urgência e emergência

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PROENF 
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO 
Os autores têm realizado todos os esforços para 
localizar e indicar os detentores dos direitos de 
autor das fontes do material utilizado. No entanto, 
se alguma omissão ocorreu, terão a maior 
satisfação de na primeira oportunidade reparar as 
falhas ocorridas. 
A medicina é uma ciência em permanente
atualização científica. À medida que as novas 
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso 
conhecimento, modificações são necessárias nas 
modalidades terapêuticas e nos tratamentos 
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram 
toda a informação com fontes confiáveis para 
assegurar-se de que esta é completa e de acordo 
com os padrões aceitos no momento da publicação. 
No entanto, em vista da possibilidade 
de um erro humano ou de mudanças nas ciências 
médicas, nem os autores, nem a editora ou 
qualquer outra pessoa envolvida na preparação da 
publicação deste trabalho garantem que a 
totalidade da informação aqui contida seja exata ou 
completa e não se responsabilizam por erros ou 
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informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la 
com outras fontes. Por exemplo, e em particular, 
recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de 
cada fármaco que planejam administrar para 
certificar-se de que a informação contida neste livro 
seja correta e não tenha produzido mudanças nas 
doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua 
administração. Esta recomendação tem especial 
importância em relação a fármacos novos ou de 
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Estimado leitor 
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por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem 
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realizar as avaliações, obter certificação e créditos. 
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Grace Teresinha Marcon Dal Sasso – Doutora em Informática em Saúde e Enfermagem pela 
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da UFSC. Enfa. de Emergência e 
Terapia Intensiva. Pesquisadora do CNPq. Vice-Coordenadora do Grupo de Estudos em 
Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem (GIATE/NFR/UFSC) 
Helga Bresciani – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e 
Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade 
do Vale do Itajaí (UNIVALI) CE Biguaçu. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretaria Estadual de 
Saúde 
Lúcia Marcon – Mestre em Enfermagem na Área de Concentração Filosofia, Saúde e 
Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade 
do Sul de Santa Catarina (UNISUL) Palhoça. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretária Estadual 
de Saúde 
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ENFERMAGEM NAS 
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 
GRACE TERESINHA MARCON DAL SASSO 
HELGA BRESCIANI 
LÚCIA MARCON 
SAYONARA DE FÁTIMA FARIA BARBOSA 
CAMILA ANTUNES 
Sayonara de Fátima Faria Barbosa – Doutora em Informática em Enfermagem pela 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Docente do Departamento de Enfermagem 
UFSC. Enfa. da área de Terapia Intensiva. Membro do GIATE/NFR/UFSC: Grupo de Pesquisa 
em Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem 
Camila Antunes – Mestranda do programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade 
Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade para o Desenvolvimento do 
Alto Vale do Itajaí-Unidavi. Enfermeira de Emergência e Terapia Intensiva. Membro do Grupo de 
Pesquisa GIATE 
INTRODUÇÃO 
As áreas de urgência e emergência constituem-se em um componente essencial da assistên­
cia à saúde. O aumento dos casos de acidentes e da violência tem causado um forte impacto
sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o conjunto da sociedade nos últimos anos. Na 
assistência, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos com 
internações hospitalares, pelo crescimento da taxa de mortalidade, pelas internações nas 
UTIs e pela alta taxa de permanência hospitalar destes pacientes. 
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IAS De modo algum, temos a pretensão de esgotar os conteúdos sobre a enfermagem nas urgên­
cias e emergências e, portanto, ressaltamos a necessidade de aprofundamento dos temas 
trabalhados para dar maior sustentação à prática. Vamos trabalhar na perspectiva de indaga­
ções, oportunizando momentos de reflexão frente ao fazer diário. 
Outra ferramenta utilizada serão as janelas de reflexão ao longo do texto, que poderão servir 
de estímulo para aprofundar os saberes diante de cada tema apresentado. Durante o desen­
volvimento do texto, elaboramos cuidadosamente algumas questões relacionadas aos con­
teúdos e que auxiliarão vocno processo de auto-aprendizagem. 
OBJETIVOS 
Este texto aborda os aspectos principais da assistência de enfermagem em situações de 
urgência e emergência. Nosso objetivo é problematizar e pontuar os aspectos principais da 
assistência na área, na perspectiva de contribuir para que você amplie sua capacidade de 
compreensão e análise frente aos contextos assistenciais do(a) enfermeiro(a), bem como 
possa contribuir para a implementação de ações sistematizadas na assistência de enferma­
gem a estes pacientes. 
Os objetivos de auto-aprendizagem relacionados a este conteúdo visam, em relação à enfer­
magem nas urgências e emergências, prover o leitor, mediante perguntas provenientes da 
prática de enfermagem, de informações sobre as condutas de avaliação e de intervenção. 
Ao final deste capítulo, espera-se que você possa: 
■	■■■■ sistematizar protocolos de avaliação e procedimentos de intervenção em enfermagem no 
âmbito da emergência e urgência, de forma a: 
•	 ter segurança e agilidade na tomada de decisões; 
•	 adaptar esses protocolos as situações concretas da prática em enfermagem. 
ESQUEMA CONCEITUAL 
Distinção entre urgência e emergência 
Enfermagem nas emergências respiratórias 
Enfermagem nas emergências neurológicas 
Enfermagem 
nas urgências 
e emergências 
Enfermagem nas emergências cardiovasculares 
Enfermagem nas emergências gastrintestinais 
Enfermagem nas emergências de pacientes vítimas de 
queimaduras, afogamento e intoxicações exógenas e endógenas 
Enfermagem na cetoacidose diabética, no estado 
hiperglicêmico - hiperosmolar e hipoglicemia 
 
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DISTINÇÃO ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
Uma dúvida que certamente deve estar incomodando você é qual a diferença entre urgência e 
emergência. 
De acordo com a Portaria No 2.048, de 5 de Novembro de 2002, do Ministro de Estado 
da Saúde, define-se emergência como “a constatação médica de condições de agravo 
à saúde que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, 
tratamento médico imediato”. Define-se urgência como “a ocorrência imprevista de 
agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistên­
cia médica imediata”. 1 
Em nosso entendimento, diferenciar os dois termos parece desnecessário, pois em qualquer das 
situações definidas, o paciente necessitará sempre de atendimento imediato. Assim, parece-nosmais importante focalizar as competências do enfermeiro na prática em emergência. Nesse 
sentido, a Associação Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os Padrões da Prática de 
Enfermagem em Emergência, em 1983, tendo como referência padrões definidos,1 classificando 
os enfermeiros de emergência em três níveis de competência: 
■	■■■■ primeiro nível – requer competência mínima para prestar atendimento ao paciente 
traumatizado; 
■	■■■■ segundo nível – o profissional necessita formação específica em enfermagem de emergência; 
■	■■■■ terceiro nível – o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito 
pré e intra-hospitalar. 
A assistência de enfermagem, no ambiente de emergência, requer do enfermeiro tranqüilidade, 
agilidade, capacidade para tomar decisões rápidas, seguras, contínuas e livre de riscos adicio­
nais de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se apresente à sua frente. Esse 
profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes, necessi­
tando para isso conhecimento científico e competência clínica (experiência).2 
Para tanto, elaboramos um diagrama de fluxo que estabelece as prioridades no processo decisório 
de atendimento ao paciente nas principais situações de urgência e emergência (Figura 1). 
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IAS Chegada do paciente 
à emergência 
Avalie o paciente: 
• Queixa principal: se o 
paciente não pode falar, 
busque informações com os 
familiares que o 
acompanham, um amigo ou 
pessoa presente na cena; 
• Sinais vitais (SV) completos 
e acurados na chegada e 
durante a permanência na 
emergência; 
• Observação rigorosa, 
ausculta e palpação no 
exame físico completo. 
Identifique risco de vida: 
A (via aérea pérvia) 
B (respiração) 
C (circulação adequada) 
Qual ou quais são os 
comprometimentos? 
Quais são as 
intervenções de 
enfermagem? 
Queimaduras, afogamento 
e intoxicações exógenas 
e endógenas? 
Alterações metabólicas: 
cetoacidose diabética, estado 
hiperglicêmico- hiperosmolar e 
hipoglicemia? 
Alterações gastrintestinais? 
Alterações cardiovasculares? 
Alterações neurológicas? 
Alterações respiratórias? 
Figura 1 – Diagrama do processo decisório de atendimento ao paciente nas principais situações 
de urgência e emergência 
A partir do diagrama geral, apresentado na Figura 1, estabelecemos um conjunto de questões e 
situações que auxiliarão no processo de auto-aprendizagem da assistência de enfermagem ao 
paciente em situações de urgência e emergência. 
Como poderemos observar no decorrer dos conteúdos, atuar em situações de emer­
gência e urgência exige rapidez e agilidade na tomada de decisão clínica quanto ao 
melhor cuidado que deve ser prestado ao paciente. 
Assim, focalize sempre a prioridade do atendimento. Proceda o ABC – Airway (via 
aérea), Breathing (respiração) e Circulation (circulação) e, em seguida, responda: 
■■■■■ Quem fornece as informações? 
■■■■■ O que está acontecendo? 
■■■■■ Quando começou o problema? 
■■■■■ Onde é o problema? 
■■■■■ Por que ele começou? O que pode estar associado? 
■■■■■ Como ocorreu? 
■■■■■ Qual é a gravidade? 
Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidência científica para sua 
prática. 
 
