irritantes	
  
Importância	
  
 Em	
  países	
  industrializados,	
  a	
  asma	
  ocupacional	
  
tornou-­‐se	
  uma	
  das	
  pneumopatias	
  
ocupacionais	
  mais	
  comuns.	
  	
  
 Tem	
  graves	
  consequências	
  médicas	
  e	
  sócio-­‐
econômicas.	
  
 O	
  diagnóstico	
  precoce,	
  afastamento	
  da	
  exposição	
  
e	
  tratamento	
  melhoram	
  o	
  prognóstico.	
  
Incidência	
  
Em	
  geral,	
  estimada	
  entre	
  22-­‐40	
  casos	
  novos/
milhão	
  trabalhadores	
  ativos/ano	
  
Países	
  Industrializados:	
  
	
  Países	
  escandinavos:	
  7-­‐18	
  casos/100	
  000	
  trab./ano.	
  
	
  Europa	
  ocidental	
  e	
  EUA:	
  2,4-­‐4,3/100	
  000	
  
Países	
  em	
  Desenvolvimento:	
  
	
  África	
  do	
  Sul:	
  1,8/100	
  000	
  trab./ano.	
  
	
  Brasil	
  (SP):	
  1,7/100	
  000	
  trab./ano.	
  
Prevalência	
  
  A	
  asma	
  afeta	
  aproximadamente	
  7,7%	
  dos	
  adultos	
  em	
  
idade	
  produtiva	
  (EUA,	
  2003-­‐2005).	
  
  Asma	
  ocupacional	
  –	
  responsável	
  por	
  	
  17,6%	
  dos	
  
casos	
  de	
  asma	
  iniciada	
  na	
  idade	
  adulta	
  (Toren	
  and	
  
Blanc,	
  2009).	
  	
  
  Asma	
  agravada	
  no	
  trabalho	
  –	
  Nos	
  EUA,	
  21,5%	
  dos	
  
casos	
  de	
  asma	
  em	
  adultos	
  (Henneberger,	
  2006).	
  No	
  
Brasil,	
  13%	
  dos	
  adultos	
  com	
  asma	
  (Caldeira,	
  2006)	
  
	
  Em	
  adultos	
  com	
  obstrução	
  ao	
  fluxo	
  aéreo,	
  
indagar:	
  
	
  
“Sua	
  asma	
  melhora	
  nos	
  dias	
  de	
  folga	
  ou	
  nas	
  
férias	
  ?”	
  
	
  
	
  Em	
  cerca	
  de	
  50%	
  dos	
  que	
  respondem	
  
afirmativamente,	
  pode-­‐se	
  confirmar	
  o	
  
diagnóstico	
  de	
  asma	
  relacionada	
  ao	
  trabalho.	
  
Asma	
  Ocupacional	
  por	
  Sensibilizantes	
  
(asma	
  com	
  latência)	
  
Mais	
  de	
  400	
  sensibilizantes	
  descritos	
  em	
  
literatura:	
  
•  Agentes	
  nos	
  quais	
  a	
  sensibilização	
  pode	
  ser	
  
demonstrada	
  na	
  maioria	
  dos	
  pacientes	
  
(geralmente	
  IgE	
  específica)	
  –	
  exemplo:	
  látex.	
  
•  Agentes	
  com	
  mecanismo	
  imunológico	
  
fortemente	
  suspeito	
  mas	
  não	
  facilmente	
  
demonstrável	
  –	
  ex:	
  químicos	
  reativos.	
  
Agentes	
  de	
  Alto	
  Peso	
  Molecular	
  (1)	
  
Antígenos	
  de	
  Origem	
  Animal	
  
•  Animais	
  de	
  laboratório:	
  cobaias,	
  ratos	
  (trabalhadores	
  	
  
de	
  laboratórios)	
  
•  Aves	
  (trab.	
  de	
  granjas)	
  
•  Mamíferos:	
  porco,	
  gado	
  bovino	
  (criadores)	
  
•  Peixes	
  diversos	
  e	
  crustáceos	
  como	
  lagosta,	
  caranguejo	
  
e	
  ostra	
  (pescadores,	
  trabalhadores	
  de	
  indústrias	
  
alimentícias)	
  
•  Lacto-­‐albumina	
  (padeiros)	
  
•  Proteínas	
  do	
  ovo	
  (produtores	
  de	
  ovos)	
  
•  	
  	
  	
  Artrópodes:	
  	
  ácaros	
  dos	
  grãos	
  (trabalhadores	
  	
  em	
  silos),	
  	
  
besouro,	
  	
  larvas	
  de	
  insetos,	
  borboletas,	
  bicho	
  da	
  seda	
  
•  	
  	
  	
  Fungos:	
  	
  Aspergillus,	
  Alternaria	
  (padeiros)	
  
Agentes	
  de	
  Alto	
  Peso	
  Molecular	
  (2)	
  
	
  
Enzimas	
  Biológicas	
  
	
  
•  Pancreatina,	
  tripsina,	
  papaína,	
  pepsina,	
  
bromelina,	
  lactase	
  (trab.	
  indústrias	
  
farmacêuticas)	
  
•  Amilase	
  fúngica	
  (padeiros)	
  
Agentes	
  de	
  Alto	
  Peso	
  Molecular	
  (3)	
  
Antígenos	
  de	
  Origem	
  Vegetal	
  
•  Farinhas	
  de	
  trigo,	
  centeio	
  e	
  soja;	
  glúten	
  (padeiros)	
  
•  Grãos	
  	
  
•  Látex	
  (trab.	
  indústria	
  da	
  borracha,	
  trabalhadores	
  da	
  
saúde)	
  
•  Mamona	
  (ind.	
  de	
  óleo)	
  
•  Psyllium	
  (enfermeiros)	
  
•  Chá	
  ,	
  chá	
  de	
  ervas.	
  
