segurança na terapia medicamentosa

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COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 4 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
4CICLO MÓDULO2
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Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
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que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou
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Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por
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o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para
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e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas
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tem especial importância em relação a fármacos novos
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(CNA), para obtenção da recertificação (Certificado de Avaliação Profissional).
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Lolita Dopico da Silva – Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ)
Marta Lenise do Prado – Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC)
LOLITA DOPICO DA SILVA
MARTA LENISE DO PRADO
SEGURANÇA NA TERAPIA
MEDICAMENTOSA: ASPECTOS
DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM
INTRODUÇÃO
Medicamentos são largamente empregados no contexto hospitalar, sendo considerados
atribuições da enfermagem, de qualquer unidade hospitalar, o armazenamento, o aprazamento,
o preparo e a administração de fármacos. No entanto, a partir de 2002, a Organização Mundial
da Saúde (OMS) vem recomendando que se discutam e se avaliem medidas que aumentem a
segurança do paciente. Entre elas, incluem-se medidas destinadas a melhorar a qualidade do
processo da terapêutica medicamentosa. Urge rever princípios que norteiam todas as etapas
de um sistema de medicação e compreender como a enfermagem pode se estruturar para
garantir a segurança máxima nas intervenções farmacológicas junto ao paciente.
Os avanços científicos do último século e deste vêm determinando uma crescente complexidade
do cuidado em saúde, não só pela multiplicidade de recursos disponíveis, mas, também, pelas
rápidas transformações dos próprios processos terapêuticos. No cuidado de enfermagem,
essas transformações se manifestam claramente, especialmente, no âmbito do cuidado intra-
hospitalar e, muito particularmente, no que diz respeito à terapia medicamentosa, impondo
importantes desafios para a prática de enfermagem.
Os medicamentos constituem, atualmente, ferramentas poderosas para mitigar o
sofrimento humano. Produzem curas, prolongam a vida e retardam o surgimento de
complicações associadas às doenças, facilitando o convívio entre o indivíduo e sua
enfermidade. Além disso, é possível considerar o uso apropriado e inteligente dos
medicamentos como tecnologia altamente custo-efetiva, uma vez que pode
influenciar, de modo substantivo, a totalidade do cuidado médico, de enfermagem e
de outros profissionais.
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EM O medicamento, como arma terapêutica, apresenta dois gumes. Por um lado, seu emprego
inadequado pode provocar eventos adversos. Por outro, enquanto os países desenvolvidos
investem na descoberta de novas substâncias com melhores características intrínsecas para
o combate de problemas já resolvidos, os países em desenvolvimento ainda apresentam
problemas de saúde que emergem das péssimas condições de vida da população, diminuindo
a efetividade dos tratamentos medicamentosos já existentes.1
Historicamente, os medicamentos vêm sendo utilizados com a intenção de aliviar e
combater a dor, bem como curar doenças. No entanto, estudos ao longo dos últimos
anos têm evidenciado a presença de fatores que diminuem a segurança no tratamento
medicamentoso recebido pelos pacientes, causando prejuízos que vão desde a sua
não-administração e administração equivocada, podendo, inclusive, ocorrer eventos
adversos e até a morte.2,3
Na 55° Assembléia da Organização Mundial da Saúde, ocorrida em maio de 2002, se
recomendou que todos os países membros atentassem o máximo possível para o problema
da segurança dos pacientes e do fortalecimento de evidências científicas necessárias para
melhorar a segurança dos mesmos, além da qualidade do cuidado em saúde. Mais adiante,
em maio de 2004, na 57° Assembléia da Organização Mundial da Saúde, se estabeleceu a
Aliança Mundial para a segurança dos pacientes, sendo uma de suas diretrizes o
desenvolvimento e a difusão de conhecimentos sobre políticas e melhores práticas na segurança
do paciente.2,3
O National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention –
NCCMERP4 informa que 44 a 98 mil americanos morrem, anualmente, de eventos
adversos na medicação e que esses eventos ocorrem em 2% a 14% dos pacientes
hospitalizados.
O NCCMERP realizou um levantamento dos erros com medicamentos registrados no ano de
2003, destacado no Quadro 1.
Quadro 1
ERROS COM MEDICAMENTOS REGISTRADOS NO ANO DE 2003
Allan e Barker5 referem, também, que a incidência de mortes ocasionadas por eventos adversos
na medicação vem crescendo, em média, 2,57% ao ano.
De acordo com Leape e colaboradores,6 a Associação Médica Americana estima
que 2,2 milhões de pessoas contraem doenças anualmente e, dessas, 106 mil morrem
devido aos eventos adversos por medicamentos, perfazendo a quarta causa de
óbitos no país.
Erros
Protocolos não-obedecidos
Transcrição incorreta
Registros não-informatizados
Letra do médico ilegível
Erros de cálculo
Porcentagem
18,3%
13,4
11,5%
3%
2,5%
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DNo contexto hospitalar, a equipe de enfermagem é responsável pelo armazenamento
nas clínicas, por aprazamento, preparo e administração dos medicamentos e pelo
monitoramento do paciente após administração da droga. Os passos que envolvem
a terapia medicamentosa necessitam de total transparência e conscientização dos
profissionais para que a administração do fármaco não seja apenas mais um
procedimento e, sim, um processo seguro, envolvendo profissionais com
conhecimento sobre os medicamentos e o pronto-acesso à correta e completa
informação sobre o paciente a ser cuidado.7
OBJETIVOS
Espera-se que, ao final da leitura deste capítulo, o enfermeiro possa:
■■■■■ enumerar as fases de um sistema de medicação;
■■■■■ compreender como a enfermagem pode garantir a qualidade do processo de medicação
em cada etapa;
■■■■■ identificar a forma de dispensa de fármacos que garanta segurança e minimize erros;
■■■■■ compreender as características de um local de preparo de medicamentos que garanta
segurança;
■■■■■ apontar os princípios que regem o aprazamento de medicações;
■■■■■ destacar os principais cuidados com o preparo e a administração de medicamentos.
ESQUEMA CONCEITUAL
Segurança na terapia
medicamentosa:
aspectos da prática
de enfermagem
Conceito de segurança na terapia medicamentosa
Sistema de medicação
Erros em medicação
Segurança na dispensa de medicamentos
Segurança no armazenamento
Segurança no local do preparo
Segurança no preparo da medicação
Soluções endovenosas
Segurança no aprazamento
Segurança na administração
Bioconector
Sistema fechado de infusão venosa
Dosador oral
Administração de drogas concomitantes por infusão contínua
Casos clínicos
Conclusão
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EM CONCEITO DE SEGURANÇA NA TERAPIA MEDICAMENTOSA
Estudos realizados ao longo dos últimos anos8-10 têm evidenciado várias situações que diminuem
a segurança no manejo da medicação pelas equipes de enfermagem. As causas desses eventos
podem estar relacionadas com fatores individuais, como:
■■■■■ falta de atenção;
■■■■■ lapsos de memória;
■■■■■ deficiências da formação acadêmica;
■■■■■ inexperiência.
Podem estar relacionados, também, com falhas sistêmicas, como:11,12
■■■■■ problemas no ambiente (iluminação, nível de barulho, interrupções freqüentes);
■■■■■ falta ou falha no treinamento;
■■■■■ falta de profissionais;
■■■■■ falha na comunicação;
■■■■■ problemas nas políticas e procedimentos;
■■■■■ produtos inadequados utilizados na medicação do paciente.
Em relação às questões que envolvem a segurança, em cada um dos processos que compõem o
sistema de medicação, um estudo brasileiro apontouos índices de ocorrências de eventos
adversos:11,12
■■■■■ 39% no processo de prescrição de medicamentos;
■■■■■ 38% no de preparo e administração de medicamentos;
■■■■■ 12% na transcrição;
■■■■■ 11% no processo de dispensa.
Os aspectos que diminuem a segurança na terapia medicamentosa, sob a ótica da
equipe de enfermagem, devem levar em consideração não só questões individuais
relacionadas à capacitação técnico-científica da equipe, mas, também, sua
vulnerabilidade frente às condições de trabalho.
Outra questão presente é a forma como a enfermagem tem conduzido situações em que o erro se
encontra presente, sendo que o modo mais comum de encarar o erro consiste na busca “de um
culpado”, seguido, quase sempre, de uma punição.
