gerenciamento do cuidado

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COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 1 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
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Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
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GERENCIAMENTO DO CUIDADO
EM SAÚDE DO ADULTO
RAQUEL RAPONE GAIDZINSKI
ANTÔNIO FERNANDES COSTA LIMA
Raquel Rapone Gaidzinski – Enfermeira. Diretora do Departamento de Enfermagem do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Professora Associada do Departamento de
Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da USP
Antônio Fernandes Costa Lima – Enfermeiro. Diretor da Divisão de Enfermagem Clínica do
Departamento de Enfermagem do Hospital Universitário da USP. Doutor em Enfermagem pela
Escola de Enfermagem da USP
INTRODUÇÃO
As profundas transformações que estão ocorrendo na economia mundial, geradas por uma
crescente integração e socialização dos meios de comunicação e dos recursos de informática,
exigem, cada vez mais, uma rápida adaptação dos setores da indústria e de serviço, que
precisam desenvolver novas habilidades e atitudes para conseguirem alcançar seus objetivos
por meio das pessoas. Nesse contexto, os principais problemas enfrentados nas organizações
de saúde, prestadoras de serviços, têm sido a má alocação dos recursos, a desigualdade nas
condições de acesso, a ineficiência e os custos crescentes.
A assistência à saúde do adulto consiste em um sistema complexo de cuidados no qual
alguns fatores contribuintes podem ser listados:1
■■■■■ aumento da população de idosos;
■■■■■ maior diversidade étnica;
■■■■■ doenças crônicas, passíveis de prevenção;
■■■■■ quantidade cada vez maior de adultos idosos com doenças cognitivas, como a doença de
Alzheimer;
■■■■■ adultos jovens infectados pelo vírus causador da imunodeficiência adquirida (aids);
■■■■■ ampliação da aplicação da engenharia genética;
■■■■■ maior sucesso dos transplantes de órgãos;
■■■■■ aumento de custos dos cuidados à saúde com grandes esforços para a contenção de
custos;
■■■■■ número crescente de cidadãos sem cobertura de seguro-saúde;
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O ■■■■■ aumento dos cuidados a pacientes externos ou ambulatoriais;
■■■■■ hospitalizações mais curtas;
■■■■■ menor uso de formas invasivas de tratamento;
■■■■■ tendência à prestação de cuidados no domicílio;
■■■■■ foco maior na prevenção da doença, na promoção e na manutenção da saúde;
■■■■■ movimento em direção ao autocuidado.
Diante da realidade da assistência à saúde do adulto, e para corresponder aos desafios da
sobrevivência mercadológica, a enfermagem precisa criar perspectivas de trabalho, com
aquisição de novos conhecimentos e habilidades que permitam à enfermeira desempenhar
melhor sua função gerencial.2 Dessa forma, visando contribuir com o favorecimento da
capacitação das pessoas, temos buscado instrumentos que possibilitem uma melhor gerência
dos profissionais de enfermagem, por meio de conhecimentos, habilidades e competências
que permitam realizar um melhor planejamento do cuidado de enfermagem.
A gerência pode ser definida como a arte de pensar, de decidir e de agir; a arte de
fazer acontecer, de obter resultados. Resultados que podem ser definidos, previstos,
analisados e avaliados, mas que têm de ser alcançados por meio de pessoas e por
uma interação humana constante.3
Não há mais como negar a importância da função gerencial como instrumento de trabalho da
enfermeira, entendida numa lógica que privilegie os interesses coletivos, de forma a concretizar
uma assistência segura que leve em consideração às necessidades da clientela. Podemos
inclusive afirmar que a enfermeira é o elemento da equipe de saúde que gerencia o cuidado
prestado ao cliente/paciente.
O gerenciamento não implica apenas um processo científico e racional no domínio dos
conhecimentos técnicos-administrativos, mas também consiste em um processo de interação
humana que lhe confere a capacidade de compreender a dinâmica maior das determinações
sociais presentes nas organizações e, portanto, uma dimensão psicológica, calcada no intuitivo,
no emocional e no espontâneo.3
A atividade gerencial é extremamente dinâmica, dialética, em que as dimensões
técnica, política e comunicativa estão permanentemente exigindo constante reflexão/
tomada de decisão por parte do agente executor da mesma.4
A dimensão técnica da gerência refere-se aos aspectos mais gerais e instrumentos do próprio
trabalho, tais como o planejamento, a coordenação, a supervisão, o controle e a avaliação, no
que diz respeito ao manejo de recursos humanos, físicos (equipamentos e instalações)
adequados à finalidade que direciona o processo de trabalho.
A dimensão política da gerência articula o trabalho gerencial ao projeto que se tem a
empreender, implicando uma articulação do processo interno de trabalho e as determinações
externas deste, que dizem respeito às políticas sociais e de saúde em específico e às
contradições e conflitos presentes na sociedade parasua efetivação.
A dimensão comunicativa da gerência compreende o caráter de negociação presente ao
lidar com as relações de trabalho na equipe e nas relações da unidade com a comunidade.4,5
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DPara a operacionalização do trabalho gerencial utiliza-se um conjunto de instrumentos técnicos
próprios da gerência, como exemplo:
■■■■■ planejamento;
■■■■■ dimensionamento de pessoal de enfermagem;
■■■■■ recrutamento e seleção de pessoal;
■■■■■ favorecimento de capacitação por meio da educação continuada e/ou da educação
permanente;
■■■■■ supervisão;
■■■■■ avaliação dos resultados e do desempenho profissional.
Ao conjunto de instrumentos técnicos próprios da gerência somam-se outros saberes relativos
ao gerenciamento de materiais, equipamentos e instalações, bem como o desenvolvimento
de habilidades sobre custos, como mais uma ferramenta a ser utilizada nos processos
decisórios.6
O gerenciamento do cuidado tem como foco o paciente e envolve o planejamento, a direção,
a supervisão e a avaliação das atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem. Abrange
a coordenação das atividades desenvolvidas com os pacientes por pessoas de outros serviços,
bem como a coordenação das atividades do pessoal de apoio no que se refere aos recursos
materiais.7
O exercício da função gerencial centralizada na assistência ao paciente, norteado
pela compreensão e pelo conhecimento do mesmo como pessoa e de suas
necessidades específicas, deve orientar as ações do(a) enfermeiro(a) na
implementação de um método para sistematizar o cuidado de enfermagem.
Dentre os métodos propostos para o planejamento da assistência de enfermagem, o mais
difundindo na formação da enfermeira é o processo de enfermagem, também denominado
de sistematização da assistência de enfermagem, que se fundamenta na resolução de
problemas.
O processo de enfermagem é um método de organização dos cuidados, por meio de uma
série de passos:
■■■■■ coleta de dados;
■■■■■ diagnóstico de enfermagem;
■■■■■ planejamento;
■■■■■ implementação;
■■■■■ avaliação.
O processo de enfermagem focaliza a individualização do cuidado, cuja efetiva
operacionalização depende da participação ativa do paciente e/ou de seus familiares.8 Quando
é praticado como uma forma de investigação, conduz o(a) enfermeiro(a) ao desenvolvimento
de um estilo de pensamento que direciona os julgamentos na forma de diagnósticos de
enfermagem, fornecendo base para o gerenciamento do cuidado.9
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O Muitos estudiosos da enfermagem deram suas contribuições por meio de estudos sobre o
processo, suas etapas ou sobre a metodologia de assistência de enfermagem, contextualizando
a problemática e os desafios a serem superados em cada cenário analisado.10
Para implementar o processo de enfermagem, há pelo menos dois grandes desafios
para serem superados: um relacionado à escolha do modelo conceitual e o outro à
sua operacionalização no contexto da prática.8
Os modelos teóricos têm contribuído como referencial para a sistematização do cuidado. A
teoria guia e aprimora a prática, dirigindo a observação dos fenômenos, a intervenção de
enfermagem e os resultados esperados.