•  Flores	
  –	
  ex:	
  rosa	
  e	
  crisântemo	
  (produtores,	
  floristas).	
  
•  Henna	
  (cabeleireiros)	
  
•  Batatas	
  (donas	
  de	
  casa),	
  espinafre	
  (trab.	
  na	
  ind.	
  de	
  
massas),	
  chicória	
  	
  (verdureiros),	
  cogumelos	
  
(produtores,	
  cozinheiros)	
  
•  Temperos	
  como	
  alho,	
  cebola	
  e	
  ervas	
  aromáticas	
  (trab.	
  
na	
  ind.	
  de	
  alimentos)	
  
	
  
Agentes de Baixo Peso Molecular (1) 
Di-­‐isocianatos	
  
•  Estão	
  entre	
  as	
  mais	
  importantes	
  causas	
  de	
  
asma	
  ocupacional	
  em	
  todo	
  o	
  mundo.	
  
•  Sua	
  utilização	
  começou	
  na	
  segunda	
  guerra	
  
mundial.	
  
•  Precursores	
  dos	
  poli-­‐isocianatos,	
  são	
  usados	
  
em	
  diversas	
  indústrias	
  na	
  produção	
  de	
  
plásticos,	
  elastômeros,	
  espumas,	
  adesivos,	
  
tintas	
  e	
  vernizes.	
  
	
  
Agentes de Baixo Peso Molecular (2)	
  
Di-­‐isocianatos	
  
  Di-­‐isocianato	
  de	
  tolueno	
  (TDI)	
  –	
  poliuretano	
  
(trab.	
  na	
  ind.	
  de	
  espumas,	
  plásticos	
  e	
  vernizes);	
  
pré-­‐polímero	
  de	
  TDI	
  (aplicadores	
  de	
  verniz	
  em	
  
pisos)	
  
  Combinação	
  de	
  di-­‐isocianatos:	
  di-­‐isocianato	
  de	
  
tolueno	
  (TDI),	
  de	
  difenilmetileno	
  (MDI),	
  de	
  
hexametileno	
  (HDI)	
  –	
  pintores	
  em	
  spray	
  
  	
  Di-­‐isocianato	
  de	
  difenilmetano	
  –	
  trab.	
  de	
  
fundições	
  
	
  
Agentes de Baixo Peso Molecular (3) 
Anidridos	
  Ácidos	
  
•  Anidrido	
  ftálico,	
  tetracloroftálico,	
  trimelítico,	
  maleico,	
  	
  
	
  hímico	
  e	
  o	
  dioctilftalato	
  (DOP).	
  
•  Usados	
  em	
  todo	
  o	
  mundo	
  há	
  pouco	
  mais	
  de	
  50	
  anos.	
  
•  Empregados	
  na	
  producão	
  de	
  	
  plastificantes,	
  de	
  resinas	
  
epóxi	
  e	
  poliéster	
  (usadas	
  em	
  tintas,	
  vernizes,	
  adesivos,	
  
plásticos	
  reforçados),	
  corantes,	
  inseticidas	
  e	
  outros.	
  
•  Podem	
  causar	
  efeitos	
  pulmonares	
  e	
  sistêmicos	
  por	
  
hipersensibilidade	
  (mediada	
  por	
  IgE	
  ou	
  outras)	
  ou	
  
toxicidade	
  direta.	
  
Agentes de Baixo Peso Molecular (4) 
•  Medicamentos:	
  	
  penicilinas,	
  cefalosporinas,	
  amoxicilina,	
  
tetraciclina,	
  metildopa,	
  intermediário	
  do	
  salbutamol,	
  
isoniazida,	
  cimetidina	
  (trab.	
  da	
  ind.	
  farmacêutica	
  	
  e	
  de	
  
hospitais).	
  
•  Poeira	
  de	
  madeira:	
  cedro,	
  mogno,	
  carvalho,	
  imbuia,pau	
  
marfim,	
  cabriúva,	
  ipê.	
  
•  Corantes	
  Reativos	
  :	
  indústrias	
  têxtil,	
  de	
  alimentos	
  e	
  
química.	
  
•  Metais:	
  sulfato	
  de	
  níquel	
  (trab.	
  de	
  galvanizações),	
  sais	
  de	
  
cromo	
  (cromeações,	
  trab.	
  com	
  cimento),	
  cobalto	
  
(polimento	
  de	
  metal	
  duro),	
  sais	
  de	
  platina	
  (refinarias	
  de	
  
platina),	
  fumos	
  de	
  zinco	
  (trab.	
  com	
  solda	
  de	
  metal	
  
galvanizado).	
  
