Linfomas: Uma Doença Neoplásica do Sistema Linfático

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Linfomas
Os linfomas são um grupo de doenças tumorais caracterizadas por proliferações de linfócitos, que podem ser linfócitos B, T, NK e que sofreram em algum momento do período de maturação natural, alguma alteração neoplásica. Então o linfoma é uma doença neoplásica, é um câncer de células linfoides. A primeira descrição que encontramos de linfoma data de 1819. Esses dois pesquisadores – Thomas Hodgkin e Samuel Wilks – descreveram o que hoje chamamos de linfomas de Hodgkin. Essa primeira descrição tem quase duzentos anos e foi um marcador histórico para que começássemos a estudar e classificar os linfomas. Esses dois pesquisadores, inclusive, descreveram o que chamamos de célula de Reed-Sternberg, que é a célula característica do linfoma de Hodgkin. Essa célula caracteriza o aspecto morfológico do linfoma de Hodgkin. Posteriormente, diversas outras doenças linfoproliferativas foram descritas, diferentes do ponto de vista clínico, morfológico, fenotípico do linfoma de Hodgkin. Convencionaram-se de chamar linfomas não-Hodgkin todas as doenças monoclonais que não eram características e nem se encaixavam na descrição dos linfomas de Hodgkins. 
Dentre os linfomas não-Hodgkins se encontra uma grande variedade de doenças que são originadas tanto de células B, T e NK e que possuem uma classificação extremamente ampla, heterogênea e complexa, a qual vem sendo aprimorada nesses duzentos anos e a gente acaba usando como base para definição e classificação dos linfomas a classificação proposta pela organização mundial de saúde, que teve uma última revisão publicada em 2008. A OMS classifica os linfomas levando em consideração aspectos clínicos, morfológicos, imunofenotípicos e genéticos. E essa classificação é extremamente heterogênea. A gente consegue perceber que subtipo de linfoma consegue recapitular, na verdade, os diversos estágios da diferenciação normal das células B, T e NK e por isso encontramos variedades tão grande de doenças que podem ser classificadas como linfomas. A própria diferenciação normal dessas células linfoides é muito complexa. 
Na epidemiologia dos linfomas, podemos dizer que a grande maioria tem origem em células B, chegando a 85%. Sendo que apenas 15% são originados de células T ou NK. Os linfomas correspondem a cerca de 4% de novos casos de câncer no mundo e o paciente se apresenta ao diagnóstico com idade mediana de 65 anos. Ou seja, o linfoma é uma doença do idoso, com algumas exceções, é claro. O linfoma mediastinal de grandes células possui uma idade por volta de 35 anos e o linfoma de Burkitt por volta dos 30 anos. As doenças proliferativas são mais comuns em homens, com exceção do linfoma mediastinal de grandes células B, que são mais frequentes em mulheres. Além disso, são mais frequentes em brancos, com exceção de linfoma de células T periférico, que é mais frequente em negros. E na grande maioria dos pacientes, a doença se origina dentro do gânglio linfático, ou seja, é uma doença nodal. Apenas 20 a 30% dos casos tem origem fora do gânglio, ou seja, é caracterizada por doença extranodal.
A incidência das doenças linfoproliferativas vem nitidamente aumentando ao longo das últimas décadas, independente do sexo ou raça. 
Quando se fala de etiologia, é difícil achar um único fator etiológico que seja responsável pelo aparecimento dos linfomas. No entanto, algumas manifestações clínicas e ambientais já estão sendo associadas como fatores de risco, sendo o principal, anormalidades do sistema imunológico. Essas anormalidades podem ser tanto as que levam à imunodeficiência quanto as que levam a situações de autoimunidade, onde se tem ativação patológica do sistema imunológico. Dentre essas anormalidades do sistema imunológico temos as imunodeficiências congênitas, SIDA, pacientes submetidos à terapia imunossupressora (vale ressaltar pacientes submetidos a transplantes de órgãos e medula óssea) e doenças autoimunes como artrite reumatoide, síndrome de Sjogren, doença celíaca, etc. Na etiologia, temos também anormalidades genéticas adquiridas. Hoje em dia já se consegue descrever diversas alterações genéticas tanto pontuais quanto cromossômicas que estão associadas à etiopatogênese dos linfomas. Aqui destacamos mutações em genes que controlam a apoptose de linfócitos, translocações e outras alterações cromossômicas – como, por exemplo, a translocação (11,14) no linfoma do manto. Podemos citar também como fatores de risco para o desenvolvimento dos linfomas alguns agentes infecciosos, principalmente agentes virais. A gente destaca o HTLV-1, EBV e HCV. Além de causas virais, podemos citar causas bacterianas, tais como Helicobacter pylori, que está associado ao linfoma de células MALT do estômago. Por fim, existe relato, também que a associação e exposição a pesticidas e herbicidas também podem estar associadas ao desenvolvimento de doenças proliferativas.