A sistematização dos cuidados, com base em modelos teóricos, proporciona meios para
organizar as informações e os dados dos clientes para analisar os resultados do processo de
cuidar. Assim, os processos de cuidar da enfermagem refletem os resultados daquilo que se
conhece, do que se pesquisa e de como os profissionais são formados nas escolas.11 Isso
porque, as teorias de enfermagem:
■■■■■ buscam o saber específico, a identidade e a autonomia profissional;
■■■■■ elaboram conceitos centrais da enfermagem;
■■■■■ relacionam conceitos com o objetivo de explicar, predizer e controlar a prática;
■■■■■ norteiam o planejamento, implementação e avaliação da assistência de enfermagem;
■■■■■ trabalham com valores explícitos e implícitos e servem de base para a elaboração do
processo de enfermagem.
No que se refere à operacionalização do processo de enfermagem na prática, há na literatura
inúmeras publicações que se referem às condições necessárias, bem como às barreiras a
serem enfrentadas no cotidiano do trabalho de enfermagem.
Nossa experiência profissional tem nos mostrado que, geralmente, os(as)
enfermeiros(as) possuem conhecimento teórico em relação ao processo de
enfermagem, contudo, a maioria alega pouca ou nenhuma experiência na sua
execução prática.
Este capítulo tem por finalidade sensibilizar os(as) enfermeiros(as) para as oportunidades de
intervenção e de transformação na sua prática assistencial, por meio do planejamento
sistematizado, ou seja, pela utilização do processo de enfermagem como forma de gerenciar
o cuidado em saúde do adulto.
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1. Leia as afirmações abaixo e assinale verdadeiro (V) ou falso (F).
Considerando as profundas transformações que estão ocorrendo na economia
mundial, é possível afirmar que:
A) ( ) são geradas por uma crescente integração e socialização dos meios
de comunicação e dos recursos de informática.
B) ( ) exigem adaptação gradativa dos setores da indústria que precisam
desenvolver novas habilidades e atitudes para conseguirem alcançar seus
objetivos.
C) ( ) os objetivos dos setores da indústria e de serviço são alcançados por
meio das pessoas.
D) ( ) os principais problemas enfrentados nas organizações de saúde
gerados pelas transformações na economia mundial têm sido a má alocação
dos recursos, a desigualdade nas condições de acesso, a ineficiência e os
custos crescentes.
2. A partir das atividades próprias da gerência, relacione as colunas.
Respostas no final do capítulo
3. Quais os fatores envolvidos pelo gerenciamento do cuidado com foco no paciente,
e o que este tipo de gerenciamento abrange?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
( 1 ) Dimensão técnica
da gerência
( 2 ) Dimensão política
da gerência
( 3 ) Dimensão
comunicativa da
gerência
( ) articula o trabalho gerencial ao
projeto que se tem a empreender.
( ) refere-se aos aspectos mais gerais
e instrumentos do próprio trabalho.
( ) compreende o caráter de
negociação presente ao lidar com
as relações de trabalho na equipe e
nas relações da unidade com a
comunidade.
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4. Quais os dois grandes desafios que devem ser superados para a
implementação do processo de enfermagem?
A) A supervisão e o recrutamento e seleção de pessoal.
B) O dimensionamento de pessoal de enfermagem e o planejamento.
C) A escolha do modelo conceitual e a sua operacionalização no contexto da
prática.
D) A avaliação dos resultados e do desempenho profissional.
Resposta no final do capítulo
5. O que proporciona a sistematização dos cuidados com base em modelos teóricos?
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que leitor seja capaz de:
■■■■■ reconhecer o processo de enfermagem como o principal instrumento do gerenciamento do
cuidado;
■■■■■ perceber as oportunidades de intervenção e de transformação na sua prática assistencial;
■■■■■ entender as mudanças ocorridas no processo de gerenciamento do cuidado.
ESQUEMA CONCEITUAL
Gerenciamento
do cuidado em
saúde do adulto
O processo de enfermagem:
operacionalização do gerenciamento
do cuidado em saúde do adulto
Desafios organizacionais
Desafios grupais e individuais
O processo de enfermagem como instrumento gerencial do
cuidado de enfermagem na prática
A trajetória percorrida rumo à mudança no gerenciamento do cuidado
A realização do estudo preliminar
Monitorando a mudança no processo
de gerenciamento do cuidado
O subprojeto 1
O subprojeto 2
O subprojeto 3
Conclusão
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DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: OPERACIONALIZAÇÃO DO
GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM SAÚDE DO ADULTO
A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN nº 272, de 27 de Agosto de 2002,12
ao dispor sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas Instituições de
Saúde Brasileiras, resolve que:
Artigo 1º – Ao enfermeiro incumbe privativamente a implantação,
planejamento, organização, execução e avaliação do Processo de
Enfermagem. Para a implementação da assistência de enfermagem devem
ser considerados os aspectos essenciais das seguintes etapas: histórico
de enfermagem; exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição de
enfermagem; evolução de enfermagem.
Artigo 2 – A implementação da SAE deve ocorrer em toda instituição de
saúde, pública e privada.
Artigo 3 – A SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do
paciente/cliente/usuário, devendo ser composta por: histórico de
enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, evolução da
assistência de enfermagem e relatório de enfermagem.
No cenário que se apresenta, em que o(a) enfermeiro(a) é responsabilizado(a) legalmente pela
SAE, percebe-se que a lacuna referente ao ensino e à prática da operacionalização do processo
de enfermagem representa uma deficiência que precisa ser sanada. Essa responsabilidade deve
ser compartilhada não só pelos profissionais, que devem buscar meios para o seu próprio
desenvolvimento, mas, também, pelas instituições de saúde que, por sua vez, deverão colaborar
na capacitação desses profissionais.
Para viabilizar a operacionalização do processo de enfermagem como instrumento do
gerenciamento do cuidado na prática cotidiana é necessário enfrentar vários desafios
organizacionais, grupais e individuais.7
DESAFIOS ORGANIZACIONAIS
Em relação aos desafios organizacionais, podem ser observadas dificuldades decorrentes da
cultura, da política, das diretrizes, dos objetivos, da estrutura administrativa, dos recursos (pessoas,
materiais e equipamentos) e da dinâmica institucional.7
Para a compreensão da realidade organizacional, há necessidade de se captar o maior número
de elementos da estrutura formal e informal, analisando-os de maneira conjunta, tanto em relação
aos regulamentos, regimentos e organogramas, como também no que se refere aos padrões
culturais específicos e aos processos e às relações de poder que determinam a dinâmica
organizacional.13 Dessa forma, valores e princípios que norteiam uma prática participativa
possibilitam a implementação do processo de enfermagem pelo envolvimento e aplicação de
habilidades de vários profissionais.7
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O Participação é um processo compartilhado no qual ocorre o envolvimento emocional
das pessoas em situações de grupo, que as encorajam a contribuir para os objetivos do
grupo, e a assumir a responsabilidade de alcançá-los. Dessa forma, as decisões devem
ser do grupo, mediante consenso e o máximo envolvimento e comprometimento das
pessoas.14
As pessoas envolvidas no processo decisório devem ser consultadas, individualmente ou em
grupo, sobre a solução de problemas no âmbito do seu local de trabalho. Esse envolvimento das
pessoas no processo decisório pode ocorrer por meio de decisões participativas, equipes
autogeridas – um grupo de pessoas com um objetivo que pode decidir como fazer para alcançá-
lo, e que trabalha dentro de uma área de autonomia definida de comum acordo com a administração
– e participação na direção, isto é, participar institucionalmente da estrutura de poder da
organização.15
Contudo, para que o processo decisório ocorra, é necessário que diferentes atores envolvidos em
uma situação acumulem poder (político, econômico, administrativo, técnico), pois, caso contrário,
são ínfimas ou inexistentes as possibilidades de promover mudanças.4
Outros aspectos organizacionais que interferem na implementação do processo de enfermagem
são:10
■■■■■ composição da equipe de enfermagem;
■■■■■ métodos e instrumentos utilizados na gestão dos serviços, unidades, equipes e assistência de
enfermagem;
■■■■■ existência de um plano estratégico alinhado à missão institucional;
■■■■■ monitoramento de todo o processo da introdução, aperfeiçoamento e manutenção do proces-
so de enfermagem;
■■■■■ existência de lideranças que promovam às equipes o que elas necessitam para suas ações.
