enfermagem em ostomia intestinal

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PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
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de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.
As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões
aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da
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saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa
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Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por
exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar
o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para
certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta
e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas
contra-indicações da sua administração. Esta recomendação
tem especial importância em relação a fármacos novos
ou de pouco uso.
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A ENFERMAGEM, A PESSOA
COM OSTOMIA INTESTINAL
E SEUS FAMILIARES
MARGARETH LINHARES MARTINS
VALÉRIA CYRILLO PEREIRA
ANITA FANGIER
RODE DILDA MACHADO DA SILVA
Margareth Linhares Martins – Mestre em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem,
da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em estomaterapia (ET)
pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Professora Adjunta IV
do Departamento de Enfermagem da UFSC e Coordenadora do Grupo de Apoio à Pessoa
Ostomizada (GAO)
Valéria Cyrillo Pereira – Especialista em estomaterapia (ET) pela Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo (EEUSP). Enfermeira do Setor de Ostomizados do Centro
Catarinense de Reabilitação da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Membro
do GAO
Anita Fangier – Graduada em Administração e Filosofia pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC). Membro do GAO e membro da Associação da Pessoa Ostomizada
da Regional Grande Florianópolis (ARPO)
Rode Dilda Machado da Silva – Mestre em Engenharia de Produção pela Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC). Especialização em Gerontologia pela UFSC. Aluna do Curso
de Especialização em Gestão Hospitalar da UFSC, Graduada em Filosofia pela UFSC. Técnica
de Enfermagem do Hospital Universitário da UFSC e Membro do GAO
INTRODUÇÃO
O conhecimento sobre a pessoa com ostomia intestinal requer a compreensão sobre o que é
viver nesta condição e a perspectiva de sua inclusão no meio ambiente.
“A pessoa ostomizada é aquela que, por determinada circunstância, teve seu trânsito
intestinal e/ou urinário cirurgicamente desviado de seu caminho natural (através de
uma ostomia), não exercendo mais o controle sobre aquelas eliminações. Esta pessoa
passa a depender, necessariamente, de uma bolsa coletora (para fezes e/ou urina)
e de atendimento sistematizado e multiprofissional, podendo ser a ostomia provisória
ou definitiva.”1
A inclusão social da pessoa com ostomia está diretamente relacionada ao conceito que a
pessoa tem de si ligado à sua imagem corporal. O enfrentamento à nova condição exige dela
a reelaboração dessa nova imagem com o apoio dos profissionais de saúde.
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S “A imagem corporal de uma pessoa ostomizada implica, para algumas delas,
profundas mudanças em seu estilo de vida, podendo, inclusive, levar à ruptura das
relações sociais pela visão estigmatizada que a sociedade faz da pessoa ostomizada,
com repercussões em seu cotidiano. Sentimentos de invalidez, baixa auto-estima,
insegurança, ansiedade e medo podem ser gerados com necessidade de renovação
das experiências com o próprio corpo, construção de novos significados em relação
à própria imagem e reformulação dos papéis sociais.”2-15
À imagem corporal alterada na reformulação dos papéis sociais acresce a perda da continência
das eliminações fecais, determinada pelo desvio cirúrgico, gerando sentimentos de impotência
e de incapacidade. Cada pessoa, diante do desafio de viver nesta nova condição, reage de
forma singular no uso de suas forças, com base principalmente em crenças, valores, faixa
etária, personalidade e poder interno de enfrentamento.
“Para prestar assistência que possa contribuir para um viver mais saudável, é preciso
ir além do conhecimento sobre as alterações físicas e psíquicas e compreender as
experiências construídas por essas pessoas no seu processo de viver a doença.”3
No Brasil, existe um número estimado de 170 mil pessoas com ostomia que dependem dos
profissionais de saúde para a assistência nos vários segmentos da atenção à saúde.4 O objeto
desta comunicação são as ostomias intestinais, predominantes em participação no total
estimado. As demandas da assistência para este segmento têm um grande vulto e englobam
ações com os focos na muldimensionalidade da pessoa com ostomia intestinal e de seus
familiares, bem como na multiprofissionalidade, com base no exercício interdisciplinar.
As ostomias intestinais são realizadas na abordagem terapêutica por várias razões, entre
elas:5
■■■■■ câncer colorretal;
■■■■■ doença diverticular;
■■■■■ doença inflamatória intestinal;
■■■■■ incontinência anal;
■■■■■ colite isquêmica;
■■■■■ polipose adenomatosa familiar;
■■■■■ trauma;
■■■■■ megacólon;
■■■■■ infecções;
■■■■■ infecções perianais graves;
■■■■■ proctite actínica.
Este texto não pretende esgotar o conhecimento sobre a enfermagem na relação com a pessoa
ostomizada intestinal e seus familiares. Salientamos a importância de aprofundar este
conhecimento para sustentação da prática assistencial, com leituras complementares indicadas,
visto que a assistência em foco requer competência e habilidades para o atendimento integral.
Apresentamos questões básicas que devem abrir outras possibilidades de aprendizagem. Ao
refletir sobre a prática assistencial, será necessário atualizar conhecimentos na perspectiva
de novas abordagens do cuidado humano.
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ADOBJETIVOS
Este texto pretende contribuir com a reflexão sobre a prática assistencial à pessoa com ostomia
e a seus familiares, por meio da apresentação dos aspectos fundamentais do conhecimento
produzido na área específica deEnfermagem, para auxiliar a sistematização do fazer cotidiano,
a fim de orientar o processo de apoio à decisão.
Neste sentido, são objetivos deste estudo:
■■■■■ caracterizar a pessoa com ostomia intestinal, conhecendo sua problemática;
■■■■■ reconhecer a importância da participação dos familiares da pessoa ostomizada como su-
porte social;
■■■■■ conhecer as causas que geram as ostomias intestinais;
■■■■■ conhecer a fisioanatomia intestinal;
■■■■■ identificar os sinais e sintomas indicativos do diagnóstico de câncer do reto;
■■■■■ identificar os diferentes tipos de ostomias intestinais;
■■■■■ avaliar, selecionar e indicar dispositivos para os diversos tipos de ostomias;
■■■■■ identificar complicações periostomais e promover o cuidado adequado;
■■■■■ fazer relações entre o conhecimento apresentado e a prática assistencial;
■■■■■ reorientar a prática por meio da sistematização da assistência, com foco na
interdisciplinaridade, visando à multidimensionalidade da pessoa ostomizada e de seus
familiares;
■■■■■ reconhecer a necessidade da utilização dos sete princípios que norteiam a prática
assistencial.
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S ESQUEMA CONCEITUAL
Diagnóstico
Pré-operatório
Transoperatório
Processualidade
A pessoa com ostomia intestinal e a especificidade do cuidado de enfermagem
Definições
Definição lexicográfica e científica
Definição jurídica
A enfermagem,
a pessoa
com ostomia
intestinal e
seus familiares
Definição construída no Grupo de Apoio à Pessoa Ostomizada
Breve revisão da fisioanatomia intestinal
Principais causas de doenças intestinais que levam à ostomia
Classificação das ostomias intestinais
O Papel da enfermagem na prevenção do câncer intestinal
Cuidados de enfermagem específicos à pessoa ostomizada e seus familiares
Singularidade
Fases de desencadeamento
Enfoque biopsicossocial
Competências do profissional de enfermagem
Complicações dos ostomas intestinais
Escolha de dispositivos
Prática educativa
Complementaridade
Erros freqüentes e adequação do cuidado
Casos clínicos
Conclusão
Caso 1: Lesão periostoma grave por contato com efluente
Caso 2: Grupo de convivência
Caso 3: Comprovação da eficácia de protetor de pele
para dermatite alérgica
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ADA PESSOA COM OSTOMIA INTESTINAL E A ESPECIFICIDADE
DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
DEFINIÇÕES
Definição lexicográfica e científica
A palavra “estoma” origina-se do grego stóma, que significa boca ou abertura de qualquer víscera
oca através do corpo por diversas causas. Dependendo da origem do segmento corporal, dá-se
nomes diferenciados, como, por exemplo, gastrostomia (abertura no estômago), traqueostomia
(abertura na traquéia).