	
  
Agentes de Baixo Peso Molecular (4) 
•  Aminas	
  –	
  etilenodiaminas	
  (produção	
  de	
  borrachas	
  e	
  
cosméticos),	
  etanolaminas	
  (tintas	
  acrílicas,	
  
cosméticos,	
  solda	
  de	
  alumínio)	
  e	
  outras.	
  
•  Colofônio	
  (resina	
  de	
  pinheiro)	
  –	
  fluxo	
  de	
  solda	
  de	
  
equipamentos	
  eletrônicos,	
  tintas	
  e	
  outros.	
  
•  Formaldeído	
  –	
  trab.	
  em	
  hospitais,	
  no	
  isolamento	
  de	
  
edifícios,	
  na	
  ind.	
  de	
  móveis,	
  ind.	
  de	
  borracha,	
  
fundições.	
  
•  Plásticos	
  –	
  produtos	
  da	
  degradação	
  térmica	
  de	
  
polivinilcloreto	
  (PVC),	
  polietileno,	
  polipropileno	
  e	
  
poliester	
  	
  
•  Névoa	
  de	
  óleo	
  –	
  trab.	
  na	
  ind.	
  metalúrgica	
  e	
  nos	
  
processos	
  de	
  usinagem	
  de	
  peças	
  metálicas.	
  	
  
Asma	
  Agravada	
  no	
  Trabalho	
  
	
  Exposições	
   a	
   níveis	
   baixos	
   ou	
   moderados	
  
de	
   irritantes:	
   poeiras,	
   fumaça	
   (inclui	
   fumo	
  
passivo),	
   produtos	
   de	
   limpeza,	
   fatores	
   físicos	
  
como	
  temperatura	
  no	
  ambiente	
  de	
  trabalho	
  ou	
  
exercícios	
   físicos,	
   alérgenos	
   comuns	
   no	
  
trabalho	
  (ácaros,	
  antígenos	
  animais,	
  esporos	
  de	
  
fungos),	
   vírus	
   e	
   outras	
   infecções	
   respiratórias,	
  
fatores	
  emocionais.	
  	
  
Asma	
  Agravada	
  no	
  Trabalho	
  -­‐	
  Causas	
  
•  Químicos	
  Irritantes	
  
•  Poeiras	
  
•  Fumo	
  passivo	
  
•  Alergenos	
  comuns	
  presentes	
  no	
  ambiente	
  de	
  
trabalho	
  
•  Estresse	
  emocional	
  
•  Baixa	
  temperatura	
  do	
  ambiente	
  de	
  trabalho	
  
•  Exercícios	
  físicos	
  
Asma por Irritantes 
	
  Trabalhadores	
  	
  Expostos:	
  limpadores,	
  
	
  trabalhadores	
  nas	
  indústrias	
  de	
  plásticos,	
  de	
  
	
  borracha,	
  ind.	
  química,	
  bombeiros.	
  
	
  
•  Exposição	
  Aguda	
  	
  (inclui	
  RADS)	
  –	
  sintomas	
  iniciam	
  
após	
  exposição	
  a	
  altas	
  doses	
  de	
  irritantes,	
  como	
  cloro,	
  
amônia,	
  ácidos	
  (acético,	
  sulfúrico,	
  hidroclorídrico	
  e	
  
outros),	
  fumaça	
  de	
  incêndios,	
  dióxido	
  de	
  enxofre	
  e	
  
outros.	
  
•  Exposição	
  crônica	
  a	
  baixos	
  níveis	
  ou	
  exposição	
  
intermitente	
  a	
  altos	
  níveis	
  de	
  irritantes.	
  
Disfunção	
  ReaJva	
  das	
  Vias	
  Aéreas	
  
(RADS)	
  
	
  Asma	
  iniciada	
  após	
  exposição	
  única	
  a	
  
altos	
  níveis	
  de	
  irritantes	
  na	
  forma	
  de	
  
vapores,	
  fumos	
  ou	
  fumaça	
  –	
  ex:	
  cloro,	
  
fumaça	
  de	
  incêndio,	
  di-­‐isocianatos,	
  
misturas	
  acidentais	
  ou	
  reações	
  
químicas.	
  
Causas	
  mais	
  comuns	
  de	
  asma	
  ocupacional	
  em	
  países	
  
industrializados	
  e	
  em	
  desenvolvimento*	
  
Países	
  Industrializados	
   Países	
  em	
  Desenvolvimento	
  
Isocianatos	
   Agentes	
  de	
  limpeza	
  
Farinhas	
  de	
  cereais/Poeira	
  de	
  
grãos	
  
Produtos	
  da	
  degradação	
  térmica	
  de	
  
plásticos	
  ou	
  borracha	
  
Fumos	
  de	
  solda	
   Látex	
  
Poeira	
  de	
  madeira	
   Isocianatos	
  
Antígenos	
  animais	
   Farinhas	
  de	
  cereais/Poeira	
  de	
  grãos	
  
	
  