 
 
 
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1. Mais importante do que tentar estabelecer a diferença entre urgência e emergência, 
é focalizar competências do enfermeiro na prática em emergência. Baseado em sua 
experiência, quais as competências que você considera indispensáveis a um enfermei­
ro que atua no atendimento imediato de pacientes em situações emergenciais? 
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2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os níveis de 
competência em que são classificados os enfermeiros de emergência, segundo 
padrões estabelecidos pela ANA, à sua caracterização. 
( 1 ) Primeiro nível ( ) O enfermeiro deve ser especialista em área 
( 2 ) Segundo nível bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra­
( 3 ) Terceiro nível hospitalar. 
( ) Requer competência mínima para prestar 
atendimento ao paciente traumatizado 
( ) O profissional necessita formação específica 
em enfermagem de emergência. 
Resposta no final do capítulo 
3. Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente após a realiza­
ção do ABC, comente a orientação “Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a 
evidência científica para sua prática”. 
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ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS 
O papel do enfermeiro, nas emergências respiratórias, é fundamental, pela sua presença cons­
tante ao lado do paciente, geralmente sendo o primeiro profissional a identificar e avaliar mudan­
ças no quadro clínico decorrente de alterações respiratórias. De modo geral, as emergências 
respiratórias desenvolvem-se a partir de um evento inicial, que é a IR. 
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências respirató­
rias estão apresentadas no Quadro 1. 
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Quadro 1
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QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS 
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■■■■■
■■■■■
■■■■■
O que significa insuficiência respiratória (IR) aguda? 
Quais são as causas mais comuns que levam o paciente a desenvolver um quadro de IR? 
Como se manifesta a IR aguda? 
A IR aguda tem início súbito? 
Como avaliar o paciente com alteração respiratória? Como se deve agir neste caso? 
Como avaliar a oxigenação e o equilíbrio acidobásico? 
• Quais são os distúrbios acidobásicos que podem ser observados na emergência? 
• Como interpretar a gasometria? 
• Como pode ser feita a determinação da compensação do desequilíbrio acidobásico? 
• O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico? 
Como assegurar a permeabilidade das vias aéreas? 
• Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal? 
• Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal? 
Quais as condições mais comumente encontradas no paciente com trauma torácico? 
• Qual é o significado de tórax instável? 
• O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta? 
• Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax? 
O que é crise asmática e como se manifesta? 
• Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e suas 
implicações? 
O QUE SIGNIFICA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA? 
A insuficiência respiratória aguda (IRA) pode ser definida como a situação em 
que o sistema respiratórionão consegue manter os valores da pressão arterial de 
oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limi­
tes da normalidade, para determinada demanda metabólica. 
Na IR aguda, há uma queda aguda na PaO2 sangüínea para valores iguais ou inferiores a 
50mmHg,* (hipoxemia) e/ou um déficit agudo na eliminação do gás carbônico levando os 
valores da PaCO2 para 60mmHg ou mais (hipercapnia).3 A primeira condição é classificada como 
IR do tipo I (hipoxêmica) e a segunda IR do tipo II (hipercápnica). 
* Para saber mais: 
Verifique a importância da curva de dissociação de hemoglobina para compreender porque este valor é 
crítico. Consulte em Hudak CM, Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6 
 
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QUAIS SÃO AS CAUSAS MAIS COMUNS QUE LEVAM O PACIENTE A
DESENVOLVER UM QUADRO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA? 
Dentre as causas da IR do tipo I, destacam-se: 
■■■■■ pneumonia; 
■■■■■ atelectasia; 
■■■■■ edema pulmonar; 
■■■■■ embolia pulmonar; 
■■■■■ quase afogamento; 
■■■■■ doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada; 
■■■■■ asma grave; 
■■■■■ pneumotórax. 
Já a IR do tipo II geralmente é causada por algumas condições, tais como: 
■■■■■ alterações do SNC; 
■■■■■ alterações neuromusculares periféricas; 
■■■■■ disfunção da parede torácica e pleura; 
■■■■■ obstrução das vias aéreas superiores.7 
COMO SE MANIFESTA A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA? 
Pela diversidade de causas e mecanismos envolvidos no desenvolvimento da IR, ela pode se 
manifestar de várias formas. Entretanto, há sinais comuns independentes da etiologia, e geral­
mente relacionados com as alterações dos gases sangüíneos. 
De modo geral, pacientes com IR se queixam de dispnéia e apresentam elevação das freqüên­
cias respiratória e cardíaca. A cianose apresenta-se a partir da elevação da concentração 
sangüínea da hemoglobina reduzida a valores superiores a 5g/dL. 
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Observe que a cianose é considerada um sinal tardio da IR, que não deve esperar 
ser considerado para que sejam tomadas medidas assistenciais. 
Com o agravamento da hipoxemia, passam a surgir manifestações neurológicas, como: 
■■■■■ diminuição da função cognitiva; 
■■■■■ deterioração da capacidade de julgamento; 
■■■■■ agressividade; 
■■■■■ incoordenação. 
Manifestações semelhantes às causadas pelo agravamento da hipoxemia podem ser 
causadas por elevações agudas do gás carbônico. 
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IAS Nas situações de casos em que há hipoxemia crônica, os pacientes podem apresentar: 
■	■■■■ sonolência; 
■	■■■■ falta de concentração; 
■	■■■■ apatia; 
■	■■■■ fadiga; 
■	■■■■ retardo no tempo de reação. 
A hipercapnia crônica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crônica, além 
dos a seguir relacionados: 
■	■■■■ cefaléia, particularmente matinal; 
■	■■■■ distúrbios do sono; 
■	■■■■ irritabilidade; 
■	■■■■ sonolência; 
■	■■■■ coma. 
A hipercapnia crônica pode provocar até mesmo a morte do paciente. 
A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA TEM INÍCIO SÚBITO? 
Nem sempre a manifestação de IR se dá de maneira abrupta, mas também por manifestações 
sutis de alteração do quadro clínico. Desta forma, pode ser classificada em aguda e crônica, de 
acordo com a velocidade de instalação: 
■	■■■■ IR aguda – a rápida deterioração da função respiratória provoca manifestações clínicas mais 
intensas e, freqüentemente, alterações do equilíbrio acidobásico. 
■	■■■■ IR crônica – as alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva, e as ma­
nifestações clínicas podem ser mais sutis, sem alterações gasométricas do equilíbrio 
acidobásico. Um exemplo de tal condição é a DPOC avançada. 
COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAÇÃO RESPIRATÓRIA? 
Para que a conduta de enfermagem seja realizada de modo rápido e eficiente, é importante que o 
enfermeiro conheça os principais critérios de avaliação respiratória em unidade de emergência, 
de modo a identificar evidências de obstrução de vias aéreas ou de insuficiência respiratória. 
De modo sumário, esta avaliação consta dos seguintes critérios, analisados a partir de 
questionamentos realizados durante a inspeção: 
■	■■■■ o paciente apresenta dificuldade para respirar, com uso de musculatura acessória? 
Se a expansão torácica é menor do que o normal (3 a 6cm), observe se há evidência de 
que o paciente está usando músculos acessórios quando respira, incluindo elevação 
dos ombros, retração dos músculos intercostais e uso dos músculos escalenos e 
esternocleidomastóideos. 
 