Nas ostomias intestinais, temos, por exemplo, as ileostomias e colostomias, sendo definidas,
respectivamente, pela abertura de segmento ileal e cólico na parede abdominal com o intuito de
desviar o conteúdo fecal para o meio externo.6
Em 2004, a Associação Brasileira de Estomaterapia (Sobest) fez consulta à Academia Brasileira
de Letras (ABL) sobre o uso dos termos “estomia” e “ostomia”, tendo em vista o uso corrente da
palavra ostomia. A ABL, em resposta, esclareceu que as expressões estoma e estomia provêm do
grego stóma, que significa boca. Associado à colo(n) mais o sufixo -ia, por exemplo, o grego
stóma forma a palavra colostomia. O lexicógrafo-chefe, Sergio Pachá, observa que a letra “o”,
presente na palavra “colostomia” não pertence à estoma, e sim à palavra colo(n). “Daí, não há
sentido em se falar em ostoma. Tal palavra não existe.”7
Desta forma, a Sobest passa a adotar o termo estomia, enquanto a Associação Brasileira
de Ostomizados (Abraso) permanece utilizando o termo ostomia, deviso ao uso freqüente
e sua visibilidade na indicação para políticas públicas.
O Grupo de Apoio à Pessoa Ostomizada (GAO) adota o termo ostomia, em decorrência
de seu uso predominante, e em processo de afirmação, no sentido da disseminação
desse conhecimento ainda muito incipiente em nossa sociedade.
A estomaterapia é uma especialidade da área da enfermagem destinada a enfermeiros, que, a
partir da formação, recebem o título de estomaterapeuta. O curso capacita técnica e cientificamente
para cuidar de pessoas com ostomias, feridas, incontinências fecal e urinária e fístulas. Esta
especialidade surgiu no Brasil em 1990, na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
(EEUSP), e atualmente conta com vários cursos no Brasil.
Para saber mais:
Informações mais detalhadas sobre a estomaterapia podem ser encontradas no site da Sobest:
www.sobest.org.br
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S Definição jurídica
De acordo com o Decreto 5.296, de 02 de dezembro de 2004, a pessoa com ostomia é considerada
como portadora de deficiência física,8 e o Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de
Deficiência (CONADE) posteriormente adotou o termo pessoa portadora de deficiência.
Refletindo sobre o conceito de a pessoa com ostomia ser considerada como portadora
de deficiência, vê-se que:
“Ser designado pessoa com deficiência é estratégia válida para a construção de políticas
públicas. A distinção entre a diferença e a deficiência não tem nada de mera retórica,
pois é conceitual, teórica e quanto mais solidamente enfrentada mais fornece
possibilidades de densidade para a construção de políticas públicas em defesa dos
direitos humanos essenciais.
“Fora dessa estratégia, designar as pessoas ostomizadas como pessoas com deficiência
é defini-las por sua diferença marcante, contribuindo para que se sintam ‘tadinhas’,
vitimizadas, tenham baixa auto-estima e assim aceitem ser passivamente
‘paternalizadas’, sem forças para usar seu poder interno no enfrentamento do desafio
de ser e estar no mundo na condição de pessoa ostomizada.”9-64
Definição construída no Grupo de Apoio à Pessoa Ostomizada
O GAO é um grupo interinstitucional e interdisciplinar com o foco na parceria e com sede em
Florianópolis, Santa Catarina. São parceiros o Departamento de Enfermagem e o Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); o Setor de Ostomizados do
Centro Catarinense de Reabilitação, da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina; a
Associação Catarinense da Pessoa Ostomizada (ACO). Estão envolvidos no trabalho grupal os
profissionais, voluntários, pessoas ostomizadas e familiares.
Durante a sua trajetória, o GAO adotou as seguintes definições operacionais de pessoa
com ostomia:
1. “O ser humano é um ser que tem potencialidades a explorar, para decidir, enfrentar e
evoluir reciprocamente com o meio ambiente; é um cidadão de direitos e deveres; toma
decisões e desenvolve estratégias para enfrentar as situações de vida e pode ser
saudável mesmo em condição crônica de saúde. O ser humano ostomizado, além das
características de ser humano, é aquele que, por determinadas circunstâncias vivenciais,
sofre a perda do seu controle esfincteriano (anal e/ou vesical) e, por intervenção cirúrgica,
passa a ter um estoma.”10
2. Pessoa com ostomia pode ser criança, adulto jovem, adulto idoso com desvio de
eliminação fecal e/ou urinária, usuária de bolsa coletora e que exige cuidados especiais.
Essas definições de pessoa com ostomia são recursos efetivos para a prática assistencial cotidiana,
seja para os registros, seja para a própria concepção teórica. É um recurso metodológico que não
se esgota em si, mas que apresenta características que acentuam o protagonismo na construção
da vida saudável.
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ADBREVE REVISÃO DA FISIOANATOMIA INTESTINAL
A compreensão sobre a fisiologia e anatomia humana é necessáriapara a identificação
dos tipos de ostomias intestinais, do efluente e dos cuidados específicos implicados,
considerando a abordagem educacional complementar condição obrigatória para
sistematizar a prática visando à autonomia destas pessoas.11 A exteriorização da ostomia
intestinal no abdome, quase sempre, tem relação com a situação anatômica do intestino.
O intestino delgado (Figura 1) divide-se em três regiões: duodeno, jejuno e íleo.
■■■■■ O duodeno é a porção mais alta e mede cerca de 26cm: tem formato da letra “C”, contornando
a cabeça do pâncreas, recebendo o suco pancreático e a bile. Na porção mais alta estão
localizadas as glândulas de Brunner que secretam substâncias ricas em bicarbonato, cujo
pH varia entre 8,2 e 9,3 com a função de neutralizar o quimo, imprescindível para atuação das
enzimas pancreáticas, produzindo meio alcalino.
■■■■■ O jejuno e o íleo formam a porção média do intestino delgado; o jejuno participa com dois
quintos superiores, e o íleo, com três quintos inferiores. O intestino delgado mede cerca de 7m
no adulto, podendo variar de 9 a 5,5m.
O intestino delgado tem como função complementar a digestão e a absorção de substâncias
procedentes dos alimentos e direcionadas para o meio interno, onde vão servir na renovação
constante da estrutura corporal, bem como no fornecimento de energia de que necessita o ser
vivo. A absorção de vitamina B12, de sais biliares e grande quantidade de água (500 a 1.000ml)
ocorrem no íleo.
O intestino delgado possui vilosidades (mucosa), pequeninos órgãos de absorção, já que a maioria
das células que o revestem é de absorção. Abaixo da mucosa há a submucosa, formada por
tecido conjuntivo. A túnica muscular logo abaixo tem duas camadas – a interna, constituída por
quatro camadas com fibras anulares (circulares), e a externa, formada por fibras longitudinais.
Finalmente, na externa, túnica serosa é formada de tênue túnica peritoneal.
O intestino grosso (Figura 2) divide-se em ceco com apêndice, o cólon ascendente, transverso,
descendente e sigmóide, o reto e o canal anal. Mede, em média, um metro e meio, sendo o seu
calibre maior do que o do intestino delgado.
Na parede do cólon há três tênias cólicas, que são três faixas de tecido musculares iniciadas no
ceco, na base do apêndice, percorrendo todo o cólon e confluindo na região do sigmóide. As
tênias são mais curtas do que a superfície externa do intestino, tendo por conseqüência aparência
saculada típica, denominada haustros. Os haustros aumentam a área de absorção e servem de
reservatório das fezes.
Presos ao intestino grosso, existem os apêndices epiplóicos, que são os apêndices gordurosos
do peritônio. A continência é dada pelos esfíncteres externos e internos. O muco produzido pelo
cólon é oriundo das células caliciformes. O cólon ascendente e ceco têm capacidade de absorção
maior e recebem de 800 a 1.000ml de líquido ileal, e destes são eliminados pelas fezes apenas o
volume aproximado de 150ml; absorvem em torno de 400 a 500ml de água e eletrólitos e atuam
como reservatório de material fecal.
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S O intestino é um órgão de grande importância, tanto quanto o estômago, mas não é imprescindível
à vida humana. A flora bacteriana normal do cólon, escherichia coli, previne o crescimento de
microrganismos patogênicos.