Aldeídos	
   Produtos	
  agrícolas	
  
Látex	
   Produtos	
  metálicos	
  
Persulfatos	
   Solventes	
  derivados	
  do	
  petróleo	
  
Fluxos	
  de	
  solda	
   Poeira	
  de	
  Madeira	
  
Peixes	
  e	
  crustáceos	
  
*retirado	
  de	
  Jeebhay	
  and	
  Quirce,	
  2007	
  
Asma Ocupacional em São Paulo, 1995-2000 
Agentes Implicados (394 pacientes) 
Sexo	
  Feminino	
  (n=156)	
  
•  Produtos	
  de	
  Limpeza	
  –	
  38,5%	
  
•  Agentes	
  Biológicos	
  –	
  23,7%	
  
•  Solventes	
  –	
  20,5%	
  
•  Plásticos	
  ou	
  Borracha	
  (aquecimento)	
  –	
  18,0%	
  
•  Tintas	
  não	
  Poliuretânicas	
  –	
  11,5%	
  
•  Resinas	
  –	
  11,5%	
  
•  Isocianatos	
  –	
  7,0%	
  
•  Fibras	
  Têxteis	
  –	
  7,0%	
  
	
  
Asma Ocupacional em São Paulo, 1995-2000 
Agentes Implicados (394 pacientes) 
Sexo	
  Masculino	
  (n=	
  238)	
  
•  Isocianatos	
  –	
  24,8%	
  
•  Plásticos	
  ou	
  Borracha	
  (aquecimento)	
  –	
  19,7%	
  
•  Metais	
  –	
  18,9%	
  
•  Solventes	
  –	
  17,6%	
  
•  Resinas	
  –	
  17,2%	
  
•  Tintas	
  não	
  Poliuretânicas	
  –	
  13%	
  	
  
•  Agentes	
  Biológicos	
  –	
  10,1%	
  
•  Poeira	
  de	
  madeira	
  –	
  10,1%	
  
	
  
 
“Morbidade Respiratória em Trabalhadores da Limpeza Interna 
na Região Metropolitana de São Paulo”* 
346 limpadores avaliados 
Agentes citados como relacionados aos sintomas de vias aéreas:	
  	
  
Agente 
Alvejantes com cloro 
Citações 
157 (25%) 
Poeira 122 (20%) 
Ácidos 48 (8%) 
Detergentes amoniacais 47(8%) 
Desinfetantes 37(6%) 
Outros 181 (29%) 
Não sabe 33 (5%) 
Total de agentes citados 625 (100%) 
*Elayne de Fátima Maçãira. Tese de mestrado, FSP –USP, 2004	
  
Confirmação	
  do	
  diagnóstico	
  de	
  asma	
  
•  História	
  clínica	
  
•  Diagnóstico	
  funcional	
  –	
  espirometria	
  e	
  provocação	
  
brônquica	
  inespecífica.	
  
Estabelecimento	
  da	
  relação	
  entre	
  asma	
  e	
  exposição	
  
ocupacional	
  
•  História	
  ocupacional	
  -­‐	
  Exposição	
  a	
  agente	
  suspeito,	
  
relação	
  com	
  a	
  jornada	
  de	
  trabalho,	
  com	
  fins	
  de	
  
semana	
  e	
  férias.	
  
•  Evidência	
  de	
  obstrução	
  reversível	
  associada	
  à	
  
exposição	
  ocupacional	
  
	
  
	
  
 
Espirometria 
•  Importante no diagnóstico de asma e 
prognóstico da AO - freqüentemente é 
normal, mas pode apresentar padrão 
obstrutivo ou restritivo. Quando anormal, 
está relacionada a pior prognóstico 
•  Antes e após a jornada de trabalho - deve 
ser feita após o fim de semana ou após um 
dia de folga, buscando-se observar redução 
significativa do VEF1 com a jornada de 
trabalho. São freqüentes falsos negativos. 
Testes de Broncoprovocação 
Inespecífica 
 Histamina,	
  metacolina	
  e	
  carbacol	
  são	
  os	
  agentes	
  
mais	
  empregados.	
  
 Administração	
  de	
  aerossol,	
  através	
  de	
  um	
  
nebulizador	
  de	
  jato	
  ou	
  dosímetro,	
  em	
  	
  
concentrações	
  progressivas,	
  observando	
  a	
  função	
  
pulmonar	
  (curva	
  dose-­‐resposta)	
  e	
  calculando	
  a	
  
dose	
  e	
  concentração	
  da	
  droga	
  capaz	
  de	
  reduzir	
  o	
  
VEF1	
  em	
  20%	
  do	
  basal	
  (PD20	
  ou	
  PC20).	
  
Broncoprovocação	
  Inespecífica	
  
Curva	
  dose-­‐resposta	
  
0 
20 
40 
60 
80 
100 
120 VEF1 (% ) 
Log Concentração (mg/ml) 
Metacolina 
Carbacol 
PC 20 
Brocoprovocação Inespecífica - 
Indicações 
1.  Quandoa	
  espirometria	
  é	
  normal,	
  para	
  
diagnóstico	
  de	
  asma.	
  Já	
  foram	
  descritos	
  
casos	
  de	
  asma	
  ocupacional	
  com	
  provocação	
  
inespecífica	
  negativa.	
  