Um famoso estudo intitulado Human error, de Reason,13 demonstra que o medo de
punição, além de fortalecer sentimentos de vergonha e receio de demissão, estimula o
silêncio dos profissionais frente aos eventos adversos em medicação. Esses sentimentos,
provavelmente, contribuem para a subnotificação dos eventos adversos, reforçando a
estagnação do quadro de subnotificações.
Estudos14,15 realizados a partir da década de 1990 quebraram paradigmas, pois se concluiu
que não basta o medicamento ser seguro no seu sentido intrínseco, mas se deve,
também, garantir a segurança do seu processo de uso.
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DA partir dessas recomendações passou-se a estudar, entre outros aspectos, a questão da segurança
na terapia medicamentosa. A Joint Commission16 vem contribuindo com a questão, elaborando
padrões para uma prática clínica segura através dos guidelines, assim como a NCCMERP. 4
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da RDC- 45/2003,17 apontou as
boas práticas para o uso de soluções parenterais. No entanto, não faz menção às barreiras que
podem ser empregadas para minimizar a possibilidade de erro de quem manipula soluções.
Nas unidades hospitalares, a segurança na terapia medicamentosa merece enfoque
especial, visto que a combinação de múltiplas drogas, gravidade e instabilidade dos
pacientes e, às vezes, total dependência dos mesmos em relação à equipe
multidisciplinar, são fatores que predispõem o paciente a uma maior vulnerabilidade.
Classen e colaboradores1 verificou que a ocorrência de eventos adversos relacionados
a medicamentos aumenta em duas vezes o risco de morte em pacientes hospitalizados,
e a morbimortalidade relacionada ao uso de medicamentos pode ser considerada uma
das principais complicações em termos de recursos consumidos, podendo ser minimizada
através de correto diagnóstico e prescrição.
A publicação, em 2000, pelo National Academy of Sciences, intitulada To error is human: building
a safer health system,18 mostra que o número de eventos adversos com medicamentos na área de
saúde é significativo. O relatório apresentou números alarmantes relacionados à administração
de medicamentos. Aliado a esse fato, a subnotificação dos eventos leva a crer que, possivelmente,
as taxas sejam maiores, o que aumenta a magnitude do problema.18
No Brasil, se inicia o debate por parte do Governo Federal e dos pesquisadores das ciências
médica, farmacêutica e de enfermagem, sobre a segurança na utilização de medicamentos. Através
da ANVISA, o governo brasileiro implementou o projeto Hospitais Sentinelas, com o propósito de
abordar, também, a questão da segurança na utilização de medicamentos.
A estratégia de atuação dos Hospitais Sentinelas fundamenta-se em construir em todo
o país uma rede de hospitais preparados para notificar reações adversas relacionadas
a medicamentos e queixas técnicas de produtos ligados à saúde, tais como insumos,
materiais e medicamentos, saneantes, caixas para provas laboratoriais e equipamentos
médico-hospitalares em uso no Brasil.
As informações obtidas integrarão o Sistema Nacional de Vigilância Pós-Comercialização, com a
finalidade de subsidiar a ANVISA nas ações de regularização desses produtos no mercado.19
Transpondo a discussão da segurança no manejo da terapia medicamentosa para as unidades
hospitalares, percebe-se que o modelo de trabalho dessas unidades exige da equipe de
enfermagem, capacidade de raciocínio e intervenção rápida em função do perfil da clientela
que ali se localiza. Porém, essa rapidez de intervenção vem associada, freqüentemente, à ausência
de condições de trabalho para o preparo de medicações. Ao mesmo tempo, os pacientes, em sua
grande maioria, estão sendo submetidos à complexa terapia medicamentosa em função da
disfunção orgânica, e, assim, um evento adverso com medicação merece enfoque particular, visto
que as conseqüências podem ser danosas aos pacientes.
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EMO perfil dos pacientes vem mudando ao longo dos anos em função, principalmente, do advento
dos laboratórios de intervenção hemodinâmica e das doenças crônicas. Atualmente, recebem-se
cada vez mais pacientes idosos e graves, com vários fatores de comorbidades associados, tais
como:
■■■■■ hipertensão arterial;
■■■■■ diabetes;
■■■■■ dislipidemia;
■■■■■ reoperações e cirurgias realizadas em caráter de urgência.
Aos fatores que influenciam no perfil do paciente soma-se o fato de muitos serem pacientes crônicos,
que utilizam múltiplos medicamentos e podem apresentar mais reações adversas.
A terapia medicamentosa, nesse novo perfil de pacientes, deve envolver o entendimento
das mudanças estruturais e funcionais em seu organismo, com conseqüente alteração
da farmacodinâmica e farmacocinética dos fármacos utilizados.
Outro dado importante refere-se ao alto nível de complexidade e diversidade de atividades da
equipe de enfermagem em todo o hospital. Situações que geram ansiedade e tensão, provocadas
pela elevada responsabilidade, fazem parte do cotidiano da enfermagem, associadas às condições
de trabalho nem sempre favoráveis.
Estima-se que cem mil pessoas morram em hospitais, a cada ano, vítimas de eventos adversos
com medicamentos nos Estados Unidos (EUA). Essa alta incidência resulta em uma taxa de
mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com aids, câncer de mama ou atropelamentos.
Nesse contexto, o ato de medicar reveste-se de extrema importância a medida que exige dos
profissionais envolvidos, e em especial da equipe de enfermagem, conhecimento variado,
consistente e profundo acerca do mecanismo de ação das drogas, interações medicamentosas e
seus efeitos colaterais.20
1. No horário previsto para a administração de medicamentos, ao chegar ao leito,
o enfermeiro constata que o paciente não se encontra no mesmo. Diante de tal
fato, o medicamento é colocado no posto de enfermagem. Esse fato é considerado
um erro?
A) Sim.
B) Não.
C) Depende do medicamento.
D) Depende do diagnóstico do paciente.
Resposta no final do capítulo
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2. De acordo com o National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention, qual o maior erro com medicações registrado em 2003?
A) Falta de treinamentos dos profissionais de enfermagem.
B) Falta de comunicações do médico e a equipe de Enfermagem.
C) Protocolos não-obedecidos.
D) Falta de atenção dos profissionais de enfermagem.
Resposta no final do capítulo
3. Qual a responsabilidade da equipe de enfermagem no contexto hospitalar?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
4. De acordo com o texto existem várias situações que diminuem a segurança no
manejo da medicação pelas equipes de enfermagem. As causas desses eventos
podem estar relacionadas com fatores individuais e também, com falhas sistêmicas.
Com base no texto, complete o quadro a seguir.
Resposta no final do capítulo
Causas por fatores individuais Falhas sistêmicas
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5. Considere as seguintes afirmativas.
I. Em relação às questões que envolvem a segurança, em cada um dos
processos que compõem o sistema de medicação, um estudo brasileiro
apontou que 39% dos eventos adversos ocorreram no processo de prescrição
de medicamentos.
II. O perfil dos pacientes vem mudando ao longo dos anos em função
principalmente do advento dos laboratórios de intervenção hemodinâmica e
das doenças crônicas.
III. Situações que geram ansiedade e tensão, provocadas pela elevada
responsabilidade, não fazem parte do cotidiano da enfermagem.
Assinale a alternativa correta.
A) Somente as alternativas I e III estão corretas.
B) Todas as alternativas estão incorretas.
C) Somente a alternativa III está incorreta.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
SISTEMA DE MEDICAÇÃO
Entende-se por sistema de medicação um conjunto de processos, ordenadamente
relacionados e interligados entre si, que busca atingir o objetivo da utilização do
medicamento de forma segura, apropriada e eficiente.21
O sistema de medicação envolve profissionais da área da saúde e pode ser esquematizado como
mostra o Quadro 2.