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOENÇAS INTESTINAIS
QUE LEVAM À OSTOMIA
Dentre as doenças intestinais responsáveis pela necessidade de derivação intestinal (ostoma)
estão:5
■■■■■ câncer colorretal;
■■■■■ doença diverticular;
■■■■■ doença inflamatória intestinal;
■■■■■ incontinência anal;
■■■■■ colite isquêmica;
■■■■■ polipose adenomatosa familiar;
■■■■■ trauma;
■■■■■ megacólon;
■■■■■ infecções;
■■■■■ infecções perianeais graves e proctite actínica.
As ostomias intestinais são realizadas por diversas razões, sendo o câncer de cólon e
reto (colorretal) a causa mais freqüente.
Flexura
hepática
Ceco
Cólon
transverso
Intestino
delgado
Sigmóide
Flexura
esplênica
Cólon
ascendente
Reto
Cólon
sigmóide
Cólon
descendente
Cólon transverso
Figura 1 – Localização anatômica do intestino delgado
e intestino grosso
Figura 2 – Anatomia do intestino grosso
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ADDados epidemiológicos do Instituto Nacional de Câncer (INCA) apontam para um aumento das
neoplasias no Brasil, que ocupam o 2o lugar como causa de óbito, em que o câncer de intestino
encontra-se entre os 10 primeiros tipos de câncer mais incidentes.12 Ele é o 5o mais comum, o 2o
na região sudeste e incide mais freqüentemente em pessoas com idade acima de 50 anos.
O câncer de intestino grosso (cólon e reto), quando detectado precocemente, a sobrevida
ultrapassa a 90% e pode ser curado através de cirurgia. Em estágios avançados, exige um
tratamento mais radical associado com quimioterapia e/ou radioterapia. Com a cirurgia, remove-
se o tumor, e, na maioria dos casos, é possível interligar as porções sadias do cólon ou do reto,
não havendo necessidade de derivação intestinal.
A localização do tumor muitas vezes pode definir a necessidade da ostomia,
principalmente em tumores localizados na porção baixa do reto, exigindo a realização
de uma colostomia temporária ou permanente.
É importante destacar a alta incidência de câncer nas regiões do reto (43%) e de sigmóide (25%),
e 10 a 20% dos pacientes com câncer de reto necessitam de colostomia permanente.12 Geralmente,
os sinais e sintomas aparecem precocemente e, pela manifestação desses, podem ser facilmente
identificados pelas pessoas. Os seguintes sinais e sintomas podem levar à suspeita de diagnóstico
de câncer do reto e tendem ao agravamento à medida que a doença progride:
■■■■■ sangramento anal;
■■■■■ sangue vermelho vivo nas fezes;
■■■■■ alteração do hábito intestinal por constipação ou diarréia;
■■■■■ fezes em formato de fita;
■■■■■ sensação de evacuação incompleta (tenesmo);
■■■■■ dor ou desconforto abdominal.
1. Resuma as considerações lingüísticas e jurídicas apresentadas no capítulo.
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2. Quais as duas definições de pessoa com ostomia utilizadas pelo Grupo de Apoio à
Pessoa Ostomizada (GAO)?
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3. Caracterize o intestino delgado e o intestino grosso do ponto de vista fisioanatômico:
A) intestino delgado
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S B) intestino grosso
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4. Quais as principais causas de doenças intestinais que levam à ostomia?
.......................................................................................................................................................
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5. Assinale a alternativa adequada para os sintomas do câncer do reto.
A) Dor abdominal, esteatorréia e lombalgia.
B) Sangramento anal, alteração do hábito intestinal e tenesmo.
C) Sangramento anal, anemia e cefaléia.
D) Desconforto abdominal, sangramento anal e mialgia.
Resposta no final do capítulo
CLASSIFICAÇÃO DAS OSTOMIAS INTESTINAIS
A enfermagem, de posse do conhecimento sobre a anatomia e fisiologia do intestino, terá facilidade
para identificar o segmento intestinal exteriorizado. Além deste dado, acresce o tipo de efluente.
Denomina-se efluente as fezes excretadas pelo ostoma intestinal. Desse modo, será necessário
conhecer o tipo de cirurgia realizada e as características do efluente para identificar os tipos de
ostomia (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DAS OSTOMIAS INTESTINAIS,
LOCALIZAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DO EFLUENTE
Tipo de ostomia intestinal
Ileostomia
Ostomia de cólon ascendente
Ostomia de cólon transverso
Ostomia de cólon
Descendente e sigmóide
Localização no abdome
Quadrante inferior direito
Quadrante inferior direito
Quadrante inferior direito,
podendo localizar-se também
no quadrante superior direito
ou esquerdo
Quadrante inferior esquerdo
Características do efluente
Consistência inicial líquida
passando à pastosa.
Efluente com pH alcalino, altamente
corrosivo à pele. Eliminação
freqüente e de grande volume.
Apresenta efluente liquido à pastoso
Efluente pastoso a semiformado.
Efluente sólido e formado.
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ADA localização da ostomia no abdome nem sempre se apresenta do modo descrito; fatores internos
e externos levam o cirurgião a fixar a ostomia de acordo com as condições presentes no ato
cirúrgico.
As ostomias intestinais são habitualmente classificadas como:
■■■■■ temporárias ou definitivas;
■■■■■ terminais ou em alça.
As derivações em alça geralmente são provisórias e possibilitam a reconstrução do trânsito
intestinal sem a necessidade de intervenção cirúrgica maior. Entre outras situações, derivações
em alça são indicadas para:
■■■■■ proteção de anastomose de alto risco de deiscência,
■■■■■ derivação do trânsito fecal para casos de trauma anorretoperineal importante.
A escolha da localização do ostoma é um direito da pessoa com ostomia e deve ser
respeitado, desde que dentro das condições cirúrgicas possíveis.
O PAPEL DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO
DO CÂNCER INTESTINAL
A enfermagem, ao identificar a presença de fatores de risco (Quadro 2) entre os familiares da
pessoa ostomizada, deve realizar encaminhamento aos serviços de saúde, assumindo a
responsabilidade nas orientações quanto a mudanças de hábitos alimentares, ambientais e
comportamentais. Se houver um programa de prevenção e educação para a saúde de sua
referência, ela deve encaminhar o familiar.
A própria pessoa ostomizada deverá contar com suporte de saúde que lhe ajude no processo de
aquisição de novos hábitos. Pessoas acima de 50 anos com histórico familiar de câncer devem
submeter-se ao rastreamento para o câncer de intestino. O protocolo inclui a pesquisa de sangue
oculto nas fezes; se o resultado for positivo, é feito o toque retal e colonoscopia ou
retosigmoidoscopia.
O diagnóstico precoce e o rastreamento do câncer de intestino na população de
risco para a doença pode diminuir a incidência e a mortalidade na população-alvo
em relação à população-controle não-rastreada.
Para saber mais:
Maiores conhecimentos sobre a prevenção podem ser encontrados no site
www.combateaocancer.org.br
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S Os Quadros 2 e 3 apresentam, respectivamente, os fatores de risco e de proteção ao câncer do
intestino.12-14
Quadro 2
FATORES DE RISCO AO CÂNCER DE INTESTINO
Quadro 3
FATORES DE PROTEÇÃO AO CÂNCER DE INTESTINO
CUIDADOS DE ENFERMAGEM ESPECÍFICOS À PESSOA
OSTOMIZADA E SEUS FAMILIARES
A abordagem do cuidado à pessoa com ostomia e seus familiares possui uma especificidade, a
qual pressupõe a existência de princípios norteadores, sem os quais a assistência à saúde torna-
se pouco efetiva. Assim, optou-se pela apresentação dos sete princípios do cuidado à pessoa
com ostomia,13 a saber:
■■■■■ processualidade;
■■■■■ singularidade;
■■■■■ fases de desencadeamento;
■■■■■ enfoque biopsicossocial;
■■■■■ competências técnicas do profissional de enfemagem;
■■■■■ prática educativa;
■■■■■ complementaridade.
PROCESSUALIDADE
A processualidade é o exercício vivenciado pelo profissional e a pessoa ostomizada. Nesta
vivência, é valorizada a experiência dos protagonistas deste processo no presente: profissionais
e pessoa com ostomia intestinal. Neste sentido, é necessário considerar o momento em que o
usuário se encontra, sem desconsiderar o passado, estabelecendo metas de superação da condição
vivenciada. O significado da condição vivenciada pelo profissional e pela pessoa com ostomia
intestinal decorre do entrelaçamento de suas histórias de vida e de suas experiências passadas.