O dimensionamento da equipe de enfermagem é um dos maiores desafios a ser enfrentado
quando se deseja implementar o processo de enfermagem. Na maioria das instituições de saúde,
a equipe de enfermagem representa, quantitativamente, o percentual mais significativo de pessoal
dessas instituições. Por isso, essa equipe é a mais visada quando o problema em questão é a
redução de custos.
A inadequação numérica e qualitativa dos recursos humanos da enfermagem lesa a clientela no
seu direito de assistência à saúde livre de riscos. Essa inadequação também pode comprometer
legalmente a instituição de saúde, devido às falhas ocorridas na assistência.
O profissional de enfermagem tem aceitado, de forma quase acrítica, em ser administrador do
impossível na sua unidade de internação, intencionando fazer escalas de pessoal adequadas
sem ter número necessário de profissionais suficientes, e sujeitando-se a realizar requisições de
materiais sobrepostas para obter o mínimo necessário para o cuidado. Esse estilo de atuação
demanda grandes investimentos profissionais sem a obtenção de resultados significativos para o
cuidado de enfermagem, fazendo com que, apenas, não deixe aflorar a desordem institucional.16
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DÉ preciso que o enfermeiro assuma uma postura ético-política, denunciando e
compromissando os responsáveis pela aprovação do quadro de pessoal de enfermagem
da instituição de saúde, quanto aos riscos que os pacientes estão expostos quando não
são providos os recursos necessários para a prestação de uma assistência segura.
Para viabilizar o gerenciamento do cuidado é necessário projetar o quadro da equipe de
enfermagem levando-se em consideração a carga de trabalho, o índice de segurança técnica e a
carga horária de trabalho diária.
A carga de trabalho daunidade corresponde ao produto da quantidade média diária de pacientes
assistidos, segundo o grau de dependência da equipe de enfermagem, pelo tempo médio de
assistência de enfermagem preconizado pela Resolução nº 293/04,17 do Conselho Federal de
Enfermagem, de acordo com o grau de dependência de assistência do paciente.
O índice de segurança técnica é utilizado para cobertura das ausências previstas (folgas por
descanso remunerado semanal; folgas por feriados não-coincidentes aos domingos e férias) e
das ausências não-previstas (absenteísmo por faltas e por licenças) dos profissionais. O Quadro
1 mostra o índice de segurança técnica esperado nas unidades com assistência ininterrupta.
Quadro 1
ÍNDICE DE SEGURANÇA TÉCNICA
A carga horária de trabalho diária normalmente corresponde a 6 ou 8 horas nos turnos diurnos
e de 12 por 36 horas nos turnos noturnos. Há de se considerar que os profissionais de enfermagem
não dedicam essa jornada integralmente ao cuidado, uma vez que estão previstos intervalos para
descanso e atendimento de necessidades pessoais.
Desde os primeiros estudos sobre o trabalho, considera-se que os trabalhadores não são
“produtivos” igualmente durante todo o tempo do turno de trabalho, por realizarem uma série de
atividades não diretamente relacionadas às suas tarefas profissionais, como o atendimento de
suas necessidades fisiológicas, períodos de descanso, troca de informações não ligadas ao
trabalho, deslocamentos, comemorações e outros.
Não é possível esperar que uma pessoa trabalhe o dia inteiro sem interrupções e, por
isso, devem ser previstas interrupções no trabalho para que sejam atendidas as
denominadas necessidades pessoais e para proporcionar um descanso, aliviando os
efeitos da fadiga no trabalho.18
Cobertura de ausências previstas e imprevistas
Carga horária
semanal
30 ou 40 horas
36 horas
Média do índice
de segurança
62%
35%
Folgas semanais por
descanso remunerado
Duas folgas
40%
Uma folga
17%
Dias de feriados
não-coincidentes
aos domingos
3,5%
3,5%
Dias de férias
7,5%
7,5%
Faltas e
licenças
4%
4%
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O Cabe ressaltar que a produtividade com valores entre 75% a 85% do tempo de trabalho é
considerada, universalmente, como excelente.19
6. Descreva as ações a serem tomadas para que possa ser feita a compreensão da
realidade organizacional?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7. Qual o benefício que a participação das pessoas em processos decisórios pode trazer
para a implementação do processo de enfermagem?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
DESAFIOS GRUPAIS E INDIVIDUAIS
Na dimensão grupal e/ou individual pode haver dificuldades na condução da implementação do
processo de enfermagem referentes aos seguintes fatores:10
■■■■■ crenças e valores;
■■■■■ metodologia incorporada e validada no decorrer do tempo, para se prestar assistência de en-
fermagem;
■■■■■ resistência a mudanças;
■■■■■ medo do desconhecido;
■■■■■ despreparo técnico, psicológico e ético-político;
■■■■■ nível de comprometimento e motivação.
O planejamento, como um instrumento de trabalho gerencial, pode ser definido como a
arte de fazer escolhas e de elaborar planos para favorecer um processo de mudança.4
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DAs pessoas que conduzirão o processo de mudança necessitam ser capacitadas para que
compreendam os processos de diagnóstico, planejamento, intervenção e resistência à mudança. O
preparo individual dessas pessoas deve considerar alguns princípios,3 que constam no Quadro 2.
Quadro 2
PREPARO INDIVIDUAL PARA A CONDUÇÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA
A resistência à mudança tem sido encarada como algo tão natural quanto à própria
mudança. Grande parte das manifestações de resistências à mudança é originada nas
percepções individuais sobre a novidade. Tais percepções estão relacionadas à
imaginação a respeito do futuro, a experiências passadas e ao ônus do próprio processo
de mudança.
Princípio
Sistematizar e problematizar
sua própria experiência
e conhecimento
Ampliar a perspectiva da
própria profissão ou
especialidade
Aprimoramento constante
Objetivo
Produzir algumas proposições sobre a mudança. Para testar sua própria
habilidade crítica, o condutor de mudanças pode questionar-se a
respeito dos diferentes meios para alcançar o mesmo fim. Quanto maior
for a sua capacidade crítica, maior será sua habilidade em lidar com a
diversidade inerente à mudança.
Este princípio deve ser realizado por meio da interdisciplinaridade e da
multiprofissionalidade (envolvimento de pessoas de diversas profissões
na análise de um mesmo fenômeno), uma vez que a pluralidade de
perspectivas facilita a compreensão e o controle dos efeitos colaterais e
imprevistos no processo de mudança.
O profissional deve aprimorar constantemente sua atenção a alguns
valores humanos no trato da diversidade, a fim de evitar conflitos e
resistências desnecessários. Ressaltam-se os valores da tolerância,
porque as pessoas são diferentes; da compreensão, porque os
comportamentos administrativos têm causa; da cautela, porque pessoas
e conhecimentos novos ameaçam o existente e do reconhecimento da
capacidade dos funcionários, porque recursos de criatividade e
inovação existem na própria organização.
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Fato
Receio do futuro
Recusa do ônus de
transição
Acomodação ao status
funcional
Receio do passado
Conseqüência
O desconhecimento acerca do futuro faz com que o ser humano desenvolva
imagens diversas sobre o que está por vir. Temendo imagens que possam
ameaçar o equilíbrio presente, mesmo que essas se constituam em fantasias
ou fantasmas que não se justificam nas condições reais, as pessoas optam
pelo familiar, conhecido e experimentado.
Quando ocorre a recusa do ônus da transição, a mudança pode representar
um futuro promissor, porém o alcance desse futuro de melhores resultados,
de maior eficiência e de satisfação pessoal requer a passagem por caminhos
difíceis, incertos e conflitivos nos quais reativam-se problemas, reacendem-se
oposições, revelam-se iniqüidades, além de evidenciarem-se desatualizações
de habilidades e competências individuais.
A acomodação ao conhecido provém tanto da dificuldade dos seres humanos
em enfrentar assuntos não-rotineiros, quanto do tempo de permanência na
empresa e de fatores inerentes à divisãodo trabalho. À medida que
permanecem em uma mesma instituição, as pessoas tendem a se apegar a
certas conquistas, como a estabilidade, a regularidade de renda, o poder, o
prestígio e a menor pressão no trabalho. Acomodam-se aos seus direitos e
conveniências e vêem a mudança como um risco de perdas, em vez de uma
oportunidade de ganhos.