Quadro 2
ETAPAS DO SISTEMA DE MEDICAÇÃO
Nas etapas do sistema de medicação, estão envolvidos pessoas, materiais, decisões e
procedimentos que interagem, diretamente, para prover a medicação do paciente. Para que essa
interação seja eficiente, os papéis devem ser definidos por meio de uniformização de procedimentos,
de forma que o sistema seja coeso. Isso evita adoção de práticas particulares que podem indicar
uma predisposição ao erro.23
Primeira etapa
Segunda etapa
Terceira etapa
Quarta etapa
padronização de medicamentos realizada através de um comitê interdisciplinar
composto por médicos, enfermeiros e farmacêuticos
prescrição medicamentosa realizada pelo médico
dispensa e distribuição do medicamento realizadas pela farmácia hospitalar
preparo, administração e monitoramento dos efeitos da medicação, estas últimas
realizadas pela equipe de enfermagem
Fonte: Hronek e Bleich (2002).22
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DNa Figura 1, está demonstrado o esquema de um sistema de medicação no ambiente hospitalar,
com suas várias etapas previstas.
Segundo Lee,25 o sistema de medicação deve conter as seguintes características ideais:
■■■■■ não sofrer descontinuidade em suas funções;
■■■■■ ser o mesmo em todos os lugares da instituição hospitalar;
■■■■■ refletir uma consistente prática farmacêutica;
■■■■■ assegurar que todas as informações necessárias para desenvolver uma prática segura com o
paciente sejam fornecidas a todos os profissionais;
■■■■■ assegurar rígida responsabilidade aos profissionais envolvidos;
■■■■■ desenvolver sistemas de verificação de desempenho e utilização de relatórios de notificações
de eventos adversos.
O bom desempenho do sistema de medicação deve refletir a articulação das ações da
equipe multidisciplinar, bem como o compartilhar do conhecimento de cada ciência com
todos os seus componentes, objetivando o restabelecimento da saúde do paciente com
máxima segurança.
A quantidade de processos envolvidos no sistema de medicação varia de uma instituição para
outra e torna-se fundamental conhecer como as instituições desenvolvem essas atividades, com
vistas a identificar e analisar possíveis fragilidades no sistema, de tal forma que permitam minimizar
os riscos e as possibilidades de erros, aumentando, assim, a segurança do paciente.
Monitoramento
do medicamento
Padronização
do medicamento
Prescrição
do medicamento
Revisão e validação
da prescrição
Dispensação
e distribuição
do medicamento
Revisão e validação
da prescrição
Figura 1 – Fluxograma representativo de um sistema de medicação hospitalar.
Fonte: Cassiani (2004).24
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EM ERROS EM MEDICAÇÃO
Entende-se por erro de medicação qualquer evento que possa causar ou induzir ao uso
inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está
sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos devem
ser evitados e podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidados de
saúde, procedimentos e sistemas, incluindo prescrição, comunicação, etiquetagem,
embalagem e nomenclatura, aviamento, dispensa, distribuição, administração, educação,
monitoramento e uso.4
Os hospitais apresentam características específicas predisponentes à ocorrência de erros em
medicação. A gravidade do paciente associada à quantidade de drogas utilizadas, uso de
equipamentos para administração do medicamento e diversidade de profissionais que compõem
a equipe, podem expor os pacientes a um risco maior de ocorrência de erros de medicação.
As causas dos erros de medicação podem estar relacionadas com fatores individuais,
como falta de atenção, lapsos de memória, deficiências da formação acadêmica,
inexperiência etc., mas, também, com falhas sistêmicas, como problemas no ambiente
(iluminação, nível de barulho, interrupções freqüentes), falta ou falha no treinamento,
falta de profissionais, falha na comunicação, problemas nas políticas e procedimentos
ou mesmo produtos inadequados utilizados na medicação do paciente.
Estudos24-27 comprovam que a maioria dos erros com medicamentos ocorrem nas etapas de prescrição,
aprazamento e administração do medicamento. A não-aplicação de normas preconizadas no manejo
do medicamento deve ser encarada como séria preocupação, pois pode levar a graves iatrogenias.24-
27
 Neste sentido, para ajudar a nos situarmos na dimensão do problema, o gráfico a seguir mostra os
resultados de uma pesquisa realizada por Mendes e colaboradores.26
Figura 2 – Etapas onde se constatou o erro medicamentoso.
Fonte: Fiocruz-2005. (Baseado em 1021 relatos de erros).
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DProvavelmente, muitos erros de medicação não são detectáveis ou apresentam pouca
ou nenhuma conseqüência para o paciente. No entanto, alguns erros dessa natureza
ocasionam sérias conseqüências ao paciente, contribuindo para o aumento de sua
morbidade e mortalidade.
O NCCMERP,4 corporação norte-americana independente, composta de 15 organizações,
apresenta a seguinte definição para dano causado pela medicação: “Dano é definido como prejuízo
temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo, física, emocional ou psicológica, seguida
ou não de dor, requerendo uma intervenção”.
Em relação ao tipo de dano causado, as lesões podem ser classificadas da seguinte forma:4
■■■■■ lesão leve: não deixa seqüelas e nem incapacidade para as ocupações habituais por mais de
30 dias;
■■■■■ lesão grave: produz incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias, provocam
perigo de vida ou debilidade permanente de algum membro, sentido ou função;
■■■■■ lesão gravíssima: gera incapacidade permanente para o trabalho, enfermidade incurável, perda
ou inutilização de membro, de sentido ou de função e deformidade permanente.
Com base na gravidade das lesões, para avançar no conhecimento dos erros, está relacionada,
na Figura 3, a classificação dos erros segundo as conseqüências para o paciente.4
Figura 3 – Índice para classificação de erros de medicação no NCC MERP
Fonte: Conselho Nacional de Coordenação de Registro e Prevenção de Erros Em Medicação (National Coordination Council for
Medication Error Reporting and Prevention) (2001).4
Ausência de erro
Erro sem dano
Erro com dano
Erro com morte
Definições
Dano:
Comprometimento
da função física,
emocional ou
psicológica ou
estrutura corporal e/
ou dor resultante daí
por diante
Monitorização:
Observar ou registrar
sinais fisiológicos ou
psicológicos
relevantes
Intervenção: Pode
incluir alterações na
terapia ou tratamento
ativo clínico/cirúrgico
Intervenção
necessária a manter
a vida: Inclui suporte
cardiovascular e
respiratório (por ex.,
RCP, desfibrilação,
intubação, etc.)
Categoria A
Circunstâncias ou eventos que têm a capacidade de causar erro
Categoria B
Ocorreu um erro mas o erro não atingiu o paciente ( Um “erro de omissão” afeta o paciente)
Categoria C
Ocorreu um erro que atingiu o paciente mas não lhe causou dano
Categoria D
Ocorreu um erro que atingiu o paciente e necessitou monitorização para confirmar que não
causou nenhum dano ao paciente e/ou requereu intervenção para evitar dano
Categoria E
Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano temporário para o paciente e
requereu intervenção
Categoria F
Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano temporário ao paciente e
requereu hospitalização inicial ou prolongada
Categoria G
Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado em dano permanente ao paciente
Categoria H
Ocorreu um erro que requereu intervenção necessária para manter a vida
Categoria I
Ocorreu um erro que pode ter contribuído para ou resultado na morte do paciente.
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EM Para ajudar a entender a classificação de dano, no Quadro 3 estão dispostas as categorias de
erros e suas repercussões aos pacientes.
Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS MEDICAMENTOSOS
Categoria do erro Repercussões ao paciente
Sem erro
A- NÃO HOUVE ERRO,
mas poderia ter acontecido,
pois a circunstancia envolvida
poderia ter levado a erro
Exemplo: a iluminação do local de preparo é insuficiente para a
perfeita leitura no horário noturno das prescrições.
B- HOUVE ERRO, mas não
atingiu ao paciente
C – OCORREU ERRO, atingiu
o paciente, mas não lhe
causou dano
D – OCORREU ERRO, atingiu
o paciente, necessitou de
monitorização, mas não
causou dano.
Exemplo 1: uma heparina já preparada (em função do preparo
antecipado de medicações) não está prescrita na prescrição
atualizada, a enfermagem observa o fato e descarta a heparina já
preparada.
Exemplo 2: claritromicina foi reconstituída com água destilada ,
ficando com aspecto leitoso-perolado. A farmácia foi notificada por
suspeita de falta de qualidade do produto, quando na verdade houve
erro de diluição.
Exemplo: uma nebulização de água destilada foi feita ao paciente
que não tinha esta prescrição. Não houve prejuízo para o paciente.