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■■■■■ o paciente tem diminuição do nível de consciência ou está confuso, ansioso ou agitado? 
■■■■■ o paciente muda a sua posição para respirar mais facilmente? 
■■■■■ a pele do paciente está pálida, sudoréica ou cianótica? 
■■■■■ o tórax do paciente expande-se simetricamente? 
■■■■■ existe alteração na freqüência e/ou ritmo respiratórios? 
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A freqüência, ritmo e qualidade das respirações são pontos-chave da função respirató­
ria, podendo também ser indicadores de disfunção neurológica. 
Uma avaliação respiratória completa é realizada, usando-se, além da inspeção, a palpação, a 
percussão e a ausculta. 
Na palpação, podem ser verificados temperatura e turgor da pele, movimento ventilatório (cuja 
assimetria pode indicar atelectasia, pneumotórax, tórax instável, dentre outros), expansão torácica, 
uso de musculatura ventilatória, qualidade das vibrações pulmonares, crepitação (que pode indi­
car enfisema subcutâneo), posição traqueal (que pode indicar atelectasia, pneumo ou hemotórax). 
Com a percussão, podem ser interpretadas as vibrações audíveis resultantes a partir da identifi­
cação das diferentes densidades. Entretanto, a informação obtida pela percussão é limitada, e 
apenas lesões grandes ou processos patológicos (por exemplo, derrames pleurais com mais de
500mL) podem ser determinados por esta técnica. Áreas de tecido preenchidas com ar produzem
sons ressonantes (timpânicos), que são normais sobre o tecido pulmonar sadio. Áreas de tecido 
hiperinflado produzem sons hiperressonantes. 
Finalmente, a ausculta permite a verificação dos sons ventilatórios, que indicam como o ar circula 
nas vias aéreas. Os sons ventilatórios podem ser normais ou anormais. Os sons normais são de 
quatro tipos: som traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular. Os sons adventícios ou nor­
mais podem ser contínuos, como os roncos e sibilos (presentes na asma) ou descontínuos 
(estertores finos ou bolhosos).3* 
* Para saber mais: 
Para aprender a melhor identificar os diferentes sons, normais e adventícios, visite o “Estetoscópio 
virtual” em http://www.doutorbusca.com.br/downloads/default.asp?cat=48 ou http:// 
www.medstudents.com.br/estetoscopio_virtual.asp?mnu=7&regid=29 
Como se deve agir em caso de insuficiência respiratória? 
Se o paciente estiver com insuficiência respiratória aguda, imediatamente realize o ABC (via 
aérea, ventilação e circulação) e, caso seja identificada ausência de batimentos cardíacos, as 
manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Ver ABC da RCP na seção de emergências 
cardiovasculares, a ser tratado ainda neste capítulo. 
A maioria dos casos de parada cardíaca se dá secundariamente à parada respiratória.3 
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IAS COMO AVALIAR A OXIGENAÇÃO E O EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO? 
A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria 
arterial) é uma ferramenta importante na unidade de emergência.* 
A gasometria arterial reflete a oxigenação, a adequação das trocas gasosa nos pulmões, e o 
estado acidobásico. Os gases sangüíneos devem ser interpretados conjuntamente com a história 
clínica do paciente e o exame físico. 
Os valores da gasometriaarterial que refletem a oxigenação incluem: 
■	■■■■ a pressão parcial de oxigênio no plasma arterial (PaO2), cujo valor normal é de 80 a 100mmHg 
ao nível do mar, 
■	■■■■ a saturação de O2 (SaO2), que se refere à quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina, cujo 
valor normal varia de 93 a 99%. 
Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilação e o equilíbrio acidobásico incluem: 
■	■■■■ o pH – logaritmo negativo da concentração de íons H+. O pH normal varia de 7,35 a 7,45. Se 
os íons H+ elevam-se, o pH cai, resultando em acidemia. Por outro lado, uma diminuição de 
íons H+ resulta em um pH elevado e em alcalemia; 
■	■■■■ a PaCO2 – pressão parcial de CO2 dissolvida no plasma arterial, e seu valor normal varia entre 
35 a 45mmHg. Uma PaCO2 superior a 45mmHg indica acidose respiratória. Um valor inferior a 
35mmHg indica alcalose respiratória; 
■	■■■■ o HCO3+ – representa a concentração de bicarbonato de sódio no sangue. A sua faixa de 
normalidade vai de 22 a 26mEq/L.3 
*Para saber mais: 
Você pode aprofundar a leitura sobre como avaliar a oxigenação no site http://perfline.com/emc/ 
journal.cgi?folder=gases.10 
Sobre o equilíbrio acidobásico, consultar em http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm11 
Quais são os distúrbios acidobásicos que posso observar na emergência? 
A acidose respiratória ocorre quando o sistema respiratório falha em eliminar o CO2 tão rapida­
mente quanto é produzido, provocando uma diminuição no pH abaixo de 7,35. Condições que 
afetam o funcionamento dos pulmões e podem provocar acidose respiratória incluem: 
■	■■■■ depressão do centro respiratório (sedação, trauma de tronco cerebral); 
■	■■■■ problemas com o movimento da caixa torácica (paralisia da musculatura respiratória, tórax 
instável, pneumotórax; 
■	■■■■ distúrbios na troca gasosa (pneumonia, edema pulmonar ou embolia pulmonar, enfisema. 
Em um paciente com acidose respiratória aguda, o pH está baixo. Na acidose respiratória 
crônica (como ocorre com o paciente com DBPOC*), há níveis elevados de PaCO2, mas um pH 
normal, devido a um nível elevado de bicarbonato. 
 
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A alcalose respiratória ocorre quando o sistema respiratório elimina o CO2 mais rapidamente do 
que este é produzido, como em quadros de ansiedade. 
A acidose metabólica ocorre por acúmulo de ácidos metabólicos ou perda de base. Ocorre 
quando o pH está inferior a 7,35, a PaCO2 está normal e a [HCO3-] está diminuída (< 22 mEq/L). 
Na maioria das vezes, devido à rápida intervenção do sistema respiratório para compensar as 
anormalidades do pH, ocorre a respiração de Kussmaul, que é um padrão respiratório para 
eliminar o CO2, em uma tentativa de normalizar o pH. 
A alcalose metabólica ocorre quando o pH está superior a 7,35, a PaCO2 está normal ou ligeira­
mente elevado e a [HCO3-] está elevada ( > 22 mEq/L).3 
*Para saber mais: 
Aprofunde o conhecimento sobre as peculiaridades do paciente portador de DBPOC em Hudak CM,
Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6
Como interpretar a gasometria? 
Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. Primeiramente, avalia-se 
a oxigenação. Depois disso, é verificado o estado acidobásico. Em seguida, é identificado o dis­
túrbio primário. Por último, a compensação, se esta existir. 
O Quadro 2 apresenta os passos para a interpretação gasométrica. 
Quadro 2 
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PASSOS PARA A INTERPRETAÇÃO GASOMÉTRICA 
De modo simplificado, tem-se os seguinte passos: 
■■■■■ Avaliar a oxigenação – a oxigenação é analisada, avaliando-se a PaO2 e a SaO2. 
Se a PaO2 está abaixo do valor normal, existe hipoxemia; 
■■■■■ Avaliar o estado acidobásico – avaliar os seguintes indicadores individualmente: 
• se o pH estiver menor do que 7,35, indica acidemia 
• se estiver maior do que 7,45, alcalemia; 
■■■■■ Determinar o distúrbio acidobásico – a gasometria geralmente pode refletir apenas um distúrbio: 
• se a PaCO2 estiver menor do que 35, indica alcalose respiratória e se maior que 45, 
acidose respiratória. 
• se o bicarbonato estiver menor do que 22, indica acidose metabólica. Se for maior do 
que 26, significa alcalose metabólica. 
Podem ocorrer dois distúrbios simultaneamente. Geralmente um dos distúrbios é considerado 
primário, enquanto o outro é chamado compensatório, pois tenta restaurar o equilíbrio acidobásico. 
Para determinar a causa primária do desequilíbrio acidobásico, avalie o pH, associando-o ao 
componente que está alterado. Se este estiver inferior a 7,4, o distúrbio primário é acidose. Por 
outro lado, se o pH é superior a 7,4, o distúrbio primário é uma alcalose. 
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IAS Um exemplo de dois distúrbios simultâneos ocorre durante a parada cardíaca, em que 
pode ocorrer acidose respiratória e metabólica (acidose mista), devido à hipoventilação, 
e acidose lática. 
COMO É FEITA A DETERMINAÇÃO DA COMPENSAÇÃO D
DESEQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO? 
Se há alguma anormalidade no equilíbrio acidobásico, um ou mais sistemas-tampão são ativados 
para revertê-la. Por exemplo, se o paciente tem acidose respiratória (pH baixo e PaCO2 alta), os 
rins irão responder, retendo mais HCO3 e excretando íons H+ (alcalose metabólica). Por outro 
lado, se um paciente está em acidose metabólica (pH baixo, HCO3 baixo), os pulmões irão res­
ponder eliminando mais CO2 (alcalose respiratória). 
O que significa a compensação do desequilíbrio acidobásico? 
A compensação do desequilíbrio acidobásico é usada para descrever os mecanismos corporais 
para a restauração do pH normal, quando confrontado com estados de acidose ou alcalose. 
Há três estágios de compensação do desequilíbrio acidobásico: 
■	■■■■ ausente – pH anormal com a PaCO2 ou [HCO3-]anormal e o outro componente normal; 
■	■■■■ parcial – pH anormal, com a PaCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente também anor­
mal, refletindo a tentativa do organismo em compensar o distúrbio; 
■	■■■■ completa – [HCO3-] e PaCO2 estão em proporção, produzindo um pH normal, porém os valo­
res da [HCO3-] e PaCO2 estão anormais. 
4. Diferencie IR aguda de IR crônica. 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
5. Preencha o quadro a seguir, indicando, ao lado de cada procedimento de uma avali­
ação respiratória completa, os sinais que podem ser observados. 
Procedimento Sinais observados 
Inspeção 
Palpação 
Percussão 
Ausculta 
 
