enfermagem em oncologia

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COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 2 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
proenf-sa_0_Iniciais e sumario.PMD 28/8/2007, 10:563
Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
SGAN, Conjunto “B”.
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões
aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da
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saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa
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que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou
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Estimado leitor
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Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da
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Maria de Fátima Batalha de Menezes – Enfermeira Coordenadora da Educação Continuada da
Divisão de Enfermagem do Hospital do Câncer I/Instituto Nacional de Câncer. Doutora em
Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(EEAN / UFRJ). Membro da Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncológica (SBEO)
Teresa Caldas Camargo – Enfermeira Coordenadora da Educação Continuada da Divisão de
Enfermagem do Hospital do Câncer III / Instituto Nacional de Câncer. Doutora pela Escola de
Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN / UFRJ). Membro da
Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncológica (SBEO)
Maria Teresa dos Santos Guedes – Enfermeira do Hospital do Câncer I – Banco Nacional de
Tumores. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (EEAP / UNIRIO)
ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA
INTRODUÇÃO
O presente capítulo discorre sobre a incidência do câncer no Brasil, compreendendo diversos
aspectos relacionados ao seu surgimento e evolução como patologia. No intuito de contribuir
para aquisição de conhecimentos sobre esse tema, destacaremos os fatores de risco que
favorecem a ocorrência da doença, bem como o perfil epidemiológico.
Caracterizada como uma doença crônica, o câncer demanda a utilização de recursos que
variam da baixa à alta complexidade. Assim, as intervenções de enfermagem relacionadas ao
controle e tratamento do câncer inserem-se nessa mesma amplitude durante a trajetória do
estabelecimento e evolução da doença.
Considerando que o cliente com câncer está presente nos diversos cenários de saúde nos
quais os enfermeiros atuam, a intenção do conteúdo em questão é fornecer as bases para o
entendimento da problemática do câncer no Brasil, no intuito de auxiliar e despertar os
enfermeiros para um aprofundamento teórico-prático seqüencial.
MARIA DE FÁTIMA BATALHA DE MENEZES
TERESA CALDAS CAMARGO
MARIA TERESA DOS SANTOS GUEDES
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MECANISMO DE DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER
Inúmeros são os fatores que propiciam o aparecimento do câncer no organismo humano. Entramos
em contato durante nossa vida com várias condições e fatores carcinogênicos, entretanto a
predisposição individual tem um papel fundamental na determinação ou não do surgimento da
doença.
As causas predisponentes para o câncer estão relacionadas diretamente às características
biológicas e comportamentais dos grupos populacionais, assim como de suas condições
sociais, ambientais, políticas e econômicas.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor deverá:
■■■■■ conhecer o processo de formação e estabelecimento do câncer e sua relação com os
fatores de risco;
■■■■■ conhecer a situação do câncer no Brasil, identificando os tipos de maior incidência e a
prevalência;
■■■■■ conhecer as modalidades de controle e tratamento do câncer;
■■■■■ identificar os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem relacionadas ao controle
e tratamento dos cânceres de maior incidência no Brasil.
ESQUEMA CONCEITUAL
Mecanismo de desenvolvimento
do câncer
A situação do câncer no Brasil
Medidas para promoção
da saúde e controle do câncer
Medidas de detecção precoce
do câncer
Modalidades de tratamento
do câncer
Cirurgia oncológica
Quimioterapia antineoplásica
Anticorpos monoclonais
RadioterapiaConclusão
Caso clínico
Emfermagem
em oncologia
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ADOs agentes carcinogênicos podem ser de origem química, física ou biológica, e a continuidade
de exposição a esses agentes pode determinar o surgimento ou não da doença. Dentre os agentes
podemos citar: exposição solar; exposição a fatores que gerem patologias ocupacionais; exposição
ao tabagismo e ao etilismo; exposição aos agentes infecciosos (vírus da hepatite B e C, Helicobacter
pylori, Epstein-Barr e HIV), alimentação inadequada, obesidade e sedentarismo.1,2 Cabe ressaltar
que a associação de um ou mais desses fatores aumenta o risco para o desenvolvimento da
doença (Figura 1).
O mecanismo de desenvolvimento dos tumores é denominado carcinogênese. Esse
processo se caracteriza por uma anormalidade na divisão das células, culminando com a
alteração do material genético (DNA) das células normais, que se tornam células
malignas.2,3
O processo de desenvolvimento do câncer compreende várias etapas, indo da iniciação tumoral,
transformação, invasão até a doença metastática. Esse processo é caracterizado pelo crescimento
celular rápido e desordenado, envolvendo a mutação de muitos genes.2 É importante ressaltar
que, nos tecidos normais, as taxas de crescimento e morte celular estão em equilíbrio. No caso do
câncer, esse equilíbrio não existe, devido à perda no controle do crescimento celular e nos
mecanismos de apoptose(morte celular programada).3
Outro elemento importante na carcinogênese é a presença de proto-oncogenes e dos genes
supressores de tumor, os quais desempenham uma função no controle do ciclo celular. Os proto-
oncogenes são controladores positivos do ciclo, e os genes supressores de tumor têm papel de
inibição do processo.3
Figura 1 – Etapas da carcinogênese
Fonte: Instituto Nacional de câncer (2002).1
Iniciação
Dose
biológica
efetiva
A
D
NA
ge
nte
ca
rc
ino
gê
nic
o
Alterações celulares
Químico
Físico
Biológico
Inativação
Eliminação
Reparação
Mutação
Ativação
de Proto-
oncogeneses
Alterações
genéticas
Explosão
clonal
seletiva
Promoção
N
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A
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I
A
Alterações
enzimáticas
Reordenamento
cromossômico
Dano
oxidativo
Instabilidade
gerômica
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GIA A transformação de uma célula normal em um tumor maligno pode levar muitos anos e a descoberta
da doença pode se dar em diferentes estádios. Estádio é um termo que designa a extensão ou a
gravidade do câncer. Assim, o estádio inicial indica a presença de um tumor maligno pequeno. O
estádio avançado indica um tumor maior, que já pode ter se disseminado para áreas próximas
(linfonodos ou outros órgãos) ou áreas distantes (metástases).2 Cabe destacar que para cada tipo
de câncer existem classificações de estadiamento e sítios de metástases específicos. A classificação
dos estádios do câncer determina um melhor ou pior prognóstico da doença (Figura 2).
1. Quais os tipos de agentes carcinogênicos? Exemplifique-os.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Qual a diferença entre células normais e células cancerígenas no que se refere a
taxas de crescimento e morte celular?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Estádio
Células anormais
pré-cancerosas
Câncer
localizado
Câncer
regional Metástase
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Figura 2 – Estádio e prognóstico do câncer
Fonte: Instituto Nacional do Câncer (2006).2
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3. A transformação de uma célula normal em um tumor maligno pode levar muitos
anos e a descoberta da doença pode se dar em diferentes estádios. Considerando
a assertiva proposta assinale a resposta correta.
A) Estádio é um termo que designa a gravidade, mas não contempla a extensão
do câncer.
B) O estádio inicial indica a presença de um tumor maligno pequeno. O estádio
avançado indica um tumor maior, que já pode ter se espalhado para áreas
próximas ou áreas distantes (metástases).
C) Só existe uma classificação de estadiamento por tipo de tumor, que não
consideram os sítios de metástases específicos.
D) A classificação dos estádios do câncer não determina um melhor ou pior
prognóstico da doença.
4. Os agentes carcinogênicos podem ser de origem química, física ou biológica, e
a continuidade de exposição a esses agentes pode determinar o surgimento ou
não da doença. Dentre os agentes e situações predisponentes ao câncer podemos
citar os seguintes:
A) exposição solar, ocupacional, ao tabaco, aos agentes infecciosos (vírus da
hepatite B e C, Helicobacter pylori, Epstein-Barr e HIV), alimentação
inadequada, obesidade e sedentarismo.