Exemplo: foi administrada uma ampola de dipirona, EV, ao paciente
que não tinha a medicação prescrita. Durante a monitorização, não
houve alteração do quadro clínico do paciente
Erros sem injúria ao paciente
Erro com injúria ao paciente, mas sem dano permanente
E – OCORREU UM ERRO
que resultou em necessidade
de tratamento ou intervenção
e causou dano temporário
ao paciente.
F – OCORREU UM ERRO
que resultou no início
ou prolongamento
da hospitalização e causou
dano temporário ao paciente
Exemplo: prescrito Morfina 30mg-LC(liberação controlada) de 12/
12h. Foram dados 6 comp. de 10mg. O paciente fez quadro de
overdose: bradicardia, sonolência, flacidez muscular esquelética,
hipotensão.
Exemplo: foi administrado claverdilol 3,125mg, sendo que o
prescrito era de 1,25mg. O fato provocou bradicardia e hipotensão
acentuada sendo necessária suspender a alta programada do
paciente por 24h.
Erro com injúria e dano permanente
G – OCORREU UM ERRO
que resultou em dano
permanente ao paciente.
H – OCORREU UM ERRO
que quase resultou
na morte do paciente.
Exemplo: Foram prescritas SMT e TMP (sulfa e trimetropina), EV,
cinco ampolasde cada. Foram diluídas em 100mL. A solução
provocou trombose venosa com necrose de parede extensa, o
paciente necessitou de ressecção cirúrgica, tendo seqüelas de
movimentação no membro afetado.
Exemplo: Foi prescrito baclofeno, 1 ap. EV, tendo ocorrido um erro
no cálculo da diluição, sendo diluído para 20mL. O paciente teve
depressão respiratória. Foi preciso ventilação mecânica, mas o
paciente sobreviveu com lesão cerebral.
Continua ➜➜➜➜➜
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6. Podemos afirmar que o sistema de medicação começa com o fornecimento do
medicamento e acaba na administração do medicamento pela enfermagem?
A) Sim, está certo.
B) Não, já que o sistema de medicação significa o preparo e a administração de
medicamentos.
C) Não, pois existem outras etapas que não foram apontadas.
D) Sim, pois trata-se de um sistema sob responsabilidade exclusiva da
enfermagem.
7. O omeprazol injetável foi reconstituído com água destilada. Esse procedimento
está correto?
A) Não, o omeprazol precipita com água destilada, devemos usar soro fisiológico.
B) Não, pois o omeprazol deve ser diluído em solução tamponada.
C) Sim, pois o omeprazol pode ser diluído em água destilada, desde que
administrado imediatamente.
D) Sim, pois o omeprazol pode ser diluído com qualquer diluente.
Respostas no final do capítulo
8. Em qual etapa ocorre a maioria dos erros com medicamentos, segundos estudos da
FIOCRUZ?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Erro com morte
I – OCORREU UM ERRO que
resultou na morte do paciente.
Exemplo: aplicação de duas ampolas de cloreto de potássio ao
invés de cloreto de sódio, levando à parada cardíaca.
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9. Analise as seguintes afirmativas.
I. Entende-se por sistema de medicação um conjunto de processos,
ordenadamente relacionados e interligados entre si, que busca atingir o objetivo
da utilização do medicamento de forma segura, apropriada e eficiente.
II. Provavelmente, muitos erros de medicação não são detectáveis ou apresentam
pouca ou nenhuma conseqüência para o paciente.
III. Dano é definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou
estrutura do corpo, física, emocional ou psicológica, seguida ou não de dor,
requerendo uma intervenção.
Assinale a alternativa correta.
A) Somente a alternativa I está incorreta.
B) Todas as alternativas estão incorretas.
C) Somente a alternativa III está incorreta.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
10. Em relação ao tipo de dano causado, as lesões podem ser classificadas de três
formas. Quais são elas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
SEGURANÇA NA DISPENSA DE MEDICAMENTOS
Entende-se por dispensa de medicamento a maneira pela qual a farmácia envia os
medicamentos, mediante análise prévia da prescrição médica.19
A dispensa de medicamentos deve garantir que se diminuam os erros, encaminhando
os medicamentos prescritos de forma individualizada. Encaminhar os medicamentos de
forma indiferenciada afeta diretamente a segurança do trabalho da enfermagem, portanto,
torna-se necessário destacar alguns aspectos que a enfermagem deve estar atenta.
Ao encaminhar os medicamentos na forma individualizada, eliminam-se os tradicionais “sacos”
que chegam da farmácia com todos os medicamentos, de todos os pacientes juntos e misturados.
Encaminhar os medicamentos em saco único para toda a clínica ou unidade, acarreta para a
enfermagem uma dupla tarefa, evitar o erro de dispensa do medicamento, já que tem que conferir
toda a medicação que chega, paciente a paciente; e evitar o erro da troca de medicamentos no
momento em que acondiciona a medicação para uso nas 24h de acordo com cada paciente.
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DO recomendado é que o medicamento chegue à unidade embalado, individualmente,
leito a leito. Nesse sistema, a enfermagem deve receber a medicação individualizada
para o equivalente a 24h e vai preparando as medicações de acordo com os horários
previstos.28
O NCCMERP4 avança nas recomendações, pois orienta que as medicações sejam encaminhadas
pela farmácia através do sistema de dose unitária. Essa idéia implica no fato de a enfermagem
não preparar mais a medicação, sendo toda ela processada na farmácia. Isso significa que a
farmácia deve adotar um sistema de oferecer medicações embaladas por paciente, por horário,
por droga, com rótulos completos. Nesse sistema, a medicação necessária ao paciente já vem
preparada, diluída, acondicionada e identificada. À enfermagem caberia a administração da droga,
ficando responsável pela avaliação do paciente, julgamento da administração e acompanhamento
das possíveis reações ao medicamento.
O manejo de medicações seria somente nos casos de emergência, havendo assim pouquíssima
manipulação dos mesmos pela enfermagem. Alega-se que essa estratégia possibilita que a
oportunidade para troca de medicações seja minimizada em função do sistema de etiquetagem e
existe pouca ou nenhuma necessidade de realização de cálculo de doses. Outro argumento é que
a utilização do sistema por dose unitária diminui drasticamente a quantidade de estoques satélites,
contribuindo de forma significativa com a economia de medicamentos, com o uso racional dos
mesmos, aumentando a reciclagem e diminuindo custos relacionados ao desperdício com estoques
satélites.29,30
A dispensa no modo coletivo deve ser combatida, pois é capaz de provocar erros que
serão sempre relacionados à enfermagem.
SEGURANÇA NO ARMAZENAMENTO
Armazenar, segundo a OMS, consiste em guardar um medicamento ou solução
garantindo, na íntegra, a total atividade de seus princípios.3
Sacos dispensados pela
farmácia com material,
medicamentos venosos
e orais juntos.
DE QUEM É O ERRO?
Figura 4 – Exemplo de saco enviado pela farmácia
contendo medicações e materiais
Fonte: Arquivo de imagens das autoras.
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EM Normalmente as instalações para o armazenamento de drogas são insatisfatórias de acordo com
levantamento realizado pela ANVISA, principalmente em postos de enfermagem onde, com
freqüência, se perde a noção dos prazos de validade das drogas. Segundo normas da ANVISA, 19
quando nãohouver especificações das condições de armazenamento, devemos proteger o
medicamento contra a luz solar, congelamento e calor excessivo. Estes são três fatores
indispensáveis para o armazenamento seguro.
Considera-se que, normalmente, a medicação deva estar armazenada nas seguintes condições:19
■■■■■ entre 15 graus a 30 graus para guarda de medicamentos no posto de enfermagem;
■■■■■ iluminação , temperatura ambiente e umidade devem ser monitoradas, pois são as condições
que mais podem trazer prejuízo aos medicamentos;
■■■■■ o local de guarda e material deve ter pisos e paredes resistentes a saneantes.
Em relação ao armazenamento, há muitas questões que vêm sendo debatidas, principalmente,
em relação a drogas de alto risco em locais como postos de enfermagem. São drogas de alto risco
(consideradas assim pelo potencial de dano que podem trazer ao paciente), entre outras:
■■■■■ aminas vasoativas;
■■■■■ insulina;
■■■■■ lidocaína;
■■■■■ heparina;
■■■■■ cloreto de potássio;
■■■■■ agentes quimioterápicos;
■■■■■ narcóticos;
■■■■■ bloqueadores neuromusculares.