105 
6. Você está na unidade de emergência e recebe um paciente com o seguinte 
resultado de gasometria arterial: pH 7,36; PaCO2 29mmHg; bicarbonato 20 mmol/L. 
l. Com base nestes valores é possível afirmar que o paciente apresenta qual 
distúrbio acidobásico? 
A) Acidose metabólica não compensada.
B) Acidose metabólica parcialmente compensada.
C) Acidose metabólica completamente compensada.
D) A gasometria não apresenta alterações.
Resposta ao final do capítulo 
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7. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliação da oxigenação e o equilí­
brio acidobásico na enfermagem em emergências respiratórias. 
COMO ASSEGURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS? 
A obstrução de vias aéreas é uma das intercorrências mais comuns na emergência e pode se dar 
pela presença de corpo estranhoou por trauma. 
A ação primeira para assegurar o controle de vias aéreas é proceder sua desobstrução, o que se 
dá a partir da extração manual de eventual corpo estranho ou da aspiração de secreções ou 
sangue – muito comum nos casos de traumatismo. 
Assegurar a permeabilidade das vias aéreas é maior prioridade no tratamento das con­
dições de emergência respiratória. 
Se você não visualiza a causa da obstrução da via aérea, não tente eliminá-la manual­
mente. Verifique conteúdo de RCP na seção sobre emergências cardiovasculares a ser 
tratado neste capítulo. 
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IAS Vale lembrar que, independentemente da abordagem de controle das vias aéreas, é sempre im­
portante pensar na possibilidade de lesão cervical, principalmente quando a necessidade de inter­
venção se dá nas condições de insuficiência respiratória secundária ao trauma. A desobstrução 
manual das vias aéreas é o primeiro passo, e é feita após uma rápida inspeção da orofaringe, e 
com manobras que visam a mover anteriormente a mandíbula, afastando a língua da hipofaringe. 
Na desobstrução manual das vias aéreas, deve-se dar atenção aos pacientes vítimas 
de trauma, mantendo o alinhamento cervical e efetuando manobras de tração madibular. 
A aspiração é outro procedimento para a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, quan­
do não for observada a presença de corpos estranhos ou se a via aérea estiver obstruída por 
sangue ou secreções. 
Vale lembrar que pacientes com indicação de intubação endotraqueal devem ser aspirados antes 
do início do procedimento, de modo a facilitar o trajeto e a diminuir a possibilidade de o paciente 
aspirar para as vias aéreas inferiores sangue e/ou secreções. 
A intubação traqueal refere-se à instalação de uma via aérea artificial que visa a man­
ter as vias aéreas superiores desobstruídas, facilitar a aspiração de secreções e pro­
mover a oxigenação e a ventilação. Pode ser realizada por via nasal ou oral, sendo esta 
usada mais freqüentemente por ser mais fácil. 
A intubação traqueal está indicada para os pacientes que estão incapacitados de pro­
teger a via aérea, com problemas graves de oxigenação que necessita de altas concen­
trações de oxigênio e, ainda, para pacientes que necessitem de suporte ventilatório 
mecânico. 
A intubação nasotraqueal é usada nos casos de fratura de mandíbula ou trauma de 
cavidade oral ou face, sendo contra-indicada nos casos de fratura nasal ou fratura de 
base de crânio.* 
*Para saber mais: 
Verifique o material necessário para intubação em Knobel E.12 
Quais são os principais cuidados com o tubo endotraqueal? 
Dentre os cuidados posteriores à inserção do tubo endotraqueal, destacam-se: 
■■■■■ certificação da localização do tubo através da ausculta pulmonar; 
■■■■■ observação da expansão torácica (simetria), mantendo-o firme; 
■	■■■■ realização de RX de tórax; 
■	■■■■ manutenção do balonete do tubo cheio, com uma pressão entre 20 a 25mmHg,13 
observando se há vazamentos de ar. 
 
107 
De modo a mais facilmente identificar possível intubação seletiva, é indicado registrar a altura em 
centímetros do tubo, na altura da comissura labial. A presença de murmúrio vesicular bilateral e a 
ausência de ruído aéreo no epigástrio também são indicativos da posição adequada do tubo 
traqueal.12,13,14 
Quais são as complicações mais comuns na intubação traqueal? 
Por ser um procedimento invasivo e freqüentemente realizado sob situações extremas, podem ocor­
rer complicações secundárias à intubação. Dentre essas complicações, podem ser destacadas: 
■■■■■ trauma de vias aéreas, com hemorragia; 
■■■■■ intubação esofágica ou de brônquio-fonte direito; 
■■■■■ vômito que leva à aspiração; 
■■■■■ quebra de dentes.12,13,14 
QUAIS AS CONDIÇÕES MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS NO PACIENTE
COM TRAUMA TORÁCICO? 
O trauma torácico engloba as várias lesões que atingem a caixa torácica e suas estruturas inter­
nas, sendo diretamente responsáveis por 25% das mortes ocorridas por trauma e estas ocorrem 
entre 30 minutos a três horas após a chegada do paciente ao serviço de emergência. 
O trauma torácico pode ser penetrante (provocado por lesão direta, ferimentos por arma de fogo 
ou arma branca, queda sobre objetos, dentre outros), levando a condições, como o pneumotórax, 
o hemotórax e o tórax instável.12,13,14 
Qual é o significado de tórax instável? 
O tórax instável é uma condição em que duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em 
pelo menos dois lugares. 
Nessa condição, o segmento instável perde o suporte ósseo e a fixação à caixa torácica, tornan­
do-se flutuante. Com isso, passa a se mover em direção oposta ao restante do tórax durante a 
inspiração e expiração. Ou seja, enquanto na inspiração o tórax se expande, o segmento flutuante 
se move para dentro, expandindo-se quando o tórax retrai-se na expiração, provocando a chama­
da respiração paradoxal.12,13,14 
O que é pneumotórax hipertensivo e como se manifesta? 
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando a pressão pleural é muito maior que a pressão atmos­
férica na expiração e freqüentemente, durante a inspiração. Geralmente resulta de um fenômeno 
valvular de via única. As manifestações mais comuns incluem súbita deterioração com taquidispnéia, 
sudorese, taquicardia e hipotensão. Observa-se também desvio contralateral da traquéia, com 
hipoxemia. 
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IAS O pneumotórax hipertensivo é uma situação de emergência extrema, e na inexistência de material 
para drenagem torácica prontamente disponível, é feita descompressão com a inserção no espaço 
pleural de uma agulha de grosso calibre.12,13,14 
Quais são as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de tórax? 
A drenagem torácica tem como principal objetivo permitir a reexpansão pulmonar, através da 
eliminação do ar, sangue ou fluido eventualmente presentes no espaço pleural. 
Na drenagem torácica, é importante assegurar que o circuito permaneça livre de obs­
truções ou dobras no sistema, de modo a garantir seu efetivo funcionamento, que é 
observado pela flutuação do nível de líquido no frasco de drenagem ou aumento do 
volume. Pela necessidade de manter um selo de água, é necessário que a extremidade 
esteja submersa na solução, mas em uma profundidade que não seja superior a 2,5cm, 
para não provocar aumento do esforço ventilatório do paciente. 
Para acompanhar a persistência ou parada da drenagem, é preciso que o nível de solução colo­
cada no frasco seja registrado, com controle periódico do volume verificado. Há condições em 
que pode existir aumento do sangramento ou desenvolvimento de processo infeccioso. Por con­
seguinte, é necessário o registro das características e do volume de drenagem. 
Pode ocorrer o surgimento de enfisema subcutâneo ao redor de inserção do dreno, que 
deve ser comunicado, pois pode levar à formação de pneumotórax hipertensivo.12,13,14 
O QUE É CRISE ASMÁTICA E COMO SE MANIFESTA? 
A crise asmática é um episódio de exacerbação aguda da inflamação da mucosa da 
via aérea, com broncoespasmo de instalação súbita, acompanhado de hipoxemia, 
manifestando-se por tosse, predominantemente noturna e matutina, desconforto res­
piratório, sibilância, dispnéia e, às vezes, fadiga respiratória ou alteração do nível de 
consciência.12,13,14 
Quais são as medicações mais comumente utilizadas na crise asmática e 
suas implicações? 
Dentre as medicações utilizadas na crise asmática, destacam-se: 
■■■■■ os broncodilatadores β2-agonistas (salbutamol, fenoteral, terbutalina); 
■■■■■ corticosteróides sistêmicos (hidrocortisona, prednisona ou prednisolona); 
■■■■■ aminofilina (opção secundária de broncodilatador para alívio imediato dos sintomas da asma).15 
A administraçãodestas medicações pode trazer algumas conseqüências. Todos os agonistas 
β-adrenérgicos podem ocasionar efeitos colaterais, que estão relacionados freqüentemente 
com a dose e com o modo de administração. 
 