Vamos focar agora ao linfoma de Hodgkin. Os linfomas de Hodgkins correspondem a cerca de 30% de todos os linfomas. Geralmente os pacientes são jovens, por volta dos 25 anos de idade. Após os 25 ocorre uma queda da incidência, a qual aumenta novamente aos 55 anos. Então a gente fala que a incidência dos linfomas de Hodgkins tem pico bimodal. Como já foi dito, a respeito de etiologia, podemos dizer que a infecção pelo EBV está relacionada com 50% dos casos de linfomas de Hodgkins. Nesse caso, a infecção pelo EBV se associa ao linfoma de Hodgkin, principalmente nos casos de linfomas na infância e não no adulto. O quadro clínico geralmente é típico. Paciente aparece com adenomegalias diversas, como cervical, axilar, mediastinal, inguinal. As mais comuns são mediastinais (66%) e cervicais (75%). Sintomas constitucionais são os sintomas que chamamos de sintomas B, como febre, emagrecimento, sudorese noturna e aparecem em um quarto da população. Outros sintomas, tais como prurido, aparecem em torno de 12%. O quadro clínico é muito mais comumente um quadro de adenomegalias. O linfoma aparece principalmente em linfonodos. Mas a gente pode encontrar infiltrações da medula óssea (3-15% dos pacientes) e nesse caso é comum encontrar um paciente bastante sintomático. E a infiltração óssea também pode acontecer e acomete cerca de 5-15% dos pacientes. Em relação aos exames laboratoriais, o linfoma de Hodgkin não apresenta nenhuma alteração muito característica ou patognomônica. Normalmente encontra-se um hemograma sem alterações, mas podemos encontrar anemia na doença crônica, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia, linfopenia, plaquetose. Podem ser encontradas também alterações de LDH e VHS no sangue.
Paciente que chega com linfoma de Hodgkin precisa ser estadiado. O estadiamento é muito importante para definição prognóstica e terapêutica. Hoje em dia utiliza-se estadiamento por Cotswold, que possui quatro estágios. O estadiamento um é caracterizado por envolvimento de região ganglionar única ou de órgão extra-linfático único. O estágio 2 possui envolvimento de duas ou mais regiões ganglionares, as quais devem ser do mesmo lado do diafragma. O estágio 3 possui dois ou mais sítios de acometimento em regiões distintas do diafragma. O estágio 4 é quando tem doença extra-linfática. 
Fatores de mau prognóstico são: pacientes do sexo masculino, idade maior que 45 anos, estágio 4, pacientes com hemoglobina ao diagnóstico menor que 10,5mg/dl, contagem de leucócitos maior que 15000, linfócitos menor que 600 ou que tenha dosagem sérica de albumina menor que 4. Quanto maior o número de fatores de risco, menor o número da sobrevida livre de insucesso em 5% e menor também a sobrevida global em 5 anos. Quando não se tem nenhum fator de risco, a taxa de sobrevida global em 5 anos é de quase 90%, quando se tem os cinco fatores de risco, essa taxa cai pra cerca de 50%. 
No exame laboratorial, a principal característica do linfoma de Hodgkin é a presença da célula de Reed-Sternberg, que é a célula neoplásica. Ela é a minoria da massa tumoral, a maioria é uma grande inflamação, grande número de células linfoides inflamatórias não neoplásicas. 
A classificaçãoda OMS divide dois grupos principais de linfomas Hodgkins. O primeiro deles é o principal, que é a forma clássica que tem quatro subtipos. E a forma que se chama de predomínio linfocitário nodular. Essas duas formas têm alterações clínicas, morfológicas e imunofenotípicas e o perfil genético diferenciado. 
O tratamento do linfoma de Hodgkin envolve quimioterapia e radioterapia. Para estágios iniciais ou avançados de bom prognóstico, geralmente utiliza associação de quimioterapia com radioterapia. Para estágios avançados e de mau prognóstico a quimioterapia é diferente, mais intensa, e por isso a radioterapia fica reservada apenas para casos que possuem grandes massas bulky, que é uma massa maior que 7 cm.
Os linfomas não Hodgkins possuem uma classificação extremamente heterogênea e controversa. Existem hoje quase 50 subtipos reconhecidos de linfomas não Hodgkins. O estadiamento é semelhante ao de linfoma de Hodgkin. Do ponto de vista clínico é possível separar os linfomas em linfomas indolentes, linfomas agressivos e linfomas altamente agressivos.