B) tabagismo moderado, alimentação inadequada, obesidade e sedentarismo.
C) exposição solar e ocupacional a todos agentes infecciosos.
D) tabagismo, déficit calórico protéico e exposição a produtos de limpeza
doméstica.
Respostas no final do capítulo
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GIA A SITUAÇÃO DO CÂNCER NO BRASIL
A incidência do câncer no Brasil acompanha a tendência de crescimento da doença nos países
desenvolvidos, que apresentam um envelhecimento populacional e aumento da expectativa de
vida.3 Por sua vez, considerando-se a mortalidade por câncer no Brasil desde a década de 1980,
nota-se que o país pouco evoluiu, e continua mantendo taxas de mortalidade estáveis ou crescentes
por tumores que são evitáveis ou curáveis. Nesse sentido apontamos o declínio do câncer de colo
do útero e de estômago, corroborando a melhoria do acesso ao exame preventivo nos serviços de
saúde e das condições de conservação de alimentos. Porém, esses dados obtidos em 1994 não
apresentaram continuidade em 1996.4
Quanto à mortalidade, estimou-se para 2006 a ocorrência de 472 mil casos novos de câncer no
Brasil, o que corresponde a quase dois casos novos por ano para cada mil habitantes. A taxa de
mortalidade registrada em 2004 foi de 141 mil óbitos, representando 13,7% de todos os óbitos
registrados no país, ficando atrás apenas das doenças circulatórias (Figura 3).
Excetuando-se os cânceres de pele não-melanoma, os de maior incidência no sexo masculino
são os de próstata, pulmão e estômago; e no sexo feminino, os de mama, colo do útero e intestino.2
Assim, a situação do câncer em nosso país mostra a convivência de características típicas de
países desenvolvidos, como o aumento da longevidade e a expectativa de vida, com características
típicas de países em desenvolvimento, como a falta de acesso aos serviços de saúde e o diagnóstico
tardio, elementos que contribuem para a necessidade de elaboração de políticas de saúde
direcionadas.
Nesse enfoque podemos acrescentar que o câncer pode ser um indicativo da condição geral de
saúde de uma população: “se as pessoas vivem mais tempo, é porque foram superadas as causas
de morte precoce, típicas do subdesenvolvimento. Porém, se as pessoas vivem mais e se expõem
mais a fatores de risco de câncer é porque as suas condições de vida não são tão saudáveis como
poderiam ser”.4
Figura 3 – Causas de morte no Brasil
Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade.5
30,0 27,9
13,7 121,4
10,0
5,2
30,9
20,0
10,0
0,0
Ap. 
circu
lató
rio
Neo
plas
ias
Cau
sas 
exte
rnas
Ap. 
resp
irató
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End
ócri
nas Out
ras
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ADMEDIDAS PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE E CONTROLE DO CÂNCER
Considerando-se o câncer como uma doença de etiologia multifatorial, que resulta da combinação
de vários fatores de risco, os quais aumentam a possibilidade de ocorrência da doença, a demanda
para as intervenções relacionadas ao controle e tratamento do câncer contempla diversas áreas
da atenção à saúde, compreendendo a promoção da saúde, a prevenção e a detecção precoce da
doença, bem como o tratamento, a reabilitaçãoe o cuidado paliativo.
No que se refere ao campo da promoção à saúde, o estímulo a um estilo de vida saudável
e ativo contribui para a prevenção de doenças, dentre elas certos tipos de câncer.
Cabe ressaltar que a adoção de hábitos saudáveis adquiridos desde cedo têm um forte impacto
ao longo da vida. O comportamento dos cidadãos é estabelecido durante a infância, e o ambiente
em que as crianças crescem, seja em casa, na escola ou em suas comunidades, as influencia de
forma bastante intensa. Por isso, é muito importante que sejam estimulados, desde a infância,
hábitos como a alimentação saudável e a prática de atividade física, enquanto são desestimulados o
tabagismo, o consumo de álcool e a exposição excessiva ao sol.6
A prática de uma alimentação saudável é um fator de promoção importante no que tange à
proteção de alguns cânceres. Alguns alimentos, como a soja, o tomate, o espinafre, a maçã, a uva
e as frutas vermelhas, contêm substâncias que são quimiopreventivas, ou seja, exercem ação
protetora contra o desenvolvimento do câncer. Ressaltamos que essas substâncias não podem
ser substituídas por suplementos encapsulados.2
As ações dos agentes protetores contidos nas frutas, legumes e verduras estão relacionadas à
redução de lesões genéticas que podem desencadear o câncer e também ao mecanismo de
aceleração de reparo do DNA. Assim, pode-se entender porque esses alimentos conferem proteção
contra vários tipos de câncer. Outro fator associado à proteção contra o câncer está relacionado
ao controle do peso corporal e ao estímulo à atividade física.
O sobrepeso e a obesidade constam como a segunda causa evitável de câncer logo atrás do
tabagismo. Esses fatores estão associados ao maior risco para o câncer de mama na pós-
menopausa, câncer de colo, endométrio, vesícula, esôfago, pâncreas e rim.2 A prática de atividade
física, mesmo sem impacto sobre o peso corporal, reduz o risco de câncer de cólon, de mama e
de pulmão.
A exposição solar (radiação ultravioleta – UV) é a principal causa de câncer de pele tipo melanoma
e não-melanoma (tipo de câncer mais freqüente no Brasil para ambos os sexos). Entretanto, o
nível de exposição à radiação UV está relacionado a características físicas e individuais, assim
como aos fatores ambientais, incluindo tipo de pele e fenótipo, história familiar de câncer de pele
e nível de exposição cumulativa ao longo da vida.
A exposição cumulativa e excessiva ao sol durante os primeiros 10/20 anos de vida eleva muito o
risco de câncer de pele, sendo a infância uma fase particularmente vulnerável aos efeitos maléficos
do sol.2 Assim, estudos recomendam a utilização de filtro solar de maneira rotineira, mesmo quando
não ocorre a exposição direta ao sol, como medida protetora contra o câncer de pele.
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GIA O tabagismo é considerado como a principal causa isolada evitável de câncer. É fator de
risco para o câncer de pulmão, laringe, pâncreas, fígado, bexiga, rim, leucemia mielóide
e quando associado ao álcool, favorece o surgimento do câncer de cavidade oral e esôfago.
Além dos riscos para os fumantes, o tabagismo passivo também pode ser causa de câncer de
pulmão em não-fumantes, determinando uma taxa de risco para o câncer de pulmão 30% maior
do que entre não-fumantes não-expostos. Mulheres e crianças são o grupo de maior risco na
exposição passiva em ambientes domésticos. Assim, para o controle do tabagismo, as medidas
mais eficazes estão relacionadas à educação da população, principalmente dos adolescentes e
jovens, no intuito de desenvolver uma consciência crítica no que tange aos riscos e agravos à
saúde produzidos pelo tabaco.1
Outra medida importante para o controle do tabagismo é a promoção dos ambientes livres de
tabaco, diminuindo assim a exposição passiva dos fumantes e não-fumantes e diminuindo também
as oportunidades de fumar.
5. Explique a relação entre a mortalidade por câncer e o índice de desenvolvimento de
um país.
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6. De que forma as políticas de saúde poderiam influenciar no número de casos de
mortalidade por câncer no Brasil?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
7. O tabagismo é considerado como a principal causa isolada evitável de câncer.
Sobre ele se pode afirmar que:
A) além dos riscos para os fumantes, o tabagismo passivo não pode ser
considerado como causa de câncer de pulmão em não-fumantes.
B) mulheres e crianças são o grupo de menor risco na exposição passiva em
ambientes domésticos.
C) é fator de risco para o câncer de pulmão, laringe, pâncreas, fígado, bexiga,
rim, leucemia mielóide e, quando associado ao álcool, favorece o surgimento
do câncer de cavidade oral e esôfago.
