obesidade e cuidado

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PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 2 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
proenf-sa_0_Iniciais e sumario.PMD 28/8/2007, 10:563
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Luciara Fabiane Sebold – Enfermeira. Mestranda pela Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC). Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Especialista em Acupuntura, pelo CIEPH. Membro do Grupo de Pesquisa C&C – Cuidando e
Confortando da UFSC
Vera Radünz – Enfermeira. Pós-Doutora pela University of Alberta. Doutora e Mestra pela
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora do Departamento de Enfermagem e
do Programa de Pós-graduação da UFSC. Vice-líder do Grupo de Pesquisa C&C – Cuidando e
Confortando da UFSC
 Patrícia Kuerten Rocha – Enfermeira. Doutoranda pela Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC). Mestre pela UFSC. Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp). Membro do Grupo de Pesquisa C& C – Cuidando e Confortando, e Grupo
de Tecnologias, Informática e Informações em Saúde – (GIATE)
Marta Lenise do Prado – Enfermeira. Doutora em Filosofia de Enfermagem. Docente do Programa
de Pós-graduação do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC). Membro do Grupo de Pesquisa Educação Saúde e Enfermagem – (EDEN) e do Grupo
de Tecnologias, Informática e Informações em Saúde – (GIATE)
OBESIDADE E CUIDADO
LUCIARA FABIANE SEBOLD
VERA RADÜNZ
PATRÍCIA KUERTEN ROCHA
MARTA LENISE DO PRADO
INTRODUÇÃO
Na história da humanidade os padrões de beleza passaram por diversas fases, nas quais os
corpos assumiam diferentes dimensões, ora mais rechonchudos, ora mais esguios. Na
atualidade vivemos fases dicotômicas, existindo uma preocupação exacerbada com o corpo.
De um lado, o modelo extremamente magro como ideal de beleza, e de outro, o corpo obeso,
decorrente das conquistas da chamada “vida moderna”.
A obesidade provavelmente é uma das doenças metabólicas mais antigas que se conhece.
Assim, os focos de atenção para esse tipo de enfermidade variaram de tempos em tempos,
refletindo os valores culturais e o desenvolvimento científico de cada época. Em todas elas,
todavia, a obesidade está relacionada ao aumento na incidência de doenças associadas a
essa síndrome, consideradas graves e incapacitantes, como, por exemplo, as doenças
cardiovasculares, a hiperlipidemia, a hipertensão arterial sistêmica, o diabete, o câncer de
mama, entre outras.
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DO As demandas da vida moderna determinaram mudanças de hábitos alimentares e de
movimento. Assim, a transição nutricional tem mobilizado os indivíduos a uma dieta
ocidentalizada, associada à diminuição progressiva da atividade física. O resultado dessa
equação é o excesso de peso.
A obesidade é considerada hoje um dos mais graves problemas de saúde pública e sua
prevalência vem crescendo acentuadamente, tanto em países desenvolvidos como em países
em desenvolvimento. Essa condição mobiliza pesquisadores do mundo inteiro com o objetivo
de descobrir as multifacetas dessa epidemia mundial.1 Wannmacher2 salienta que a obesidade
se tornou mais notória nos anos de 1980 e 1990, sendo essa condição não mais apenas
estética, mas sim um importante fator de risco para inúmeras doenças.
No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas, ao longo do tempo,
determinaram a ocorrência de uma transição nos padrões nutricionais com a diminuição
progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade.3
Segundo a pesquisa de orçamentos familiares de 2003-2004, do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE),4 são 38,8 milhões de pessoas com 20 anos de
idade ou mais que estão acima do peso, o que significa 40,6% da população total do
país. Dentro desse grupo, 10,5 milhões são obesos. A pesquisa também revelou
que o problema se agrava com a idade e que a faixa etária de 20 a 44 anos concentra
o maior número de homens com excesso de peso. Já nas mulheres, a obesidade
predomina nas faixas posteriores, indicando que os homens tendem ganhar peso
de forma mais rápida que as mulheres, e estas de forma mais lenta em um espaço
de tempo maior.
Sendo assim, os cuidados com os indivíduos que se encontram obesos ou não é um grande
desafio para os profissionais da saúde, e em especial para a enfermagem, que poderá contribuir
para a promoção de hábitos saudáveis de vida, para a prevenção, a recuperação e a reabilitação
de indivíduos que sofrem com a obesidade, o sobrepeso e com as doenças decorrentes dessa
condição.
OBJETIVOS
Ao final deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de:
■■■■■ reconhecer os fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade;
■■■■■ caracterizar obesidade;
■■■■■ avaliar os sinais subjetivos e objetivos que indicam a possibilidade do desenvolvimento da
obesidade;
■■■■■ identificar as complicações da obesidade;
■■■■■ caracterizar os modos de manejar o tratamento farmacológico e não-farmacológico da
obesidade;
■■■■■ reconhecer o papel da família e da enfermagem no cuidado ao indivíduo com risco para
obesidade e aoindivíduo obeso.
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ADESQUEMA CONCEITUAL
Obesidade
e cuidado
Afinal, como reconhecer a obesidade?
Obesidade em crianças
Etiologia da obesidade
Formas de determinação da obesidade e classificação
Intervenções não-farmocológicas, farmacológicas
e cirúrgicas na obesidade
Intervenções não-farmocológicas na obesidade
Intervenções farmacológicas na obesidade
Intervenção cirúrgica na obesidade
Doenças associadas à obesidade
Considerações finais
Caso clínico
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DO AFINAL, COMO RECONHECER A OBESIDADE?
A obesidade é uma doença de difícil conceituação, pois abrange diversos aspectos fisiopatológicos
e socioculturais, de complexo entendimento. Porém, sabe-se que é uma doença crônica, que
não tem cura (apenas controle), de custos elevados para a saúde pública e que desencadeia
várias doenças que chamamos de doenças associadas à obesidade, consideradas de alto risco.
Os conceitos de obesidade aparecem na literatura de forma ampla, restrita, dirigida ou complexa,
ou seja, há várias formas de se conceituar a obesidade. A definição mais primária de obesidade é
aquela que a reconhece como o acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo.5,6 Esse
conceito, entretanto, apresenta grandes dificuldades de entendimento no que se refere a medir o
tecido adiposo, e também em como estabelecer o limiar a partir do qual um determinado indivíduo
deve ser considerado obeso ou não.
Para Francischi e colaboradores,7 a obesidade não é uma desordem singular, e sim um grupo
heterogêneo de condições com múltiplas causas que, em última análise, resultam no fenótipo
de obesidade.
Murate8 desenvolveu um conceito mais abrangente, no qual esclarece que a obesidade é
considerada uma síndrome multifatorial na qual a genética, o metabolismo e o ambiente interagem
assumindo diferentes quadros clínicos nas diversas realidades socioeconômicas. A autora
acrescenta que essa doença tem sido classificada como uma desordem primária de alta ingesta
calórica e redução do gasto calórico diário, conseqüência da vida contemporânea. Em outras
palavras, o homem contemporâneo passa a maior parte de seu dia sedentário e consumindo
alimentos com alto teor calórico, desequilibrando a balança energética. E, apesar dos avanços
científicos nos últimos anos, a etiologia desse desequilíbrio ainda não foi totalmente esclarecida.
O que se sabe é que os mecanismos etiopatogênicos estão relacionados com a
composição corporal, com o gasto energético, com os fatores alimentares, culturais,
psicossociais e hormonais envolvidos no metabolismo do tecido adiposo.8 Além desses
fatores, a característica da sociedade contemporânea, a urbanização e a industrialização
dos produtos alimentícios, com maior disponibilidade no mercado, formam um conjunto
de possíveis fatores desencadeantes da obesidade, contribuindo para o crescente
número de indivíduos nessa condição. Vale ressaltar que esses fatores influenciaram
no aumento da prevalência da obesidade também em crianças.