Os linfomas indolentes – leucemia mieloide crônica, linfoma folicular, mieloma múltiplo – possuem algumas características clínicas. Geralmente aparecem em adultos idosos, possuem crescimento tumoral bastante lento e ocasionalmente podem regredir e curar espontaneamente. Isso não é o mais comum, mas pode acontecer. Usualmente já se apresentam ao diagnóstico no estágio avançado, porém o estágio avançado não significa pior prognóstico. É comum o envolvimento do sangue, ou seja, a leucemização e acometimento da medula óssea. Isso também não significa, necessariamente, um pior prognóstico. O tratamento e a evolução desses linfomas são controversos. Nem todos pacientes precisam ser tratados, pois, como possui um crescimento extremamente lento, a taxa proliferativa das células tumorais é muito baixa e geralmente são linfomas incuráveis. Por isso, o tratamento tem o objetivo de controle da doença. Recidivas repetidas são comuns e vale ressaltar que somente a observação sem tratamento pode ser uma opção de seguimento para esses pacientes e a exceção é o linfoma MALT, que frequentemente é localizado e pode ser curado.
Os linfomas agressivos são diferentes. Eles acometem adultos de qualquer idade. A massa tumoral é de crescimento rápido e não regride espontaneamente. Encontram-se pacientes ao diagnóstico em diversos estágios e é incomum o envolvimento do sangue e da medula óssea. Quando esse envolvimento ocorre, possui um significado de pior prognóstico. O tratamento deve ser sempre realizado, pois o paciente não possui uma sobrevida se não tratado. Então todos os pacientes devem ser tratados. Como as células tumorais possui alta taxa proliferativa, elas respondem super bem ao tratamento quimioterápico. São potencialmente curáveis. Temos cerca de 80% de resposta completa e dentre eles 2/3 não recidivam. Os linfomas agressivos mais comuns são os linfomas difusos de células grandes B, linfomas T periféricos e linfomas T anaplásicos.
 Para finalizar, os linfomas altamente agressivos são mais comuns em crianças e jovens. O crescimento tumoral e extremamente elevado e os pacientes apresentam em estágio avançado ao diagnóstico. É comum o envolvimento da medula óssea e do sistema nervoso central. A sobrevida desses pacientes, se não tratado, é de apenas algumas semanas. Novamente, como é um linfoma de taxas proliferativas extremamente altas, é um linfoma altamente responsivo ao tratamento. O tratamento é o mesmo utilizado para quadros de leucemias agudas. Os exemplos mais comuns são linfomas de Burkitt e leucemia/linfoma de células T no adulto. 
Existem algumas diferenças básicas entre os linfomas de Hodgkin e o não-Hodgkin. Em relação ao estadiamento, o de Hodgkin se inicia em processo localizado e progredindo lentamente de uma região para outra e o estágio é importante para o prognóstico e tratamento. Já os não-Hodgkin geralmente são sistêmicos desde o inicio e mais importante que o estadiamento é o grau – ou seja, se é indolente, agressivo ou altamente agressivo. A massa tumoral nos LH possui menos de 1% de células neoplásicas, enquanto que o no LNH é 100% composto por células neoplásicas. No LH geralmente tem deficiências da imunidade celular, enquanto que no LNH é deficiência na imunidade humoral. No LH é raro envolvimento gastrointestinal e no LNH é comum. O envolvimento da medula óssea tem significado prognóstico nos LH e não é tão importante nos LNH. O envolvimento extranodal é mais comum nos LNH. Todos os pacientes com linfomas de Hodgkin devem ser tratados, enquanto que alguns dos pacientes com linfomas não-Hodgkin podem permanecer sem tratamento. 
Vale ressaltar que cada subtipo de linfoma não-Hodgkin possui uma peculiaridade no tratamento. Na doença localizada utiliza-se quimioterapia com radioterapia. Já na doença disseminada utiliza-se quimioterapia mais agressiva e a radioterapia só em casos de massa bulky. O rituximabe é uma droga utilizada em todos os tratamentos de linfomas não-Hodgkin de células B agressivas e em alguns indolentes. Essa droga faz parte da imunoterapia. 
Leucemia mieloide aguda
Antes de falar da leucemia, vale a pena lembrar alguns pontos da hematopoese geral. Chamamos de hematopoese o processo de formação de células maduras do sangue. Essa formação ocorre exclusivamente na medula óssea durante a vida adulta e é um processo hierarquizado, onde progenitores imaturos dão origem a progenitores mais maduros até chegarmos às células maduras funcionais do sangue periférico. Assim, podemos dizer que é uma diferenciação e maturação de células imaturas que progressivamente se especializam em uma só linhagem. Podemos ver (no quadro) que todas as células do sangue periférico se originam de um progenitor imaturo comum que é a célula tronco hematopoiética. Nós não conhecemos morfologicamente a célula-tronco hematopoiética. Ela é definida de forma funcional como uma célula capaz de reconstituir a hematopoese quando transplantada a um animal letalmente irradiado. Além de dar origem a células maduras, a célula-tronco hematopoiética também é capaz de autorrenovaçao, ou seja, dar origem a novas células-tronco hematopoiéticas. A primeira definição que ocorre na hematopoese se faz entre a linhagem mieloide e a linhagem linfoide. Da linhagem linfoide se originarão os linfócitos B, T e NK. E da linhagem mieloide se originarão os eritrócitos, plaquetas, granulócitos tanto basofílicos quanto eosinofílicos e os monócitos. 