D) é fator de risco para o câncer de pulmão, laringe, pâncreas, fígado, bexiga,
rim, leucemia mielóide, mas apesar desses riscos quando associado ao álcool
não favorece o surgimento do câncer de cavidade oral e esôfago.
Resposta no final do capítulo
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ADMEDIDAS DE DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER
A premissa da detecção precoce é: quanto mais cedo diagnosticado o câncer, maiores
as chances de cura, a sobrevida e a qualidade de vida. Além disso, as medidas necessárias
para o tratamento, em fases mais iniciais de estadiamento são mais eficazes e demandam
menor custo.
Detectar lesões pré-cancerígenas ou o câncer ainda localizado no órgão de origem, sem invasão
de tecidos vizinhos ou outras estruturas é o objetivo das ações de detecção precoce, que
compreende o rastreamento e o diagnóstico precoce.
O rastreamento consiste em ações organizadas envolvendo a utilização de testes simples,
aplicados a certos grupos populacionais, para identificar lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas
em estádio inicial em pessoas assintomáticas. Atualmente, há recomendação de rastreamento
populacional para câncer de colo de útero (por meio do exame Papanicolaou) e de mama.
As estratégias de detecção para o câncer de mama estão associadas à faixa etária das mulheres:
a partir de 40 anos, recomenda-se a realização de exame clínico das mamas (ECM) anual; para
as mulheres entre 50 e 69 anos, recomenda-se o ECM e a mamografia bianual; para as mulheres
a partir de 35 anos com risco elevado, o ECM e a mamografia anual são indicados. Algumas
sociedades médicas e organizações preconizam ainda o rastreamento populacional para o câncer
de cólon e reto (Quadro 1).3
Quadro 1
FORMAS DE RASTREAMENTO
O diagnóstico precoce, por sua vez, compreende ações para detecção de lesões em fases
iniciais a partir de sintomase/ou sinais clínicos (Quadro 2). Para a realização do diagnóstico
precoce do câncer, torna-se fundamental informar à população em geral para que reconheça os
sinais de alarme relacionados à doença, tais como:2
■■■■■ nódulos;
■■■■■ febre contínua;
■■■■■ feridas que não cicatrizam;
■■■■■ indigestão constante;
■■■■■ rouquidão crônica.
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2002).7
Câncer
Mama
Colo do útero
Próstata
Intestino
Pele
Boca
Rastreamento
populacional
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Rastreamento
oportunístico
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
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GIA Quadro 2
PRINCÍPIOS DA DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER
No Quadro 3, são apresentadas algumas medidas de comportamento relacionadas à busca de
saúde na perspectiva da promoção e detecção precoce do câncer.
Quadro 3
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA PROMOÇÃO
À SAÚDE E NA DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2006).2
■■■■■ Morbidade e mortalidade elevadas;
■■■■■ História natural bem conhecida;
■■■■■ Teste ou exame para detecção relativamente simples, de fácil aplicação, seguro,
não-invasivo, com sensibilidade e especificidade comprovadas, boa relação
efetividade/custo e boa aceitação pela população e pela comunidade científica;
■■■■■ Fase pré-clínica detectável e possibilidade de cura quando tratado nessa fase;
■■■■■ Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doença em sua fase
clínica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida;
■■■■■ Continuidade do programa.
Diagnóstico de Enfermagem
Comportamento de busca de saúde
Obesidade e atividade física
Hábitos alimentares inadequados
Exposição solar exagerada
Tabagismo e infecções
Intervenções de Enfermagem
■■■■■ Estimular a clientela a buscar equilíbrio calórico e peso
saudável (no máximo 5kg a mais na vida adulta).
■■■■■ Estimular a praticar atividade física de intensidade
moderada a intensa, regular, na maioria dos dias da
semana, por pelo menos 30 minutos.
■■■■■ Limitar o consumo de gorduras totais, dando preferência
à gordura vegetal e evitando a animal.
■■■■■ Aumentar o consumo de frutas, verduras e leguminosas,
grãos integrais e oleaginosas.
■■■■■ Limitar o açúcar.
■■■■■ Moderar o consumo de defumados, embutidos e
churrascos.
■■■■■ Evitar exposição ao sol das 10 às 16 horas.
■■■■■ Usar chapéu, óculos escuros, camisa e boné.
■■■■■ Usar filtro solar com fator de proteção 15 ou mais,
aplicado 30 minutos antes da exposição e sempre que
sair da água.
■■■■■ Estimular a clientela a não fumar.
■■■■■ Informar a clientela sobre a legislação vigente no país
acerca das limitações do fumar em ambientes fechados.
■■■■■ Estimular a cessação do fumar por meio da aderência a
programas de apoio ao tratamento do fumante.
■■■■■ Evitar a exposição à poluição tabágica.
■■■■■ Não expor bebês e crianças à poluição tabágica.
■■■■■ Utilizar preservativo na prática sexual, no intuito de não-
exposição ao papiloma vírus humano (HPV) e vírus da
hepatite C.
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8. Qual a atuação do enfermeiro no controle do tabagismo?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
9. Qual a atuação do enfermeiro no controle da exposição ocupacional?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
10. Quais intervenções podem ser realizadas pela enfermeira em programas de
promoção da saúde e detecção precoce do câncer?
A) Estimular a clientela a ingerir dieta hipercalórica e manter peso saudável (no
máximo 5kg a mais na vida adulta).
B) Limitar o consumo de gorduras totais, dando preferência à gordura animal e
evitando a vegetal; aumentar o consumo de frutas, verduras e leguminosas,
grãos integrais e oleaginosas; não há restrição para o consumo de açúcares.
C) Incentivar o consumo de defumados, embutidos e churrascos.
D) Evitar exposição ao sol das 10 às 16 horas, usar chapéu, óculos escuros,
camisa e boné e filtro solar com fator de proteção 15 ou mais, aplicado 30
minutos antes da exposição e sempre que sair da água.
Respostas no final do capítulo
11. Justifique a importância do rastreamento do câncer para o sistema de saúde.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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..................................................................................................................................................................
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12. Indique Verdadeiro (V) ou Falso (F).
A) ( ) Quanto mais cedo é diagnosticado o câncer, maiores as chances de
cura, a sobrevida e a qualidade de vida.
B) ( ) O rastreamento faz testes em pessoas que manifestam os primeiros
sintomas de câncer.
C) ( ) Atualmente, o exame Papanicolaou é feito com o objetivo de fazer o
rastreamento populacional para o câncer de colo de útero.
D) ( ) Mulheres com 35 anos ou mais, com grande risco de desenvolvimento
de câncer, devem fazer anualmente o ECM e a mamografia.
Resposta no final do capítulo
13. Imagine uma criança de 10 anos, obesa e sedentária, com histórico de câncer na
família.
A) Qual o comportamento ela deveria ser estimulada a buscar?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
B) Qual a importância do envolvimento dos pais na mudança de comportamento?
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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ADMODALIDADES DE TRATAMENTO DO CÂNCER
O câncer é uma patologia que demanda ações terapêuticas amplas e complexas. As principais
modalidades de tratamento abrangem o tratamento cirúrgico, que é local; a quimioterapia e a
hormonioterapia, que são tratamentos sistêmicos; e a radioterapia, que consiste no tratamento
locorregional.
O paciente portador de câncer pode apresentar co-morbidades associadas ao tratamento específico,
que por sua vez é causador de diversas toxicidades, as quais devem ser prevenidas e/ou detectadas
precocemente se possível. Assim, no acompanhamento do paciente oncológico torna-se necessária
a disponibilização de vários recursos terapêuticos e diagnósticos; nesse sentido, os cuidados de
enfermagem devem ser planejados visando garantir o atendimento das necessidades emergentes.