■■■■■ Legumes, verduras e frutas
■■■■■ Carotenóides e fibras
■■■■■ Atividade física
■■■■■ Idade superior a 60 anos
■■■■■ Parentes de primeiro grau com câncer do intestino
■■■■■ Síndrome genética (polipose adenomatosa familiar e câncer corretal
hereditário sem polipose)
■■■■■ Doença inflamatória do intestino (colite ulcerativa ou doença de Crohn)
■■■■■ Consumo excessivo de bebidas alcoólicas e gordura animal
■■■■■ Tabagismo
■■■■■ Obesidade
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ADSINGULARIDADE
A singularidade compreende as crenças e valores do profissional e da pessoa com ostomia
intestinal, cada qual com um modo de ser específico, fazendo-se, assim, únicos. A unicidade é o
modo como cada pessoa se vê na sua relação com os outros e como os outros a vêem. Cada
pessoa estabelece relações e tem reações muito específicas, pessoais, e este dado deve estar
agregado ao cuidado. É necessário cuidar diferentemente os iguais diante de uma sociedade,
cuja prática a tudo padroniza.
Não estamos aqui defendendo o rompimento de normas e de rotinas assistenciais, mas
as normas e rotinas como meio, e não como um fim em si mesmo. O que se encontra
são pessoas que reagem diferentemente frente aos eventos de suas vidas e ainda
modos específicos para aplicar normas e rotinas para cada pessoa.
Por exemplo, a higiene é uma necessidade e deve ser suprida. Ora, o modo como cada
pessoa elabora este ritual é diferente quanto à temperatura da água, à freqüência dos
banhos, ao horário. Portanto, poder atender a pessoa com ostomia intestinal negociando
com forma própria é fundamental.
FASES DE DESENCADEAMENTO
Em cada uma das fases de desencadeamento da doença eseus desdobramentos,
devem ser feitos encaminhamentos efetivos a serem compartilhados naquele momento
específico. A tomada de decisão do paciente em se tornar ostomizado ou não é muito
complexa, e não devem ser queimadas etapas nesse processo. Ou seja, cada pessoa
precisa de um tempo mínimo para realizar essa escolha, mas deve estar ciente de que
o tempo investido nesta decisão pode contribuir para o agravamento da doença.
Os suportes familiar e de saúde são indispensáveis para esclarecer as perdas, ganhos e riscos
referentes à escolha do paciente em ser ostomizado ou não. Cabe à família estar junto ao paciente
e apoiá-lo em sua decisão. Os profissionais têm um papel decisivo no esclarecimento sobre a
doença e as suas conseqüências. Devem ser esgotadas todas dúvidas com base nos
conhecimentos científicos, sem desconsiderar a processualidade e singularidade das pessoas
envolvidas.
O câncer, após ser diagnosticado, geralmente leva a pessoa a passar por fases de negação e
isolamento, ira, barganha, depressão e aceitação.14 Pessoas com ostomia intestinal, com
diagnóstico de câncer, além de poder passar por essas fases, passam a viver dois estigmas
sociais: o câncer e a ostomia. Como as pessoas reagem diferentemente a situações desse tipo,
elas podem queimar ou não essas fases.
Muitas vezes, uma pessoa vive na mesma fase por uma longa data. O profissional deve
identificar a fase pela qual a pessoa com ostomia intestinal passa, para compreender
suas reações, respeitando seu momento de vida e podendo assim auxiliá-la e, se
necessário, encaminhá-la, juntamente com sua família, para outros profissionais.
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S É comum encontrar o usuário irado com sua condição clínica. Na cobrança por parte do profissional
de uma atitude positiva para a vida, a pessoa com ostomia responde: “Porque não é em você”, ou
ainda: “Você não é ostomizado”. Nessas ocasiões, o profissional de saúde deve contar com um
suporte social muito eficaz que é o visitador domiciliar e hospitalar, credenciado, membro da
Associação da Pessoa Ostomizada, ou de um familiar treinado por uma equipe multidisciplinar,
com o objetivo de se mostrar na sua condição de ajustado social naquela condição.
A pessoa recém-ostomizada está sofrendo com suas perdas e dificilmente estará
receptiva para aprender sobre o manuseio de sua bolsa coletora. Os profissionais devem
sensibilizar-se para esta etapa vivida e identificar um familiar que possa assumir
temporariamente as funções de um cuidador, que exercerá essa função na alta
hospitalar.
ENFOQUE BIOPSICOSSOCIAL
O enfoque biopsicossocial pressupõe ver a pessoa na sua totalidade. Ela é sujeito de sua
história, é protagonista de sua vida que não deve ser reduzida a uma ostomia. Encontramos com
freqüência profissionais que ainda utilizam o paradigma biológico. É comum, no meio médico,
tratar a pessoa como uma doença, e, então, o profissional refere-se à pessoa com ostomia como
“Vou ver a colostomia”.
“O GAO defende outro paradigma que, ao contrário do biomédico, concebe a pessoa na
perspectiva da sua multidimensionalidade, unicidade, integralidade, engajada no mundo
como agente de sua história. A sua inserção na sociedade se dá por meio da troca, da
partilha.”15
6. De acordo com os tipos de ostomias intestinais, assinale a alternativa não
adequada.
A) Nas ileostomias, a porção exteriorizada da alça intestinal é o íleo, cujo efluente
é líquido e altamente corrosivo à pele.
B) Nas colostomias, a porção exteriorizada da alça intestinal é o cólon, cujo
efluente é sempre sólido, sem poder irritativo à pele.
C) Nas colostomias de cólon ascendente, a porção exteriorizada da alça intestinal
é o cólon ascendente, cujo efluente é de líquido a pastoso, apresentando alto
poder irritativo.
D) Nas colostomias de cólon sigmóide, a porção exteriorizada da alça intestinal
é o cólon sigmóide, cujo efluente é sólido apresentando baixo poder irritativo.
Resposta no final do capítulo
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AD7. Quais as indicações para a derivação em alça?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
8. Qual o papel da enfermagem na prevenção do câncer intestinal?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Assinale a alternativa correta quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento
do câncer intestinal.
A) Ambos os sexos, idade entre 30 a 40 anos, tabagista, e com baixa atividade
física.
B) Sexo masculino, idade superior a 50 anos, dieta rica em gordura animal e
atividade física regular.
C) Ambos os sexos, idade superior a 60 anos, parentes de primeiro grau com
câncer do intestino, tabagismo e obesidade.
D) Sexo feminino, idade superior a 60 anos, dieta rica em gordura animal e pobre
em fibras, de constituição física magra.
Resposta no final do capítulo
10. Sintetize os seguintes cuidados de enfermagem específicos à pessoa ostomizada e
a seus familiares:
A) processualidade
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) singularidade
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) fases de desencadeamento
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
D) enfoque biopsicossocial
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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11. Qual o princípio do cuidar que se contrapõe à afirmação comumente encontrada
na prática assistencial: “Vou ver a colostomia”.
A) Processualidade.
B) Enfoque biopsicossocial.
C) Singularidade.
D) Complementaridade.
12. Assinale a alternativa FALSA para esta afirmação: “Estar na condiçãode pessoa
com ostomia intestinal é...”:
A) não poder mais sair de casa, viajar, dançar e comer o que gosta.
B) envolver-se temporariamente com sua imagem corporal, procurando dar conta
das profundas mudanças ocorridas em seu estilo de vida.
C) acolher sentimentos de invalidez, baixa auto-estima, insegurança, ansiedade
e medo, renovando suas experiências com o próprio corpo.
D) perder a continência das eliminações fecais, através do desvio cirúrgico,
vivenciando sentimentos de impotência e de incapacidade; porém, mobilizando
seu poder interno de enfrentamento para o desafio de estar no mundo nesta
condição.
Respostas no final do capítulo
COMPETÊNCIAS DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM
A competência do profissional exige atualização permanente para atender os cuidados especiais
demandados. Esses cuidados especiais incluem atenção diferenciada desde o diagnóstico,
passando pela hospitalização até o segmento ambulatorial.