O receio do passado ocorre quando pessoas que foram afetadas
negativamente por experiências anteriores adquirem bloqueios, resistências e
rebeldias contra a idéia de mudar, pois receiam a repetição de eventos
anteriores, mesmo quando as ameaças pareçam infundadas.
No Quadro 3, estão listadas as origens mais comuns da resistência à mudança.3
Quadro 3
AS ORIGENS MAIS COMUNS DA RESISTÊNCIA À MUDANÇA
Há duas formas de as pessoas evidenciarem sua resistência à mudança: manifestando
contrariedade ou por meio de ações reativas concretas, sendo as ações opositoras mais difíceis
de lidar do que a simples manifestação de desacordo.
Para se compreender os comportamentos de restrição à mudança torna-se necessário,
além do exame das atitudes individuais frente à novidade, a análise dos comportamentos,
que poderão variar desde a indiferença e formas sutis de contrariedade até ações radicais
de oposição.3
Tentar decodificar o conflito gerado pela implementação de uma nova forma de gerenciar o cuidado,
nos seus componentes emocionais e racionais, buscar diferentes formas de abordá-lo, bem como
entender o próprio fenômeno do conflito no contexto em que ele ocorre, pode ter um efeito
construtivo, se bem administrado.4
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DÉ preciso buscar e ampliar o leque de competências para além das habilidades técnicas
inerentes ao processo do gerenciamento do cuidado, pois apenas as habilidades
relacionadas ao saber-fazer não são suficientes para a ocupação efetiva e qualificada
de um espaço profissional, o alcance de autonomia correspondente e o reconhecimento
profissional em uma dada organização de saúde. As competências do aprender a
aprender, do aprender a ser e do aprender a relacionar-se e melhor conviver, são
essenciais no gerenciamento do cuidado.4
Com a finalidade de manter a equipe de enfermagem com elevado grau de qualificação técnico-
científica e ético-política, a implementação, a manutenção e a avaliação do processo de enfermagem
devem ser desenvolvidas em parceria com a educação continuada, como forma de impulsionar
a transformação da organização, criando oportunidades de capacitação e de desenvolvimento
pessoal e profissional, dentro de uma visão crítica e responsável da realidade, resultando na
construção de conhecimentos importantes para a organização, para a profissão e para a
sociedade.10,20
Portanto, é papel da educação continuada assumir uma posição estratégica nas instituições de
saúde, adotando uma gestão participativa que flexibiliza as relações de poder, compartilha planos
de decisões e sensibiliza as pessoas quanto à responsabilidade pelo autodesenvolvimento, por
meio da disseminação do conhecimento e do aprendizado de novos valores.20
Acreditamos que todo profissional de enfermagem, ao ingressar no quadro de pessoal
de uma instituição pública ou privada, deveria participar de um programa de treinamento
admissional para resgatar seu conhecimento e sua experiência em relação ao processo
de enfermagem. Geralmente, esses profissionais, com freqüência recém-formados,
possuem relativo conhecimento teórico do processo de enfermagem, contudo, a maioria
alega pouca ou nenhuma experiência na sua execução.
Por meio de programas específicos de treinamento e desenvolvimento, enfermeiros(as), demais
profissionais de enfermagem e o próprio processo de enfermagem devem ser aprimorados
continuamente, visando à incorporação de evidências científicas desenvolvidas nessa área de
saber. Associada a esse desafio, apresenta-se a necessidade de identificar a melhor maneira de
compartilhar os conhecimentos e de desenvolver habilidades que permitam aos profissionais
ajustarem-se às realidades correntes, e participar intencionalmente das transformações futuras
no gerenciamento do cuidado de enfermagem em saúde do adulto.
8. Quais são as origens mais comuns da resistência à mudança?
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9. Em relação ao preparo individual para a condução do processo de mudança
(seus princípios e objetivos) e as origens mais comuns da resistência à mudança
(seus fatos e conseqüências), relacione as colunas.
Resposta no final do capítulo
10. Qual é o papel da educação continuada nas instituições de saúde?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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( 1 ) sistematização e
problematização
( 2 ) ampliação da
perspectiva
( 3 ) aprimoramento
constante
( 4 ) receio do futuro
( 5 ) recusa do ônus da
transição
( 6 ) acomodação ao
status funcional
( 7 ) receio do passado
( ) Atenção a alguns valores humanos no
trato da diversidade a fim de evitar
conflitos e resistências desnecessários.
( ) Faz com que o ser humano desenvolva
imagens diversas sobre o que está por
vir.
( ) Para testar sua própria habilidade crítica
o condutor de mudanças pode
questionar-se a respeito dos diferentes
meios para alcançar o mesmo fim.
( ) A pluralidade de perspectivas facilita a
compreensão e o controle dos efeitos
colaterais e imprevistos no processo de
mudança.
( ) A mudança pode representar um futuro
promissor, porém, o alcance desse
futuro de melhores resultados, de maior
eficiência e de satisfação pessoal requer
a passagem por caminhos difíceis.
( ) Pessoas que foram afetadas
negativamente por experiências
anteriores adquirem bloqueios,
resistências e rebeldias.
( ) À medida que permanecem em uma
mesma instituição as pessoas tendem a
se apegar a certas conquistas.
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DO PROCESSO DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO
GERENCIAL DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NA PRÁTICA
Este é um tema polêmico e importante que será apresentado a partir de nossa vivência no Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), acreditando que a trajetória percorrida
possa ser compartilhada com o leitor, no entendimento dos desafios enfrentados no cotidiano do
gerenciamento do cuidado, por meio da aplicação do processo de enfermagem.
O HU é um órgão complementar da USP destinado ao ensino e pesquisa, oferecendo assistência
multidisciplinar integral,de média complexidade, com base no perfil epidemiológico do Distrito de
Saúde do Butantã. Localizado no campus da USP, numa área física de 36.000m2, na zona oeste
da cidade de São Paulo, o HU dispõe de 246 leitos, distribuídos nas quatro especialidades básicas:
■■■■■ médica;
■■■■■ cirúrgica;
■■■■■ obstétrica;
■■■■■ pediátrica.
O HU é o campo de estágio das faculdades de Medicina, Saúde Pública, Enfermagem, Farmácia
e Odontologia da USP. A população atendida pelo hospital é constituída pela comunidade USP
que compreende docentes, discentes e servidores da universidade, incluindo seus dependentes,
e pela comunidade residente na região do Butantã, pertencentes ao Núcleo 1 (Diretório Regional
de Saúde – Capital/DIR I), servindo de referência às Unidades Básicas de Saúde (UBS) da região.
O quadro de pessoal do Departamento de Enfermagem (DE) do HU-USP é composto por 672
profissionais, são eles:
■■■■■ 1 enfermeira-diretora de departamento;
■■■■■ 4 enfermeiros-diretores de divisão;
■■■■■ 1 enfermeira-diretora de serviço;
■■■■■ 14 enfermeiras-chefes de unidade;
■■■■■ 169 enfermeiros-assistenciais;
■■■■■ 271 técnicos de enfermagem;
■■■■■ 212 auxiliares de enfermagem.
Os profissionais do quadro de pessoal do DE do HU-USP estão distribuídos em quatro divisões:
■■■■■ Divisão de Enfermagem Cirúrgica (DEC);
■■■■■ Divisão de Enfermagem Clínica (DECLI);
■■■■■ Divisão de Enfermagem Materno-Infantil (DEMI);
■■■■■ Divisão de Pacientes Externos (DEPE).
O DE agrega também, o Serviço de Apoio Educacional (SEd), que desde a inauguração do HU-
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O USP em 1981, auxilia no desenvolvimento das atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa
na área de enfermagem, tendo como missão manter a equipe de enfermagem com elevado nível
de qualificação pessoal, ética e técnica bem como envolver a equipe com as propostas e resultados
institucionais, em sintonia com os diferentes setores do hospital e com as necessidades da clientela.