Os profissionais de enfermagem, nos seus diferentes níveis de atuação, devem se atualizar
constantemente, mantendo, além da capacitação técnica, o conhecimento das
peculiaridades do paciente oncológico, no intuito de prestar uma assistência de qualidade,
utilizando intervenções pautadas em princípios científicos e humanos.
A seguir discorreremos sobre as principais modalidades de tratamento do câncer, a saber: cirurgia,
quimioterapia antineoplásica, hormonioterapia e radioterapia.
CIRURGIA ONCOLÓGICA
A cirurgia é a modalidade de tratamento do câncer mais antiga e continua tendo um papel
fundamental, principalmente nos tumores sólidos.
A cirurgia é o tratamento de escolha para tumores malignos que estejam limitados
localmente e/ou regionalmente e que tenham baixa fração de crescimento e longos
períodos de ciclo celular. Nesses casos, a cirurgia é planejada para a remoção do tumor
maligno e de uma margem adjacente de tecido normal, atentando para as alterações
estruturais, funcionais e estéticas.
Os procedimentos cirúrgicos incluem estratégias para diminuir o avanço local da doença por meio
da ressecção completa do tumor e seus implantes (se houver), com vistas à obtenção de uma
margem de tecido normal, minimizando assim a disseminação da doença.A cirurgia não é o método
de escolha quando existem metástases a distância não passíveis de ressecção e a necessidade
de cirurgia paliativa é descartada. Também não é indicada se o risco da cirurgia proposta trouxer
como conseqüência a piora da qualidade de vida, não compensando eventuais ganhos de sobrevida.
A cirurgia oncológica tem finalidade diagnóstica, preventiva, curativa e paliativa.
Quando a indicação é de diagnóstico, as ressecções são realizadas a partir da hipótese diagnóstica
com o objetivo de obter material para o exame histopatológico, que determinará posteriormente a
conduta terapêutica.
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GIA No caso da cirurgia preventiva, a ressecção cirúrgica profilática está indicada nas afecções pré-
cancerígenas como, por exemplo, a polipose colônica familiar. Quando a intenção é curativa, é
fundamental a ressecção da neoplasia primária com margens de segurança e a cadeia linfática
regional, se houver indicação.
A cirurgia paliativa tem o objetivo de aliviar ou impedir os sintomas e as complicações da doença,
devendo sempre ser considerado o custo-benefício na perspectiva da qualidade de vida do paciente.
Assim sendo, esse tipo de intervenção cirúrgica é indicada em situações de obstrução, hemorragia,
infecção e dor.
No Quadro 4, são apresentados os diagnósticos de enfermagem mais comuns e as intervenções
relacionadas à situação do tratamento cirúrgico oncológico.
Quadro 4
DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM CIRURGIA ONCOLÓGICA
Diagnóstico de enfermagem
Ansiedade
Risco de infecção
Risco de função respiratória
prejudicada
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Encorajar o paciente a explicar os motivos de sua ansiedade
ante a cirurgia e ao diagnóstico do câncer.
■■■■■ Corrigir qualquer conceito ou informação incorreta que o
paciente tenha sobre a cirurgia.
■■■■■ Explicar os procedimentos necessários para a realização da
cirurgia (preparo de rotinas pré e pós-operatórias).
■■■■■ Encorajar a participação da família no processo de internação
para a cirurgia e no pós-operatório.
■■■■■ Monitorar sinais e sintomas de infecção da incisão cirúrgica
(inchaço, vermelhidão, separação dos bordos da incisão,
presença de drenagem purulenta, febre).
■■■■■ Tomar medidas para prevenção da infecção (lavar as mãos
antes e depois das trocas de curativos, manter o curativo limpo,
manter medidas de precaução com as drenagens).
■■■■■ Monitorar a cicatrização da ferida operatória (integridade e
aproximação das bordas e evidência de tecido de granulação).
■■■■■ Informar ao paciente sobre a importância de uma adequada
ingesta hídrica e nutrição para a cicatrização da ferida.
■■■■■ Verificar se o paciente procedeu à quimioterapia ou radioterapia
neoadjuvantes e investigar condições da pele da área
operatória na busca de eritema e lesões, bem como certificar-se
do perfil hematológico pré-operatório.
■■■■■ Proceder à ausculta respiratória para identificação de sons
respiratórios diminuídos ou anormais.
■■■■■ Reforçar a orientação ao paciente no sentido de se mover
cuidadosamente no leito, tossir e respirar profundamente e
exercitar as pernas, observando as limitações pós-operatórias
do tipo de cirurgia realizada.
■■■■■ Posicionar confortavelmente o paciente, apoiando as costas
com os joelhos levemente flexionados.
■■■■■ Incentivar a deambulação precoce.
■■■■■ Incentivar ingesta oral adequada.
■■■■■ Estimular a adesão do paciente a grupos de suporte para
controle de tabagismo, caso o paciente seja fumante.
Continua ➜➜➜➜➜
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14. Quais são os cuidados específicos na realização da cirurgia oncológica?
..................................................................................................................................................................
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..................................................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
Diagnóstico de enfermagem
Dor aguda
Risco de constipação
Intolerância à atividade
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Monitorar a abrangência da dor (intensidade, localização,
fatores precipitantes).
■■■■■ Mensurar e registrar a intensidade da dor utilizando escalas de
medida analógica ou visual conforme protocolo institucional.
■■■■■ Verificar sinais vitais, especialmente a freqüência respiratória,
antes da administração de medicamentos analgésicos
combinados com narcóticos.
■■■■■ Avaliar e registrar a eficácia da terapêutica analgésica prescrita
e a ocorrência de efeitos colaterais (sonolência, constipação,
boca seca, náusea e vômito).■■■■■ Consultar o farmacêutico quanto às possíveis interações
medicamentos da terapêutica analgésica com outros fármacos
(por exemplo, relaxantes musculares, tranqüilizantes).
■■■■■ Comunicar ao médico se o medicamento, as vias de
administração ou o intervalo de administração não estiverem
surtindo efeito terapêutico.
■■■■■ Posicionar o paciente de forma confortável no intuito de
minimizar a ocorrência de dor.
■■■■■ Utilizar técnicas não-farmacológicas (música, jogos, medidas de
relaxamento, aplicação de calor e frio) para minimizar a dor.
■■■■■ Estimular a deambulação precoce, auxiliando sempre.
■■■■■ Proceder à ausculta abdominal para verificação da presença ou
ausência de ruídos intestinais.
■■■■■ Manter uma ingesta hídrica adequada.
■■■■■ Investigar o padrão de defecação do paciente.
■■■■■ Proporcionar privacidade e conforto quando o paciente informar
vontade de defecar.
■■■■■ Estimular gradualmente o progresso no nível de atividade do
paciente durante períodos alternados de atividade e repouso
(por exemplo, sentar na cama, sentar em poltrona fora do leito,
deambular com ajuda por curtos espaços).
■■■■■ Investigar as respostas anormais do paciente relacionadas ao
aumento da atividade.
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GIA 15. Além da capacitação técnica, qual outra habilidade deve ser desenvolvida pelo
enfermeiro que cuida de um paciente oncológico? Cite uma conduta que demonstre
essa habilidade.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
16. Quais são as principais terapêuticas para o tratamento do câncer?
A) cirurgia, crioterapia, teleterapia.
B) fisioterapia, quimioterapia e cirurgia.
C) cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
D) braquiterapia, radioterapia e cirurgia.
Resposta no final do capítulo
17. O que o enfermeiro pode fazer para diminuir a ansiedade do paciente no caso de
uma cirurgia oncológica?
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18. Relacione a conduta do enfermeiro em relação a um paciente que sofreu uma
cirurgia oncológica com os objetivos que o profissional procura atingir.