OBESIDADE EM CRIANÇAS
Para as crianças, a história familiar é um fator determinante no surgimento da obesidade infantil e
de outros distúrbios de comportamento alimentar. Pesquisadores chamam a atenção para as
famílias com pais obesos, pois seus filhos têm 80% de chance de se tornarem também obesos. Já
esse percentil pode cair pela metade se apenas um dos pais for obeso. Caso nenhum dos pais for
obeso, a chance de desenvolver a obesidade é de 7%. Porém, ainda o limiar de influências familiares
e herança genética podem ser ou não determinadas pelo ambiente familiar no qual a criança está
inserida.9
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ADSigulem9 ressalta alguns aspectos importantes e fundamentais no que diz respeito ao
desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis para as crianças e os aspectos que também
contribuem para o desenvolvimento da obesidade, como:
■■■■■ o desmame precoce;
■■■■■ a introdução de alimentos ricos em açúcares e amido;
■■■■■ a forma de preparo dos alimentos;
■■■■■ a quantidade de alimentos ofertada a criança;
■■■■■ a introdução de leite de vaca acrescido de sacarose, engrossantes e outros alimentos ricos em
açúcares.
1. A obesidade é considerada uma epidemia mundial devido ao número crescente
de indivíduos acima do peso. Assim, sabemos que algumas doenças estão
associadas diretamente com a obesidade, como:
A) diabete, hipertensão arterial sistêmica.
B) síncope, câncer de mama.
C) câncer de mama, diabete.
D) diabete, estria.
2. Assinale a alternativa que contempla os aspectos conceituais mais amplos da
obesidade.
A) A obesidade é o acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo.
B) A obesidade é resultante de fatores genéticos do indivíduo.
C) A obesidade é considerada uma síndrome multifatorial, na qual a genética, o
metabolismo e o ambiente interagem assumindo diferentes quadros clínicos
nas diversas realidades socioeconômicas.
D) Os hábitos alimentares e o sedentarismo são as causas da obesidade.
Respostas no final do capítulo
3. Quais aspectos contribuem para a obesidade em crianças?
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ETIOLOGIA DA OBESIDADE
A obesidade de causa nutricional, também conhecida como simples ou exógena, representa
o tipo mais freqüente de obesidade. Isso significa que mais de 95% dos casos estão relacionados
a maus hábitos alimentares e sedentarismo.9
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DO A obesidade de causa nutricional é considerada como um distúrbio do metabolismo
energético, quando ocorre o armazenamento excessivo de energia sob a forma de
triglicérides no tecido adiposo. Isso se dá porque o organismo estoca energia por meio
da regulação entre a ingesta alimentar (elevada) e o gasto energético (baixo). Um
pequeno desequilíbrio na balança energética gera um balanço positivo acarretando um
pequeno aumento no peso. Entretanto, esse balanço positivo pode se tornar crônico
levando o indivíduo à obesidade.
A obesidade se desenvolve sem que uma doença primária seja identificada, assim ocorre um
desequilíbrio do balanço entre a ingestão calórica e o gasto energético de um indivíduo, sendo
que não se pode esquecer que existem outros fatores envolvidos no processo que vão desde os
socioculturais até os genéticos e os ambientais.10
Há inúmeras tentativas de explicar o mecanismo que leva o indivíduo a desenvolver a obesidade,
pois fisiologicamente o organismo conta com mecanismo de saciedade de fome e satisfação
alimentar, mas esse mecanismo aparenta estar alterado em indivíduos que desenvolvem a
obesidade. Outra explicação pode ser relativa ao desenvolvimento de excesso de peso ou da
obesidade pela interação entre os vários genes que exercem efeitos importantes em determinadas
famílias.11
Pesquisas recentes confirmam que os fatores genéticos que influenciam na elevação do peso já
foram identificados no processo de regulação de peso, mas os papéis precisos de cada um ainda
não foram determinados.Apenas dois mecanismos estão mais esclarecidos, como o da leptina e
o do neuropeptídeo Y.
Segundo Ferreira e colaboradores12 a quantidade de gordura corporal pode ser regulada por vários
sinais hormonais periféricos. A leptina é um deles, e, acredita-se que a leptina é um fator lipostático
com maior influência no controle do equilíbrio energético, pois realiza um sistema de feedback
negativo com origem no tecido adiposo e assim influencia os centros hipotalâmicos. A leptina é
uma proteína codificada, produzida e secretada por adipócitos maduros e atua como sinal de
saciedade aferente em um circuito de feedback.12
O neuropeptídeo Y é um neurotrasmissor importante no controle do peso corporal, liberado pelos
neurônios hipotalâmicos.9 Algumas desordens endócrinas podem gerar a obesidade como o
hipotireodismo e as alterações no hipotálamo.
Além das causas orgânicas, as causas psicológicas também podem levar o indivíduo a
desenvolver a obesidade. O estresse, a ansiedade e a depressão são grandes causadores
dessa disfunção, pois apresentam influência direta no comportamento alimentar.
Vasques e colaboradores13 esclarecem que os problemas emocionais são geralmente percebidos
como conseqüência da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito
possam preceder ao desenvolvimento desta. As autoras ressaltam que os indivíduos obesos
apresentam aspectos emocionais e psicológicos identificados como causas, ou conseqüências,
ou retroalimentadores da sua condição de obeso. Concomitante a este fato acontece uma condição
clínica e educacional alterada.
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ADPara Segal e colaboradores14 a obesidade não é considerada um transtorno
psiquiátrico apesar de que a obesidade foi, por muito tempo, considerada como uma
manifestação somática de um conflito psicológico subjacente.
Segundo Wannmacher,2 as causas da obesidade são multifatoriais, tais como:
■■■■■ hábitos alimentares incorretos;
■■■■■ inatividade física;
■■■■■ obesidade secundária (alterações neuroendócrinas, cirurgia hipotalâmica e utilização de medi-
camentos – glicocorticóides, antidepressivos tricíclicos, lítio, fenotiazinas, ciproeptadina,
medroxiprogesterona);
■■■■■ obesidade genética (associada a alterações cromossômicas e mutações gênicas).
O Quadro 1 apresenta os mecanismos causais da obesidade.
Quadro 1
MECANISMOS CAUSAIS DA OBESIDADE
A enfermagem pode atuar sobre vários aspectos no cuidado ao indivíduo obeso ou com chances
de desenvolver a obesidade. Na atenção básica a saúde poderá atuar na prevenção. Quando
em comunidade, nas escolas desenvolvendo estratégias de orientação as crianças e aos
professores no desenvolvimento educacional de aspectos saudáveis de saúde. Nas unidades de
saúde, com palestras e grupos de educação, onde as estratégias de saúde em relação à
prevenção e ao tratamento podem ser de bastante valia. O esclarecimento de mudança no estilo
de vida das pessoas poderá ser trabalhado com o intuito de prevenção e tratamento.
No âmbito hospitalar, a equipe de enfermagem deve desenvolver estratégias no que se refere
ao cuidado prestado ao indivíduo obeso, preparando a equipe no recebimento desse paciente.
Esse aprimoramento do cuidado tange desde o mobiliário hospitalar que precisa ser revisto, pois
são indivíduos com grande peso e os mobiliários não comportam os mesmos; o espaço físico que
necessita ser adaptado, como por exemplo, os banheiros com vasos sanitários mais resistentes,
boxes mais amplos; até os cuidados relacionados à medicação, bem-estar, controle de doenças
secundárias, entre outros.
Ambientais
Dieta
Atividade física
Fatores sociais
Síndromes dismórficas
Fatores econômicos
Fatores culturais
Escolaridade
Consumo de álcool
Genéticos
Alterações Cromossomiais
Síndromes dismórficas
Polimorfismos
Gene da leptina
Gene do receptor betaadrenérgico
Gene da ApoE
Fonte: Pachú e colaboradores (2003).11
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4. A etiologia da obesidade ainda não foi totalmente esclarecida, porém algumas
facetas já foram desvendadas, como:
A) desequilíbrio do metabolismo energético, em que o organismo estoca energia
e não faz a regulação entre a ingesta alimentar e o gasto energético.
B) a leptina faz parte da regulação térmica dos alimentos no organismo.