2.  Para	
  avaliar	
  o	
  prognóstico	
  da	
  asma	
  
ocupacional.	
  Quanto	
  maior	
  a	
  responsividade	
  
brônquica,	
  pior	
  o	
  prognóstico.	
  
3.  Para	
  avaliar	
  o	
  efeito	
  de	
  medidas	
  
terapêuticas,	
  como,	
  por	
  exemplo,	
  o	
  
afastamento	
  do	
  trabalho.	
  
Testes Cutâneos e Sorológicos 
Específicos 
 Quando positivos, indicam sensibilização 
•  Testes	
  Cutâneos	
  -­‐	
  prick-­‐tests	
  ou	
  testes	
  intradérmicos	
  
	
  com	
  extratos	
  de	
  alergenos	
  proteicos,	
  como	
  antígenos	
  
	
  de	
  animais,	
  enzimas	
  biológicas,	
  poeira	
  de	
  farinha	
  e	
  
com	
  alguns	
  agentes	
  de	
  baixo	
  peso	
  molecular,	
  como	
  
sais	
  de	
  platina	
  e	
  níquel	
  ou	
  antibióticos.	
  
•  Testes	
  Sorológicos	
  -­‐	
  determinam	
  a	
  presença	
  de	
  
	
  anticorpos	
  	
  IgE	
  ou	
  IgG	
  pelo	
  RAST	
  ou	
  ELISA	
  específicos	
  
	
  para	
  antígenos	
  de	
  alto	
  peso	
  molecular	
  ou	
  antígenos	
  de	
  
	
  baixo	
  peso	
  conjugados	
  a	
  proteínas,	
  como	
  os	
  anidridos	
  
	
  ácidos	
  e	
  isocianatos.	
  Raramente	
  disponíveis	
  em	
  nosso	
  
	
  meio.	
  
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório 
Método mais freqüentemente empregado 
para o diagnóstico de asma ocupacional 
• Usar	
  aparelhos	
  portáteis	
  já	
  testados	
  e	
  de	
  boa	
  
qualidade.	
  
• 	
  Ensinar	
  o	
  trabalhador	
  a	
  realizar	
  as	
  medidas	
  
corretamente.	
  	
  
• 	
  Orientar	
  o	
  trabalhador	
  para	
  realizar	
  a	
  atividade	
  
onde	
  ocorre	
  a	
  exposição	
  ao	
  agente	
  suspeito.	
  
• 	
  Manter	
  a	
  medicação	
  constante	
  durante	
  o	
  período	
  
de	
  registro.	
  
	
  
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório	
  
  Realizar	
  no	
  mínimo	
  4	
  medidas	
  de	
  PFE	
  ao	
  dia,	
  em	
  
intervalos	
  regulares,	
  com	
  pelo	
  menos	
  3	
  manobras	
  
reprodutíveis	
  por	
  vez.	
  Ideal	
  ter	
  2	
  períodos	
  de	
  trabalho	
  
intercalados	
  por	
  um	
  de	
  afastamento	
  (≥	
  3	
  semanas).	
  
  OASYS	
  é	
  um	
  programa	
  disponível	
  que	
  constrói	
  as	
  
curvas	
  e	
  faz	
  análises	
  estatísticas	
  dos	
  dados.	
  
	
  O	
  sistema	
  OASYS,	
  através	
  da	
  análise	
  discriminante,	
  
produz	
  um	
  escore.	
  
	
  O	
  sistema	
  também	
  exibe	
  um	
  gráfico	
  com	
  os	
  valores	
  
médios,	
  máximos	
  e	
  mínimos	
  diários.	
  
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório - OASYS	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  OASYS	
  
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório 
Interpretação 
Análise	
  Visual	
  	
  
(tem	
  se	
  mostrado	
  superior	
  às	
  análises	
  estatísticas)	
  
Padrões	
  mais	
  freqüentes	
  de	
  deterioração	
  e	
  recuperação: 	
  	
  
Padrões	
  Diários	
  
Deterioração	
  diária	
  progressiva	
  com	
  recuperação	
  no	
  fim	
  de	
  semana.	
  
Deterioração	
  equivalente	
  com	
  recuperação	
  nos	
  fins	
  de	
  semana.	
  
Recuperação	
  nos	
  	
  finais	
  de	
  semana	
  e	
  nos	
  períodos	
  de	
  afastamento.	
  
Padrões	
  Semanais	
  
Deterioração	
  progressiva	
  sem	
  recuperação	
  nos	
  fins	
  de	
  semana.	
  
Deterioração	
  equivalente	
  sem	
  recuperação	
  nos	
  fins	
  de	
  semana.	
  
Recuperação	
  nos	
  períodos	
  de	
  afastamento.	
  