Resposta no final do capítulo
( 1 ) Incentivar a atividade
física na medida das
possibilidades do
paciente
( 2 ) Lavar as mãos antes e
depois das trocas de
curativos
( 3 ) Recomendar correta
ingesta hídrica
( 4 ) Ensinar ao paciente
técnicas de relaxamento
( ) Diminuir o risco de infecção
( ) Diminuir a dor
( ) Evitar o risco de constipação e de
função respiratória prejudicada
( ) Evitar o risco de constipação e
estimular a cicatrização da ferida
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ADQUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA
A quimioterapia antineoplásica consiste na utilização de vários agentes químicos combinados ou
isolados no intuito de tratar tumores malignos. É uma modalidade de tratamento sistêmico que
pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo de tumor, do grau
da doença e da condição física do paciente.
A quimioterapia antineoplásica está comumente associada a outros tipos de tratamento, como a
cirurgia, a hormonioterapia e a radioterapia. Quando realizada antes da cirurgia, denomina-se
quimioterapia neo-adjuvante, e tem como objetivo a redução do tumor, para tornar viável o
procedimento cirúrgico, além de permitir cirurgias mais conservadoras. É chamada adjuvante
quando utilizada após o procedimento cirúrgico e visa à erradicação de micrometástases.
A quimioterapia paliativa tem a função de minimizar os sintomas resultantes da proliferação
tumoral e melhorar a qualidade de vida do paciente. A quimioterapia é administrada em esquemas
variados, que são escolhidos de acordo com os objetivos e responsividade ao tratamento.8,9
Antes do início do tratamento quimioterápico, alguns fatores importantes devem ser considerados,
tais como diagnóstico histológico preciso, estadiamento completo, toxicidade potencial do uso do
quimioterápico e sua duração presumida, além de uma avaliação cuidadosa do estado clínico do
paciente, que pode ser quantificado por Escalas de Desempenho de Performance Status (PS),
demonstradas nos Quadros 5 e 6.
Um fator primordial para a execução da quimioterapia, compreende uma avaliação que considere
a resposta ao tratamento como melhoria de qualidade e quantidade de vida.1,9
Quadro 5
ESCALA DE DESEMPENHO DO EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG)
Grau
0
1
2
3
4
Nível de atividade
Completamente ativo, capaz de realizar todas as atividades tal como antes da doença,
sem restrições (Karnofsky 90-100%).
Restrições de atividades fisicamente estenuantes, mas deambulando e capaz de executar
tarefas leves ou sedentárias, por exemplo, trabalhos domésticos leves, serviços de escritório
(Karnofsky 70-80%).
Deambulando e capaz de cuidar de si próprio, mas incapaz de realizar qualquer trabalho;
de pé e ativo mais de 50% das horas em que passa acordado (Karnofsky 50-60%).
Limitação da capacidade de se autocuidar, confinado ao leito ou a uma poltrona durante
mais de 50% do período em que permanece acordado (Karnofsky 30-40%).
Completamente incapacitado; não consegue executar qualquer autocuidado; totalmente
confinado ao leito ou à poltrona (Karnofsky 10-20%).
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2002).1
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GIA Quadro 6
ESCALA DE DESEMPENHO DE KARNOFSKY
Os agentes quimioterápicos antineoplásicos agem diretamente na célula, atuando nas diversas
fases do ciclo celular. A maioria desses agentes não possui especificidade, ou seja, não provoca a
destruição exclusiva e seletiva das células tumorais. São, em geral, tóxicos aos tecidos de rápida
proliferação, como as mucosas, e têm característica de alta atividade mitótica e ciclos celulares
curtos.1,9 Para compreender o mecanismo de ação dessas substâncias é necessário conhecer
aspectos do ciclo celular e da cinética tumoral.
O ciclo celular é uma seqüência de eventos de crescimento e divisão das células normais
ou tumorais, cujo produto final é a divisão celular (mitose), ou seja, a formação de células
filhas.
O ciclo celular possui várias fases, como mostra a Figura 4. As células em fase G0 ou fase de
descanso correspondem a uma fração não-proliferativa do tecido, portanto nessa fase há pouca
vulnerabilidade aos antineoplásicos. Essas células são as grandes responsáveis pelas recidivas e
metástases. A fase G1 corresponde ao início do processo de divisão celular. Nessa fase ocorre a
síntese do RNA edas proteínas que formarão o DNA. A fase S relaciona-se à síntese do DNA, ou
seja, à duplicação do material genético. A seguir, a célula entra na fase G2 ou pré-mitótica que
compreende a síntese do RNA e proteínas necessárias ao processo de divisão. Na fase M ou de
mitose, a célula conclui seu processo de duplicação.1,8,9
Capacidade funcional
Capaz de executar suas
atividades normais; sem
necessidade de cuidados
especiais.
Incapaz de trabalhar; capaz de
ficar em casa; capaz de dar
conta da maioria das
necessidades pessoais;
necessidade variável de
assistência.
Incapaz de cuidar de si mesmo;
requer ou cuidados institucionais
ou hospitalares.
Nível de atividade
100% - normal; sem queixas; sem evidência de doença;
90% - capaz de realizar as atividades normais; sinais e sintomas
menos importantes;
80% - atividades normais com esforço; alguns sinais e sintomas.
70% - capaz de cuidar de si próprio; incapaz de executar as
atividades normais;
60% - requer assistência ocasional, mas ainda é capaz de dar
conta da maior parte de suas necessidades;
50% - requer assistência consideável e assistência médica
freqüente.
40% - incapacidade física; requer cuidados e assistência médica
especial;
30% - grave incapacidade física; indicação e hospitalização,
apesar de o óbito não ser iminente;
20% - muito enfermo; necessidade de hospitalização e
tratamento ativo de suporte;
10% - moribundo; processos letais evoluindo rapidamente;
0% - Óbito.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2002).1
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Considerando-se o ciclo celular, os agentes quimioterápicos antineoplásicos podem ser agrupados
de acordo com sua atuação, que pode ocorrer na fase de atividade ou de repouso. Assim, existem
os agentes específicos para o ciclo celular e os não-específicos.
Os agentes fase-específicos são aqueles mais ativos contra as células que se encontram numa
fase específica do ciclo celular. Os agentes fase-inespecíficos atuam em qualquer fase do ciclo
celular, estejam as celular neoplásicas em ciclo de divisão ou em repouso.
Quanto à estrutura química e função no ciclo celular os antineoplásicos podem ser classificados
em:
■■■■■ agentes alquilantes (ciclo inespecífico);
■■■■■ antimetabólitos (ciclo específico – fase-específico S);
■■■■■ alcalóides (ciclo específico – fase-específico M);
■■■■■ antibióticos (ciclo específico – fase-inespecífico, agem em várias fases do ciclo celular);
■■■■■ múltiplos (possuem mecanismos de ação variados).
Os agentes antineoplásicos atacam indiscriminadamente as células de rápida proliferação
normais ou malignas, o que produz os chamados efeitos colaterais indesejáveis ou tóxicos.
Esses efeitos são diferentes em qualidade e intensidade, sendo que alguns são tão nocivos
que podem levar à interrupção do tratamento e até à morte, e por isso devem ser previstos,
detectados e tratados precocemente.
A administração dos quimioterápicos pode ser:
■■■■■ regional – quando a aplicação é realizada diretamente numa artéria ou cavidade (intravesical,
intratecal,etc.);
■■■■■ local – quando a aplicação é realizada diretamente no local do tumor (intralesional, tópica);
■■■■■ sistêmica – quando a aplicação do antineoplásico isolado ou em combinação é realizada por
via oral, intravenosa, intra-arterial, subcutânea e intramuscular. É esse o método mais utilizado.
Figura 4 – Fases do ciclo celular
Fonte: Wikipedia (2007).10
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GIA As principais toxicidades relacionadas à administração de antineoplásicos são:
■■■■■ toxicidade hematológica (anemia, leucopenia e trombocitopenia);
■■■■■ toxicidade cardíaca;
■■■■■ toxicidade pulmonar;
■■■■■ toxicidade neurológica;
■■■■■ toxicidade vesical e renal;
■■■■■ toxicidade gastrintestinal (náuseas e vômitos, mucosite ou estomatite, diarréia, constipação,
anorexia);
■■■■■ disfunção reprodutiva;
■■■■■ alopecia;
■■■■■ hepatotoxicidade;
■■■■■ alterações metabólicas.