Diagnóstico
No diagnóstico, é necessário ter cuidado com a informação, principalmente se estiver
relacionado ao câncer. É comum que a pessoa, de posse do diagnóstico de câncer,
desespere-se e apresente dificuldade na adesão ao tratamento. Quem vai dar a notícia,
como e para quem é uma decisão tomada no coletivo dos profissionais e deve estar
acordado com o médico responsável pelo paciente.
A família e o próprio paciente, nesta fase, estão ávidos por informações que lhes ofereçam
elementos para atenuar a ansiedade e o medo do que é desconhecido para eles. Nesta fase, em
especial, os profissionais devem ser eficientes para promover condições de enfrentamento na
pessoa a se submeter à cirurgia de ostomia e também em seus familiares. Conhecer a teoria do
enfrentamento neste momento é indispensável.10
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ADPré-operatório
No pré-operatório, a pessoa é submetida a uma série de procedimentos terapêuticos e
de complementações diagnósticas, quando necessário. Essa série compreende cuidados
gerais e específicos. Dentre os específicos, estão:
■■■■■ dieta;
■■■■■ preparo colônico;
■■■■■ seleção e demarcação do local de confecção do ostoma intestinal na parede
abdominal;
■■■■■ teste de sensibilidade;
■■■■■ suporte emocional.
O preparo colônico consiste em medidas adotadas para remoção das fezes, habitualmente
prescrito pelo cirurgião coloproctologista.
A dieta alimentar sem resíduos é iniciada antes do preparo colônico. O intestino está limpo
quando, em suas eliminações, não há nenhum resíduo fecal. Este procedimento visa a minimizar
a contaminação bacteriana. A manutenção do intestino limpo é condição obrigatória no pré-
operatório, e, se eventualmente o usuário alimentar-se com resíduos, a cirurgia será cancelada.
A demarcação do local de confecção do ostoma intestinal na parede abdominal deve, sempre
que possível, ser executada pelo enfermeiro habilitado ou estomaterapeuta em conjunto com o
cirurgião e com a pessoa a se tornar ostomizada. Este procedimento facilitará a adesão, a remoção
e manutenção da bolsa coletora no local, a higiene, fatores que contribuem para evitar complicações
e favorecem para a sua reintegração social.16
Os suportes emocional e social contribuem através das orientações dos vários profissionais da
equipe de saúde no sentido de melhor esclarecer o ato cirúrgico e suas prováveis conseqüências.
O planejamento do visitador ostomizado, suporte social, poderá ser executado, se o usuário
concordar com a necessidade da visita.
Transoperatório
No transoperatório, após a ostomia, destaca-se a adaptação ao sistema coletor
drenável (que serve para esvaziar efluente e gases), de plástico transparente (para o
monitoramento do ostoma e do seu efluente) e com barreira protetora de pele (para
prevenir lesões e facilitar a aderência do dispositivo).
Dispositivos são todos os produtos destinados a prover ou abastecer a pessoa com
ostomia intestinal na sua condição específica.
O pós-operatório é delicado e compreende cuidados pontuais quanto ao ostoma:
■■■■■ cor, que deve ser rosa vivo brilhante.
■■■■■ tamanho em milímetros, que varia com o tipo de segmento, com o biotipo, com o trauma
tecidual;
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S ■■■■■ localização para seleção de dispositivos;
■■■■■ tipo de ostomia para avaliar o efluente, as perdas e sua reposição;
■■■■■ grau de protrusão da exteriorização da alça e a forma, que pode ser redonda, regular e ovala-
da, irregular;
■■■■■ umidade e integridade da mucosa.
Se a cor do ostoma estiver vermelho escuro ou pálido é sinal de isquemia e deve
ser solicitada a avaliação médica.
Complicações dos ostomas intestinais
Dentre as complicações dos ostomas intestinais, as mais freqüentes são hemorragias, necrose,
estenose, retração, prolapsos, hérnias paraostomais, dermatites. São complicações precoces
dos ostomas intestinais: sangramento, isquemia, necrose, edema e retração. As complicações
tardias podem manifestar-se meses ou anos após a cirurgia. Serão tratadas em detalhe as
seguintes complicações:
■■■■■ prolapso;
■■■■■ hérnia paraostomal;
■■■■■ retração;
■■■■■ dermatites.
O prolapso é a exteriorização ou protrusão de segmento de alça intestinal, em extensão variável,
através do ostoma, além do plano cutâneo do abdome. Pode ocorrer em associação com a hérnia
paraostomal.
■■■■■ Em caso de prolapso, são indicados dispositivos com barreira de proteção de pele flexível,
com área para recorte e fixação maior do que a média usual, capacidade maior do que a média
dos dispositivos convencionais, utilização de barreiras protetoras de resina em pasta ou
protetores cutâneos na região periostoma.
A hérnia paraostomal consiste na protrusão das alças intestinais pelo trajeto do ostoma, dentro
do tecido subcutâneo, criando um abaulamento ao redor do mesmo. Pode ocorrer devido à infecção
da ferida operatória, fragilidade da musculatura abdominal, grande alteração na parede abdominal
resultante de cirurgias anteriores e obesidade.
A demarcação do local da confecção do estoma no período pré-operatório, a técnica cirúrgica
adequada (através do músculo reto abdominal) são facilitadores para a prevenção de hérnia
paraostomal. Além desses fatores, deve-se evitar esforços e exercícios físicos.
■■■■■ A correção da hérnia paraostomal é cirúrgica e indicada quando houver dor abdominal intensa,
impossibilidade de adaptação adequada de equipamento, obstrução intestinal devido ao
encarceramento da hérnia.
■■■■■ Na hérnia paraostomal, os dispositivos indicados devem ser de barreira flexível e uso de
cintas elásticas para contenção abdominal ou de cintos de proteção para essa patologia.
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ADOutra complicação é a retração que compreende a penetração da alça intestinal para a cavidade
abdominal devido ao segmento intestinal curto ou exteriorizado sob tensão. As retrações dificultam
a colocação e manutenção adequada dos dispositivos, favorecendo o contato do efluente com a
pele.
■■■■■ O tratamento da retração é cirúrgico, com o reposicionamento do ostoma e indicado quando
há dificuldade de permanência dos dispositivos, com risco de lesões extensas e graves.
■■■■■ Em caso de retração, recomendam-se como dispositivos o uso de sistema coletor com bar-
reira convexa, barreiras associadas na apresentação de pó e pasta, e cintos auxiliares
para fixação.
As complicações com a pele do periostoma denominadas dermatites são muito freqüentes e
podem estar relacionadas às complicações descritas anteriormente. Dentre os cuidados, destaca-
se a manutenção de sua integridade, sendo para isso necessária a higiene e o uso adequado dos
dispositivos. A identificação do agente causal das dermatites periostoma é o primeiro passo a ser
dado para então, proceder a conduta. São encontradas várias dermatites, como: por irritação, poralergia, por trauma mecânico e por infecção, conforme o Quadro 4.
Quadro 4
TIPOS DE DERMATIDE QUE OCORREM NA PELE PERIOSTOMA
Tipo de
dermatite
Por irritação
Por alergia
Por trauma
mecânico
Características
A dermatite irritativa ocorre pelo contato do efluente com a pele e é mais freqüente em
ostomas planos ou retraídos e em ileostomias, ostomias de cólon ascendente ou
transverso.
Conduta:
A conduta na dermatite irritativa compreende:
■■■■■ revisar das ações de cuidado;
■■■■■ limpar adequadamente a pele com água morna e sabão neutro;
■■■■■ evitar contato do efluente com a pele através do uso de bolsa drenável, com barreira
protetora de pele, com necessidade inclusive de uso de barreiras cutâneas adicionais
em forma de pó, pastas e placas;
■■■■■ trocar o dispositivo a cada sinal de vazamento.
A dermetite alérgica pode instalar-se devido a reações de contato da pele com produtos.
Neste caso, a área cutânea comprometida tem a forma da área de contato com
dispositivo.
Conduta:
A conduta na dermatite alérgica está amparada:
■■■■■ na investigação da causa da alergia;
■■■■■ na troca de dispositivos, preferencialmente os hipoalergênicos;
■■■■■ no uso de inibidores da ação alérgica, para atenuar o desconforto.