C) na verdade nada foi descoberto e por isso é impossível tratar a obesidade.
D) as alternativas A e B estão corretas.
5. Podem-se enumerar diversas causas da obesidade como a ingestão de
alimentos em demasia, o sedentarismo, entre outras. Além das já citadas podemos
observar:
A) causas físicas, como distúrbio hormonal.
B) causas psicológicas, como o estresse, a ansiedade e a depressão.
C) a causa genética.
D) todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
6. Explique como a leptina e o neuropeptídeo Y influenciam no peso.
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7. No contexto da obesidade, exemplifique de que forma o enfermeiro pode atuar no
cuidado ao indivíduo completando o quadro a seguir.
FORMAS DE DETERMINAÇÃO DA OBESIDADE E CLASSIFICAÇÃO
A obesidade é uma síndrome de múltiplas causas, cuja determinação possui controvérsias.
Basicamente algumas formas de determinação da obesidade são mais utilizadas, embora certos
aspectos sejam questionados. As medidas de peso e altura são os passos iniciais para se obter um
parâmetro na determinação clínica da presença de sobrepeso ou obesidade.10 Para tal, é utilizado o
índice de massa corpórea (IMC), que é obtido por meio de fórmula matemática pela relação entre
peso medido em quilogramas e a estatura medida em metros, elevada à segunda potência.
Local
Atenção básica à saúde
Comunidade
Unidades de saúde
Hospitais
Forma de atuação
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O IMC, todavia, é questionável, porque não é capaz de quantificar a gordura corporal e levar em
consideração apenas o peso e não a composição corporal de cada indivíduo. Assim, por exemplo,
um atleta com grande massa muscular pode ser considerado obeso se for avaliado somente pelo
IMC.
Para Segal e colaboradores14 o IMC apresenta limitações, tais como:
■■■■■ é questionável em crianças e adolescentes por estarem em um período de mudanças corporais;
■■■■■ não há índice de normalidade para os indivíduos idosos;
■■■■■ é o mesmo para os indivíduos de diferentes raças;
■■■■■ é o mesmo para indivíduos com diferentes estaturas.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõem uma classificação para o sobrepeso que busca
superar as limitações reconhecidas no IMC na determinação da caracterização da obesidade
(Quadro 2).
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DA OMS PARA SOBREPESO MODIFICADA
Para um diagnóstico de obesidade preciso, fidedigno, deve-se determinar na análise a
composição corporal, a quantidade de gordura (massa gorda) e a quantidade de tecido
sem gordura (massa livre de gordura).
A determinação da composição corporal pode ser obtida por meio de exames, tais como:
■■■■■ densitometria de dupla captação (DEXA);
■■■■■ água duplamente marcada;
■■■■■ pesagemhidrostática;
■■■■■ bioimpedância elétrica.
Nonino-Borges e colaboradores10 chamam a atenção dos profissionais da saúde ao
determinar um diagnóstico de obesidade no qual a avaliação de um indivíduo deve ser
feita de maneira integral.
Altura²
Peso (kg)IMC =
IMC = kg.m²
IMC
< 18,5 kg/m²
18,5–24,9kg/m²
25-29,9kg/m²
30-34,9kg/m²
35-39,9kg/m²
>ou = 40kg/m²
Classificação OMS
Baixo Peso
Faixa normal
Sobrepeso grau I
Sobrepeso grau IIa
Sobrepeso grau IIb
Sobrepeso grau III
Descrição Usual
Magro
Peso saudável normal
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade
Obesidade mórbida
Risco
Aumentado
Baixo
Aumentado
Moderado
Grave
Muito grave
Risco Corrigido*
Aumentado
Aumentado
Moderado
Grave
Muito grave
Muito grave
* Risco Corrigido – risco quando o peso está associado a outros fatores de risco
Fonte: WHO – World Health Organization (1997).15
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DO A determinação da obesidade perpassa por alguns passos, por meio dos quais se tenta coletar o
maior número de dados e de informações que possam compor um quadro situacional e, dessa
forma, traçar estratégias possíveis para o manejo junto ao indivíduo.
O primeiro passo consiste na coleta de informações da história clínica do indivíduo, além dos
antecedentes pessoais, familiares e aspectos socioculturais. Procura-se detectar o momento do
início de ganho de peso e seu curso clínico, fatores desencadeantes e de manutenção, hábitos
nutricionais, atividade física, estilo de vida e possíveis aspectos psicológicos que podem influenciar
no processo da obesidade. Na histórica clínica é investigado se o indivíduo já se submeteu a
tratamentos anteriores e quais foram os resultados, a presença de sintomas sugestivos de doenças
endócrinas, o uso de medicamentos para perda de peso, bem como a presença de fatores de
risco associados.
O passo seguinte é a realização do exame físico que deve ser o mais completo possível, no
qual os dados antropométricos – peso, altura, medidas de circunferência (cintura e quadril), sinais
vitais (principalmente pressão arterial), inspeção da pele, locais com presença de estrias e
assaduras e pregas subcutâneas ajudam na obtenção de uma visão global da condição física do
paciente.
O outro passo, bastante significativo para a determinação da obesidade, é o histórico ou anamnese
alimentar, que tem por objetivo determinar o padrão alimentar do indivíduo e identificar erros que
contribuam para o aumento de peso. Pode-se investigar sobre o recordatório alimentar de 24 horas,
o registro alimentar, freqüência alimentar ou ainda a observação direta da ingestão alimentar.10
O recordatório alimentar de 24 horas é a descrição da ingestão alimentar detalhada
feita pelo paciente das 24 horas de seu dia. É considerada uma maneira rápida e simples,
e pode ser descrito até por indivíduos que não sejam alfabetizados. Também não
influencia o hábito alimentar, porém pode não retratar completamente a realidade deste
e depende da memória do paciente.
O registro alimentar consiste em descrever tudo que ingeriu durante um período de tempo, que
pode ser estipulado pelo cuidador e o indivíduo (por exemplo, 72 ou 96 horas). Esse método é
mais preciso do que o recordatório alimentar, mas de uma maneira geral pode influenciar o hábito
alimentar, e é necessário que o indivíduo seja alfabetizado e tenha noções sobre a forma do
preparo dos alimentos.
A freqüência alimentar é a descrição da freqüência semanal da ingestão dos diferentes grupos
de alimentos. Tem a vantagem de não influenciar o hábito alimentar, entretanto depende da memória
do indivíduo e, às vezes, pode não retratar a realidade.
A observação direta da ingestão alimentar é o acompanhamento direto do cuidador no que se
refere à alimentação do ser cuidado. Nesse caso pode não retratar o hábito alimentar verdadeiro,
bem como pode influenciar alterações pela presença do observador.
Outro passo importante na determinação da situação de obesidade do indivíduo é a investigação
de seu estilo de vida, ou seja, seus hábitos relativos à atividade física, local de trabalho, estudo,
lazer, amigos, local onde realiza suas refeições e outros fatores relacionados com seu estilo de
vida.
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ADTodos os passos precisam ser discutidos com o indivíduo, identificando conjuntamente possíveis
alterações que possam (e precisam) ser realizadas em seus hábitos. Nesse momento, a relação
cuidador/ser cuidado deve ser de extrema confiança e cumplicidade, pois é por meio dessa interação
que mudanças serão possíveis e conseqüentemente o sucesso do manejo da condição do indivíduo.
Como afirmam Sebold e colaboradores16 no contexto de indivíduos portadores de
obesidade, o cuidado passa a ser um processo dinâmico de interação e envolvimento
entre o ser cuidado e o cuidador. Isso implica num compromisso assumido por ambos,
na busca do peso ideal e do equilíbrio energético, numa atitude relevante de autocuidado
dentro do processo de cuidar existente.
8. Uma das formas mais usuais de determinação da obesidade é:
A) o peso;
B) o IMC;
C) a altura;
D) a massa magra.
Resposta no final do capítulo
9. Como pode ser determinado o diagnóstico de obesidade de forma fidedigna?
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10. A determinação da composição corporal pode ser obtida por meio de quais exames?