O tratamento quimioterápico pode apresentar ainda complicações, sendo as mais comuns a
anafilaxia, a flebite e o extravasamento. As toxicidades podem se apresentar em períodos de
tempo diferenciados, como exemplificam os Quadros 7 e 8.
Quadro 7
EFEITOS COLATERAIS DOS ANTINEOPLÁSICOS DE ACORDO
COM O TEMPO DE INICIO E DURAÇÃO
Quadro 8
TOXICIDADE DE ANTINEOPLÁSICOS SEGUNDO O INÍCIO
DA SUA APRESENTAÇÃO E SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS
O efeito colateral mais comum e importante, e ainda o de maior potencial de letalidade, é a
mielodepressão ou mielotoxocidade. Esse também é um fator que fundamenta o cálculo da
dose de quimioterápico a ser administrado, caracterizando-se como um fator-dose limitante, e
também responsável pelo aprazamento entre as aplicações.
Efeitos colaterais
Náusea e vômitos
Febre
Fadiga, mal estar
Alopécia
Início
1 a 6 horas
6 horas
24 horas
2 a 3 semanas
Duração
Até 36 horas
Até 24 horas
Até 7 dias
Enquanto durar o tratamento
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2002).1
Fonte: Instituto Nacional de Câncer (2002).1
Toxicidade inespecífica
Imediata
Precoce
Retardada
Tardia
Início
Horas
Dias a semanas
Semanas a meses
Meses a anos
Sinais e sintomas observados
Náusea, vômitos, flebite, hiperuricemia e
insuficiência renal.
Leucopenia, plaquetopenia, alopécia e diarréia.
Anemia, azoospermia, lesão celular hepática e
fibrose.
Esterelidade, atrofia de gônadas, tumores malignos
secundários.
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ADOs intervalos preconizados para a administração seqüencial das doses de quimioterapia estão
relacionados ao tempo necessário para recuperação dos elementos hematopoiéticos da medula
óssea, que são vulneráveis aos antineoplásicos. Considerando esse fato, os pacientes em
tratamento quimioterápico devem ser cuidadosamente monitorizados para determinação da
ocorrência e duração da mielossupressão.
Denomina-se de nadir o período correspondente ao pico máximo de ação do
quimioterápico, ou seja, o tempo transcorrido entre a administração do quimioterápico e
a ocorrência do menor valor de contagem hematológica. Após esse tempo espera-se que
a medula se recupere e atinja a contagem de componentes (leucócitos, eritrócitos e
plaquetas) próximos à normalidade. Normalmente o tempo de recuperação medular é de
21 a 28 dias, daí o aprazamento para os intervalos entre os ciclos de administração dos
quimioterápicos.
Outro fator relacionado à variação do período de nadir é o tipo de quimioterápico administrado. No
entanto, a maioria dos antineoplásicos possui um nadir que varia de 7 a 14 dias. Também interferem
na expectativa do nadir: 8
■■■■■ a dose (altas doses acarretam mielossupressão mais intensa e prolongada);
■■■■■ a velocidade de administração (há drogas que são mais tóxicas quando infundidas lentamente
e outras quando administradas rapidamente);
■■■■■ a via (as administrações intra-arterial e intravesical têm efeitos tóxicos sistêmicos menores que
a via endovenosa).
No que tange ao preparo e administração dos quimioterápicos, fatores inerentes à biossegurança
dos pacientes, dos profissionais e do ambiente devem ser considerados. Em relação à segurança
dos pacientes, os quimioterápicos devem ser preparados com técnicas assépticas, visto que
estão destinadas a pacientes geralmente com imunossupressão, devido ao próprio tratamento, à
radioterapia ou à doença de base.
O preparo das medicações quimioterápicas deve ser realizado por farmacêutico e em capela de
fluxo laminar vertical classe II, tipo B com exaustão externa. Preconiza-se a utilização de máscara
de carvão ativado, paramentação com capote de manga longa, gorrose luvas apropriadas sem
talco. Na administração realizada pelo enfermeiro, recomenda-se a utilização de capote, luva,
máscara cirúrgica e sapatos fechados.
Considerando os fatores de biossegurança, deve-se:
■■■■■ manipular sangue e fluidos com paramentação de luvas e aventais, até 48 horas após a
quimioterapia;
■■■■■ desprezar excretas de forma cuidadosa, evitando a ocorrência de respingos, tampando o vaso
sanitário antes de dar a descarga, que deve ser feita por duas vezes;
■■■■■ manipular a roupa de cama contaminada com luvas e descartá-las em saco plástico duplo e
identificado.
Com relação aos acidentes que envolvem os olhos, estes devem ser lavados com água corrente
ou soro fisiológico por 5 minutos e deve ser feito notificação e registro do acidente. Se há
envolvimento de pele e mucosas, deve-se lavar o local com água corrente e sabão, realizando
também a notificação e registro. Todo acidentado deve ser acompanhado pelo serviço de medicina
do trabalho.
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GIA Mesmo que acidentes não ocorram, os profissionais envolvidos com a manipulação e administração
de antineoplásicos devem ser incluídos num programa de monitorização para detecção precoce
de alterações relacionadas ao manuseio e ainda avaliação das medidas de proteção empregadas,
por meio da realização de exame físico e laboratorial periódicos (a cada 6 a 12 meses).
Mulheres grávidas ou que pretendem engravidar, ou mulheres que amamentam devem ser
afastadas do preparo e da administração de antineoplásicos, devido à propriedade mutagênica
dos quimioterápicos. Também é recomendável fazer um rodízio entre as pessoas encarregadas
do preparo e administração das drogas.
Os profissionais (médicos, enfermeiros, farmacêuticos, técnicos de enfermagem e pessoal
de limpeza) atuantes em centros de quimioterapia devem receber treinamento e
orientações para cumprimento das medidas de proteção, assim como deve haver revisão
sistemática da capela de fluxo laminar e do sistema de refrigeração.
Atenção especial também deve ser dada ao descarte e desinfecção de materiais oriundos do
preparo e administração dos quimioterápicos. Alguns fatores devem ser observados, a saber:8
■■■■■ o descarte deve ser em saco plástico duplo, identificado como material contaminado;
■■■■■ o material não-descartável, como roupa de cama e capotes, deve ser encaminhado à lavanderia
conforme as condições anteriormente descritas;
■■■■■ as sobras de antineoplásicos devem ser desprezadas em contêineres fechados, impermeáveis
e resistentes, envolvidos em saco plástico como material contaminado;
■■■■■ o transporte desses materiais deve ser feito por pessoal treinado e devidamente paramentado.
No que tange à legislação relacionada às atividades exercidas em centros de quimioterapia no
Brasil, existe uma diretriz da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a Resolução
RDC nº 220, de 21 de setembro de 2004, que regulamenta e preconiza condições para essa
prática.
19. Relacione a segunda coluna de acordo com a primeira:
Resposta no final do capítulo
20. O que se deve levar em conta antes de iniciar o tratamento quimioterápico?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
( 1 ) Quimioterapia
neo-adjuvante
( 2 ) Quimioterapia
adjuvante
( 3 ) Quimioterapia
paliativa
( ) Tem como objetivo minimizar os sintomas
resultantes da proliferação tumoral e melhorar
a qualidade de vida do paciente.
( ) Tem como objetivo eliminar as
micrometástases.
( ) Tem como objetivo reduzir o tumor, para tor-
nar viável o procedimento cirúrgico, além de
permitir cirurgias mais conservadoras.
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21. Sobre as fases do ciclo celular, indique verdadeiro (V) ou falso (F):
A) ( ) Na fase de descanso há muita vulnerabilidade aos antineoplásicos.