Considerando-se a questão do cloreto de potássio, a experiência norte-americana mais bem
sucedida foi retirar todos as ampolas de cloreto de potássio das unidades de atendimento médico
e de enfermagem, pois não existe nenhuma situação clínica em que e faça uso de cloreto de
potássio concentrado. As ampolas no contexto americano são dispensadas com uma tarja escrita:
“necessita ser diluída, não usar sem diluir”. Essa medida reduziu as mortes por injeção
inadvertida de cloreto de potássio concentrado nos EUA, de 12, em 1997, para uma em 1998 e
1999.31,32
Por isso, é sugerido a remoção de frascos de cloreto de potássio e outros eletrólitos concentrados
do armazenamento dos postos de enfermagem e das áreas de cuidados de pacientes. A United
State Pharmacopéia (USP)30 identificou que a administração de eletrólitos concentrados pode
causar danos sérios. As causas variam de leitura errada dos rótulos e associação inadequada
com outros medicamentos a trocas de soluções por apresentarem semelhanças em seus aspectos
físicos. O mesmo procedimento deve ser adotado para drogas de alto risco.
Não armazenar drogas de alto risco em postos de enfermagem (nos chamados estoques
satélites) poderia reduzir, em grande parte, as chances de erros e danos ao paciente.33
No entanto, esta medida poderia trazer sérios problemas operacionais, para médicos e
enfermeiros, pois exigiria agilidade de fornecimento por parte da farmácia. Algumas
dessas drogas são usadas com bastante freqüência e de forma nem sempre planejada,
já que são indicadas de acordo com a evolução clínica dos pacientes, o que em alguns
setores, como emergência e terapia intensiva, oscila de forma imprevisível.
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D11. A que tipo de procedimento se refere a expressão segurança no armazenamento?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
12. Quais são as drogas consideradas de alto risco e que merecem mais cuidado na
hora do armazenamento?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
13. Quais as vantagens da dispensa do medicamento em dose unitária?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Existem importantes e suficientes estatísticas que mostram falhas no manejo de fármacos, conforme
apresentado na Figura 5.
Insulina® *
Albuterol
Morfina® *
Cloreto de potássio® *
Heparina® *
Warfarina®
Furosemida
Cefazolina
Acetaminofen
Vancomicina
Levofloxacina
Lorazepam
Enoxaparina
Hidrocodona e
acetaminofen
Ipatrópio
Erros
relatados
Valores
baseados
em 245.783
Nome genérico
Erros que
resultaram
prejuízo ou
morte
8,813
6,569
6,348
5,218
4,839
3,749
3,647
3,569
3,311
3,285
3,180
3,083
2,829
2,783
2,732
nº
3,6
2,7
2,6
2,1
2,0
1,5
1,5
1,5
1,3
1,3
1,3
1,3
1,2
1,1
1,1
Insulina® *
Morfina® *
Heparina® *
Cloreto de potássio® *
Warfarina®
Fentanil® *
Hidromorfona® *
Vancomicina
Furosemida
Meperidina®
Enoxaparina
Lorazepam
Ceftriaxona
Dopamina®
Diltiazem
Nome genérico
362
218
160
122
109
108
94
75
64
55
53
52
44
44
40
8,7
5,3
3,9
2,9
2,6
2,6
2,3
1,8
1,5
1,3
1,3
1,3
1,1
1,1
1.0
Figura 5 – Erros com fármacos monitorados nos últimos cinco anos
Fonte: United State Pharmacopéia.30
% nº %
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EM Algumas propostas têm sido apresentadas como barreiras para o erro, como o armazenamento
de drogas de alto risco em locais separados ou destacados do posto de enfermagem, o uso de
maletas ou gavetas especialmente destinadas a estas drogas (como já se faz com as drogas
usadas em parada cardíaca). No caso de drogas utilizadas nas manobras de ressuscitação, a
lógica de acondicioná-las em uma caixa à parte deve-se ao fato de isso facilitar o deslocamento e
uso das drogas numa situação de emergência.32
A separação em caixas ou gavetas, especialmente destinadas ao uso de drogas de alto risco, tem
como princípio retirar essas drogas do espaço de uso comum de um posto de enfermagem de tal
forma que a manipulação inadvertida das mesmas seria impossível.
O Ministério da Saúde determinou que as ampolas de cloreto de potássio concentrado
tenham identificação especial com uma pequena tarja vermelha o que já ajudaria a
lembrar de precauções necessárias a serem tomadas com essa droga, porém ainda
não vem sendo operacionalizada esta recomendação,17 na grande maioria das instituições
de saúde.
Outro aspecto que a enfermagem deve considerar é a guarda de soluções parenterais (solução
endovenosa) e/ou soros de todos os tipos, o que é bastante comum ainda em locais como serviços
de emergência, terapia intensiva, unidades de nefrologia, centro cirúrgico, etc.
As soluções endovenosas devem ser armazenadas diretamente sobre estrados ou em estantes
com capacidade que permita a segregação seletiva e ordenada dos produtos, bem como a rotação
de estoque. Jamais estas soluções devemser acondicionadas no chão.17 Além disso, as áreas de
armazenamento devem ser protegidas contra a entrada de poeira, insetos, roedores e outros
animais. E devem possuir superfícies internas (pisos, paredes e teto): 17
■■■■■ lisas;
■■■■■ sem rachaduras;
■■■■■ que não desprendam partículas;
■■■■■ sejam facilmente laváveis e resistentes aos saneantes.
A iluminação e ventilação devem ser suficientes para que a temperatura e a umidade do ar não
deteriorem as soluções, e os produtos devem estar protegidos da incidência de raios solares.19
SEGURANÇA NO LOCAL DO PREPARO
Local de preparo é o espaço controlado e especificamente destinado ao preparo das
soluções e medicações que garantam a ausência de contaminação microbiológica, física
e química, bem como interações e incompatibilidades medicamentosas.17
O local de preparo da medicação é considerado um dos fatores mais vulneráveis no processo de
trabalho com medicações, pois a enfermagem prepara medicação, na maioria das vezes sem
condições adequadas.
O local de preparo de medicações deve garantir o manejo adequado, com poucos
profissionais de cada vez neste espaço, com pouco ou nenhum ruído e com todos os
protocolos para preparo de drogas injetáveis disponíveis.4
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DHistoricamente, os medicamentos sempre foram preparados pela enfermagem dentro dos postos
de enfermagem, onde o espaço físico destinado a esta tarefa, na maioria das vezes, é pequeno e
inadequado, pois quase sempre enfermeiros e técnicos de enfermagem estão simultaneamente
preparando drogas e soluções. Essa situação propicia, além do acúmulo de pessoas em um espaço
pequeno, a ocorrência de conversas paralelas, diminuindo, assim, a atenção necessária durante
a realização desta técnica e favorecendo a ocorrência de eventos adversos por distrações.
O acesso ao ambiente de preparo das medicações deve ser restrito aos profissionais
diretamente envolvidos. Os ambientes de preparo devem ser protegidos contra a entrada
de poeira, insetos, roedores e outros animais.17
A ANVISA recomenda que as áreas e instalações destinadas ao armazenamento, preparo e
administração das soluções endovenosas e medicações devem ser projetadas para se adequarem
às operações desenvolvidas, de forma ordenada e racional, objetivando evitar riscos de
contaminação, mistura de componentes estranhos à prescrição e garantir a seqüência das
operações.17
De acordo com recomendações da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde,17 os
ambientes de preparo devem ser dotados de:
■■■■■ lavatórios/pias providos de torneiras com fechamento sem o comando das mãos e em número
suficiente com provisão de sabão anti-séptico;
■■■■■ recursos para secagem das mãos.