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11. Descreva quais passos são necessários para determinar a obesidade em um
indivíduo.
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DO INTERVENÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS, FARMACOLÓGICAS
E CIRÚRGICAS NA OBESIDADE
A obesidade deve ser encarada como uma enfermidade que necessita de intervenção. O ser
cuidado e sua família precisam compreender que a perda de peso não é apenas uma questão
estética, mas sim uma questão de saúde e de qualidade de vida, em que o objetivo é reduzir a
morbidade e a mortalidade associadasà obesidade. Nonino-Borges e colaboradores10 reforçam
que independente da maneira a ser conduzida, a intervenção no indivíduo com a obesidade exige
mudanças no estilo de vida do mesmo, conforme já citado.
A obesidade é uma doença de difícil manejo. Diversas estratégias de controle da obesidade têm
falhado no sentido de reduzir o peso e mantê-lo em níveis aceitáveis, fazendo com que os
profissionais da saúde questionem suas ações. Mesmo sendo uma condição complexa, a
intervenção consiste em três medidas: não-farmacológica, farmacológica e cirúrgica.
INTERVENÇÕES NÃO-FARMOCOLÓGICAS NA OBESIDADE
O tratamento clínico não-farmacológico inclui:10
■■■■■ prática de exercícios físicos;
■■■■■ mudanças de hábitos alimentares (como realizar refeições sem pressa e em ambientes
tranqüilos);
■■■■■ evitar associar emoções com a ingestão alimentar;
■■■■■ mastigar bem os alimentos.
As medidas não-farmacológicas devem ser estimuladas em todos os indivíduos como prioridade
na intervenção. Tais medidas consistem na restrição calórica, no aumento da atividade física
e na terapia comportamental. Essas medidas são de grande eficácia se houver, por parte do ser
cuidado, persistência e mudança no estilo de vida. Apesar de exigirem muito empenho e dedicação,
são estratégias que com o passar do tempo expressam resultados positivos.
As dietas alimentares são consideradas essenciais na intervenção de indivíduos com
obesidade. Retratam uma mudança no estilo de vida, são importantes para obesidade
não só por sua redução calórica, mas também por mudar a forma pela qual o obeso se
alimenta, promovendo uma reeducação alimentar.
Segundo Rosado e Monteiro,17 indivíduos obesos apresentam uma tendência a consumir maior
quantidade de alimentos de alta densidade energética, principalmente com alto conteúdo de lipídios.
A maior parte das intervenções dietéticas para obesidade envolve diretamente a redução da
ingestão de calorias, sendo esta uma das formas de causar o déficit energético e, em
conseqüência disso, a redução do peso corporal. Entretanto, existem diversos questionamentos
em relação a essa redução energética, pois, em um primeiro momento ocorre redução do peso,
porém a longo prazo não há uma continuidade dessa perda.
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ADFrancischi e colaboradores7 fazem considerações acerca da quantidade de calorias ingeridas e a
proporção de perda de peso. Assim, dietas com 800kcaL/dia ditam um consumo energético menor
do que a proporção da perda de massa corporal, podendo chegar a 1,5 a 2,5kg por semana. Já as
dietas de 1.200kcaL/dia, com um consumo energético moderado, a diminuição do peso chega até
0,5 a 0,6kg/semana. A maior dificuldade encontrada nas dietas com baixas quantidades calóricas
é a manutenção do peso perdido após o término da dieta.
A dieta deve conter alta porcentagem de energia derivada de carboidratos e baixa
porcentagem de lipídios, além do controle na quantidade de colesterol na dieta, a fim de
reduzir as chances de ocorrência de problemas cardiovasculares.7
 Francischi e colaboradores7 observam que um grande aliado nas dietas para redução de peso é
a ingestão de fibras alimentares que apresentam funções importantes no organismo. As fibras
favorecem:
■■■■■ a redução na ingestão energética;
■■■■■ o aumento no tempo de esvaziamento gástrico;
■■■■■ a diminuição na secreção de insulina;
■■■■■ o aumento na sensação de saciedade;
■■■■■ a redução na digestibilidade;
■■■■■ a redução no gasto energético;
■■■■■ o aumento na excreção fecal.
Ao planejar uma dieta, o profissional de saúde deve estar atento às preferências do
indivíduo, adaptar os hábitos alimentares as práticas relacionadas à escolha dos
alimentos, formas de preparo, comportamentos alimentares, e principalmente ajustar a
dieta entre o gasto energético e a redução da ingestão energética, e ajustá-la a longo
prazo. A efetividade da dietoterapia está apresentada no Quadro 3.
Quadro 3
EFETIVIDADE DA DIETOTERAPIA
■■■■■ Uma dieta planejada para criar um déficit de 500 a 1.000kcaL deve ser parte integrante de
qualquer programa de perda de peso que objetive uma diminuição de 0,5 a 1kg por semana, e
lembrar que a dieta deve ser individualizada.
■■■■■ Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200kcaL por dia, reduzem em média 8% do peso corporal
em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal. Estudos de longo prazo mostram
uma perda média de 4% em três a cinco anos.
■■■■■ Dietas de baixíssima calorias, com 400 a 800kcaL por dia, produzem perda de peso maior a curto
prazo, em comparação às dietas de baixas calorias. Entretanto, a longo prazo, no período de um
ano, a perda de peso é similar.
■■■■■ Dietas pobres em gorduras, sem redução do número total de calorias, não leva à perda de peso.
Entretanto, reduzir a quantidade de gordura em uma dieta hipocalórica é uma maneira prática de
se reduzir a ingestão calórica e induzir à perda de peso.
■■■■■ Dietas que contenham 1.400 a 1.500kcaL por dia, independentemente da composição dos
macronutrientes, levam à perda de peso.
■■■■■ Um contato freqüente do ser cuidado com a equipe multidisciplinar, e o tempo dispendido na
atenção desse indivíduo auxilia na perda e na manutenção do peso perdido.
Fonte: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2005).18
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DO Outra intervenção não-farmacológica é a prática de exercícios físicos. Segundo Wannmacher,2
a atividade física colabora modestamente para a perda de peso, mas aumenta a capacidade
cardiovascular independentemente da perda ponderal.
Murate8 esclarece que o exercício físico contribui para a redução de peso por meio da criação de
balanço energético negativo. Porém, vale ressaltar que segundo Nonino-Borges e colaboradores10
a atividade física isoladamente não é um método muito eficaz para perda de peso, pois essa
atividade facilita o controle do peso a longo prazo e melhora a saúde geral do indivíduo.
O exercício físico é recomendado a todas as pessoas, porém o indivíduo deve ser avaliado por
profissionais habilitados para dar início ao programa de exercícios. Um programa que inclui 30
minutos de caminhada pelo menos três vezes por semana é o mais indicado. Assim como a
alimentação, a escolha da atividade física deve ser feita pelo ser cuidado para que este possa se
exercitar com prazer e ter mais adesão ao manejo da obesidade realizado.
Francischi e colaboradores7 colocam que o exercício físico regular traz resultados benéficos para
o organismo, como a melhora na capacidade cardiovascular e respiratória, a diminuição da pressão
arterial em hipertensos e a melhora a tolerância à glicose, na ação da insulina.
O Quadro 4 mostra as evidências não-farmacológicas no manejo da obesidade.
Quadro 4
EVIDÊNCIAS NÃO-FARMACOLÓGICAS NO MANEJO DA OBESIDADE
Segundo Vasques e colaboradores,13 a psicoterapia contribui no manejo da obesidade por trabalhar
a partir da estrutura operante do ser cuidado com objetivos de organizar as contingências para a
mudança de peso e comportamento, em princípio relacionados com o autocontrole de
comportamentos alimentares e contexto situacional.