S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  A	
  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  A	
  0	
  
100	
  
200	
  
300	
  
400	
  
500	
  
600	
  
700	
  
37 anos, masc., operador de extrusora. 
Padrão Diário. 
A	
  A	
  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  A	
  S	
  D	
  T	
   T	
   T	
   T	
   T	
  S	
  D	
  T	
   T	
   T	
   T	
   T	
  S	
  D	
  T	
   T	
   T	
   T	
   T	
  S	
  D	
  T	
   T	
   T	
  0	
  
50	
  
100	
  
150	
  
200	
  
250	
  
42	
  anos,	
  fem.,	
  faxineira.	
  	
  
Padrão	
  de	
  deterioração	
  semanal	
  progressiva	
  
Curvas de Pico de Fluxo Expiratório 
Incovenientes 
•  O	
  trabalhador	
  precisa	
  estar	
  trabalhando	
  e	
  
	
  exposto.	
  
• 	
  O	
  próprio	
  indivíduo	
  faz	
  o	
  registro,	
  o	
  que	
  exige	
  
	
  colaboração	
  e	
  capacidade.	
  
• 	
  Desaconselháveis	
  em	
  casos	
  de	
  asma	
  severa.	
  
• 	
  Tratamento	
  com	
  corticosteróides	
  e	
  infecções	
  	
  	
  
	
  intercorrentes	
  podem	
  dificultar	
  	
  a	
  
	
  interpretação.	
  
Curva de PFE em Casos de Asma Ocupacional 
(n= 394 ) em São Paulo/SP – 1995-2000 
Realizou 
38% 
Demitido 
23% 
Afastado 
21% 
Asma Grave 
8% 
Transferido 
3% 
Analfabeto 
4% 
Outros 
3% 
Testes de Broncoprovocação Específica 
 Considerados testes padrão para o diagnóstico de 
asma ocupacional. 
Etapas:	
  
Dia	
  1:	
  Exposição	
  ao	
  placebo	
  e	
  monitorização	
  da	
  função	
  
pulmonar.	
  	
  
Dia	
  2:	
  Exposição	
  ao	
  agente	
  suspeito	
  e	
  monitorização	
  da	
  
função	
  pulmonar.	
  Se	
  necessário,	
  repetir	
  em	
  outros	
  
dias	
  em	
  concentrações	
  maiores.	
  
Métodos:	
  
Administração,	
  via	
  nebulizador,	
  de	
  extratos	
  de	
  alergenos	
  
hidrossolúveis	
  de	
  alto	
  peso	
  molecular.	
  
Administração,	
  em	
  câmaras	
  de	
  broncoprovocação,	
  de	
  
agentes	
  em	
  forma	
  de	
  poeiras,	
  gases	
  ou	
  vapores.	
  
 
 
 Testes de Broncoprovocação Específica 
 • 	
  Raramente	
  disponíveis	
  em	
  nosso	
  meio	
  
• 	
  Podem	
  induzir	
  reações	
  asmáticas	
  graves.	
  
• 	
  Podem	
  ser	
  negativos	
  se	
  a	
  exposição	
  já	
  cessou.	
  
• 	
  São	
  demorados	
  e	
  trabalhosos.	
  
• 	
  Exigem	
  hospitalização	
  para	
  observação,	
  no	
  
caso	
  de	
  	
  	
  ocorrerem	
  reações	
  tardias.	
  
• 	
  Não	
  estão	
  indicados	
  para	
  fins	
  médico-­‐
legais.	
  
• 	
  Indicados	
  quando	
  há	
  asma	
  ocupacional	
  por	
  
agente	
  ainda	
  não	
  descrito	
  em	
  literatura	
  ou	
  em	
  
casos	
  de	
  exposições	
  múltiplas.	
  
Broncoprovocação Específica 
Método de Pepys	
  
Câmaras	
  de	
  Broncoprovocação	
  
Testes de Broncoprovocação Específica. 
Padrões de Resposta 
Típicas:	
  
1-­‐Imediata	
   -­‐	
   começa	
   no	
   máximo	
   10-­‐20	
   minutos	
   após	
   a	
  
exposição	
  e	
  dura	
  de	
  1	
  a	
  2	
  horas.	
  
2-­‐Tardia	
  -­‐	
  pode	
  ocorrer	
  1-­‐2	
  horas	
  ou	
  4-­‐8	
  após	
  a	
  exposição,	
  
e	
  se	
  associa	
  a	
  eosinofilia	
  e	
  inflamação	
  das	
  vias	
  aéreas.	
  
Combinada	
  (imediata	
  e	
  tardia).	
  
Atípicas:	
  
1-­‐Progressiva	
  
2-­‐Imediata	
  prolongada	
  
3-­‐Quadrada	
  
4-­‐Asma	
  noturna	
  recorrente	
  após	
  exposição	
  única.	
  	