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No Quadro 3, listam-se as indicações de administração e efeitos colaterais dos principais fármacos 
utilizados na crise asmática. 
Quadro 3 
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INDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DOS PRINCIPAIS
FÁRMACOS UTILIZADOS NA CRISE ASMÁTICA 
Tipo de fármaco Indicações de administração e efeitos colaterais 
β2-agonistas Quando administrados por via inalatória, β2-agonistas resultam em menos 
taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves. 
Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Em situações mais 
críticas, os β2-agonistas têm sido empregados por via endovenosa ou 
subcutânea.16 
Os efeitos colaterais são incomuns e incluem: 
■■■■■ cefaléia; 
■■■■■ ansiedade; 
■■■■■ sedação; 
■■■■■ fadiga; 
■■■■■ náuseas; 
■■■■■ vômitos; 
■■■■■ hipoxemia, em geral discreta. 
Corticosteróides Efeitos adversos são raros quando se utiliza o medicamento por curtos períodos, 
e incluem: 
■■■■■ hiperglicemia; 
■■■■■ hipertensão; 
■■■■■ hipopotassemia; 
■■■■■ retenção de líquidos; 
■■■■■ úlcera péptica; 
■■■■■ síndrome de Cushing. 
Aminofilina Deve ser administrada lentamente ou preferencialmente em infusão contínua. 
Esse medicamento pode produzir efeitos, tais como: 
■■■■■ náusea; 
■■■■■ vômito; 
■■■■■ cefaléia; 
■■■■■ tremores; 
■■■■■ taquicardia; 
■■■■■ convulsões; 
■■■■■ arritmias. 
■■■■■ hipotensão. 
Para saber mais: 
Aprofunde a leitura do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, disponível em 
J Pneumol; 2002;28 (Supl 1).16 
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8. Na interpretação dos gases do sangue arterial primeiramente, avalia-se a 
oxigenação e verifica-se o estado acidobásico. Indique a interpretação dos dados 
obtidos nesta avaliação: 
A) pO2 abaixo do valor normal – .................................................................................
...........................................................................................................................................
B) pCO2 maior do que 35 – .......................................................................................
...........................................................................................................................................
C) pCO2 maior do que 45 – ........................................................................................
...........................................................................................................................................
D) pH menor do que 7,35 – .......................................................................................
........................................................................................................................................
E) pH maior do que 7,45 – ........................................................................................
...........................................................................................................................................
F) bicarbonato menor do que 22 – ............................................................................
...........................................................................................................................................
G) bicarbonato maior do que 26 – .............................................................................
...........................................................................................................................................
Resposta ao final do capítulo 
9. Em sua prática diária de enfermagem, como você identifica que o tubo endotraqueal 
permanece no local adequado? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10. Resuma as indicações quanto às intervenções de enfermagem para a manutenção 
da permeabilidade das vias respiratórias. 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
11. Elabore um esquema com as intervenções de enfermagem ao paciente com drena­
gem de tórax. 
 
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12. Quais as indicações de administração dos seguintes fármacos de maneira a se 
prevenir efeitos colaterais em casos de crise asmática: 
A) β2-agonistas – ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) corticosteróides – ............................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) aminofilina – ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS 
A atuação da enfermagem nas urgências e emergências neurológicas deve estar voltada para a 
detecção de alterações neurológicas e hemodinâmicas, comumente observadas nos agravos do 
sistema nervoso, com a finalidade de reduzir a ocorrência de seqüelas ou a morte dos indivíduos 
com esses eventos. 
As questões que serão discutidas no que diz respeito à enfermagem nas emergências neurológi­
cas estão apresentadas no Quadro 4. 
Quadro 4 
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QUESTÕES QUANTO À ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS 
■■■■■
■■■■■
■■■■■
■■■■■
■■■■■
■■■■■
■■■■■
O que compreende uma avaliação neurológica em situações de urgência e emergências? 
O que leva o indivíduo a um quadro de coma? 
• Quais os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em 
estado de coma? 
Quais os sinais clínicos apresentados pelo paciente com ruptura de aneurisma cerebral? 
• Quais são os fatores de risco que levam o paciente a apresentarvasoespasmo? 
• Quais são os sinais clínicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA? 
• Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto? 
Quais os sintomas mais comuns em um acidente vascular cerebral? 
• Que medidas devem ser adotadas para manter a perfusão arterial cerebral no AVC? 
• Que é convulsão e quais os danos que pode acarretar ao sistema nervoso central (SNC)? 
• Quais os sinais clínicos característicos de uma meningite? 
Quais as categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) com 
base na escala de coma de Glasgow (ECG)? 
• Quais os sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE? 
• Quais são as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE 
grave? 
Quais as intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase 
aguda ? 
• Por que ocorre choque medular? 
• Uma lesão da medula em nível cervical pode levar a uma insuficiência respiratória aguda 
(IRA)? 
• Quais são os sinais clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano? Quais são 
as complicações? 
Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente? 
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IAS O QUE COMPREENDE UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIAS?
Uma avaliação neurológica inicial requer conhecimento e habilidade do profissional, com a finali­
dade de evitar progressão das lesões primárias, bem como diminuir ou evitar ao máximo as le­
sões secundárias. Portanto, essa avaliação busca detectar precocemente sinais de alerta que 
estão relacionados ao mau prognóstico como: 
■	■■■■ alteração das pupilas; 
■	■■■■ déficit motor; 
■	■■■■ grau de coma; 
■	■■■■ alteração dos movimentos oculares e sinais vitais, como a alteração da respiração (já que 
dependendo do local da lesão, a respiração altera e piora o quadro devido à hipóxia ou à 
hipercapnia que podem ocorrer). 
Após a avaliação neurológica, como complemento, deve haver a avaliação laboratorial 
para auxiliar o tratamento inicial.15 Consulte também o protocolo de sua instituição. 
O QUE LEVA O INDIVÍDUO A UM QUADRO DE COMA? 
O coma pode ser produzido pela disfunção cerebral hemisférica bilateral ou lesão do sistema de 
ativação reticular (SAR). Estas lesões podem ter causas estruturais e/ou metabólicas.7 
O SAR é um sistema de fibras ascendente que se origina no mesencéfalo e tálamo. Os 
ramos estendem-se para o córtex. A estimulação do córtex pelo SAR parece ser a 
principal base fisiológica para a consciência, o alerta e a atenção a vários estímulos 
ambientais.4 
Quais os parâmetros que devem ser utilizados
em uma avaliação inicial no paciente em estado de coma?
Os parâmetros que devem ser utilizados em uma avaliação inicial no paciente em estado de 
coma* são quatro: 
■	■■■■ respiração; 
■	■■■■ pupilas; 
■	■■■■ movimentos oculares; 
■	■■■■ atividades motoras.6 
*Para saber mais: 
Ver também algoritmo referente ao exame neurológico do paciente em coma no Protocolo da Unida­
de de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos.Ministério da Saúde, 2002.17 
 