Algumas recomendações são apresentadas em conjunto pela Anvisa, NCC MERP e USP,4,17,30
entidades que estudam a questão do controle de infecção em serviços de saúde, e destacam-se
as seguintes:
■■■■■ é recomendado que exista uma sala ou espaço destinado exclusivamente ao preparo de
medicações, com entorno de 6m2;
■■■■■ a medicação deve ser preparada em bancada seca, que pode ser de aço inox ou granito;
■■■■■ o local do preparo deve prever a existência de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) para
uso do funcionário que prepara a medicação, obrigatoriamente, máscara e gorro;
■■■■■ não devem existir plantas, nem é permitido fumar ou comer nesta sala;
■■■■■ deve existir uma pia ou dispenser para lavar as mãos e toalhas de papel, de acordo com as
recomendações da CCIH;
■■■■■ o local do preparo de medicação deve estar separado do local da pia para que a água não
incida sobre o local de preparo;
■■■■■ a temperatura dessa sala deve ser idealmente entre 15 a 30 graus;
■■■■■ nessa sala não devem ficar guardadas drogas de alto risco a não ser que estejam acondicionadas
de forma diferenciada;
■■■■■ é fundamental o controle do barulho do local;
■■■■■ evitar que várias pessoas estejam preparando medicações juntas;
■■■■■ devem existir, e estar disponíveis, os protocolos para o preparo das drogas.
Não se deve preparar medicamentos em locais inseguros! Sob estresse ou pouca
luminosidade, a não ser em situações de emergência. O local de preparo de medicações
deve significar ambiente controlado.
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14. Os funcionários de enfermagem são interrompidos durante o preparo de
medicações, para múltiplas solicitações. Este fato é considerado um fator que
pode predispor ao erro? Marque somente uma opção.
A) Não, pois os funcionários se guiam pela prescrição médica
B) Sim, pois favorece a perda de continuidade da atenção dos funcionários
C) Não, pois os funcionários sempre terminam o que estão fazendo para atender
a uma solicitação
D) Sim, pois a interrupção causa mudança na estrutura físico-química da droga.
15. Assinale V para Verdadeiro e F para falso.
( ) Os ambientes de preparo devem ser protegidos contra a entrada de poeira,
insetos, roedores e outros animais.
( ) O local de preparo da medicação é considerado um dos fatores mais
vulneráveis no processo de trabalho com medicações, pois a enfermagem
prepara medicação, na maioria das vezes, sem condições adequadas.
( ) O local de preparo de medicações deve garantir o manejo adequado, com
poucos profissionais de cada vez neste espaço, com pouco ou nenhum
ruído e com todos os protocolos para preparo de drogas injetáveis
disponíveis.
( ) Os protocolos para o preparo das drogas não precisam ser consultados,
nem estar disponíveis, visto que isso são procedimentos rotineiros para a
equipe de enfermagem.
Resposta no final do capítulo
16. Qual a recomendação da ANVISA em relação às áreas e instalações destinadas ao
armazenamento, preparo e administração das soluções endovenosas e medicações?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
17. Porque os medicamentos não devem ser preparados pela enfermagem, dentro dos
postos?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
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DSEGURANÇA NO PREPARO DA MEDICAÇÃO
Preparo é o ato de dispor do medicamento destinado ao uso terapêutico, empregando-
se técnicas que assegurem integridade microbiológica e seu equilíbrio físico-químico.17
Em relação ao preparo da medicação, as atribuições e responsabilidades individuais devem estar
formalmente descritas e compreendidas por todos os envolvidos no processo e todo profissional
envolvidodeve conhecer os princípios básicos de preparo e administração das drogas.
A equipe envolvida deve receber capacitação permanente, garantindo a sua atualização. O
treinamento deve seguir uma programação estabelecida e adaptada às necessidades do serviço,
com os devidos registros. Os programas de treinamento devem incluir noções de qualidade,
instruções sobre higiene e saúde, transmissão de doenças, aspectos operacionais e de segurança
no trabalho.17
A equipe também deve ser orientada quanto às práticas de higiene pessoal, em especial,
higienização das mãos, devendo estar uniformizada e em condições de limpeza e higiene. 
Não é permitido ao profissional fumar e/ou beber nas áreas de preparo e administração.
 A higiene rigorosa das mãos deve ser sempre lembrada a quem prepara drogas.
Deve-se seguir as recomendações da CCIH, lembrando que o álcool ainda é o anti-
séptico de melhor atuação contra bactérias (G+ e G-), vírus e fungos e de ação imediata.
Importante, também, é lembrar que, para o preparo de drogas venosas, a última
recomendação é o uso de máscara e gorros.17
A utilização de protocolos para drogas de alto risco é uma recomendação importante a ser seguida.4
Faz-se necessário o desenvolvimento de protocolos multidisciplinares para lidar com a prescrição,
dispensa e administração das medicações de alto risco. Os protocolos têm o papel de padronizar
e simplificar os processos, diminuindo a possibilidade de erros.27 Esses protocolos devem ficar
disponíveis 24 horas no local do preparo, para consulta imediata da enfermagem quando prepara
a medicação, se necessário.
Uma recomendação fundamental é a disponibilização de informação sobre novos
medicamentos, medicamentos raramente utilizados e não-padronizados aos profissionais.
Os estudos31-33 comprovam que um dos principais fatores a contribuir para a ocorrência de erros
no preparo de medicações é a falta de acesso às informações sobre os medicamentos por parte
de médicos, equipe de enfermagem e farmacêuticos durante as fases do sistema de medicação
(prescrição, dispensa e administração).
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EM A quantidade de medicamentos no mercado torna impossível ao profissional de saúde
manter na memória as informações-chave sobre os mesmos. Dessa forma, as
informações sobre os medicamentos devem estar disponíveis aos profissionais da
assistência no local onde o cuidado é prestado.27
Soluções endovenosas
Atualmente, o NCCMERP4 recomenda o preparo de soluções endovenosas pela farmácia. Entende-
se que essa medida simplifica o processo de administração de medicações e reduz as chances de
erros de cálculos e preparações, já que o preparo de medicações endovenosas tem sido realizado
pela enfermagem quase sempre em ambientes agitados, repletos de distrações e não destinados
a esse propósito. Outro benefício seria o fato de a farmácia preparar as soluções em ambientes
estéreis e com o apoio de sistemas que possam garantir a segurança e exatidão na realização dos
cálculos de medicação em ambientes em que as distrações sejam minimizadas.27
A ANVISA17 considera que é de responsabilidade do farmacêutico estabelecer os
procedimentos escritos para o preparo das soluções endovenosas quanto a
fracionamento, diluições ou adições de outros medicamentos.
O preparo das soluções endovenosas deve obedecer à prescrição, precedida de criteriosa avaliação,
pelo farmacêutico, da compatibilidade físico-química e de interação medicamentosa que possam
ocorrer entre os seus componentes. Se a avaliação farmacêutica, identificar qualquer necessidade
de modificação na prescrição, esta deve ser discutida com o médico responsável para que este
efetue sua alteração.17
No Quadro 4, mostraremos como os rótulos devem ser corretamente identificados, de acordo com
o volume das soluções parenterais.
Quadro 4
SOLUÇÕES PARENTERAIS
As agulhas, jalecos, escalpes, seringas, equipos e acessórios (filtros, tampas e outros) utilizados
no preparo das soluções endovenosas devem ser de uso único e descartados em recipiente
apropriado.17
Quando se tratar das soluções parenterais de
grande volume (SPGV), aquelas com mais de
100mL, os rótulos devem ser corretamente
identificados com, no mínimo:
■■■■■ Nome completo do paciente.
■■■■■ Leito/registro.
■■■■■ Nome do produto.
■■■■■ Descrição qualitativa e quantitativa dos
componentes aditivados na solução.
■■■■■ Volume e velocidade de infusão.
■■■■■ Via de administração.
■■■■■ Data e horário do preparo.
■■■■■ Identificação de quem preparou.
Quando se tratar de soluções parenterais de
pequeno volume (SAPV), os rótulos devem ser
corretamente identificados com, no mínimo:
■■■■■ Nome completo do paciente.
■■■■■ Quarto/leito.
■■■■■ Nome dos medicamentos.
■■■■■ Dosagem.
■■■■■ Horário e via de administração.
■■■■■ Identificação de quem preparou.