  
	
  
Provocação Brônquica com Látex 
Reação Imediata 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
100 
110 
120 
Basal 20min 1h 3h 5h 7h 9h 11hPFE (% basal) 
Nitrílica 
Látex 
PB específica – farinha de trigo 
Reação Imediata 
20 
30 
40 
50 
60 
70 
80 
90 
100 
110 
Basal 30min 3h 6h 19,5 
VEF1 
PFE 
Broncoprovocação	
  com	
  poeira	
  de	
  madeira	
  
50	
  
60	
  
70	
  
80	
  
90	
  
100	
  
110	
  
1	
   2	
   3	
   4	
   5	
   6	
   7	
   8	
   9	
   10	
   11	
   12	
   13	
  
Ipê	
  
Jatobá	
  
PB com poeira de madeira 
Reação imediata e na manhã seguinte. 
50 
60 
70 
80 
90 
100 
110 
120 
Basal 1h 5h 10 24h 
PFE (% 
basal) 
Jatobá 
Ipê 
Sensibilidade	
  e	
  Especificidade	
  dos	
  Métodos	
  
para	
  DiagnósJco	
  de	
  Asma	
  Ocupacional*	
  
Método	
   Sensibilidade	
  (%)	
   Especificidade	
  (%)	
  
PFE	
  seriado	
  (OASYS)**	
   78	
   92	
  
Espirometria	
  	
  pre/pós	
  turno	
  de	
  
trabalho	
  
50	
   91	
  
Variação	
  	
  da	
  resposta	
  à	
  metacolina	
  ≥	
  
3,2	
  vezes	
  
48	
   64	
  
Provocação	
  no	
  local	
  de	
  trabalho	
   desconhecida	
   desconhecida	
  
	
  
Provocação	
  Específica	
   desconhecida	
  
(<100%)	
  
desconhecida	
  
(<100%)	
  
*Retirado	
  	
  de	
  Burge	
  S.,	
  2010.	
  
**≥	
  4	
  medidas	
  /	
  dia	
  e	
  ≥	
  3	
  semanas	
  
Asma Ocupacional - Conduta 
  Emissão	
  de	
  CAT	
  e	
  afastamento	
  imediato	
  e	
  
definitivo	
  da	
  exposição.	
  
  Notificação	
  do	
  caso	
  (SINAN).	
  
  Tratamento	
  da	
  asma.	
  
  Acompanhamento	
  do	
  caso	
  junto	
  ao	
  INSS.	
  
Reabilitação	
  profissional	
  quando	
  possível.	
  
  Maioria	
  dos	
  pacientes	
  tornam-­‐se	
  asmáticos	
  crônicos	
  
(persistência	
  dos	
  sintomas	
  após	
  remoção	
  da	
  
exposição:	
  29-­‐100%)	
  
  A	
  continuidade	
  da	
  exposição	
  agrava	
  a	
  asma	
  e	
  pode	
  
causar	
  reações	
  	
  graves	
  e	
  até	
  fatais.	
  
Prevenção 
 Primária:	
  identificação	
  e	
  substituição	
  de	
  agentes	
  
causadores	
  de	
  asma	
  ocupacional	
  (ex:	
  substituição	
  
de	
  luvas	
  de	
  látex).	
  
 Secundária:	
  controle	
  dos	
  níveis	
  de	
  exposição	
  
(medidas	
  ambientais)	
  e	
  dos	
  indivíduos	
  expostos.	
  
 Terciária:	
  diagnóstico	
  precoce	
  da	
  doença	
  e	
  
afastamento	
  da	
  exposição.	
  
Asma	
  Relacionada	
  ao	
  Trabalho	
  
Discussão	
  de	
  Casos	
  
Caso	
  nº	
  1	
  
•  Paciente:	
  JCSC,	
  sexo	
  masc.,	
  24	
  anos,	
  REG	
  3028,	
  avaliado	
  em	
  agosto/
2011.	
  
•  História	
  ocupacional:	
  trabalha	
  em	
  ind.	
  da	
  borracha	
  desde	
  maio/2008,	
  
sendo	
  3	
  anos	
  como	
  prensista	
  e	
  depois	
  no	
  acabamento,	
  transportando	
  
peças	
  da	
  produção	
  para	
  a	
  rebarba	
  e	
  depois	
  para	
  a	
  embalagem.	
  
•  História	
  clínica:	
  assintomático	
  até	
  fev/2010,	
  quando	
  começou	
  a	
  sentir	
  
prurido	
  nasal,	
  dispnéia	
  e	
  chiado,	
  piorando	
  no	
  trabalho	
  e	
  melhorando	
  
nas	
  folgas.	
  Transferido	
  para	
  o	
  acabamento	
  a	
  pedido	
  do	
  médico	
  da	
  
convênio,	
  melhorou	
  da	
  asma	
  mas	
  não	
  da	
  rinite.	
  
•  Exames	
  realizados:	
  prick-­‐test	
  positivo	
  para	
  ácaros	
  e	
  barata.	
  IgE	
  total	
  	
  
e	
  Ig	
  E	
  específica	
  para	
  poeira	
  doméstica	
  aumentadas.	
  
•  Espirometrias:	
  distúrbio	
  ventilatório	
  obstrutivo	
  que	
  melhora	
  após	
  BD.	
  