B) ( ) No início do processo de divisão celular ocorre a síntese do RNA e das
proteínas que formarão o DNA
C) ( ) Na fase M, a célula começa seu processo de duplicação.
D) ( ) A fase pré-mitótica compreende a síntese do RNA e proteínas
necessárias ao processo de divisão.
Resposta no final do capítulo
22. O enfermeiro deve ter especial atenção para os efeitos colaterais dos agentes
antineoplásicos. Por quê?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
23. O que determina os intervalos entre as doses de quimioterapia? De que forma o
enfermeiro se envolve nesse processo?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
24. Em relação ao preparo e administração dos quimioterápicos, cite cuidados relativos
à segurança:
A) dos pacientes –
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
B) dos profissionais de saúde –
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
C) do ambiente –
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
ANTICORPOS MONOCLONAIS
Anticorpos monoclonais são agentes biológicos utilizados com o objetivo específico de
atingir antígenos expressos em células tumorais. Esses antígenos aparecem em mínima
quantidade, ou mesmo não existem, nas células normais. Essa característica torna a
célula tumoralantigenicamente diferente das células normais. Portanto, os anticorpos
monoclonais são glicoproteínas que reconhecem esses antígenos, se ligam às células
tumorais desencadeando e potencializando a resposta imunológica do paciente. Eles
também atuam contra fatores de crescimento celular, o que interfere diretamente no
crescimento dos tumores.8,11
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Problemas colaborativos
Reação anafilática
Desequilíbrio eletrolítico
Extravasamento de
medicamentos vesicantes
Depressão da medula óssea
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Perguntar sobre reações prévias aos medicamentos.
■■■■■ Monitorar sinais e sintomas de reação anafilática.
■■■■■ Interromper a quimioterapia e administrar fármacos
emergenciais prescritos.
■■■■■ Monitorar sinais vitais a cada 15 minutos até se estabilizarem.
■■■■■ Monitorar sinais e sintomas de desequilíbrio eletrolítico.
■■■■■ Orientar o cliente a observar e comunicar ao centro de
quimioterapia a ocorrência de perda ou ganho excessivo de
líquidos, fraqueza, parestesias, cãibras, hiperemese e alteração
no nível de consciência.
■■■■■ Reparar os desequilíbrios eletrolíticos mediante resultados
laboratoriais e prescrição médica.
■■■■■ Prevenir a ocorrência de extravasamento:
• evitar o uso de punção venosa na fossa antecubital, pulso e
mão;
• evitar a utilização de punções múltiplas na mesma veia em 24
horas;
• utilizar dispositivos venosos de longa permanência (cateter
venoso central);
• não administrar o medicamento em caso de edema ou retorno
venoso ausente.
■■■■■ Monitorar o sítio de punção durante a infusão do medicamento
observando: sinais de obstrução, ardência, dor, edema e
eritema.
■■■■■ Em caso de extravasamento, interromper a administração do
medicamento, aspirar o medicamento residual e o sangue e
seguir protocolo de extravasamento institucional (aplicação de
gelo ou de calor e manutenção de repouso do membro nas 24
horas conforme o medicamento extravasado).
■■■■■ Monitorar os sinais de depressão da medula óssea (contagem
diminuída de hemácias, leucócitos, plaquetas e granulócitos).
■■■■■ Explicar ao cliente os riscos relacionados aos sangramentos e
infecções.
Os anticorpos monoclonais são substâncias criadas em laboratório que podem ser utilizadas de
forma isolada (não-conjugados) ou em combinação (conjugados) com agentes citotóxicos, toxinas,
radioisótopos ou outros agentes biológicos, e nem todos se encontram disponíveis no mercado
farmacêutico no Brasil.
Nos Quadros 9 e 10 são apresentados os principais problemas colaborativos, os diagnósticos de
enfermagem mais comuns e as intervenções relacionadas à situação do tratamento quimioterápico.
Quadro 9
PRINCIPAIS PROBLEMAS COLABORATIVOS EM QUIMIOTERAPIA
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ADQuadro 10
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM QUIMIOTERAPIA
Diagnósticos de
enfermagem
Ansiedade
Conhecimento deficiente
Conforto alterado
Nutrição desequilibrada:
menos do que as
necessidades corporais
Mucosa oral prejudicada
Fadiga
Diarréia
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Encorajar o cliente a verbalizar seus sentimentos e crenças
relacionadas à quimioterapia.
■■■■■ Promover uma atitude positiva sobre a quimioterapia.
■■■■■ Adequar as orientações relacionadas à quimioterapia de acordo com o
nível de ansiedade do cliente.
■■■■■ Reforçar as explicações do médico sobre o tratamento.
■■■■■ Explicar os efeitos terapêuticos e colaterais mais comuns do tratamento
(queda de cabelos, náuseas, vômitos, cansaço).
■■■■■ Fornecer folhetos explicativos sobre o tratamento.
■■■■■ Discutir as medidas de autocuidado relacionadas à nutrição, higiene,
repouso, atividade, controle de eliminações, controle de queda de
cabelos, monitoração da infecção para reduzir o risco de toxicidade do
tratamento.
■■■■■ Explicar as possíveis causas para a ocorrência de náuseas e vômitos
durante o tratamento.
■■■■■ Orientar a utilização de refeições pequenas e freqüentes contendo
alimentos frios e macios, além de líquidos. Devem ser evitados
alimentos quentes, gordurosos, com fibras, temperados, cafeína e
líquidos quentes ou gelados.
■■■■■ Eliminar fatores de estresse ambiental: visões e odores desagradáveis
e ruídos excessivos.
■■■■■ Orientar o paciente a chupar gelo ou ingerir pequenos goles de água
gelada com gotas de limão em caso de náuseas.
■■■■■ Explicar as possíveis causas para a nutrição inadequada: aumento do
metabolismo, alterações no trato gastrintestinal, vômito, anorexia e
alteração do paladar.
■■■■■ Explicar sobre a necessidade de aumento da ingesta calórica.
■■■■■ Encaminhar o cliente ao nutricionista para maiores informações
nutricionais.
■■■■■ Orientar quanto à necessidade de higiene oral regular e meticulosa.
■■■■■ Encaminhar para revisão dentária antes do início do tratamento.
■■■■■ Instituir um programa de cuidados orais conforme protocolo institucional.
■■■■■ Orientar quanto à utilização de escova dental de cerdas macias e a
não-utilização de fio dental.
■■■■■ Evitar alimentos condimentados ou ácidos.
■■■■■ Orientar o paciente a planejar sua vida diária, alternando períodos de
repouso e atividades.
■■■■■ Identificar o padrão de fadiga (manhã, noite, transitória, constante).
■■■■■ Direcionar as atividades de maior gasto energético (banho,
caminhadas, labor) para os períodos de maior disposição física.
■■■■■ Avaliar a ocorrência de situações que aumentem ou minimizem a fadiga.
■■■■■ Monitorar exame hematológico em busca de anemia associada.
■■■■■ Providenciar ingesta nutricional adequada.
■■■■■ Repor líquidos e eletrólitos com fluidos orais contendo os eletrólitos
apropriados.
■■■■■ Realizar dieta apropriada, evitando alimentos que estimulem o trânsito
intestinal.
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25. Qual deve ser o enfoque da consulta de enfermagem aos clientes que vão
iniciar o tratamento quimioterápico pela primeira vez?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
RADIOTERAPIA
A radioterapia consiste na utilização de radiação ionizante para o tratamento localizado
de neoplasia com finalidade curativa ou paliativa, como por exemplo, o controle da dor e
da hemorragia decorrentes da progressão da doença neoplásica.
O efeito biológico das radiações ionizantes ocorre diretamente no DNA celular, provocando danos
na sua estrutura. Os principais fatores que controlam a resposta do tumor à radioterapia são
denominados “4Rs”:
■■■■■ reparo;
■■■■■ repopulação;
■■■■■ reoxigenação;
■■■■■ redistribuição.