O DE conta, ainda, com órgãos de assessoria como a Comissão de Ética de Enfermagem e
Grupos de Estudos.
O processo de enfermagem foi implementado no HU-USP, desde a sua inauguração em agosto
de 1981, por docentes da Escola de Enfermagem da USP (EEUSP) sendo posteriormente
denominado Sistema de Assistência de Enfermagem (SAE). Para operacionalização dessa
proposta assistencial e gerencial foram adotadas, do referencial de Horta,21 três fases: histórico,
evolução e prescrição de enfermagem e o conceito de autocuidado de Orem.22
O processo de gerenciamento do cuidado vem sendo objeto de discussões entre os(as)
enfermeiros(as), ao longo desses anos de aplicação diária do SAE a todos os pacientes atendidos
no HU-USP, visando à qualidade da assistência prestada, tornando-se ferramenta imprescindível
no gerenciamento do cuidado de enfermagem.
A construção do conhecimento, nas várias áreas do cuidado, sobre o processo de enfermagem
desenvolvido no HU-USP tem sido amplamente divulgada pelos(as) enfermeiros(as) por meio da
participação em eventos técnico-científicos, de publicações em periódicos e livros e compar-
tilhamento das experiências vividas na prática com visitantes de instituições hospitalares e de
ensino, públicas e privadas.
Ao longo de 26 anos é inegável o sucesso e a eficácia do modelo de gerenciamento do
cuidado implementado no HU-USP, que tem a qualidade como elemento essencial. No
entanto, os(as) enfermeiros(as) vêm evidenciando as dificuldades para o seu
desenvolvimento, bem como a necessidade de mudanças que agilizem os processos
de trabalho assistencial e gerencial, e que otimizem, cada vez mais, a qualidade das
ações de cuidado e de educação.
Os seguintes fatos desencadearam processos de mudanças:
■■■■■ o fato de os(as) enfermeiros(as) referirem dificuldades na operacionalização do SAE frente ao
dispêndio de grande parte da jornada de trabalho nos registros do processo;
■■■■■ os resultados da auditoria retrospectiva interna apontarem deficiências na qualidade das infor-
mações referentes à evolução dos problemas apresentados pelos pacientes, bem como na
forma de seu registro;
■■■■■ a crescente necessidade de informatizar todo o processo assistencial da instituição.
Buscando superar as dificuldades, a gerência do DE tem desenvolvido, sistematicamente, atividades
técnico-científicas que propiciam e fundamentam o aprimoramento desse modelo assistencial.
Sensível às necessidades expressas pelos(as) enfermeiros(as) e visando favorecer a informatização
do SAE, o processo de implementação do Sistema de Classificação de Diagnóstico de
Enfermagem iniciou, em dezembro de 2001, como segunda fase do SAE, preocupando-se com a
discussão e criação de um plano de ação que propiciasse e estimulasse a participação efetiva dos
enfermeiros assistenciais.
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D11. Por que o processo de gerenciamento do cuidado implementado no HU-USP vem
sendo objeto de discussões entre os(as) enfermeiros(as)?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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12. Quais dificuldades os(as) enfermeiros(as) vêm evidenciando no processo de
gerenciamento do cuidado implementado no HU-USP?
.......................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
A TRAJETÓRIA PERCORRIDA RUMO À MUDANÇA NO
GERENCIAMENTO DO CUIDADO
O primeiro passo rumo às mudanças no HU-USP foi a decisão de adotarmos um sistema de
linguagem padronizada no SAE. O processo de mudança foi coordenado pela diretoria do DE, sob
a orientação de expert de reconhecido saber na área de classificação de diagnósticos de
enfermagem.
Em dezembro de 2001, realizamos um seminário abordando o tema da informatização do
processo de enfermagem, com o objetivo de conhecer experiências do uso de linguagem
padronizada em outras instituições hospitalares e sensibilizarmos o grupo de enfermeiros(as)
para o enfrentamento da nova situação.
No seminário, tivemos a oportunidade de conhecer as várias classificações de linguagem para
assistência de enfermagem. Ao final do evento, com a expressiva participação dos(as)
enfermeiros(as) (60%) atuantes no HU-USP, nos comprometemos a implementar o diagnóstico
de enfermagem, optando por usar a classificação proposta pela North American Nursing Diagnosis
Association International (NANDA-I).23
A padronização de linguagem pressupõe a utilização de um conjunto de termos pré-estabelecidos
que expressam:
■■■■■ situações do processo saúde/doença que podem ser modificadas por intervenções de enfer-
magem;
■■■■■ ações de enfermagem que modificam as situações do processo saúde/doença;
■■■■■ resultados obtidoscom a efetivação dessas ações.
O diagnóstico de enfermagem pode ser analisado sob várias perspectivas, sendo uma
delas, a que o define como uma das etapas do processo de enfermagem. Nesse contexto,
o diagnóstico de enfermagem é a conclusão do levantamento dos dados, uma vez que
o propósito primordial desse levantamento é a identificação das necessidades de
cuidados de enfermagem a serem prestados aos pacientes.24
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O Em março de 2002, como segundo momento, foi realizado um curso teórico-prático de 16 horas,
ministrado por expert no tema, em parceria com o SEd, com a participação das enfermeiras-
diretoras de divisão, enfermeiras-chefes ou representantes de todas Unidades do DE e de duas
docentes da EEUSP. A proposta desse curso foi a de capacitar os participantes para se tornarem
agentes multiplicadores do conteúdo teórico-prático sobre diagnóstico de enfermagem junto a
todos enfermeiros assistenciais do DE.
Ao término do curso foi constituído um grupo, denominado Grupo Facilitador para a
Implementação do Diagnóstico de Enfermagem (GFIDE), que passou a se reunir,
sistematicamente, para discussão e condução do plano de ação. Esse grupo concebeu um curso
para abordar e discutir o diagnóstico em enfermagem visando à sensibilização dos(as)
enfermeiros(as) para a sua implementação; enfatizando a importância do diagnóstico para o
desenvolvimento do raciocínio clínico do(a) enfermeiro(a) e para a qualidade da assistência de
enfermagem; enfocando o diagnóstico como segunda etapa do SAE e estudando a estrutura dos
diagnósticos proposta pela NANDA-I. 23
Um modelo proposto para a implementação do diagnóstico de enfermagem recomenda que a
condução do processo compreenda quatro níveis de mudança sendo, inicialmente, focada no
conhecimento; a seguir, nas atitudes; após, no comportamento individual; e, finalmente, na mudança
organizacional.25
Foram realizados dois cursos de diagnóstico de enfermagem, em junho e julho de 2002, durante
três dias, com duração total de seis horas. Foram abordados tópicos sobre:
■■■■■ introdução do diagnóstico de enfermagem no HU-USP;
■■■■■ importância do diagnóstico como etapa do SAE;
■■■■■ história do diagnóstico em enfermagem;
■■■■■ padronização da linguagem;
■■■■■ estrutura da classificação proposta pela NANDA;
■■■■■ etapas do raciocínio clínico;
■■■■■ estudo de caso para a elaboração de diagnóstico de enfermagem, e considerações sobre os
benefícios e tendências do diagnóstico na profissão de enfermagem.
Nos dois cursos de diagnóstico de enfermagem, foi apresentado o esboço de um cronograma
para a implementação do diagnóstico no SAE, para que os participantes pudessem opinar e propor
sugestões.
Dos 161 enfermeiros-assistenciais (100%) que faziam parte do quadro de pessoal do DE, 157
(97%) participaram desses cursos. É importante ressaltar que durante a realização dos cursos
pôde-se constatar que emergiram sentimentos conflitantes entre os participantes.
Alguns enfermeiros demonstraram interesse na nova proposta de trabalho e a grande
maioria não tinha conhecimento prévio sobre o conteúdo abordado, referindo sentir-se
preocupado com as mudanças que seriam necessárias para a implementação do
diagnóstico no SAE. Outros, ainda, posicionaram-se com resistência à nova proposta
enfatizando que essa traria sobrecarga de trabalho para os enfermeiros.
Considerando as manifestações de restrições à mudança proposta, os membros do GFIDE
elaboraram um cronograma para a implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE do
HU-USP, e estabeleceram um plano de trabalho para o segundo semestre de 2002.