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QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS APRESENTADOS PELO 
PACIENTE COM RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL? 
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O aneurisma cerebral é uma dilatação sacular, redonda, da parede arterial que se 
desenvolve devido a fraqueza dessa parede. A preocupação em casos de aneurisma 
cerebral é quanto ao aumento da dilatação sacular a ponto de romper-se ou exercer 
uma pressão sobre estrutura encefálica circundantes. O índice de mortalidade é eleva­
do: 20 a 40% das vítimas morrem no momento do sangramento inicial. O ressangramento 
é a principal causa de morte em pacientes com história de ruptura.4 
Geralmente, o paciente apresenta os seguintes sinais, que ocorrem devido à elevação da pressão 
intracraniana: 
■■■■■ cefaléia intensa (explosiva), acompanhada de diminuição do nível de consciência; 
■■■■■ disfunção dos nervos cranianos; 
■■■■■ distúrbios dos sinais vitais; 
■■■■■ comprometimento motor (que poderá ser uma hemiparesia ou hemiplegia); 
■■■■■ vômitos. 
Outros sinais indicativos de aneurisma cerebral também encontrados durante o exa­
me clínico são rigidez de nuca, febre, irritabilidade, fotofobia e borramento visual. 
Quando o sangue extravasado atinge o espaço subaracnóide, ocorre irritação do tronco encefálico, 
provocando alterações no sistema nervoso autônomo, como, por exemplo, arritmias cardíacas e 
hipertensão arterial. Outra complicação é o desenvolvimento de hidrocefalia.4,5 
Quais são os fatores de risco que levam 
o paciente a apresentar vasoespasmo? 
Vasoespasmo é o estreitamento vascular, difuso ou localizado, secundário à hemorra­
gia subaracnóide (HSA), podendo ser de natureza funcional ou anatômica. A 
etiopatogenia do vasoespasmo é complexa, envolvendo uma série de mediadores infla­
matórios e não-inflamatórios, além da alteração histopatológica bem característica. É a 
maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes com HSA.18 
A gravidade do quadro inicial aumenta as possibilidades de o paciente com HSA apresentar 
vasoespasmo. A quantidade de sangue nas cisternas provavelmente pode ser o principal indicativo 
para o desenvolvimento de espasmo. Assim como outras alterações estão associadas a este 
quadro, como desidratação, hipovolemia e hiponatremia.7,18 
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IAS Quais são os sinais clínicos que sugerem
vasoespasmo em um paciente com HSA?
O vasoespasmo pode ser clinicamente diagnosticado quando o paciente apresenta: 
■	■■■■ diminuição do nível de consciência; 
■	■■■■ novo déficit motor que não pode ser explicado por causas como hidrocefalia, ressangramento 
ou distúrbios metabólicos.7,18 
Quais as intervenções clínicas e cirúrgicas
do tratamento do aneurisma cerebral roto?
Entre as intervenções clínicas e cirúrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto está a repo­
sição volêmica para a manutenção dos índices pressórico, realizada a fim de obter uma pressão 
de perfusão cerebral superior a 70mmHg. Além disso, é preciso terapêutica com o antagonista 
do cálcio como profilaxia e tratamento do vasoespasmo. 
Quando o paciente apresentar uma diminuição significativa do nível de consciência, isto é, escore 
na escala de coma de Glasgow menor do que 10, alterações sistêmicas secundárias ao 
sangramento cerebral como edema pulmonar e hipoxemia, a intubação orotraqueal é funda­
mental para diminuir os agravos do quadro. 
O tratamento cirúrgico será determinado pela gravidade do quadro – poderá ser uma derivação 
ventricular externa (DVE) nos casos de hidrocefalia aguda, drenagem de hematoma, clipagem de 
aneurisma e tratamento endovascular.7 
QUAIS OS SINTOMAS MAIS COMUNS
EM UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL?
Segundo Knobel,18 o acidente vascular (AVC) isquêmico ocorre por obstrução do 
vaso devido a um trombo ou êmbolo. Pode ser transitório e classificado como ataque 
isquêmico transitório (AIT). 
Já o AVC hemorrágico ocorre por ruptura do vaso, sendo as hemorragias 
intraparenquimatosas duas vezes mais freqüentes do que as hemorragias 
subaracnóideas. 
Um evento encontrado que distingue os dois tipos de AVCs é a cefaléia. Nos AVCs 
isquêmicos, ela é rara enquanto, nos AVCs hemorrágicos, é geralmente intensa e de 
inicio abrupto. 
Os sintomas mais comuns em um AVC são: 
■	■■■■ hemiparesia contralateral à lesão; 
■	■■■■ diplopia; 
■	■■■■ amaurose fugaz; 
■	■■■■ tonteira; 
■	■■■■ vertigem brusca; 
■	■■■■ desequilíbrio. 
 
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Em um ataque isquêmico transitório (AIT), o déficit regride em 24 horas, sendo que na maioria das 
vezes em um período inferior a uma hora. 
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Atentar para a sintomatologiado AIT é particularmente importante devido ao risco de 
compressão do tronco cerebral em um AVC hemorrágico neste local, exigindo interven­
ção cirúrgica rápida, com o intuito de fazer descompressão da fossa posterior, evitando 
seqüelas graves ou a morte.19 
Que medidas devem ser adotadas para manter 
a perfusão arterial cerebral no AVC? 
A manutenção dos índices pressóricos relativamente elevados demonstra ser benéfica em 
relação ao risco de se instituir terapêuticas que produzam hipotensão arterial. Durante a fase 
aguda no AVC é comum ocorrer um aumento da pressão arterial (PA), sendo que geralmente em 
menor grau nos AVC isquêmicos. 
Outro fator importante é a concentração do CO2 no sangue arterial para a manutenção do fluxo 
cerebral, pois a elevação do mesmo produz uma vasodilatação que compromete o fluxo sangüíneo 
arterial devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC), podendo levar à hipertensão. 
Hipertensão intracraniana é o aumento da pressão no interior do crânio. A hiperten­
são intracraniana pode ser conseqüência de várias doenças que afetam o encéfalo, 
como trombose de seios ou veias corticais, tóxicas, vários medicamentos uso ou retira­
do de corticóide.18 
Os desequilíbrios hidroeletrolíticos também devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentração. 
Nos casos de AVC isquêmico, é primordial a utilização de anticoagulantes.5 
13. Resuma as informações importantes acerca da avaliação neurológica em situações 
de urgência e emergências. 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
14. Como avaliar um indivíduo em estado de coma? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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15. São fatores de risco de venoespasmo, EXCETO:
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IAS
A) hipervolemia.
B) desidratação.
C) quantidade de sangue nas cisternas.
D) hiponatremia.
Resposta no final do capítulo 
16. Elabore um esquema com os sinais clínicos e indicações de intervenção em enfer­
magem em casos de aneurisma cerebral 
17. Caracterize AVC isquêmico e AVC hemorrágico, mencionando que fator clínico os 
distingue. 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
18. Por que é importante atentar para a sintomatologia do AIT? 
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
19. Que procedimentos são importantes na intervenção em enfermagem em caso de 
AVC? 
.......................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
 