Nessa etapa do manejo da obesidade, o que se identifica no indivíduo obeso são os pensamentos
inadequados, déficit da auto-imagem e traços de depressão. Na população de obesos que
procuram ajuda, há um aumento de prevalência de sintomas psicológicos, tais como sintomas
depressivos, ansiosos e alimentares, que podem ser estudados mediante diferentes pontos de
vista.14
A obesidade não é classificada como um transtorno psiquiátrico, entretanto a grande
maioria dos profissionais da saúde a compreende como uma manifestação
psicossomática, ou seja, uma conseqüência de um conflito psicológico subjacente.■■■■■ Diferentes manejos da obesidade têm falhado em reduzir peso e manter o peso atingido
substancialmente por falta de adesão às intervenções estabelecidas.
■■■■■ Restrição calórica, aumento da atividade física e terapia comportamental são estratégias bem
avaliadas entre as não-farmacológicas.
■■■■■ A atividade física colabora modestamente para a perda de peso, mas aumenta a capacidade física
independentemente da perda ponderal.
■■■■■ Redução intencional de peso, mediante intervenções em estilo de vida, associa-se com prevenção
e controle de doenças crônicas, como diabete melito tipo 2 e cardiopatias.
Fonte: Wannmacher (2004).2
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ADCampos19 identificou as seguintes características psicológicas em adultos obesos por hiperfagia:
■■■■■ passividade e submissão;
■■■■■ preocupação excessiva com comida;
■■■■■ ingestão compulsiva de alimentos e drogas;
■■■■■ dependência e infantilização;
■■■■■ primitivismo;
■■■■■ não-aceitação do esquema corporal;
■■■■■ temor de não ser aceito ou amado;
■■■■■ indicadores de dificuldades de adaptação social;
■■■■■ bloqueio da agressividade;
■■■■■ dificuldade para absorver frustração;
■■■■■ desamparo;
■■■■■ insegurança;
■■■■■ intolerância;
■■■■■ culpa.
O ato de comer parece ser, para os indivíduos com obesidade, como algo tranqüilizador, como
uma forma de localizar a ansiedade e a angústia no corpo, sendo apresentadas também como
dificuldades de lidar com situações de convívio, como frustração e situações limites.20
Vasques e colaboradores14 afirmam que a obesidade está relacionada a fatores psicológicos como
o controle, a percepção de si, a ansiedade e o desenvolvimento emocional de crianças e de
adolescentes. Tal relação demanda uma investigação sistemática, especialmente quando se propõe
a construir conhecimentos que possam subsidiar uma prática de cuidado.
O cuidado pode ser mais eficaz se tiver um aspecto multidisciplinar. Porém, como ressalta Segal
e colaboradores,14 os profissionais da saúde podem apresentar estereótipos negativos em relação
à obesidade, e nesse caso, os indivíduos obesos percebem esse tipo de conduta e relutam em
procurar ajuda adequada a sua condição. Além de poderem ser alvo de preconceito por profissionais
da saúde, indivíduos com obesidade são alvo de preconceito e discriminação social. E, por conta
disso, são indivíduos que cursam menos anos na escola, sofrem discriminação para alguns cargos
de empresas, seus salários são mais baixos e tem menor chance de se envolverem emocionalmente
em relacionamentos afetivos duradouros.
O desafio dos profissionais da saúde está na dimensão do cuidado a esses indivíduos
obesos, em número cada vez maior na população, pois terão que desenvolver habilidades
e estratégias de cuidado específico, no âmbito físico, emocional e espiritual. O desafio
maior será o de compreender os diversos fatores que interagem entre si nesses indivíduos
e em situações específicas para fornecer o melhor cuidado possível.
A conscientização de suas possibilidades e limitações durante o manejo de obesidade fornecem
ao indivíduo a obtenção do melhor êxito possível. Dessa forma é importante enfatizar que as
intervenções são um conjunto de estratégias entrelaçadas com o objetivo de auxiliar a melhor
resposta do ser cuidado aos diversos tipos de manejo.
Uma das intervenções não-farmacológicas que podem servir como estratégias de cuidado a
indivíduos obesos é o uso da acupuntura como terapia auxiliar ao tratamento, pois esta tenta
equilibrar energeticamente o indivíduo em seu processo de doença e de viver saudável.16
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DO De acordo com Cabyoglu e colaboradores,21 o uso da acupuntura no tratamento da obesidade
pode diminuir o apetite, aumentar a mobilidade intestinal, aumentar o metabolismo, e equilibrar as
emoções relacionadas com o estresse. Interfere na atividade neural no núcleo ventromedial do
hipotálamo, liberando endorfina e serotonina no organismo, auxiliando assim no manejo da
obesidade.
12. O manejo da obesidade está baseado em medidas não-farmacológicas,
farmacológicas e cirúrgicas. As medidas não-farmacológicas devem ser
estimuladas em todos os indivíduos obesos, são elas:
A) a restrição calórica, aumento da atividade física e terapia comportamental.
B) dieta alimentar, exercícios físicos.
C) medicamentos para controle de apetite.
D) restrição de alimentos ricos em fibras.
13. Em relação à efetividade da dietoterapia, marque V para as alternativas
verdadeiras e F para falsas.
A) ( ) Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200kcaL por dia, reduzem em
média 20% do peso corporal em três a seis meses, com diminuição de
gordura abdominal.
B) ( ) Dietas de baixíssima calorias, com 400 a 800kcaL por dia, produzem
perda de peso maior a curto prazo, em comparação as dietas de baixas
calorias. Entretanto, a longo prazo, no período de um ano, a perda de
peso é similar.
C) ( ) Dietas pobres em gorduras, sem redução do número total de calorias,
não levam à perda de peso. Entretanto, reduzir a quantidade de gordura
em uma dieta hipocalórica é uma maneira prática de se reduzir a ingestão
calórica e induzir à perda de peso.
D) ( ) Dietas que contenham 1.400 a 1.500kcaL por dia, independentemente
da composição dos macronutrientes, levam à perda de peso.
Respostas no final do capítulo
14. Quais os benefícios que a prática de exercício físico regular pode trazer para
indivíduos obesos?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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AD15. Cite algumas características psicológicas identificadas no adulto obeso.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS NA OBESIDADE
Alguns indivíduos e profissionais da saúde optam por intervenções farmacológicas que auxiliam
no controle do peso. A farmacoterapia é introduzida no manejo da obesidade como um auxiliar
das outras intervenções, já citadas.
Quando se tem a opção do uso de fármacos no manejo da obesidade, faz-se necessário conhecer
alguns princípios, tais como:
■■■■■ a intervenção farmacológica deve ser realizada conjuntamente com a orientação dietética e de
mudanças no estilo de vida. Os agentes farmacológicos auxiliam na aderência dos indivíduos
a mudanças nutricionais e comportamentais;
■■■■■ o manejo farmacológico quando descontinuado não cura a obesidade. Os fármacos anti-
obesidade devem ser utilizados sob supervisão contínua de uma equipe multidisciplinar e
principalmente do médico;■■■■■ o manejo farmacológico e a escolha do fármaco são realizados conforme a necessidade de
cada indivíduo;
■■■■■ a intervenção farmacológica deve ser mantida apenas quando considerado seguro e efetivo
para o ser cuidado em questão.
Como esclarecem Nonino-Borges e colaboradores,10 os fármacos utilizados no processo de perda
de peso são distribuídos em três grupos: os que diminuem a fome ou modificam a sensação de
saciedade, os que reduzem a digestão e a absorção de nutrientes e os que aumentam o
gasto energético, sendo que estes dois últimos não são aprovados no Brasil pelo Ministério da
Saúde.
Mancini e Halpern22 esclarecem que a intervenção farmacológica da obesidade está indicada
quando o ser cuidado tem um índice de massa corporal maior do que 30, ou quando o indivíduo
tem doenças associadas ao excesso de peso, com IMC superior a 25, em situações nas quais o
manejo com dieta, exercício ou aumento de atividade física e modificações comportamentais já se
mostrou ineficaz. Os mesmos autores explicam que um fármaco para ser considerado de boa
adesão no manejo da obesidade deve possuir as seguintes características:
■■■■■ demonstrar efeito em reduzir o peso corporal e levar à melhora das doenças dependentes do
excesso de peso;
■■■■■ ter efeitos colaterais toleráveis e/ou transitórios;
■■■■■ não ter propriedades de adição;
■■■■■ apresentar eficácia e segurança mantidas a longo prazo;
■■■■■ possuir mecanismo de ação conhecido;
■■■■■ ter custo razoável.