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DA partir de julho de 2002, tiveram início reuniões semanais nos diferentes plantões, coordenadas
pela enfermeira-chefe de cada unidade, quando os enfermeiros deveriam elaborar e apresentar
estudos de caso levantando os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes nas respectivas
unidades. Nessas reuniões, a enfermeira-chefe deveria também identificar as expectativas do
grupo e registrar as propostas sugeridas para a implementação do diagnóstico de enfermagem.
Para viabilizar a realização dos estudos de caso, foi elaborado um roteiro no qual o enfermeiro
deveria:
■■■■■ registrar breve histórico do paciente, com dados do exame físico e entrevista;
■■■■■ listar as características definidoras ou fatores de risco observados;
■■■■■ formular possíveis diagnósticos de enfermagem;
■■■■■ escolher os diagnósticos de enfermagem definitivos, o que entende-se por aqueles que os
enfermeiros, após análise e discussão dos diagnósticos possíveis, consideram como mais
adequados para expressar as respostas apresentadas pelos pacientes a problemas de saúde/
processos de vida;
■■■■■ propor atividades de enfermagem em relação aos diagnósticos correspondentes.
No roteiro elaborado para viabilizar a realização de estudos de caso havia um campo para o
registro de sugestões e observações acerca do processo diagnóstico. Após a apresentação e
discussão dos estudos de caso, a enfermeira-chefe deveria encaminhar os roteiros ao SEd para
a criação de um banco de dados com os diagnósticos mais freqüentes encontrados na unidade.
Em agosto de 2002, foram realizadas reuniões científicas sobre o diagnóstico de enfermagem
com os profissionais de nível médio do quadro de pessoal do DE, com a duração média de duas
horas, em três horários distintos, para profissionais dos diferentes turnos de trabalho.
As reuniões científicas sobre o diagnóstico de enfermagem tiveram como objetivo apresentar aos
técnicos e auxiliares de enfermagem, a proposta de implementação do diagnóstico de enfermagem
no SAE, e enfatizar a importância da participação efetiva de cada um no processo de levantamento
de dados e no planejamento da assistência.
Em setembro de 2002, foi realizada uma oficina de trabalho em que cada divisão do DE apresentou
um caso com os respectivos diagnósticos de enfermagem elaborados. Participaram desse evento
especialistas convidados que discutiram e trocaram experiências sobre o processo diagnóstico
adotado em cada caso. Pôde-se observar que os enfermeiros que participaram desse evento
demonstravam estar comprometidos com a implementação do diagnóstico no SAE, apesar das
dificuldades e dúvidas evidenciadas.
Concomitantemente ao desenvolvimento do processo de implementação do diagnóstico de
enfermagem e sua melhor inserção no SAE, havia uma proposta da gerência do DE para a adoção
de um novo sistema de trabalho, denominado Primary Nursing.
O Primary Nursing é um sistema para a aplicação de serviços de enfermagem, constituído
por quatro elementos estruturais: 26
■■■■■ alocação e aceitação de responsabilidade individual pela tomada de decisões por
uma pessoa;
■■■■■ designação de cuidados diários pelo método de casos;
■■■■■ comunicação direta pessoa/pessoa;
■■■■■ uma pessoa operacionalmente responsável pela qualidade de cuidados administrados
a pacientes, em uma unidade 24 horas por dia, sete dias por semana.
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O O sistema para aplicação de serviços de enfermagem prevê a existência de uma equipe de
enfermagem responsável pelas atividades de enfermagem, bem como pela avaliação dos resultados
da assistência prestada a determinados pacientes durante toda a internação.
Outra oficina de trabalho foi então realizada, em outubro, aberta a todos os membros da equipe
de enfermagem, relacionando o Primary Nursing com o diagnóstico de enfermagem, buscando-se
ressaltar a pertinência desse sistema. Todos esses eventos e a aproximação daimplementação
do diagnóstico de enfermagem evidenciaram a necessidade premente de serem revisadas as
diretrizes vigentes para a condução e documentação do SAE.
De acordo com a necessidade de revisão de diretrizes, foi realizada uma oficina de trabalho com
os membros do GFIDE quando, partindo de estudos de casos vividos, tiveram inicio as discussões
sobre mudanças necessárias nas diferentes etapas do SAE. Para tanto, os participantes foram
divididos em grupos que ficaram responsáveis pela discussão e análise de uma etapa específica,
propondo as mudanças que considerassem importantes e apresentando-as ao GFIDE.
Desde o início da oficina de trabalho, os membros do GFIDE tiveram a clareza da
necessidade de participação dos enfermeiros-assistenciais nas discussões para revisão
das diretrizes do SAE, principalmente, porque esses se queixavam, freqüentemente, do
tempo que era gasto para sua operacionalização. No entanto, pelas dificuldades que
acompanham todo processo participativo, considerou-se mais adequado que, a princípio,
fossem elaboradas algumas propostas para posterior apresentação e discussão com
os enfermeiros-assistenciais. Dessa forma, os mesmos poderiam posicionar-se a respeito
dessas propostas e sugerir outras, participando, efetivamente, das mudanças mais
pertinentes.
Decidiu-se que seriam realizadas visitas a outras instituições que já tivessem o diagnóstico de
enfermagem implementado, com a finalidade de conhecer sua operacionalização e compartilhar
das experiências de outros(as) enfermeiros(as) nesse processo.
Após visitas a duas instituições, os membros do GFIDE começaram a estruturar um instrumento
provisório para o registro dos diagnósticos de enfermagem no SAE e continuaram, paralelamente,
a revisar as diretrizes do SAE com o propósito de agilizar essas atividades e apresentá-las aos
enfermeiros-assistenciais, para que juntos, buscassem consenso.
Em janeiro de 2003, com vistas à criação de um instrumento para a operacionalização do diagnóstico
de enfermagem no SAE, que se adequasse à filosofia do DE, e à realidade dos enfermeiros
assistenciais do HU-USP, optou-se pelo levantamento de todos os diagnósticos de enfermagem
apresentados pelos pacientes nas diversas unidades, durante 30 dias. Ao final do período
estabelecido, os diagnósticos identificados foram lançados em banco de dados para que se pudesse
computar as freqüências das categorias diagnósticas apresentadas pelos pacientes nas
diferentes Unidades do HU-USP.
Tendo início a construção do banco de dados percebeu-se que essa etapa demandaria um
tempo maior do que o previsto, devido à complexidade da conversão dos dados obtidos para a
linguagem informatizada. Vale registrar que para a criação desse banco de dados havia necessidade
de alguém que possuísse ampla experiência em informática e conhecimento do processo
diagnóstico em enfermagem, sendo indicada uma enfermeira do SEd que, em virtude de outras
atribuições, não pôde ser designada somente para essa atividade.
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DEm abril de 2003, após uma reunião do GFIDE, decidiu-se que os enfermeiros deveriam prosseguir
com o levantamento dos diagnósticos de enfermagem apresentados por dois pacientes sob seus
cuidados, por semana, com a finalidade de estimular a manutenção e desenvolvimento da atividade
diagnóstica, até que se viabilizasse a implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE.
Ao final de cada mês, as enfermeiras-chefes encaminhavam os diagnósticos elaborados pelos(as)
enfermeiros(as) da unidade para o SEd, para que fossem agregados ao banco de dados em
construção. Concomitantemente a essas atividades, foi propiciado a algumas enfermeiras,
representantes de diferentes Unidades do DE, a participação em eventos científicos externos
relacionados ao diagnóstico de enfermagem.
As discussões sobre as mudanças necessárias no SAE prosseguiram, principalmente,
em relação à evolução e anotação de enfermagem. Avaliando-se vários prontuários,
percebia-se que em algumas unidades as evoluções de enfermagem eram muito
extensas, demandando um tempo maior do enfermeiro para sua realização.
Na maioria das unidades, as evoluções de enfermagem repetiam informações contidas nos demais
impressos tais como gráficos, resultados de exames, anotação de enfermagem e evolução médica.