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20. Marque a alternativa correspondente às medidas que devem ser adotadas 
para manter a perfusão arterial cerebral no acidente vascular cerebral (AVC). 
A) Pressão arterial elevada, concentração de CO2 elevada, desequilíbrio 
hidroeletrolítico corrigido. 
B) Pressão arterial baixa, concentração de CO2 elevada, desequilíbrio 
hidroeletrolítico corrigido. 
C) Pressão arterial elevada, concentração de CO2 baixa, desequilíbrio 
hidroeletrolítico corrigido. 
D) Pressão arterial elevada, concentração de CO2 baixa, desequilíbrio 
hidroeletrolítico. 
Resposta ao final do capítulo 
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O QUE É CONVULSÃO E QUAIS OS DANOS
QUE PODE ACARRETAR AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL?
Convulsão é um evento paroxístico recorrente da função cerebral, cuja causa é a des­
carga anormal de neurônios cerebrais que levam o indivíduo a ter ataques súbitos e 
rápidos de alteração de consciência, atividade motora, fenômenos sensoriais ou com­
portamentos inadequados. 
As convulsões* podem ser desencadeadas por causas estruturais ou metabólicas. Sua manifes­
tação está relacionada a sua classificação, isto é, parcial ou generalizada. 
Nas crises parciais, a descarga ocorre em determinada área do córtex cerebral. Já nas crises 
generalizadas, a descarga é bilateral e difusa. Porém, uma lesão focal de uma parte do hemisfé­
rio pode ativar todo o córtex cerebral de uma forma rápida, levando a uma crise generalizada. 
Os danos cerebrais permanentes causados por uma crise convulsiva estão relacionados ao 
tempo de duração da crise. Seu prolongamento pode desencadear complicações sistêmicas 
como edema pulmonar, pneumonia aspirativa, arritmias cardíacas, hipotermia e colapso 
cardiovascular.4 
*Para saber mais: 
Ver Protocolo de Estado de Mal Epiléptico da Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da 
Saúde, 2002. 
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IAS QUAIS OS SINAIS CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS DE UMA MENINGITE? 
Os sinais clínicos característicos de meningite são: 
■■■■■ hipertermia; 
■■■■■ vômitos; 
■■■■■ náuseas; 
■■■■■ diminuição do nível de consciência (sonolência); 
■■■■■ cefaléia; 
■■■■■ rigidez de nuca. 
A rapidez da evolução clínica desfavorável de 24 a 48 horas é uma característica importante. As 
crises convulsivas são menos freqüentes, em torno de 20%, o comprometimento dos nervos 
cranianos ocorre em 5%.15 
A punção do liquor é indicada em pacientes com sintomas de meningite, mesmo quando 
há sinais clínicos de hipertensão intracraniana, pois esteprocedimento é de grande 
valia na definição do diagnóstico bem como é determinante na identificação do germe 
causador.15 
QUAIS AS CATEGORIAS QUE DEFINEM A INTENSIDADE
DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO COM BASE
NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW?
Com base na escala de coma de Glasgow (ECG), há três categorias que definem a intensidade 
do traumatismo cranioencefálico (TCE), sendo tanto menor o escore quanto maior for a gravi­
dade da lesão neurológica*18 
■■■■■ grave – de 3-8; 
■■■■■ moderada – de 9-12; 
■■■■■ leve – de 13-15. 
*Para saber mais: 
Consulte sobre risco relativo de lesão intracraniana no Protocolo da Unidade de Emergência. Série 
A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 200220 
Quais os sinais clínicos e neurológicos
que caracterizam os agravos causados pelo TCE?
Os indivíduos com TCE podem desenvolver hematoma extradural, subdural ou intraparenquimatoso. 
Cada um desses agravos é caracterizado por sinais clínicos e neurológicos específicos. 
O hematoma extradural temporal pode evoluir com períodos de lucidez, até o aparecimento dos 
sinais de localização, déficit motor contralateral e dilatação pupilar, assim como elevação da PIC, 
caracterizada por vômitos em jato, diminuição do nível de consciência, aumento da pressão de 
pulso e bradicardia. 
 
119 
No hematoma subdural agudo, o individuo apresenta os sinais atribuídos à lesão primária com 
deteriorização progressiva devido ao aumento da PIC. 
No hematoma intraparenquimatoso, há uma lesão (coleção de sangue) no parênquima cere­
bral, limitado pelos tecidos que a rodeiam. Esse tipo de hematoma é formado por mecanismos 
primários ou secundários e é um fator de mau prognóstico, devido às limitações de seu alcance 
para uma intervenção cirúrgica. Infelizmente, é o mais freqüente dentre os três tipos.15 
Quais são as principais intervenções de enfermagem 
no atendimento ao paciente com TCE grave? 
No Quadro 5, apresentamos as principais intervenções de enfermagem no atendimento ao 
paciente com TCE grave. 
Quadro 5 
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PRINCIPAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TCE 
■■■■■ Garantir um suporte respiratório adequado 
■■■■■ Avaliar nível de consciência 
■■■■■ Monitorar os sinais vitais 
■■■■■ Controlar pupilas 
■■■■■ Avaliar movimentação ocular 
■■■■■ Avaliar déficits motores 
■■■■■ Manter o paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º 
■■■■■ Realizar o balanço hidroeletrolítico rigoroso 
Garantia de suporte respiratório adequado 
A enfermagem deve atentar para os sinais que são indicativos da má oxigenação tecidual, como 
agitação, hipoatividade, cianose, arritmia cardíaca e alteração de pressão arterial. 
A utilização do tubo endotraqueal é fundamental para manter a permeabilidade das vias aéreas. O 
cuidado a esse paciente intubado e em ventilação mecânica exige que sejam implementadas 
intervenções de enfermagem, como a posição do tubo para evitar desconforto como lesão da 
comissura labial ou estimulação ao vômito. 
A fixação e o controle rigoroso da altura do tubo evitam acidentes, como intubação seletiva, 
hipoventilação e microaspirações por deslocamento, além da fixação e o controle da pressão do 
cuff para evitar lesões na traquéia por pressão excessiva, bem como diminuir os riscos de 
microaspirações contínuas por falta de uma pressão adequada.7 
A permeabilidade do tubo é mantida através de uma hidratação correta do paciente, manutenção 
de aquecimento e indicação adequada das aspirações de secreções endotraqueais. 
A oximetria de pulso permite uma avaliação contínua, e sua variação de parâmetro é 
sempre um sinal de alerta. Recomenda-se que a saturação de O2 seja mantida acima 
95%.4 
120
Avaliação nível de consciência 
A avaliação neurológica em situações de urgências deve ser rápida e eficaz. A escala do coma de 
Glasgow é mundialmente utilizada para avaliar três parâmetros como a abertura ocular, melhor 
resposta verbal e motora. Através do somatório dos escores (que varia de 3 a 15) é possível 
perceber o grau de comprometimento neurológico. O escore 3 é o menor, enquanto o 15 caracte­
riza um indivíduo lúcido.
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Durante a avaliação, o profissional deverá registrar os déficits motores, caso o indivíduo 
os apresente.4 
Monitoramento dos sinais vitais 
A pressão arterial deve ser mantida para que a perfusão cerebral seja eficaz. Os pacientes com 
injúrias cerebrais graves podem ter sua auto-regulação comprometida, isto é, sofrer as conse­
qüências diretas da variação dos índices pressóricos. A recomendação, na fase inicial, é manter a 
pressão arterial média (PAM) acima de 80mmHg, para evitar períodos de hipotensão arterial – o 
que contribui para o desenvolvimento da isquemia cerebral. 
O controle da pressão arterial rigoroso, na fase inicial, é indiscutivelmente uma interven­
ção indispensável para diminuir e ou evitar danos neurológicos graves ou até mesmo a 
morte. 
A pressão de pulso é outro parâmetro considerado, uma vez que seu alargamento pode ser um 
indicativo de irritação do tronco cerebral. A variação do pulso, assim como as arritmias cardíacas 
são sinais de alerta, pois geralmente estão relacionadas à piora do quadro do paciente por causas 
neurológicas ou metabólicas.18 
A temperatura elevada aumenta o metabolismo celular e o fluxo sangüíneo cerebral, elevando a 
pressão intracraniana. A manutenção do paciente normotérmico ou mesmo com hipotermia mo­
derada contribui para diminuir os riscos de lesão neuronal pelo aumento do metabolismo celular 
relacionado ao aumento da temperatura corporal. Os métodos físicos e químicos devem ser utili­
zados sempre que as alterações da temperatura corporal ocorrerem.15 
A monitorização da pressão venosa central (PVC) orienta para reposição volêmica, auxilia 
na terapêutica preventiva para evitar a hipotensão arterial por perda excessiva dos líquidos 
corporais.4 
Controle das pupilas 
As pupilas devem ser avaliadas quanto ao tamanho, à reatividade e à simetria. Com o uso de um 
instrumento pupilômetro, é possível classificar corretamente seu tamanho, favorecendo assim a 
percepção do examinador quanto à simetria, mesmo quando esta for discreta. Esta identificação 
precoce é de grande valia, pois alerta a equipe nos possíveis processos expansivos. 
O teste da reatividade pupilar é obtido através do uso de um foco luminoso diretamente na pupila 
(reflexo fotomotor direto). 
 