A dermatite por trauma mecânico ocorre pela retirada abrupta da bolsa coletora, pela
troca freqüente ou na limpeza exagerada.
Conduta:
A conduta na dermatite por trauma mecânico consiste em:
■■■■■ evitar ações inadequadas que provoquem trauma mecânico;
■■■■■ rever ações de cuidado;
■■■■■ usar de dispositivos com protetor de pele (bolsa com 2 peças).
Continua ➜➜➜➜➜
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13. Quais as principais orientações quanto ao cuidado na fase de diagnóstico?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
14. Sintetize as orientações de cuidado de enfermagem no pré-operatório em
enfermagem quanto aos seguintes itens
A) dieta
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
B) preparo colônico
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
C) seleção e demarcação do local de confecção do ostoma intestinal na parede
abdominal
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
D) suporte emocional
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
15. Assinale a alternativa INCORRETA.
A) A ostomia intestinal permanece do mesmo tamanho desde a sua confecção.
B) Nem sempre a forma das ostomias intestinais é arredondada.
C) A ostomia intestinal saudável apresenta coloração rosa vivo, brilhante e mucosa
úmida.
D) A ostomia deve ser medida periodicamente, pois altera de tamanho desde a
sua confecção.
Resposta no final do capítulo
Tipo de
dermatite
Por
infecção
Características
A dermatite por infecção é secundária às causas anteriormente citadas neste Quadro. As
infecções mais freqüentes são foliculite (estafilococos) e candidíase (Candida albicans).
Conduta:
A conduta na dermatite por infecção está associada ao uso de medicamentos tópicos
específicos, como fungicidas, corticóides e/ou antibióticos.
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16. Se a cor do ostoma estiver vermelho escuro ou pálido, a conduta mais
correta é:
A) acompanhar por 24 horas após o ato cirúrgico.
B) pré-avaliar que tipo de dermatite pode estar sendo desencadeada.
C) solicitar imediatamente avaliação médica.
D) nenhuma das respostas acima.
17. Correlacione as colunas, quanto às caracterizações das complicações dos
ostomas intestinais. Complete com as informações sobre cuidado, tratamentos e
dispositivos indicados em cada complicação, conforme o caso.
18. A limpeza adequada da pele com água morna e sabão neutro é conduta
específica de dermatite causada por:
A) trauma mecânico.
B) infecção.
C) alergia.
D) irritação.
Respostas no final do capítulo
( 1 ) Prolapso –
Tratamento e
dispositivos indicados:
.......................................
.......................................
.......................................
( 2 ) Hérnia paraostomal –
Tratamento e
dispositivos indicados:
.......................................
.......................................
.......................................
( 3 ) Retração –
Tratamento e
dispositivos indicados:
.......................................
.......................................
.......................................
( 4 ) Dermatites –
cuidados gerais:
.......................................
.......................................
.......................................
( ) Penetração da alça intestinal para a
cavidade abdominal devido ao
segmento intestinal curto ou
exteriorizado sob tensão.
( ) A identificação do agente causal
dessa complicação no periostoma é o
primeiro passo a ser dado para
então, proceder a conduta. são muito
freqüentes, e podem estar
relacionadas a outras complicações.
( ) Exteriorização ou protrusão de
segmento de alça intestinal, em
extensão variável, através do ostoma,
além do plano cutâneo do abdômen.
( ) Protrusão das alças intestinais pelo
trajeto do ostoma, dentro do tecido
subcutâneo, criando um abaulamento
ao redor do mesmo.
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S Escolha de dispositivos
Para a avaliação e seleção dos equipamentos utilizados na pessoa com ostomia intestinal
é obrigatório levar em conta as características da pessoa ostomizada, dos dispositivos,
da ostomia e dos recursos sociopolíticos. Para a avaliação, seleção e indicação de
dispositivos para a pessoa com ostomia intestinal, a idade, sexo, biotipo, atividade laboral
devem ser observadas pelo profissional de enfermagem.
Quanto à ostomia, deve-se observar o tipo e a consistência do efluente, a localização
na parede abdominal, o tamanho e o nível de protrusão. Referente aos dispositivos,
deve-se considerar a segurança, proteção, conforto, barreira protetora de pele e plástico
à prova de odor, ser hipoalergênico, com adesividade e de fácil manuseio.
Devem ser indicados preferencialmente aqueles dispositivos disponíveis no mercado, de acesso
à pessoa com ostomia. No Brasil, a saúde é direito de todos e dever do Estado,e a assistência,
assim como a distribuição dos dispositivos, são de responsabilidade deste, por meio de programas
públicos de assistência hospitalar e ambulatorial. Existem no mercado várias marcas e diferentes
modelos de dispositivos para as pessoas com ostomia. A pessoa com ostomia intestinal pode
experimentar e decidir pelo melhor dispositivo para si, e, para isso, ela conta com o suporte
profissional.
Comumente, são utilizados produtos descartáveis que após o uso são eliminados. Os sistemas
coletores para ostomia intestinal são apresentados na forma de uma ou duas peças drenável ou
fechada, com barreira de proteção de pele de resina natural (karaya), resina sintética ou mista,
plana ou convexa, recortável ou pré-cortada (com diâmetro preestabelecido), nos tamanhos adulto
ou pediátrico, confeccionado em plástico transparente ou opaco, com presilha de fechamento
(Figura 3).
Figura 3 – Tipos de sistemas coletores para ostomia
Bolsa coletora
de 2 peças
drenável e recortável
Bolsa coletora
de 1 peça
drenável e pré-cortada
Bolsa coletora
de 1 peça
drenável e recortável
Bolsa coletora
de 1 peça
fechada e pré-cortada
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ADAlém destes, existem dispositivos na forma de barreiras cutâneas sob a forma de pasta, pó, placa
e líquida. São encontrados ainda outros materiais que auxiliam na segurança e conforto, tais
como filtros, protetores e oclusores para colostomia, cintos e desodorizantes.
As bolsas drenáveis de uma peça devem ser esvaziadas quando o efluente ocupar no máximo
metade da sua capacidade, evitando o excesso de peso que pode levar ao seu descolamento
precoce da pele. A média de duração da adesividade de bolsas coletoras é de aproximadamente
dois a três dias.
As bolsas drenáveis de duas peças tem uma durabilidade maior, de quatro a cinco dias em
média, e são indicadas para um grande volume de efluente, devendo ser esvaziadas sempre que
completadas com até a metade de sua capacidade. Bolsas coletoras fechadas, de uma peça,
devem ser descartadas sempre que completadas com dois terços de efluente. Nas bolsas coletoras
fechadas, com duas peças, deve ser mantida a placa aderente à pele e deve ser descartada a
bolsa coletora quando a mesma estiver com dois terços da sua capacidade ocupada. Em seguida,
deve-se adaptar àquela placa uma nova bolsa coletora compatível.
Para melhor compreensão e eficácia do processo de adaptação do dispositivo na pessoa com
ostomia, o profissional deve conhecer as etapas da troca adequada da bolsa coletora, conforme o
Quadro 5.
Quadro 5
PASSOS PARA TROCA DA BOLSA COLETORA16
Pode haver indicação do controle da eliminação intestinal através da irrigação intestinal. A irrigação
intestinal consiste na lavagem intestinal feita através da colostomia (esquerda) para esvaziar o
intestino com regularidade diária. Para realizá-la, serão necessários o conjunto de materiais, com
reuso, com média de tempo de uso variável para cada elemento do conjunto. Trata-se de um
procedimento com indicação restrita, especializada.16, 17
1) Limpar a pele ao redor do ostoma com água morna e sabão neutro, enxaguar abundantemente e
secar bem com um tecido macio.
2) Medir o ostoma, utilizando um medidor específico, e marcar o tamanho no papel (proteção) que
recobre a placa protetora da bolsa.
3) Antes de recortar, afastar a parte plástica anterior da posterior, tomando o cuidado de não
perfurar a bolsa (Figura 4a).
4) Recortar a abertura inicial da placa protetora, de acordo com o tamanho e forma da ostomia
(Figura 4b).
5) Retirar o papel protetor da placa e posicionar a bolsa com a abertura sobre a ostomia,
pressionando-a levemente contra a pele (Figura 4c).