Havia ainda unidades nas quais o conteúdo descritivo da anotação de enfermagem era muito
semelhante ao da evolução de enfermagem. Após a conclusão da revisão das diretrizes para o
registro da evolução e anotação de enfermagem foi decidido que as mesmas deveriam ser
apresentadas aos membros da equipe de enfermagem.
Em maio de 2003, a Diretora do DE realizou reuniões com os membros da equipe de enfermagem,
quando foram compartilhadas as propostas de mudanças nas diretrizes do SAE. Durante as
reuniões, vários participantes manifestaram sua aprovação às propostas referindo que essas
direcionariam melhor a documentação dos registros de enfermagem. Após as reuniões, decidiu-
se que as diretrizes revisadas do SAE vigorariam a partir de junho de 2003.
Paralelamente a essas conclusões, alguns membros do GFIDE prosseguiam com a discussão
sobre a criação de um instrumento para o registro dos diagnósticos de enfermagem. Com a
intenção de listar, nesse instrumento, os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes em cada
unidade, com as respectivas atividades de enfermagem, deixando-se um espaço para o acréscimo
de outros diagnósticos e atividades que o(a)enfermeiro(a) julgasse necessários.
Percebeu-se que o instrumento para registro dos diagnósticos de enfermagem deveria
contemplar as especificidades das unidades, sendo importante a realização de um estudo
preliminar em uma unidade na qual os diagnósticos de enfermagem, elaborados pelos
enfermeiros, já estivessem inseridos no banco de dados. Nessa época, os diagnósticos
de enfermagem das unidades de clínica médica (CM), pronto-socorro infantil, terapia
intensiva adulto e terapia intensiva infantil já estavam contidos no banco de dados. Ao
se analisar as características dessas unidades, optou-se pela realização do estudo
preliminar na CM que, por ser destinada à internação de pacientes adultos, poderia ter
os resultados replicados em outras unidades da instituição.
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O 13. Quais são os quatro elementos estruturais do Primary Nursing?
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14. Assinale a alternativa que corresponde aos fatores que contribuem para tornar
a assistência na saúde do adulto em um sistema complexo de cuidados.
A) Aumento da população de idosos; maior diversidade étnica; doenças crônicas,
passíveis de prevenção; quantidade cada vez maior de adultos-idosos com
doenças cognitivas e, adultos-jovens infectados pelo vírus causador da
imunodeficiência adquirida.
B) Aumento de custos dos cuidados à saúde com grandes esforços para a
contenção de custos; número crescente de cidadãos sem cobertura de seguro-
saúde; aumento dos cuidados a pacientes externos ou ambulatoriais;
hospitalizações mais curtas.
C) Menor uso de formas invasivas de tratamento; tendência à prestação de
cuidadosno domicílio; foco maior na prevenção da doença, na promoção e
na manutenção da saúde; movimento em direção ao autocuidado.
D) Todas as alternativas estão corretas.
15. Com relação à atividade gerencial, é INCORRETO afirmar que:
A) a atividade gerencial é extremamente dinâmica, dialética, em que as dimensões
técnica, política e comunicativa estão permanentemente exigindo constante
reflexão e tomada de decisão por parte do seu agente executor.
B) a dimensão técnica da gerência refere-se aos aspectos mais gerais e
instrumentos do próprio trabalho, tais como o planejamento, a coordenação,
a supervisão, o controle e a avaliação, no que diz respeito ao manejo de
recursos humanos, físicos (equipamentos e instalações) adequados à
finalidade que direciona o processo de trabalho.
C) a dimensão política articula o trabalho gerencial ao projeto que se tem a
empreender, implicando uma articulação do processo interno de trabalho e
as determinações externas deste, que dizem respeito às políticas sociais e
de saúde em específico, e às contradições e conflitos presentes na sociedade
para sua efetivação.
D) a dimensão política compreende, também, o caráter de negociação presente
ao lidar com as relações de trabalho na equipe e nas relações da unidade
com a comunidade.
Respostas no final do capítulo
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16. Para a implementação e o aprimoramento do processo de enfermagem são
imprescindíveis mudanças organizacionais, grupais e pessoais. É correto afirmar
que o preparo individual das pessoas que conduzirão as mudanças necessárias
nestas dimensões, deve considerar:
A) sistematização e problematização da sua própria experiência e conhecimento,
de forma a produzir algumas proposições sobre a mudança.
B) ampliação da perspectiva da própria profissão ou especialidade por meio da
interdisciplinaridade e multiprofissionalidade.
C) aprimoramento constante da sua atenção a alguns valores humanos no trato
da diversidade, a fim de evitar conflitos e resistências desnecessários.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
17. Quais são as formas pelas quais os profissionais manifestam resistência à
mudança?
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Comentário no final do capítulo
A REALIZAÇÃO DO ESTUDO PRELIMINAR
Os autores deste capítulo assumiram, juntamente com a Diretora da DECLI, a responsabilidade
de desenvolver as estratégias para a realização do estudo preliminar sobre o gerenciamento do
cuidado. Nesse sentido:
■■■■■ inicialmente, todos os diagnósticos de enfermagem, elaborados pelos enfermeiros da CM,
foram distribuídos nos domínios preconizados pela classificação da NANDA-I23 para a averi-
guação das peculiaridades apontadas, conforme sugestão de uma docente da EEUSP;
■■■■■ a seguir, foi enviada para todos(as) enfermeiros(as) da referida Unidade, uma listagem com o
levantamento dos diagnósticos de enfermagem, elaborados no período de janeiro a fevereiro
de 2003, juntamente com uma carta solicitando que cada um(a) deles(as) escolhesse, indivi-
dualmente, os diagnósticos que considerasse mais significativos, ou seja, que representassem
a clientela por ele(a) atendida;
■■■■■ os(as) enfermeiros(as) foram orientados(as) que poderiam acrescentar outros diagnósticos
que julgassem necessários.
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O Na carta que acompanhava o levantamento havia um convite para que os(as) enfermeiros(as)
participassem de uma reunião, na própria CM, poucos dias após a entrega do material, quando
seriam apresentados e discutidos os resultados obtidos. Os responsáveis pela coordenação da
reunião e condução do estudo preliminar tinham a consciência de que deveriam favorecer a reflexão
dos temas evidenciados, respeitando e acolhendo as escolhas do grupo.
A reunião ocorreu em maio de 2003, com a participação de sete dos(as) dez enfermeiros(as)
integrantes do quadro da CM, sendo apresentado o resultado da análise anteriormente descrita.
Em seguida foi compartilhada, com os(as) mesmos(as), a intenção de envolvê-los(as) em oficinas
de trabalho para a criação de um instrumento que considerassem adequado às demandas dos
pacientes por eles(as) atendidos, e feito o convite para que participassem do projeto proposto.
Foi explicado que para a realização das oficinas seria preciso marcar alguns encontros e enfatizou-
se a importância da participação espontânea. Chamou à atenção o entusiasmo demonstrado por
esses(as) enfermeiros(as) que aceitaram, prontamente, o desafio da construção do instrumento.
Realizaram-se, então, sete oficinas de trabalho, nas datas e horários escolhidos pelos participantes,
com duração de duas horas, em que foram discutidos, em profundidade, 13 diagnósticos de
enfermagem selecionados com base na classificação da NANDA-I.23
Posteriormente, os(as) enfermeiros(as), fundamentados(as) no conhecimento orientador da sua
prática assistencial e em protocolos existentes na instituição, escolheram as atividades de
enfermagem correspondentes aos diagnósticos selecionados e construíram o instrumento
denominado, consensualmente, diagnóstico evolução/prescrição de enfermagem.
Apesar das dúvidas e incertezas que surgiram durante as oficinas de trabalho, o grupo demonstrava
constantemente sua empolgação em participar de um estudo preliminar que poderia ser um marco
para a implementação do diagnóstico de enfermagem como etapa do SAE, no HU-USP. O
instrumento, válido para 48 horas de internação, foi estruturado conforme apresenta o Quadro 4.