121 
As alterações do reflexo, isto é, diminuição ou ausência, geralmente está associada aos 
processos expansivos localizados no tálamo e na ponte.18 
Avaliação da movimentação ocular 
A movimentação ocular voluntária não pode ser avaliada no paciente em coma. Portanto, testes 
são utilizados para verificar a integridade de determinadas estruturas, como o tronco encefálico.16 
Avaliação dos déficits motores 
Os déficits motores devem ser monitorados e valorizados no paciente com comprometimento do 
sistema nervoso central (SNC). Essas anormalidades neurológicas focais geralmente são indicativas 
de uma patologia estrutural intrínseca do SNC, todavia alterações metabólicas graves como a 
hipoglicemia também podem apresentar déficit motor.19 
Manutenção do paciente em alinhamento anatômico e a cabeceira do leito elevada a 30º 
A posição do paciente com tórax elevado e pescoço reto são cuidados que favorecem a drenagem 
liquórica e venosa do SNC, evitando que a PIC se eleve devido à semi-oclusão das veias jugulares, 
quando comprimidas por falta de alinhamento do pescoço ou a não-elevação do tórax. 
Também não devem ser permitidas a flexão, a rotação ou a hiperextensão do pescoço, pois po­
dem interferir na drenagem do sistema venoso jugular, acarretando elevação da PIC. 
As manobras que elevam a pressãodo abdômen conseqüentemente elevam a pressão intratorácica, 
diminuindo a drenagem venosa cerebral e favorecendo a elevação da PIC.15 
Realização de balanço hidroeletrolítico rigoroso 
O controle hidroeletrolítico rigoroso favorece a manutenção do estado fisiológico nos pacientes 
neurológicos graves altamente susceptíveis a aos desequilíbrios hidroeletroliticos. Sendo assim, 
a monitorização desses dados contribui para prevenir que alterações significativas modifiquem o 
prognóstico do paciente.15 
Qual a contra-indicação da passagem 
de sonda nasogástrica no paciente com TCE? 
Há contra-indicação da passagem de sonda nasogástrica (SNG) no paciente com TCE quando o 
paciente apresenta sinais característicos de fratura de base de crânio como: otorragia, equimose 
na área periorbital (olhos de guaxinim) e área mastóide (sinal de Battle). 
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IAS A instalação da SNG favorece a penetração de microrganismos que podem levar a uma 
infecção grave do conteúdo cerebral devido a um possível contato entre o liquor e a 
drenagem do seio da face.4 
QUAIS AS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE 
COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALTO NA FASE AGUDA? 
São intervenções de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda 
(TRM): 
■	■■■■ manutenção do corpo alinhado e do pescoço reto – tem o objetivo de minimizar os poten­
ciais riscos de piora das lesões por manobras inadequadas; 
■	■■■■ controle dos sinais vitais – é necessário, pois poderá ocorrer hipotensão arterial, bradicardia 
e hipotermia ou hipertermia devido às alterações do sistema nervoso autônomo; 
■	■■■■ vigilância constante do padrão respiratório* – tem como finalidade prevenir hipoventilação, 
hipoxemia e outras complicações quando as inervações dos músculos respiratórios forem 
afetadas.4 
*Para saber mais: 
Consulte a Padronização de Classificação Neurológica da Lesão Medular no Protocolo da Unidade 
de Emergência. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2002.21 
POR QUE OCORRE CHOQUE MEDULAR? 
Nos pacientes com lesão medular, o tônus vasomotor é perdido. Com isso, o sangue fica acumu­
lado na periferia e, conseqüentemente, ocorre a redução da pressão arterial por diminuição do 
volume circulante.4 
Uma lesão da medula em nível cervical pode levar 
a uma insuficiência respiratória aguda (IRA)? 
A insuficiência respiratória aguda (IRA) deve ser prevista, pois embora na fase inicial a respiração 
esteja satisfatória, posteriormente o edema medular pode agir como lesão ascendente e compro­
mete o diafragma.4 Ver mais informações sobre a IRA na seção referente às urgências e emer­
gências do sistema respiratório deste capítulo. 
QUAIS SÃO OS SINAIS CLÍNICOS COMUMENTE
ENCONTRADOS NOS PACIENTES COM TÉTANO? 
O tétano é uma infecção aguda por Clostridium tetani (bastonete anaeróbio Gram– 
positivo). Tem como conseqüência a produção de uma neurotoxin (exotoxina), que age 
no neurônio causando hipertonicidade da musculatura esquelética profunda.* 
 
123 
Os achados clínicos comumente encontrados nos pacientes com tétano são trismo, aumento do 
tônus muscular, principalmente na face e mandíbula, dificuldade de deglutir e riso sardônico. O 
espasmo da musculatura do pescoço e da musculatura dorsal resulta em opistótomo. Uma discre­
ta elevação da temperatura, elevação do pulso, aumento e diminuição de pressão arterial, dor 
rigidez da parede abdominal também são observados.7 
Quais são as complicações do tétano? 
A forma mais grave do tétano pode afetar a musculatura respiratória a ponto de provocar insu­
ficiência respiratória e ou até a morte.* 
Os espasmos da musculatura da respiração, do diafragma e da musculatura da laringe 
estão entre as complicações respiratórias mais temíveis, pois devido a essas alterações, o 
indivíduo pode desenvolver hipóxia, fadiga respiratória, atelectasia, pneumonia. Também pode 
ocorrer luxação vertebral ou fratura de compressão.7 
Que condutas devem ser tomadas para 
a melhoria do quadro do paciente com tétano? 
São quatro as terapêuticas indicadas para o tratamento do tétano: 
■	■■■■ alívio dos espasmos musculares; 
■	■■■■ suporte ventilatório e prevenção das complicações; 
■	■■■■ remoção da área necrosada; 
■	■■■■ neutralização de qualquer tipo de toxinas livre*. 
Você deve avaliar a eficácia da terapêutica e comunicar imediatamente quando esta não for efi­
caz, a fim de garantir uma assistência adequada.7 
Entre condutas que devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente, podem 
ser citadas: 
■	■■■■ manter o paciente em quarto escuro e silencioso, administrar relaxantes musculares 
para aliviar os espasmos e analgésicos para aliviar a dor; 
■	■■■■ desbridar a área necrótica na lesão é uma medida assertiva para a remoção da 
toxina do local;7 
■	■■■■ manter o curativo bem arejado é outra conduta que evita a proliferação de microrga­
nismo nos anaeróbios;7 
■	■■■■ vigiar a parte respiratória também é importante, pois inicialmente o paciente pode 
necessitar de uma intubação endotraqueal ou até mesmo de uma traqueostomia 
precoce para garantir a permeabilidade das vias aéreas;7 
■	■■■■ administrar imunoglobulina é fundamental, uma vez que esta é capaz de ativar 
neurônios afetados.7 
*Para saber mais: 
Para aprofundar conhecimentos sobre o tétano, consulte Parsons; Wiener-Kronish, 2003.7 
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IAS 21. Caracterize e diferencie crises convulsionais parciais e generalizadas, relacionando 
cada um dos tipos com os danos cerebrais permanentes que podem ser causados por 
essas crises. 
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22. Discuta a seguinte afirmação, a partir das informações do texto: “a punção de liquor, 
em casos de meningite, é desaconselhada em casos de hipertensão intracraniana”. 
.......................................................................................................................................................
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23. Diferencie, em termos de sinais clínicos e neurológicos que caracterizam os seguin­
tes agravos causados pelo TCE. 
Agravos causados pelo TCE Sinais clínicos e neurológicos específicos 
A) hematoma extradural temporal 
B) hematoma subdural agudo 
C) hematoma intraparenquimatoso 
24. A passagem da sonda nasogástrica (SNG) é contra-indicada nos pacientes 
com traumatismo cranioencefálico (TCE) que apresentam quais dos seguintes 
sinais? 
A) Epistaxe e hematoma palpebral.
B) Otorragia, equimose na área periorbital e área mastóide.
C) Sangramento oral e otorragia.
D) Todas as respostas anteriores estão corretas.
Resposta ao final do capítulo