6) Remover o papel protetor do adesivo lateral (quando existir) e fixá-lo na pele com uma leve
pressão sem formar rugas (Figura 4d).
7) Proceder a remoção da bolsa. Indica-se preferencialmente a retirada durante o banho, pois o
umedecimento do adesivo e o deslocamento da placa protetora suavemente da pele facilitam o
procedimento. Indica-se que a troca ocorra pela manhã ou entre as refeições, pois nestes
horários há uma diminuição da eliminação do conteúdo intestinal (Figura 4e).
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A competência técnica, evidenciada no cotidiano do profissional, leva-o às habilidades
humanas desenvolvidas para bem atender a pessoa com ostoma intestinal e seus
familiares. Quanto mais experiência adquire o profissional, mais hábil ele se torna para
avaliar, selecionar e indicar os dispositivos, além da educação para a saúde. Essas
habilidades requerem responsabilidade, busca do conhecimento, atenção e dedicação.
A competência em responder às necessidades de diagnóstico, cuidado, conforto e
tratamento adequado, segundo às necessidades do usuário, é de fundamental
importância. São essenciais ao profissional no exercício do cuidado a flexibilidade,
paciência, confiança, sinceridade, humildade, esperança e coragem delineando relações
interpessoais saudáveis, motivando a todos para a qualidade de vida esperada.
PRÁTICA EDUCATIVA
A prática educativa é uma grande aliada da enfermagem e dela emerge a experiência,
saberes e vivências. O espaço de discussão em grupo prevê o saber popular e o saber
técnico profissional, como essência para a troca e a aprendizagem. A prática educativa
hospitalar ainda é muito insipiente, considerando o modelo pedagógico ainda
predominante em uma relação verticalizada, em que os profissionais “sabem tudo” e
pessoa a ser cuidada “não sabe nada”.
A sobrecarga de trabalho nem sempre propicia espaços, tempos e recursos para assistir a pessoa
com ostomia e sua família por meio da utilização da prática educativa como ferramenta de cuidado.
Nestes tempos de Sistema Único de Saúde (SUS), vem à tona essa discussão e se reafirma a
necessidade de essa ferramenta ser incluída na assistência. A autonomia do usuário está
relacionada à educação em saúde que valoriza o ser humano como sujeito da sua história, com
saberes, capacidades e potencialidades a serem exploradas.
Figura 4 – Passos para a troca da bolsa coletora
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ADQuanto ao segmento ambulatorial, em Santa Catarina, utiliza-se este recurso desde a década de
1990, quando um grupo de docentes do Departamento de Enfermagem da UFSC identificou a
necessidade de fazer pesquisa utilizando grupos de convivência,18 fundamentado no pressuposto
de que toda a pessoa com doença crônica pode levar uma vida saudável. Esses grupos vêm
acontecendo em vários momentos e, em 1997, passaram a incorporar a prática assistencial da
pessoa ostomizada e de seus familiares no então Programa de Assistência à Pessoa Ostomizada,
da Secretaria de Estado da Saúde, em Florianópolis.
O grupo tem a coordenação de uma enfermeira e assume como pressupostos:19
■■■■■ relação dialógica entre o facilitador e os usuários;
■■■■■ respeito aos saberes dos educandos;
■■■■■ aceitação do novo;
■■■■■ rejeição a qualquer forma de discriminação;
■■■■■ crença na possibilidade de mudança com base no enfrentamento;
■■■■■ comprometimento;
■■■■■ estética;
■■■■■ ética.
O grupo terapêutico (referido como grupo de convivência) tem a finalidade de “reunir
pessoas com a mesma condição crônica de saúde e de doença para discutir, trocar
idéias, compartilhar experiências de vida e proporcionar auto-ajuda, apoio e crescimento,
de modo que os participantes possam desenvolver estratégias para enfrentar situações
particulares e coletivas”.20
As trocas de experiências verbalizadas pelos participantes iniciantes do grupo de convivência
revelam o quanto o participante aprende e assume um papel ativo, com independência e autonomia
frente à sua vida. O participante, ao chegar, traz a informação de que não poderá mais sair de
casa, comer o quegosta, usar roupas justas; acha que é o fim do mundo e, passado um tempo de
convivência no grupo, ele altera seu discurso para “a troca de experiências entre as pessoas
ostomizadas é um grande aprendizado, nós mesmos ensinamos”.21
COMPLEMENTARIDADE
A complementaridade é o princípio que nos lembra a continuidade do cuidado, e nele se
incluem a família, profissionais, grupo de ajuda e todos suportes, em rede. Essa rede
funciona com responsabilidade mútua com vistas ao autocuidado. A estimulação ao
usuário no desenvolvimento de suas potencialidades para a aprendizagem de seu
autocuidado é função do profissional. A pessoa com ostomia, assim como suas famílias,
são capazes de assimilar sua nova condição e desenvolver suas habilidades para o
cuidar de si.
Assim, todos os envolvidos possuem capacidades que devem ser exploradas para potencializar
ações que levem à autonomia para o autocuidado. Uma pessoa internada, após se submeter a
cirurgia e tendo como conseqüência a ostomia intestinal, aguarda a vinda de um visitador
credenciado.
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S O visitador traz consigo uma novidade – a de viver com qualidade naquela situação –, e, na
conversa entre os dois, surgem elementos que complementam uma cadeia de eventos facilitadores
para o enfrentamento do paciente internado prestes a sair de alta, aquietando medos, dúvidas e
insegurança, visto que deixará de receber os cuidados hospitalares até então assegurados.
ERROS FREQÜENTES E ADEQUAÇÃO DO CUIDADO
No Quadro 6, apresentam-se alguns erros freqüentes e adequação do cuidado
Quadro 6
ERROS FREQÜENTES E ADEQUAÇÃO DO CUIDADO
NA CONDUTA COM PACIENTES OSTOMIZADOS
■■■■■ Alguns profissionais de saúde sobrepõem os cuidados à ostomia aos cuidados do usuário como ser
humano. É necessário utilizar a abordagem do ser humano multidimensional e, nesta, sua ostomia
intestinal.
■■■■■ Na prática hospitalar, é comum encontrar profissionais de saúde que, ao realizar a limpeza da
ostomia, pensam que esta, exteriorizada, dói. Fazer analogia com a mucosa oral facilita a percepção
de que a mucosa intestinal manuseada não dói.
■■■■■ Ao sair do hospital, o usuário, geralmente, não é orientado quanto à melhor posição da bolsa
coletora que facilite o manuseio no seu dia-dia. É comum encontrá-lo mantendo a bolsa na posição
verticalizada após a alta hospitalar. Durante a internação, devido à freqüência com que fica deitado,
a bolsa coletora é ajustada de modo a facilitar seu esvaziamento em uma cuba rim, com a abertura
verticalizada.
■■■■■ É comum o usuário manter o mesmo tamanho da abertura da bolsa coletora feita no hospital para
adaptação na ostomia. O recorte da bolsa coletora deve levar em consideração a medida do ostoma
que, ao longo do tempo, sofre modificações em seu tamanho.
■■■■■ O usuário, geralmente, deixa sua bolsa coletora encher mais do que deve e, com isso, ela descola
da pele. A bolsa fechada deve ser removida, e a drenável esvaziada após o preenchimento de um
terço ou da metade de sua capacidade.
■■■■■ Geralmente o usuário, ao retornar a casa, leva consigo à memória da técnica asséptica: os
profissionais de saúde, rotineiramente, realizam a limpeza do ostoma com soro fisiológico, gazes
estéreis e luvas. A higiene do ostoma não requer técnica asséptica. A higiene local pode ser
realizada com uso de sabão neutro e água, a ajuda de uma esponja macia, ou de um paninho, ou no
banho, com água corrente.
■■■■■ Muitas vezes, as pessoas com ostomia intestinal saem do hospital sem orientação sobre os
suportes de saúde e sociais disponíveis. A falta de conhecimento sobre esses recursos gera,
principalmente, insegurança e isolamento social. É necessário encaminhá-las para os serviços de
saúde de segmento ambulatorial para que haja provisão de dispositivos, assistência à saúde –
pessoas com doença crônica – e educação em saúde visando à sua reintegração social.