Quadro 4
DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO/PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
48 HORAS DE INTERNAÇÃO
■■■■■ De um lado da folha de papel utiliza-se uma coluna com os 13 diagnósticos de enfermagem
impressos e três colunas em branco para o registro, por meio de siglas, da evolução realizada
diariamente pelo enfermeiro após avaliação dos pacientes sob seus cuidados:
• (P) presente;
• (Me) melhorado;
• (Pi) piorado;
• (I) inalterado;
• (R) resolvido.
■■■■■ Abaixo da relação dos diagnósticos foram deixadas linhas para serem acrescentados novos
diagnósticos e, abaixo dessas, um quadro para o controle dos dias de permanência de sondas,
drenos e cateteres.
■■■■■ Do outro lado da folha, utiliza-se uma coluna com as atividades de enfermagem impressas, em que
cada atividade é precedida pelo(s) número(s) do(s) diagnóstico(s) correspondente(s), e há três
colunas em branco para o estabelecimento da freqüência ou horário da realização das atividades
selecionadas pelo enfermeiro.
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DRealizaram-se reuniões com os técnicos e auxiliares de enfermagem da CM para apresentação e
apreciação do novo instrumento. Em diferentes momentos dessas reuniões foi reforçada a
necessidade e a importância da participação de todos, juntamente com os(as) enfermeiros(as),
no planejamento da assistência, na seleção das atividades mais adequadas para cada paciente e
na avaliação dos resultados alcançados.
Ponderou-se que para a concretização da proposta apresentada,durante as reuniões
com os técnicos e auxiliares de enfermagem, seria imprescindível a mudança de
comportamento e a coesão de todos os membros da equipe de enfermagem, com vistas
a uma atuação complementar e sem cisões.
Durante as reuniões, os presentes posicionaram-se favoravelmente, e alguns referiram ser a
mudança bem-vinda, uma vez que, de modo geral, não vinham participando diretamente do
planejamento da assistência, cabendo-lhes, apenas, a execução dos cuidados prescritos.
Não houve sugestões de alteração em relação ao conteúdo e ao formato do instrumento, e alguns
explicitaram, ainda, a concordância com os diagnósticos de enfermagem e as atividades impressas
no instrumento que retratavam, realmente, o que era típico entre os pacientes que cuidavam no
dia-a-dia.
Posteriormente, estabeleceu-se a data do início do teste do novo instrumento, tendo sido decidido
que, a princípio, o mesmo seria utilizado somente para os pacientes admitidos após uma data
estabelecida. Decidiu-se, ainda, que a duração do teste só seria determinada depois que todos os
pacientes internados na CM estivessem com seu plano de cuidados elaborado, de acordo com o
instrumento diagnóstico/evolução/prescrição de enfermagem.
A avaliação da etapa inicial do processo de implementação do diagnóstico de enfermagem
evidencia a importância da realização do levantamento de necessidades e a mobilização
de recursos para o atendimento dessas necessidades, tanto de ordem técnica,
disponibilizando recursos estruturais e tempo para propiciar a capacitação das pessoas
envolvidas, como de ordem ético-política, promovendo a participação efetiva das pessoas
envolvidas com a valorização do seu conhecimento e potencial criativo. Esses elementos
subsidiaram a avaliação positiva do início desse processo em construção, e têm permitido
a sua continuidade, que se pretende divulgar posteriormente.
MONITORANDO A MUDANÇA NO PROCESSO DE
GERENCIAMENTO DO CUIDADO
Concomitantemente à condução do estudo preliminar na CM, foram realizadas reuniões com os
membros do GFIDE para divulgação dos resultados obtidos nas oficinas de trabalho. As enfermeiras-
chefes das unidades de pronto-socorro infantil, terapia intensiva adulto e terapia intensiva infantil
interessaram-se em desenvolver as mesmas estratégias, uma vez que o banco de dados das
respectivas unidades já estava concluído. Decidiu-se, então, que essas unidades iniciariam as
oficinas de trabalho sob a condução do enfermeiro-coordenador do GFIDE, e com a participação
da enfermeira-chefe e da enfermeira-diretora da divisão correspondente.
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O Com vistas à uniformização da construção do instrumento e à composição de um banco de
atividades de enfermagem foi estabelecido pelos membros do GFIDE, que as próximas unidades
a realizarem as oficinas de trabalho, ao selecionarem diagnósticos de enfermagem comuns a
outras unidades, manteriam as atividades propostas pelos enfermeiros que já tivessem construído
o instrumento, quando essas fossem pertinentes à realidade dos clientes assistidos na unidade.
Novas atividades de enfermagem seriam propostas e acrescentadas, para um mesmo diagnóstico
selecionado, somente diante de necessidades específicas.
À medida que os instrumentos eram construídos e testados, gradativamente, as atividades de
enfermagem foram lançadas em banco de dados de acordo com o(s) respectivo(s) diagnóstico(s).
Nesse momento, percebeu-se a necessidade de mudanças no formato dos mesmos, para que
pudessem favorecer a continuidade das atividades de enfermagem para um mesmo cliente, quando
fosse transferido de uma unidade para outra dentro do HU-USP.
Foram realizadas reuniões com enfermeiros-assistenciais representantes de unidades afins, para
que pudessem decidir, conjuntamente, as mudanças no conteúdo e no formato do instrumento
que garantissem a otimização da sua utilização. Finalmente, em maio de 2004, a maioria das
unidades do DE estava com o sistema de classificação de diagnóstico de enfermagem
implementado.
Em diferentes momentos da condução do processo, a implementação do diagnóstico de
enfermagem foi concebida pelos(as) enfermeiros(as) do DE como uma imposição, uma vez que
não tinham optado por essa proposta de mudança, gerando reações de resistência e sentimentos
de desconforto.
Contudo, em decorrência da gradativa capacitação teórico-prática e do aumento da
participação, os(as) enfermeiros(as) tornaram-se agentes de mudança, evidenciando uma
transformação em seus sentimentos a partir do desconforto inicial e de uma percepção desfavorável
em relação à implementação do diagnóstico de enfermagem no SAE, até a explicitação de satisfação
profissional com a vivência desse processo.
Durante a realização das oficinas de trabalho nas unidades do DE pôde-se constatar
que os sentimentos compartilhados pelos(as) enfermeiros(as) foram sendo trabalhados
com mais facilidade, uma vez que passaram a assumir uma atitude pró-ativa em relação
a eles, confiantes no lidar com esses sentimentos e superando, juntos, as dificuldades.
A experiência vivida mostrou que o resultado traduziu-se em crescimento individual e,
conseqüentemente, em efetivo produto coletivo. A apropriação do processo propiciou-lhes, além
do compartilhamento das decisões, a responsabilidade pelos resultados.
A metodologia de trabalho descrita tem mostrado que a capacitação técnico-científica e
a criação de espaços que valorizem a participação fortalecem a dimensão emocional
dos profissionais frente a mudanças. Os(as) enfermeiros(as) do DE têm consciência de
que uma das finalidades do processo de implementação dos diagnósticos de
enfermagem, como sistema padronizado de linguagem, é a de propiciar condições
para a informatização do SAE.
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DOs instrumentos construídos por meio de estratégias participativas nas diferentes unidades
representam a concretização de uma etapa intermediária entre o SAE, anteriormente desenvolvido,
e a meta a ser alcançada, ou seja, o SAE informatizado. Dessa forma, podemos afirmar que o
processo continua sendo construído no HU-USP, e ainda se configura como um grande desafio a
ser vivenciado pelos enfermeiros e pelos demais profissionais da equipe de enfermagem do DE.
Sem dúvida, todas essas mudanças que apresentamos no SAE do HU-USP geraram uma série
de dificuldades e incertezas que deveriam ser criteriosamente acompanhadas e avaliadas. Para
tanto, foi proposto um projeto de pesquisa denominado impacto de sistema padronizado de
linguagem na prática clínica do enfermeiro, formado por três subprojetos, cada um sob a
coordenação de uma docente da EEUSP, com a finalidade de estudar os efeitos da introdução do
sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem na prática assistencial e gerencial do(a)
enfermeiro(a).
18. O que fortalece a dimensão emocional dos profissionais frente a mudanças?
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19. O que tornou necessário o projeto de pesquisa denominado impacto de sistema
padronizado de linguagem na prática clínica do enfermeiro?
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