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DO O Quadro 5 apresenta os fármacos utilizados no manejo da obesidade.
Quadro 5
FÁRMACOS UTILIZADOS NO MANEJO DA OBESIDADE
Fármacos
Catecolaminérgicos
Fentermina
Femproporex
Anfeprammona
(dietilpropiona)
Mazindol
Fenilpropanolamina
Serotoninérgicos
Fluoxetina
Sertralina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Mecanismo de ação
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
Diminui a ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico e
dopaminérgico. Não
é derivado da
feniletilamina como
os três anteriores
Atua aumentando a
ação adrenérgica
Inibe a recaptação da
serotonina
Inibe a recaptação da
serotonina
Age sobre a
serotonina
Inibe a recaptação
da serotonina e
noradrenalina,
central e
perifericamente,
diminuindo a
ingestão e
aumentando o gasto
calórico
Dose
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
20-60mg/dia
50-150mg/dia
Retirado do mercado
10-20mg/dia
Efeitos colaterais
Boca seca, insônia,
taquicardia, ansiedade
Boca seca, insônia,
taquicardia, ansiedade
Boca seca, insônia,
taquicardia, ansiedade
Boca seca, insônia,
taquicardia, ansiedade
Sudorese, taquicardia.
Eventualmente aumenta a
pressão arterial
Cefaléia, insônia, ansiedade,
sonolência e diminuição da
libido
Cefaléia, insônia, ansiedade,
sonolência e diminuição da
libido
Sonolência, cefaléia, boca
seca e aumento do ritmo
intestinal. Problemas nas
válvulas cardíacas
Boca seca, constipação,
taquicardia, sudorese,
eventualmente aumento da
pressão arterial sistêmica
Serotoninérgicos e catecolaminérgicos
Continua ➜➜➜➜➜
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Francischi e colaboradores7 advertem que os fármacos criam uma expectativa de cura para a
obesidade e as pessoas comumente voltam a engordar com a suspensão do mesmo. Esses
fármacos devem ser compreendidos como auxiliares temporários para o tratamento da obesidade,
portanto são retirados gradativamente à medida que ocorrem as mudanças esperadas no estilo
de vida do indivíduo.
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NA OBESIDADE
Garrido Junior23 faz um breve histórico em relação às cirurgias como forma de manejo da obesidade,
sendo estas empregadas há quase meio século. O manejo cirúrgico da obesidade teve início na
década de 1950 com cirurgias que causavam má absorção de nutrientes pelo organismo e foram
abandonadas no fim da década de 1970 pelos seus efeitos indesejáveis e graves. A partir de
então, passaram a predominar os procedimentos que limitam a ingestão de alimentos.
Fármacos
Fenfluramina
Termogênicos
Efedrina
Cafeína
Aminofilina
Orlistat
Mecanismo de ação
Age sobre a
serotonina e da
noradrenalina
Agonista adrenérgico
Aumenta a ação da
noradrenalina em
terminações
nervosas,
potencializando o
efeito da efedrina
Aumenta a ação da
noradrenalina em
terminações
nervosas
potencializando o
efeito da efedrina
Atua no lúmen
intestinal inibindo a
lipase pancreática
que é uma enzima
necessária para a
absorção de
triglicerídeo
Dose
Retirado do mercado
no Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
Uso não
recomendado no
Brasil
No máximo 120mg
em 3 doses diárias,
antes das refeições
Efeitos colaterais
Sonolência, cefaléia, boca
seca e aumento do ritmo
intestinal. Problemas nas
válvulas cardíacas
Sudorese, taquicardia,
eventualmente aumento da
pressão arterial sistêmica
Gastrite, taquicardia
Gastrite, taquicardia
Esteatorréia (diarréia
gordurosa), incontinência
fecal, interfere na absorção
das vitaminas A, D, E e K,
necessitando de
suplementação
Inibidor da absorção intestinal de gorduras
Fonte: Nonino-Borges e colaboradores (2006).10
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DO As indicações do tratamento cirúrgico para a obesidade variam conforme os múltiplos aspectos
clínicos do indivíduo. São contemplados os seguintes aspectos:
■■■■■ presença de morbidade que resulta da obesidade ou é por ela agravada;
■■■■■ persistência (por longo tempo) de excesso de peso de pelo menos 45 kg, ou IMC acima de 40
kg/m2;
■■■■■ fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos;
■■■■■ ausência de causas endócrinas de obesidade, como hipotireoidismo ou síndrome de Cushing;
■■■■■ avaliação favorável das possibilidades psíquicas de que o indivíduo possa suportar pelas
transformações radicais de comportamento impostas pela cirurgia.
Puglia24 enfatiza que um dos critérios para a realização da cirurgia gástrica como tratamento da
obesidade são os indivíduos com IMC entre 35 e 39,9Kg/m2, portadores de doenças crônicas
desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
Garrido Junior23 desaconselha a cirurgia quando existem condições que possam se
tornar fatores de riscos inaceitáveis ou que impedem a adaptação pós-operatória, tais
como pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio, cirrose
hepática, distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool ou drogas.
O controle da obesidade por meio de um procedimento cirúrgico é feito por um mecanismo de
restrição e/ou má absorção dos alimentos ingeridos.6 Segundo o Consenso Latino Americano de
Obesidade,25 são reconhecidas três técnicas cirúrgicas:
■■■■■ gastroplastia vertical com bandagem (GVB);
■■■■■ Lap Band;
■■■■■ gastroplastia com derivação gastrojejunal.
O procedimento de gastroplastia vertical com bandagem consiste no fechamento de uma porção
do estômago através de uma sutura, resultando na diminuição do reservatório gástrico. Um anel
de contenção é colocado no orifício de saída, tornando o esvaziamento dessa pequena câmara
mais lento.
A técnica Lap Band é laparoscópica e consiste na aplicação de uma banda regulável na porção
alta do estômago, com o objetivo de criar uma pequena câmara justaesofágica. O orifício de
passagem dessa câmara é regulável por meio de um mecanismo percutâneo de insuflação.
SegundoSegal e Fandiño,6 nas cirurgias gástricas utilizadas no tratamento da obesidade mórbida
há tendência de associar a redução do reservatório gástrico (volume variando de 20-50mL) e a
restrição ao seu esvaziamento pelo anel de contenção (orifício menor que 1,5cm).
A gastroplastia de derivação gástrica-jejunal em Y de Roux é uma técnica que serviu de
impulso para o desenvolvimento de várias outras técnicas para esse tipo de tratamento.
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ADO Quadro 6 mostra as evidências farmacológicas e cirúrgicas no manejo da obesidade.
Quadro 6
EVIDÊNCIAS FARMACOLÓGICAS E CIRÚRGICAS NO MANEJO DA OBESIDADE
Fonte: Wannmacher, L. Obesidade: evidencias e fantasias, 2004.
[atividade]
16. Sobre a utilização dos fármacos no manejo da obesidade deve ocorrer:
A) não há critérios pré-definidos para o uso de fármacos em casos de obesidade.
B) qualquer indivíduo com dificuldade de restrição alimentar podem utilizar os
fármacos.
C) os fármacos devem ser utilizados como coadjuvantes no manejo da obesidade,
dentro do processo de restrição dietética e de atividade física.
D) os fármacos podem ser utilizados por qualquer indivíduo sem o
acompanhamento de uma equipe multidisciplinar de saúde.
Resposta no final do capítulo
17. A intervenção farmacológica para a obesidade está indicada em quais situações?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
18. Uma das intervenções para o manejo da obesidade é a cirurgia, porém para
que essa intervenção seja realizada é preciso observar alguns critérios, como:
A) presença de morbidade; persistência (por longo tempo) de excesso de peso
de pelo menos (45kg), ou IMC acima de 40 kg/m2; fracasso de métodos
conservadores de emagrecimento; avaliação psíquica favorável.
B) vontade do indivíduo em realizar a cirurgia.