•  Valores	
  menores	
  de	
  função	
  pulmonar	
  trabalhando	
  no	
  acabamento	
  e	
  
nas	
  prensas.	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  Caso	
  n°1	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  Caso	
  n°1	
  
Período	
   N°	
  de	
  dias	
   PFE	
  (média)	
  
	
  
PFE	
  (DP)	
  
	
  
Trabalhando	
   32	
   467,7734	
   9,6445	
  
Afastado	
   16	
   487,4218	
   6,7309	
  
T	
  de	
  Student	
  =	
  7,29	
  (p<0,0001) 	
  OASYS	
  work	
  effect:	
  3,00	
  
Caso	
  nº	
  2	
  
	
  
  Paciente:RDF,	
  46	
  a,	
  masc.,REG	
  3022,	
  avaliado	
  em	
  
09/06/2011.	
  
  História	
  ocupacional:	
  trabalha	
  há	
  25	
  anos	
  como	
  funileiro	
  e	
  
pintor	
  de	
  autos.	
  
  História	
  clínica:	
  Refere	
  há	
  3-­‐4	
  anos	
  dispnéia	
  ao	
  se	
  expor	
  a	
  
tintas	
  automotivas,	
  particularmente	
  o	
  catalisador	
  de	
  tinta	
  
poliuretânica.	
  Antecedente	
  de	
  “bronquite”	
  até	
  os	
  11	
  anos.	
  
Permaneceu	
  assintomático	
  até	
  há	
  cerca	
  de	
  4	
  anos.	
  
  Exames	
  realizados:	
  prick-­‐test	
  positivo	
  para	
  ácaros	
  
  Espirometria:	
  normal.	
  
	
  	
  
Caso	
  nº	
  2	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  Caso	
  n°2	
  REG	
  3022	
  
Período	
   N°	
  de	
  dias	
   PFE	
  (média)	
  
	
  
PFE	
  (DP)	
  
	
  
Trabalhando	
   20	
   506,10	
   20,0965	
  
Afastado	
   7	
   515,40	
   43,5703	
  
OASYS	
  work	
  effect:	
  3,00	
  
Caso	
  nº	
  3	
  
  Paciente:JNCS,	
  25	
  a,	
  masc.,REG	
  3014,	
  avaliado	
  em	
  31/03/2011.	
  
  História	
  ocupacional:	
  trabalha	
  há	
  um	
  ano	
  em	
  ind.	
  de	
  autopeças	
  
como	
  operador	
  de	
  solda	
  a	
  ponto,	
  exposto	
  a	
  fumos	
  de	
  solda	
  e	
  
névoa	
  de	
  óleo.	
  
  História	
  clínica:	
  Antecedente	
  de	
  asma	
  leve	
  dos	
  9	
  aos	
  15	
  anos.	
  
Refere	
  	
  que	
  7	
  meses	
  após	
  ser	
  admitido	
  na	
  empresa	
  voltou	
  a	
  ter	
  
sintomas	
  de	
  rinite	
  e	
  asma,	
  começando	
  cerca	
  de	
  uma	
  hora	
  após	
  o	
  
início	
  da	
  jornada	
  de	
  trabalho	
  e	
  melhorando	
  no	
  final	
  da	
  mesma.	
  
Necessita	
  usar	
  broncodilatador	
  a	
  cada	
  2	
  horas	
  durante	
  o	
  
trabalho.	
  	
  	
  
  Exames	
  realizados:	
  prick-­‐test	
  positivo	
  para	
  ácaros	
  
  Espirometria:	
  distúrbio	
  obstrutivo	
  leve	
  com	
  resposta	
  a	
  Bd.	
  
	
  	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  Caso	
  n°3	
  
Curva	
  de	
  PFE	
  -­‐	
  Caso	
  n°3	
  
Período	
   N°	
  de	
  dias	
   PFE	
  (média)	
  
	
  
PFE	
  (DP)	
  
	
  
Trabalhando	
   36	
   553,8888	
   22,1798	
  
Afastado	
   14	
   571,0714	
   26,7415	
  
T	
  de	
  Student	
  =	
  2,32	
  (p<0,0246) 	
  OASYS	
  work	
  effect:	
  3,00	
  
36 anos, masc.funileiro, trabalha com massa plástica (poliéster), 
exposto também a tinta PU e esmalte sintético (usado na pintura de 
autos na oficina). Fase 1: máscara de duplo filtro. Fase 2: Afastado 
Fase 3: máscara descartável.
S	
  D	
  T	
   T	
   T	
   T	
   T	
   S	
  D	
   T	
   T	
   T	
   T	
   T	
   S	
  D	
  T	
   T	
   T	
   T	
   T	
   S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  A	
  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  0	
  
200	
  
400	
  
600	
  
800	
  
1000	
  
33	
  anos,	
  masc,	
  operador	
  de	
  moinho	
  de	
  polietileno.	
  
Padrão	
  de	
  deterioração	
  semanal	
  progressiva	
  
T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
  T	
  T	
  T	
  S	
  D	
  T	
  T	
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  T	
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  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  AA	
  S	
  D	
  A	
  A	
  A	
  A	
  A	
  S	
  D	
  A	
  0	
  
100	
  
200	
  
300	
  
400	
  
500	
  
600	
  
20	
  anos,	
  masc,	
  exposto	
  a	
  verniz	
  poliuretano	
  e	
  poeira	
  de	
  madeira.	
  
Padrão	
  de	
  deterioração	
  semanal	
  progressiva.