A aplicação da radioterapia é realizada de forma fracionada, ou seja, em pequenas doses diárias
devido a esses princípios, objetivando uma melhor relação entre o benefício da terapia e os efeitos
colaterais.
As modalidades de indicação da radioterapia são a teleterapia e a braquiterapia. A teleterapia
consiste na aplicação de radiação a distância, e é assim denominada quando a fonte de radiação
encontra-se a mais ou menos 1 metro de distância dopaciente. O equipamento empregado nessa
modalidade de radioterapia, denominado de acelerador linear, é semelhante a um aparelho de
raio X convencional.
A braquiterapia é caracterizada pelo posicionamento da fonte radioativa a curta distância do
tumor e geralmente o material radioativo encontra-se contido em fitas, sementes, agulhas ou
cápsulas, sendo denominado de fonte selada. Também pode ser injetado por via intravenosa ou
ingerido, e é chamado de fonte não-selada.
Cuidados e precauções adicionais deverão ser observados se o paciente receber material
radioativo por via oral ou venosa, pois estará eliminando secreções corporais que podem
estar radioativas.
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ADAssim como a quimioterapia, a radioterapia também apresenta efeitos tóxicos que vão depender
da localização do tumor, da dose total irradiada e do estado geral do paciente. As reações tóxicas
advindas do tratamento radioterápico podem ocorrer de forma:
■■■■■ aguda – durante ou após 1 mês do término do tratamento;
■■■■■ intermediária – que ocorrem de 1 a 3 meses após o término do tratamento;
■■■■■ tardia – que surgem de 3 a 6 meses ou anos após o término do tratamento.
As reações comuns a todos os pacientes são a fadiga, as reações de pele e a inapetência, que
aparecem geralmente após a segunda semana de tratamento e independem do local da aplicação.
Também podem ocorrer mucosite, alopecia, náuseas e vômitos, cistite, plaquetopenia, diarréia e
disfunção sexual.
As reações de pele relacionadas à radioterapia são denominadas de radiodermites, são agudas
e classificadas mediante critérios de graduação (Quadro 11).1,11,12,13
Quadro 11
CRITÉRIOS DE GRADUAÇÃO DE RADIODERMITES
No que se refere à necessidade de proteção radiológica ambiental e profissional, deve ocorrer
monitorização contínua e específica, tanto das áreas físicas dos setores de radioterapia, quanto
dos profissionais, por meio da mensuração da exposição à radiação. Ressaltamos que, para atuação
profissional nessa área, é exigida por lei uma capacitação específica por meio de curso de
radioproteção.
Nos Quadros 12 e 13 são apresentados os principais problemas colaborativos, os diagnósticos de
enfermagem mais comuns e as intervenções relacionadas à situação do tratamento radioterápico.
Quadro 12
PRINCIPAIS PROBLEMAS COLABORATIVOS EM RADIOTERAPIA
Reações de primeiro grau
■■■■■ Eritema leve
■■■■■ Descamação seca
■■■■■ Exsudação serosa (pode
ocorrer)
Reações de segundo grau
■■■■■ Eritema doloroso
■■■■■ Descamação úmida
localizada
■■■■■ Destruição da epiderme
■■■■■ Vesículas
■■■■■ Edema moderado
Reações de terceiro grau
■■■■■ Destruição da derme
■■■■■ Úlcera necrótica dolorosa
Fonte: Adaptado do Instituto Nacional de Câncer (2002).1
Problemas colaborativos
Depressão de medula óssea
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Monitorar sinais de mielossupressão (leucopenia, plaquetopenia
e anemia).
■■■■■ Monitorar sinais e sintomas de sangramento espontâneo
(petéquias, equimoses, hematomas).
■■■■■ Monitorar sinais e sintomas de infecção (febre, sinais flogísticos
e dor).
■■■■■ Encaminhar ao médico na vigência dos problemas anteriormente
mencionados.
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GIA Quadro 13
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM RADIOTERAPIA
26. Qual deve ser o enfoque da consulta de enfermagem para os clientes que vão
iniciar o tratamento radioterápico, na modalidade de teleterapia, pela primeira vez?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
27. Considerando o tratamento radioterápico em oncologia, responda V ou F e
assinale a alternativa correta.
( ) Os principais fatores que controlam a resposta do tumor à radioterapia são
denominados “4Rs”: reparo, repopulação, reoxigenação e redistribuição.
( ) As modalidades de radioterapia são a teleterapia e a braquiterapia.
( ) A teleterapia consiste na aplicação de radiação à curta distância.
( ) A braquiterapia é caracterizada pelo posicionamento da fonte radioativa à curta
distância do tumor e geralmente o material radioativo encontra-se contido em
fitas, sementes, agulhas ou cápsulas, sendo denominado de fonte selada.
A) V-V-V-F
B) V-V-F-V
C) V-F-F-V
D) F-V-F-V
Respostas no final do capítulo
Intervenções de enfermagem
■■■■■ Explicar os efeitos da radiação sobre a pele (vermelhidão,
bronzeamento, descamação, prurido, perda de pêlos).
■■■■■ Monitorar a pele da área irradiada.
■■■■■ Explicar a necessidade de aumento da ingesta hídrica.
■■■■■ Ensinar medidas de autocuidado para proteger a pele (aplicar
de creme à base de aloe vera, evitar exposição ao sol, evitar
esfregar a pele, evitar usar roupas apertadas).
■■■■■ Orientar a procurar o serviço de radioterapia em caso de
vermelhidão e descamação úmida ou qualquer outra alteração
na pele.
■■■■■ Não utilizar lâmina de barbear para depilar as áreas a serem
irradiadas.
■■■■■ Vide diagnósticos de quimioterapia.
■■■■■ Vide diagnósticos de quimioterapia.
■■■■■ Vide diagnósticos de quimioterapia.
■■■■■ Vide diagnósticos de quimioterapia.
Diagnósticos de enfermagem
Integridade da pele prejudicada
Ansiedade
Conhecimento deficiente
Mucosa oral prejudicada
Fadiga
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28. A dor aguda é um diagnóstico de enfermagem prevalente em pacientes
cirúrgicos oncológicos. Quais as intervenções de enfermagem relacionadas nesta
situação?
A) Monitorar a abrangência da dor (intensidade, localização, fatores precipitantes),
mensurar e registrar a intensidade da dor utilizando escalas de medida
analógica ou visual conforme protocolo institucional.
B) Verificar sinais vitais, especialmente a temperatura, antes da administração
de medicamentos analgésicos combinados com narcóticos.
C) Avaliar e registrar a eficácia e a ocorrência de efeitos colaterais da terapêutica
analgésica prescrita (agitação, diarréia , boca seca, náusea e vômitos em
jato).
D) Utilizar somente técnicas não-farmacológicas (música, jogos, medidas de
relaxamento, aplicação de calor e frio) para minimizar a dor.
Resposta no final do capítulo
CONCLUSÃO
O câncer se caracteriza como uma doença muitas vezes prevenível, curável, bem como de alta
letalidade, se diagnosticado em estágios avançados. Assim, se constitui em um desafio para os
profissionais e os serviços de saúde, visto que a abrangência das ações de controle vão desde a
promoção da saúde e a detecção precoce, até o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos.
Considerando essa questão, a atuação do enfermeiro na área da oncologia apresenta-se como
um campo vasto para o desempenho da prática profissional. Entretanto cabe-nos ressaltar que
são requeridas exigências técnico-científicas específicas para a inserção do enfermeiro nessa
área, principalmente no que se refere à implementação da terapêutica quimioterápica e
radioterápica, pois o impacto dessas modalidades de tratamento compromete as respostas
biológicas, emocionais e sociais dos pacientes.
Desse modo, o conhecimento