Fonte: ANVISA (2003).17
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DOs produtos empregados no preparo das soluções endovenosas devem ser
criteriosamente conferidos com a prescrição médica, bem como inspecionados quanto
à sua integridade física, coloração, presença de partículas, corpos estranhos e prazo de
validade. Toda e qualquer alteração observada, como descrito no item anterior, impede
a utilização do produto, devendo o fato ser comunicado, por escrito, aos responsáveis
pelo setor e notificado à autoridade sanitária competente.
No preparo e administração das soluções endovenosas, devem ser seguidas as recomendações
da Comissão de Controle de Infecção em Serviços de Saúde quanto:
■■■■■ à desinfecção do ambiente e de superfícies;
■■■■■ à higienização das mãos;
■■■■■ ao uso de EPIs;
■■■■■ à desinfecção de ampolas, frascos, pontos de adição dos medicamentos e conexões das linhas
de infusão.
Pela complexidade e riscos inerentes aos procedimentos de preparo das soluções endovenosas,
principalmente quando adicionado(s) de outro(s) medicamento(s), o preparo deve se dar em área
de uso exclusivo para essa finalidade.17 
Na abertura e manuseio de ampolas e frascos de vidro devem ser seguidas as recomendações
desenvolvidas especificamente para evitar acidentes com estes artigos.
Para garantir uma conexão perfeita, que evite o vazamento da solução ou a entrada de
ar, deve ser usado equipo com ponta perfurante.17-19
Os aerossóis também podem ser produzidos durante a abertura das ampolas. Para prevenir esta
situação, deve-se verificar que não resta pó ou líquido no colo ou topo da ampola. Deve-se colocar
uma compressa esterilizada em volta do colo da ampola de forma a prevenir cortes.
Algumas recomendações práticas aumentam a segurança para o paciente, assim como para a
enfermagem em relação ao preparo das drogas:
■■■■■ lavar as mãos;
■■■■■ usar EPIs;
■■■■■ preparar o medicamento com a prescrição do lado, evitando o uso de transcrições da prescrição
médica;
■■■■■ preparar somente no horário previsto, pois evita o acúmulo de drogas em bancadas;
■■■■■ lembrar que algumas drogas têm indicação de administração imediata após diluição (como é o
caso da ampicilina que tem estabilidade até 6 horas após diluída e claritromicina que deve ser
imediatamente administrada após diluição);
■■■■■ usar sistema fechado para soluções injetáveis;
■■■■■ os protocolos devem estar sempre disponíveis;
■■■■■ o colo de ampolas deve ser quebrado para a direção oposta do operador;
■■■■■ o solvente deve ser lentamente introduzido na ampola pela parede desta.
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AGEM No Brasil, várias instituições no Rio de Janeiro e São Paulo vêm aplicando uma
recomendação da American Nurses Association (ANA),34 que se refere à orientação que
estabelece que enfermeiros preparam medicações venosas e aprazam prescrições.
Técnicos preparam outras drogas e não aprazam prescrições.
Entre as medidas necessárias para padronizar o desempenho da enfermagem e aumentar a
segurança na terapia medicamentosa, está o uso de tabelas de diluição e administração de
antibióticos. Essas tabelas devem estar disponíveis da mesma forma que os protocolos operacionais
(POPs) para consulta constante da enfermagem em todo o hospital. Um exemplo de tabelas usadas
com esta finalidade é apresentada a seguir (Quadro 5).
Quadro 5
GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
POR INFUSÃO I. V. INTERMITENTE
Nome genérico
Aciclovir
Amicacina
Ampicilina
Aztreonan
Carbenicilina
Cefalotina
Cefazolina
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Clindamicina
Cloranfenicol
Ganciclovir
Gentamicina
Imipenem
Cilastatina sódica
Lincomicina
Netilmicina
Ofloxacina
Oxacilina
Pefloxacina
Soluções
I.V.compatíveis
S.F.
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
Glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
Glicose 5%
Volume
para diluição*
100mL
100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
50 a 100mL
Já vem diluído
50mL
50mL
100mL
50 a 200mL
100mL
100mL
50 a 200mL
100mL
200mL
250mL
Concentração
final (P/V)
250 a 500mg / 100mL
500mg / 100mL
500mg a 1g / 50 a
100mL
500mg a 1g / 100mL
1g / 50 a 100mL
1g / 50mL
500mg a 1g / 50 a
100mL
2g / 50 a 100mL
500mg a 1g / 50 a
100mL
1 a 2g / 50 a 100mL
1 a 2g / 50 a 100mL
500mg a 1g / 50 a
100mL
750mg / 50 a 100mL
200mg / 100mL
300mg / 50mL
250mg a 1g / 50mlL
500mg / 100mL
20 a 40mg / 50 a
200mL
500mg / 100mL
1g / 100mL
150mg / 50 a 200mL
400mg / 100mL
500mg a 2g / 200mL
400mg / 250mL
Tempo recomendado
de perfusão I.V. /
minutos
60
30 a 60
15 a 30
20 a 60
20
10 a 30
15 a 60
15 a 60
20 a 30
15 a 30
30
15 a 30
30
30
10 a 40
30 a 60
60
30 a 120
20 a 60
60
30 a 120
60
30 a 60
60
Continua ➜➜➜➜➜
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Medicamentos devem ser preparados em bancada seca, drogas de alto risco devem
ser feitas a partir de protocolos operacionais (POPs) e deve-se garantir a atualização e
qualificação técnica do profissional que prepara medicamentos.
18. Foi prescrito aciclovir 500mg, EV, para uso de 12 em 12 horas. Ao ser preparado,
foi diluído em 50mL de soro glicosado 5%. Quanto ao preparo da droga, podemos
afirmar que:
A) está correto, porém também poderia ter sido diluído em água destilada.
B) não está correto, pois deve ser diluído em 100mL de soro fisiológico.
C) não está correto, pois deve ser diluído em 100mL de soro glicosado 5%.
D) está correto, pois é indiferente a solução e volume de diluição.
Resposta no final do capítulo
19. Quais as recomendações práticas que aumentam a segurança para o paciente,
assim como para a enfermagem em relação ao preparo das drogas?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
20. Qual fator que contribui para a ocorrência de erros no preparo de medicações?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Nome genérico
Penicilina g
Potássica
Pentamidina
Sulfametoxazol+
trimetoprim
Teicoplanin
Tobramicina
Vancomicina
Soluções
I.V.compatíveis
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
S.F. / glicose 5%
Volume
para diluição*
100mL
50 a 250mL
125 a 500mL
50 a 100mL
50 a 100mL
100mL
Concentração
final (P/V)
5 milhões U.I. / 100mL
300mg / 50 a 250mL
400 a 800mg / 125 a
500mL
100 a 400mg / 50 a
100mL
50mg / 50 a 100mL
500mg / 100mL
Tempo recomendado
de perfusão I.V. /
minutos
30 a 60
60
30 a 60
30
20 a 60
60
* Volume de diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume.
Fonte: Montvale (2007); Trissel (2001).35,36
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21. De acordo com o texto, qual a alternativa INCORRETA?
A) A ANVISA considera que é de responsabilidade do enfermeiro estabelecer os
procedimentos escritos para o preparo das soluções endovenosas quanto a
fracionamento, diluições ou adições de outros medicamentos.
B) Para garantir uma conexão perfeita, que evite o vazamento da solução ou a
entrada de ar, deve ser usado equipo com ponta perfurante.
C) Não é permitido, ao profissional: fumar, beber nas áreas de preparo e
administração. A higiene rigorosa das mãos deve ser sempre lembrada a
quem prepara drogas.
D) A utilização de protocolos para drogas de alto risco é uma recomendação
importante a ser seguida.
Resposta no final do capítulo
SEGURANÇA NO APRAZAMENTO
O aprazamento vem sendo cada vez mais estudado como uma das causas de erro, onde a
enfermagem se equivoca na maioria das vezes por utilizar como critério direcionador a rotina de
horários de uma clínica. Costuma-se agir da seguinte forma: se o medicamento está prescrito de
8 em 8 horas, se estabelece uma padronização do tipo 14 horas, 22 horas, 6 horas. A mesma
atitude vale para outros tipos de horários. Dessa forma, o critério direcionador para se aprazar
medicamentos não leva em consideração a clínica do paciente ou o grupo farmacológico do
medicamento.