Continua ➜➜➜➜➜
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19. Que fatores devem ser observados na escolha de um dispositivo utilizados na pessoa
com ostomia intestinal com base na avaliação:
A) do paciente
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B) da ostomia
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C) do dispositivo
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20. Caracterize as bolsas drenáveis de uma peça e as bolsas drenáveis de duas peças.
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■■■■■ É recorrente, na prática do cuidado de enfermagem às pessoas com ostomia intestinal, que
apresentam lesão periostoma por contato com o efluente na pele. Isso ocorre porque é feita a
adaptação da bolsa coletora com tamanho de sua abertura maior do que a lesão, mantendo-a
desprotegida. O profissional deve identificar a lesão – dermatite irritativa/por contato – e fazer o
recorte ajustado ao tamanho do ostoma, protegendo-a do efluente.
■■■■■ Durante a hospitalização, alguns profissionais não consideram importante o papel do familiar
cuidador no restabelecimento da pessoa com ostomia intestinal. É preciso identificar este familiar
que auxiliará o usuário a criar estratégias de enfrentamento para desenvolver habilidades de
autocuidado em sua nova condição.
■■■■■ A falta de planejamento para a troca da bolsa coletora pode acarretar constrangimento social,
problemas com odor, vazamento e surgimento de lesões na pele periostoma. Esse planejamento
deve considerar, no mínimo, o horário com drenagem menor de efluente, local apropriado para troca
e o tempo que antecede a perda de aderência da bolsa coletora.
■■■■■ É comum generalizar as ostomias intestinais como colostomias. Ileostomias e colostomias exigem
cuidados diferentes quanto à indicação e seleção da bolsa coletora, efluente, ingesta hídrica,
suporte nutricional, esvaziamento e troca da bolsa coletora. É necessário identificar o segmento
intestinal exteriorizado e suas especificidades.
■■■■■ As pessoas com ostomia intestinal, freqüentemente, saem do hospital pensando que não terão mais
vida normal quanto à alimentação, sexualidade, sociabilidade, vestuário, atividade física, dentre
outras. Com o tempo e a orientação adequada, essas pessoas desenvolvem habilidades para cuidar
de si, se adaptarem e viverem uma vida normal com sua diferença.
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21. Ordene os passos a seguir para a troca da bolsa coletora.
Respostano final do capítulo
22. Qual a importância do grupo de convivência como prática educativa para pacientes
com ostomia intestinal?
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23. Caracterize o papel do visitador à luz do princípio de complementaridade na conduta
frente ao paciente ostomizado.
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( ) Recortar a abertura inicial da placa protetora, de acordo com o
tamanho e forma da ostomia.
( ) Limpar a pele ao redor do ostoma com água morna e sabão neutro,
enxaguar abundantemente e secar bem com um tecido macio.
( ) Remover o papel protetor do adesivo lateral (quando existir) e fixá-lo
na pele com uma leve pressão sem formar rugas.
( ) Retirar o papel protetor da placa e posicionar a bolsa com a abertura
sobre a ostomia, pressionando-a levemente contra a pele.
( ) Medir o ostoma utilizando um medidor específico, e marcar o
tamanho no papel (proteção) que recobre a placa protetora da bolsa.
( ) Proceder a remoção da bolsa. Indica-se preferencialmente a retirada
durante o banho, pois o umedecimento do adesivo e o deslocamento
da placa protetora suavemente da pele facilitam o procedimento.
Indica-se que a troca ocorra pela manhã ou entre as refeições, pois
nestes horários há uma diminuição da eliminação do conteúdo
intestinal.
( ) Antes de recortar, afastar a parte plástica anterior da posterior,
tomando o cuidado de não perfurar a bolsa.
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24. Com base no Quadro 6, referente a erros freqüentes e adequação do cuidado
na conduta com pacientes ostomizados, associe V (verdadeiro) ou F (falso) às
afirmativas a seguir.
Resposta no final do capítulo
CASOS CLÍNICOS
CASO 1: LESÃO PERIOSTOMA GRAVE POR CONTATO COM EFLUENTE
E.R., sexo feminino, 56 anos, procedente do interior do Estado de Santa Catarina,
internada há dois meses em instituição hospitalar pública da Secretaria de Estado da
Saúde de Santa Catarina, em Florianópolis, por motivo de irritação periostoma, devido
à ileostomia à direita, realizada por recidiva de tumor maligno de ovário.
Foi solicitado o acompanhamento de enfermeira estomaterapeuta pela enfermeira do
serviço, com o acordo de familares da paciente. Na primeira avaliação, a paciente
apresentava-se insatisfeita com sua situação quando nos verbalizou: “Minha filha, vocês
caíram do céu, porque já fizeram de tudo comigo e não fico boa nunca”.
Identificou-se na pele periostoma lesão extensa, profunda e úmida, com
comprometimento da epiderme e derme, em virtude do contato constante do efluente
com a pele, que era líquido, com fluxo contínuo e altamente lesivo à pele, impedindo a
aderência adequada do dispositivo.
A equipe de enfermagem utilizava no local pasta d’água, na tentativa de proteger a pele
periostoma, recurso utilizado na época pela falta de conhecimento da enfermagem,
sobre os novos dispositivos adequados para esta situação.
( ) A limpeza da ostomia causa dor.
( ) A bolsa fechada deve ser removida, e a drenável esvaziada, após o
preenchimento de um terço ou da metade de sua capacidade.
( ) O recorte da bolsa coletora deve levar em consideração a medida do
ostoma que, ao longo do tempo, sofre modificações em seu
tamanho.
( ) Após a alta hospitilar, deve-se orientar o paciente quanto a
manutenção da bolsa coletora na posição verticalizada.
( ) É importante ajustar a adaptação da bolsa coletora de forma que
fique com sua abertura um pouco maior do que a lesão, para evitar o
contato da pele com o efluente.
( ) A higiene do ostoma não requer técnica asséptica. A higiene local
pode ser realizada com uso de sabão neutro e água.
( ) É preciso identificar um familiar que auxilie o usuário a criar
estratégias de enfrentamento para desenvolver habilidades de
autocuidado em sua nova condição.
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S A enfermeira estomaterapeuta acompanhada de uma estudante de enfermagem ficou
chocada com a situação e sentiu-se desafiada com relação à resposta quanto à conduta
a ser adotada. A dificuldade com adesividade dos dispositivos na pele comprometida
aliada ao sofrimento da paciente gerava uma sensação de angústia de ambas as partes.
25. A partir do exposto até o momento no caso 1, qual seria sua conduta?
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Foi avaliada a necessidade de uso de protetores cutâneos à base de hidrocolóide
para o isolamento do efluente, objetivando evitar o contato deste com a lesão, facilitando
a recuperação tecidual.
A conduta adotada foi de uso de soro fisiológico para a higiene local com leves toques
sem esfregar a região.
Após a higiene, foram aplicadas barreiras protetoras sob a forma de pó, para absorver
a umidade, pasta para auxiliar na adesão da placa e esta última, para cobrir toda a
região lesionada. Sobre a placa, adaptou-se a bolsa coletora em modelo drenável e
recortável, favorecendo respectivamente seu esvaziamento e o ajuste ao tamanho da
ostomia.
Planejou-se nova avaliação para o dia seguinte, considerando a gravidade da lesão e a suspeita
da possibilidade de pouca aderência dos dispositivos no local. Orientou-se a equipe local para
manter a conduta em caso de descolamento.
No segundo dia, a aluna retornou e soube que a permanência do dispositivo durou apenas uma
hora. À medida que os dias passavam, o dispositivo durava mais tempo. No segundo dia, a
permanência foi de 6 horas, e a paciente apresentava-se mais confiante: “Que coisa boa, logo vai
colar bem e eu vou poder ir para minha casa”.
No 27o dia, a lesão havia regredido significativamente decorrente da conduta adotada e os
dispositivos permaneciam aderidos, em média, por dois dias. Depois deste tempo, a enfermagem
local assumiu o cuidado.
Fica evidente, através do relato 1, a importância da indicação de dispositivos adequados
para a proteção periostoma e a necessidade de acompanhamento especializado quando
a situação é grave. De algum modo, mais importante é prevenir lesões e, para isto, é
fundamental o acesso ao conhecimento e a sua aplicabilidade.
26. Comente o caso 1, trazendo