C) possibilidades cirúrgicas do hospital o qual o indivíduo está internado.
D) dietas com pouco resultado de perda de peso e IMC entre 25-29,9kg/m².
Resposta no final do capítulo
■■■■■ Intervenções cirúrgicas são eficazes, mas se restringem a obesidade mórbida.
■■■■■ Os fármacos promovem modestas (cerca de 10%) e transitórias (1-3 anos) perdas e manutenção de
peso em indivíduos obesos.
■■■■■ Os fármacos devem ser utilizados como coadjuvantes no manejo da obesidade, dentro do processo
de restrição dietética e de atividade física.
■■■■■ A eficácia farmacológica é moderada, logo a seleção de fármacos deve ser condicionada pela
segurança dos fármacos.
■■■■■ A associação de dois ou mais fármacos utilizados no controle da obesidade é totalmente contra-
indicada.
Fonte: Wannmacher (2004).2
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19. Sobre as evidências farmacológicas e cirúrgicas no manejo da obesidade,
marque a alternativa INCORRETA.
A) Intervenções cirúrgicas são eficazes, devendo ser indicadas para todos os
casos.
B) Os fármacos promovem modestas (cerca de 10%) e transitórias (1-3 anos)
perdas e manutenção de peso em indivíduos obesos.
C) Os fármacos devem ser utilizados como coadjuvantes no manejo da obesidade,
dentro do processo de restrição dietética e de atividade física.
D) A associação de dois ou mais fármacos utilizados no controle da obesidade é
totalmente contra-indicada.
Resposta no final do capítulo
DOENÇAS ASSOCIADAS À OBESIDADE
A obesidade é associada a diversas doenças graves e incapacitantes, como o diabete melito,
cardiopatias, disfunções endócrinas, entre outras.
Nos indivíduos obesos a distribuição da massa adiposa está concentrada em determinadas regiões
e isso poderá contribuir para o desenvolvimento de algumas doenças associadas. Quando a
massa adiposa está mais concentrada na região abdominal, o indivíduo obeso tem
aproximadamente 10 vezes a chance de desenvolver diabete melito não-dependente de insulina.
No desenvolvimento do diabete, o tecido adiposo atua aumentando a demanda de insulina e, em
pacientes obesos, criando uma resistência a esta, o que conseqüentemente levará ao aumento
da glicemia e a hiperinsulinemia.7
Segundo Francischi e colaboradores,7 a obesidade abdominal está mais associada ao aumento
da pressão arterial do que a obesidade localizada no quadril. Dessa forma, o acúmulo de gordura
intra-abdominal resulta no aumento da liberação de ácidos graxos livres (AGL) na veia porta
elevando a síntese hepática de triacilgliceróis, aumentando a resistência à insulina e a
hiperinsulinemia. Portanto, a hipertensão é proveniente da resistência desses hormônios, pois
eles atuam no aumento da retenção de sódio pelas células e na atividade do sistema nervoso
simpático, distúrbio no transporte iônico da membrana celular e conseqüentemente elevando a
pressão arterial sistêmica.
As doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e acidente vascular
cerebral) são as principais causas de morte no Brasil. A localização do tecido adiposo na região
abdominal predispõe a esses problemas cardiovasculares, pois isso está ligado com a dislipidemia
na obesidade. A dislipidemia representa a elevação do colesterol total, a lipoproteína de baixa
densidade e os triglicerídeos circulantes, e também, a diminuição da lipoproteína de alta densidade.
O risco se torna aumentado se o paciente tem contínuo de ganho de peso associado ao
sedentarismo e à ingestão de ácidos graxos saturados.7
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Cardiovasculares
Hipertensão
Doenças coronarianas
Acidente vascular cerebral
Veias varicosas
Trombose venosa profunda
Gastrintestinais
Hérnia de hiato
Cálculo na vesícula biliar
Cirrose e esteatose hepática
Hemorróida
Câncer colorretal
Neurológica
Bloqueio nervoso
Respiratórias
Falta de ar
Apnéia durante o sono
Síndrome de hipoventilação
Metabólica
Hiperlipidemia
Resistência à insulina
Diabete melito
Síndrome do ovário policístico
Hiperandrogenização
Irregularidades menstruais
Renal
Proteinúria
O aumento de peso pode ser uma causa significante na incidência de neoplasias. Em homens, o
maior número de casos se concentra em câncer colorretal e de próstata. Já em mulheres, a maior
chance está em desenvolver câncer de colo de útero, ovários e mamas.7
A obesidade abdominal pode desenvolver disfunções endócrinas, como desordens
do ciclo menstrual, amenorréia, e também gerar disfunções relacionadas à gestação.7
A ocorrência de cálculos biliares está relacionada a dois fatores básicos: aumento do colesterol
circulante e aumento na taxa em que o colesterol é excretado na bile. A formação do cálculo biliar
depende da precipitação do colesterol da bile saturada. Já os problemas pulmonares surgem
em decorrência do acúmulo da quantidade de gordura na região peitoral e abdominal, limitando
os movimentos respiratórios e diminuindo o volume pulmonar, resultando na exaustão da
musculatura respiratória.7
A artrite na obesidade está relacionada como um problema de ordem mecânica, em conseqüência
do excesso de peso sobre as articulações, e não havendo relação metabólica.7
Francischi e colaboradores7 colocam que há muitas outras desordensassociadas à
obesidade, como tromboembolias, alterações no aparelho gástrico e problemas de
pele.
A obesidade traz prejuízos para o organismo como um todo, tanto físicos quanto psicológicos,
assim os profissionais da saúde devem estar atentos para o manejo desses indivíduos, porém o
que se faz mais importante nesse cenário é a prevenção. O trabalho preventivo atinge todos os
seguimentos sociais.
O Quadro 7 apresenta as causas de morbidade em indivíduos obesos.
Quadro 7
CAUSAS DE MORBIDADE EM INDIVÍDUOS OBESOS
Continua ➜➜➜➜➜
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As doenças associadas à obesidade são consideradas graves e por esse motivo devem ser tratadas
concomitantemente com o tratamento eleito pelo indivíduo e pelo profissional que o trata. Assim,
com a perda de peso, os riscos de morbidade e mortalidade dessas doenças tendem a diminuir. O
Quadro 8 relaciona os benefícios da diminuição de 10kg no peso do corpo em relação à diminuição
das doenças associadas.
Quadro 8
BENEFÍCIOS DA DIMINUIÇÃO DE 10 KG DO PESO CORPORAL, MODIFICADO DE JUNG
Mortalidade
Pressão arterial sistêmica
Angina
Lipídeos
Diabete
Queda de 20-25% na mortalidade total
Declínio de 30-40% nas mortes por diabete
40-50% de diminuição das mortes por neoplasias da obesidade
Queda de 10mmHg na pressão sistólica
Diminuição de 20mmHg na pressão diastólica
Redução dos sintomas em 91%
Aumento de 33% na tolerância ao exercício
Diminuição de 10 % no colesterol total
Declínio de 15% no LDL-colesterol
Diminuição de 30% nos triglicérideos circulantes
Aumento em 8% no HDL-colesterol
Redução no risco de desenvolvimento de diabete maior do que 50%
Diminuição de 30-50% na glicemia de jejum
Declínio de 15% em Hbatc
Fonte: Francischi e colaboradores (2000).7
Região peitoral
Câncer de mama
Ginecomastia
Urológico
Câncer de próstata
Incontinência urinária
Ortopédicas
Osteoartrite
Gota
Gravidez
Complicações obstétricas
Operação por cesariana
Bebês muito grandes
Defeito no tubo neural
Útero
Câncer endometrial
Câncer cervical
Pele
Micoses, linfedemas
Celulites
Acantose
Endócrinas
Redução do hormônio do crescimento
Redução na resposta a prolactina
Resposta hiperdinâmicas do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) ao hormônio
liberador de ACTH
Aumento do cortisol livre na urina
Alterações nos hormônios sexuais
Fonte: Francischi e colaboradores (2000).7
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AD20. A concentração de massa adiposa na região abdominal de indivíduos obesos pode
contribuir para o desenvolvimento de algumas doenças associadas como o diabete
melito não-dependente de insulina. Explique como acontece do desenvolvimento do
diabete nesses casos.