Algumas pesquisas37,38 demonstraram que o aprazamento, quando estabelecido pelo
critério da rotina, leva a problemas como o de interações medicamentosas, potencializa
a ocorrência de reações adversas ao medicamento (RAM) e a de eventos adversos
com inúmeras conseqüências para o paciente.
O aprazamento tem singular importância, pois trata-se de uma etapa em que somente a enfermagem
participa e há pouca influência do contexto, da infra-estrutura, ambiente e outros aspectos que
usualmente estão presentes no processo do manejo da medicação.
Aspectos que devem ser lembrados pela enfermagem quando realiza o aprazamento são as
associações clinicamente significativas por seusefeitos adversos. Alguns exemplos de
aprazamentos indevidos são os seguintes:5
■■■■■ aprazar no mesmo horário diazepam e antiácidos, pois este último diminui a eficácia
anticonvulsivante e aumenta o risco de depressão central. Deve haver um intervalo de duas
horas entre um e outro;
■■■■■ administrar captopril junto com antiácido, diminui em ate 40% a absorção do primeiro;
■■■■■ diazepam com propanolol provoca potencialização do efeito do diazepam;
■■■■■ furosemida com hipoglicemiantes orais (metformina), pois o primeiro reduz o efeito do
hipoglicemiante;
■■■■■ fenitoína com furosemida, pois o primeiro diminui em torno de 50% o efeito do diurético.
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DOutros aprazamentos indesejáveis são aqueles que não levam em consideração o grupo
medicamentoso, por exemplo aprazar inibidores enzimáticos com estimuladores enzimáticos,36
como nos exemplos abaixo:
■■■■■ cloranfenicol com fenobarbital, pois o primeiro se comporta como inibidor enzimático e o segundo
como estimulante;
■■■■■ cimetidina com fenitoína, pelo mesmo motivo.
Ainda sob o aspecto do aprazamento, cada vez mais se discute a necessidade de medicamentos
serem aprazados para serem administrados o mais rápido possível, a partir do momento da sua
solicitação. Esse é o caso de pacientes com quadro infeccioso, sendo considerado um erro o
retardo no aprazamento e administração principalmente de antibióticos.39
Outro aspecto que se espera é que, no momento do aprazamento, a enfermagem observe
o que foi prescrito e caso constate uma indicação (via, dose, diluição) incorreta, indague
da confirmação daquela prescrição.
Como exemplo, tem-se o caso de uma prescrição em que se prescreveu hidroxicobalina, uma
ampola endovenosa diluída em soro. No momento do aprazamento, se observou o equívoco, pois
essa medicação deve ser administrada por via intramuscular, correndo o risco de, sendo
administrada por via venosa, o paciente apresentar eczantema transitório.
Uma das barreiras que vem sendo discutidas pela enfermagem é a de que todo
aprazamento seja duplamente checado, tanto pelas equipes diurnas como pelas noturnas,
como recurso para não deixar um aprazamento incorreto para o paciente.
Outro aspecto a ser levado em conta é o de aprazar medicamentos considerando seu potencial de
absorção. Todos os medicamentos que são absorvidos pelo trato gastrintestinal sofrem a influência
da ausência ou presença do alimento ou não.40 Tome-se como exemplo alguns medicamentos
que necessitam ser administrados com alimentos e outros que necessitam de jejum, como mostra
o Quadro 6.
Quadro 6
EXEMPLOS DE APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS
CONFORME SEU POTENCIAL DE ABSORÇÃO
Medicamentos que necessitam
ser administrados com alimentos
Carbamazepina
Espirinolactona
Nifedipina
Nitrofurantoína
Propanolol
Verapamil
Medicamentos que necessitam
de jejum de pelo menos duas horas
Captopril
Ácido fólico
Carbonato de cálcio
Eritromicina
Cetoconazol
Isoniazida
Isosorbida
Metildopa
Sulfa
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EM Mais exemplos são apresentados nos Quadros 7 e 8, de medicamentos com potencial de interação
medicamentosa, que, portanto, não devem ser aprazados no mesmo horário.
Quadro 7
MEDICAMENTOS COM POTENCIAL DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Quadro 8
ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS COM EFEITO NEFROTÓXICO
O aprazamento deve ser feito, preferencialmente, pelo enfermeiro, garantindo uma
avaliação criteriosa dessa etapa, de forma que o grupo medicamentoso e a condição
clínica do paciente determine os principais horários da administração.
SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO
Administração é o ato de fornecer ao paciente por diferentes vias o medicamento
previamente prescrito, utilizando-se técnicas específicas previamente recomendadas.17
A segurança na administração de medicamentos tem múltiplas dimensões. Dentre elas, as mais
importantes são garantir:16,17,27,29
■■■■■ que não se provoque a incompatibilidade medicamentosa de drogas administradas em
associação ou em Y de forma endovenosa ou por sondas;
■■■■■ que não ocorram eventos adversos da administração EV ou IM, como abscessos, flebites,
extravasamento;
■■■■■ que as drogas sejam administradas mantendo-se as suas propriedades;
■■■■■ a segurança quanto ao material usado na infusão venosa, quanto a cateteres, filtros, sistema
fechado e bioconector;
■■■■■ o tempo de infusão como preconizado de acordo com cada droga;
■■■■■ que as RAM sejam ao máximo controladas.
amicacina
amicacina
amicacina
amicacina
amicacina
amicacina
anfotericina
furosemida
ceftazidina
cefotaxima
metronidazol
vancomicina
alopurinol
alourinol
cimetidina
cimetidina
cimetidina
clorpropamida
SMZ + TM
meperidina
morfina
diazepan
Fonte: Santos (2006).41
Fonte: Santos (2006).41
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DA prescrição simultânea de vários medicamentos e a subseqüente administração é uma prática
comumente utilizada em esquemas terapêuticos clássicos, com a finalidade de melhorar a eficácia
dos medicamentos, reduzir a toxicidade ou tratar doenças co-existentes. Tal estratégia, cada vez
mais freqüente nos nossos hospitais, denominada polifarmácia, merece atenção especial, pois
medicamentos são substâncias químicas que podem interagir entre si, com nutrientes ou agentes
químicos ambientais e desencadear respostas indesejadas ou iatrogênicas.
A rotina da administração da medicação ocupa, dessa forma, uma posição estratégica no cuidado
de enfermagem, pois dependendo de questões como aprazamento, tipo de fármaco pode predispor
a ocorrências de interações medicamentosas. A maioria da literatura relativa ao assunto é
direcionada aos médicos e farmacêuticos, cujo foco de discussão é o medicamento, discorrendo
pouco sobre o processo da administração do medicamento, que é de responsabilidade da equipe
de enfermagem.
Atualmente, para o controle do erro na administração de medicamentos tem sido indicado
o procedimento dos “5 certos”, no qual cabe à enfermagem administrar o medicamento
correto, na dose correta, através da via correta, ao paciente correto, na hora correta.39
Pepper 15 afirma que este tipo de abordagem incute exclusivamente no profissional de enfermagem
a responsabilidade da manutenção da segurança na administração de medicamentos, sem levar
em consideração fatores relacionados ao sistema, e não reconhece o papel desta equipe na
prevenção dos eventos adversos da medicação.
Entre os eventos adversos da administração de medicamentos temos questões como:
■■■■■ erros de procedimento;
■■■■■ erros de cálculo de dosagens;
■■■■■ erros de diluição;
■■■■■ erros de incompatibilidade no caso de polifarmácia.
A incompatibilidade medicamentosa é um fenômeno físico-químico indesejável que
acarreta alteração no estado físico ou no equilíbrio iônico da substância.41 A instabilidade
do fármaco pode ser definida como um produto de degradação resultante de reações
químicas incessantes e irreversíveis, como hidrólise e oxidação.41 Essa substância
resultante pode ser terapeuticamente inativa ou tóxica.
Um aspecto ao qual vem sendo dado cada vez mais destaque é a ocorrência de incompatibilidade
entre os fármacos e materiais empregados na terapia intravenosa, denominadas adsorção e
absorção. Estas são classificadas como incompatibilidades físicas e, freqüentemente, podem passar
desapercebidas por não serem reações visíveis. Entretanto, estes fenômenos têm sido reconhecidos
como de risco por apresentarem significado clínico ao acarretarem perdas no efeito do fármaco.41