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21. Correlacione a colunas, associando a doença às características que podem
apresentar indivíduos obesos.
Resposta ao final do capítulo
22. Cite alguns dos benefícios da diminuição de 10kg no peso corporal de um indivíduo
obeso.
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( 1 ) Dislipidemia
( 2 ) Neoplasias
( 3 ) Cálculos
biliares
( 4 ) Problemas
pulmonares
( 5 ) Artrite
( ) Problema de ordem mecânica, em conseqüên-
cia do excesso de peso sobre as articulações, e
não havendo relação metabólica.
( ) Acúmulo da quantidade de gordura na região
peitoral e abdominal, limitando os movimentos
respiratórios e diminuindo o volume pulmonar,
resultando na exaustão da musculatura respira-
tória.
( ) Em homens, o maior número de casos se con-
centra em câncer colorretal e de próstata. Em
mulheres, a maior chance está em desenvolver
câncer de colo de útero, ovários e mamas.
( ) Representa a elevação do colesterol total, a
lipoproteína de baixa densidade e os
triglicerídeos circulantes, e também a diminui-
ção da lipoproteína de alta densidade.
( ) Aumento do colesterol circulante e aumento na
taxa em que o colesterol é excretado na bile.
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DO CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os profissionais que prestam cuidado ao indivíduo obeso precisam estar atentos à
multidimensionalidade desse fenômeno e ao caráter subjetivo com que se manifesta. Isso significa
ter sensibilidade para perceber os diversos fatores que ocasionam a obesidade. Além disso,
precisam reconhecer as diferenças individuais, determinadas pelos fatores que levam o indivíduo
a evoluir para a obesidade mórbida, como os fatores psicológicos, biológicos, físicos, culturais e
sociais.
A equipe de enfermagem possui papel fundamental no manejo da obesidade, pois consegue
reconhecer qual a natureza do cuidado a ser prestado ao indivíduo obeso conforme a necessidade
deste, e exprime em seu cuidado a objetividade e a subjetividade.
No manejo da obesidade, a subjetividade do indivíduo em alguns momentos é predominante e a
enfermagem precisa reconhecer no seu cuidado os referenciais que ampliam e incorporam esses
elementos.
A enfermagem possui, portanto, papel fundamental neste contexto, com múltiplas possibilidades
para o manejo da obesidade e de suas repercussões na vida do indivíduo. No tratamento
farmacológico, a partir da prescrição médica ou de protocolos institucionais validados, é de
competência do enfermeiro realizar o planejamento da terapia farmacológica, discutindo as maneiras
de administração mais indicadas, aprazando os horários adequados, identificando precocemente
os efeitos adversos ou sinais de toxicidade, prevenindo interações medicamentosas, promovendo
adesão ao tratamento, fornecendo ao indivíduo um cuidado seguro e livre de riscos.
Também, cabe ao enfermeiro reconhecer quais medidas não-farmacológicas podem ser utilizados
para potencializar as demais, mobilizando recursos, instrumentos e equipe/família para prover
tais medidas. Essa perspectiva requer que o enfermeiro assuma tais medidas como integrantes
do cuidado ao indivíduo obeso no seu planejamento cotidiano, garantindo seu conforto e bem-
estar.
CASO CLÍNICO
Em um hospital do Sistema Único de Saúde (SUS), foi realizada uma cirurgia de gastroplastia
com o objetivo de reduzir o conteúdo gástrico da paciente M.F. Esta paciente tem como um dos
diagnósticos clínicos obesidade mórbida (IMC > 40). Sua idade é de 45 anos, é casada, possui
quatro filhos, e a sua história clínica de obesidade iniciou na adolescência, quando teve uma
grande perda emocional. Desde então luta incansavelmente para reduzir seu peso, pois já apresenta
sinais e sintomas de doenças associadas à obesidade. M.F. é diabética, hipertensa e já teve um
infartoagudo do miocárdio.
Ao dar entrada no hospital, a paciente estava com 156Kg, altura de 1,52cm, IMC de 67. Sua
aparência assustava a equipe de enfermagem que, até então, não tinha cuidado de nenhum
paciente nessa situação. Outra dificuldade no cuidado a paciente foi em relação ao mobiliário e ao
espaço físico, pois a cama do hospital não tinha capacidade para suportar o peso de M.F., e o
banheiro não tinha espaço físico para a paciente entrar. Dessa forma, optou-se em dar banho no
leito e oferecer a comadre para as suas necessidades fisiológicas.
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ADAs refeições oferecidas à paciente eram em pequenas quantidades, devido à dieta estabelecida,
e M.F. reclamava todo o tempo. A paciente referia sentir-se muito sozinha. Foi observado que a
mesma pegava a alimentação de outros pacientes.
A equipe por sua vez não conseguia perceber que o fato da paciente pegar a alimentação de
outros pacientes era por necessidade afetiva e a recriminava. A escala de cuidados dos auxiliares
e técnicos para o turno era realizada com dificuldades pela enfermeira, pois nenhum profissional
queria cuidar de M.F.
23. Você como enfermeiro desta unidade, como atuaria perante os problemas
apresentados no caso clínico?
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RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A
Comentário: As doenças prevalentes associadas à obesidade e consideradas doenças graves e/
ou incapacitantes são as doenças cardiovasculares e o diabete.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A obesidade é multifatorial, abrange diversos aspectos fisiopatológicos, socioculturais
e está relacionada à composição corporal, ao gasto energético, aos fatores alimentares,
psicossociais e hormonais envolvidos no metabolismo do tecido adiposo.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: A obesidade é considerada um distúrbio do metabolismo energético. Isso ocorre
quando há o armazenamento excessivo de energia, devido ao organismo estocar energia por
meio da regulação entre a ingesta alimentar e o gasto energético. Logo, um pequeno desequilíbrio
na balança energética gera um balanço positivo acarretando um pequeno aumento no peso.
Entretanto, quando esse balanço positivo tornar-se crônico, leva o indivíduo à obesidade.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: A obesidade é multifatorial e envolve fatores físicos, biológicos, psicológicos, entre
outros.
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: O IMC é amplamente utilizado para determinar a obesidade, pois utiliza dois
parâmetros, o peso e a altura, apesar de ser um índice que não indica com segurança se o
indivíduo é ou não obeso.
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DO Atividade 12
Resposta: A
Comentário: As medidas não-farmacológicas devem ser estimuladas em todos os indivíduos como
prioridade na intervenção. Consistem nessas medidas a restrição calórica, o aumento da atividade
física e a terapia comportamental. Essas medidas são de grande eficácia se houver por parte do
indivíduo persistência e mudança no estilo de vida.
Atividade 13
Resposta: F; V; V; V.
Comentário: Dietas de baixas calorias, com 1.000 a 1.200kcaL por dia, reduzem em média 8% do
peso corporal em três a seis meses, com diminuição de gordura abdominal.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: A intervenção farmacológica deve ser realizada conjuntamente com a orientação
dietética e a mudança no estilo de vida. Os agentes farmacológicos auxiliam na aderência dos
indivíduos a mudanças nutricionais e comportamentais.
Atividade 18
Resposta: A
Comentário: Os critérios de avaliação para a intervenção cirúrgica em caso de obesidade são
rigorosos e entre eles se destacam: presença de morbidade que resulta da obesidade ou é por ela
agravada; persistência (por longo tempo) de excesso de peso de pelo menos 45 kg, ou IMC acima
de 40kg/m2; fracasso de métodos conservadores de emagrecimento bem conduzidos; ausência
de causas endócrinas de obesidade, como hipotireoidismo ou síndrome de Cushing; avaliação
favorável das possibilidades psíquicas de o indivíduo possa suportar pelas transformações radicais
de comportamento impostas pela cirurgia.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Intervenções cirúrgicas são eficazes, mas se restringem à obesidade mórbida.
Atividade 21
Resposta: 5; 4; 2; 1; 3.
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