As leucemias agudas são doenças onde ocorre a expansão de um progenitor hematopoiético que pode ser mieloide, dando origem à leucemia mieloide aguda ou linfoide, dando origem à leucemia linfoide aguda. A maturação normal das células da linhagem mieloide passa por estágios onde inicialmente não conseguimos reconhecer morfologicamente os progenitores, até que conseguimos identificar essas células, bastante imatura, com um núcleo e uma cromatina bastante frouxa, ausência de nucléolo, pouca granulação no citoplasma e um citoplasma bastante basofílico, indicando presença de grande quantidade de RNA. Essa célula é o mieloblasto e é o precursor mieloide mais imaturo que pode ser morfologicamente identificado. Ele vai se diferenciar no promielócito, onde os granulócitos citoplasmáticos já são bem mais evidentes. Depois em mielócito, deste para metamielócito e finalmente o bastonete e o segmentado. Em condições normais, os mieloblastos e os promielócitos representam menos de 5% das células nucleadas da medula óssea. Essa porcentagem será útil para a definição da LMA. 
A melhor definição de LMA é um grupo de doenças caracterizadas pela expansão clonal de células mieloides imaturas na medula óssea, sangue e pode infiltrar também outros tecidos. São doenças genéticas e na grande maioria das vezes de caráter esporádico, portanto não há um agrupamento familiar de leucemias mieloides agudas, é muito raro. 
A célula maligna é o mieloblasto, que é a célula imatura. 
A LMA é genética e adquirida. E podemos afirmar isso, pois em quase todos os casospodemos notar alterações cromossômicas, que podem ser translocações, inversões e deleções. Ou mutações que alteram a sequência de nucleotídeos de DNA genômico ou mutações que levam a alterações na expressão de um gene. Geralmente um gene que deveria estar silenciado na fase adulta e que agora se encontram expressos. Mais recentemente, há evidências de alterações epigenômicas, ou seja, alterações que não envolvem a mudança na sequência de nucleotídeos no DNA e também podem estar envolvidas na gênese da LMA.
As manifestações clínicas e laboratoriais são diversas. Nós temos a infiltração do principal órgão de hematopoese por células anormais, o que leva a falência daquele processo normal de hematopoese já mencionado. A consequência disso é o aparecimento de anemia, diminuição do número de plaquetas e, na maioria dos casos, o aumento do número de leucócitos, ou seja, leucocitose. Entretanto, vale a pena destacar que em aproximadamente 1/3 dos casos, a porcentagem de leucócitos pode estar normal e mais raramente pode, inclusive, estar diminuída. Os sintomas de falência da hematopoese são acompanhados de sintomas constitucionais, como a perda de peso e febre. 
Quais são os sintomas de anemia? A diminuição da massa eritrocitária, e consequentemente a diminuição dos níveis de hemoglobina, levam à palidez, astenia, dispneia aos esforços, fraqueza muscular e eventualmente manifestações cardiovasculares como palpitações ou precordialgia típica de claudicação associados a quadros de anemia grave. As manifestações da plaquetopenia são manifestações hemorrágicas do tipo mucocutânea, ou seja, manifestações que mostram alterações da hemostasia primária. As principais alterações são as equimoses ou as petéquias. Além de manifestações de falência da hematopoese, temos manifestações de infiltração neoplásica, no caso manifestação das células leucêmicas. Essas células costumam infiltrar os gânglios causando adenomegalias generalizada, costumam infiltrar o fígado e o baço causando hepatoesplenomegalia. Pode em alguns casos haver infiltração de peles e mucosas e mais raramente haver infiltração de tumores sólidos, que são chamados de cloromas. O nome advém do fato de que na patologia, esses tumores muitas vezes possuem coloração esverdeada devido à alta concentração de mieloperoxidase. 
Raramente, se encontra pacientes que apresentam um número muito grande de leucócitos no sangue periférico e ocorre, então, a leucostase. Leucostase é um quadro caracterizado pela má perfusão sanguínea devido a um excesso de leucócitos circulantes no sangue. Isso ocorre principalmente na microcirculação pulmonar e periférica e, portanto, ocorre uma hipóxia tecidual periférica. A maior parte dos pacientes apresentam manifestações respiratórias com hipoxemia e pode haver também manifestações neurológicas, como astenia, obnubilação, convulsões e mesmo acidentes vasculares podem estar envolvidos. 
Um pouco sobre epidemiologia. As leucemias representam o nono tipo de câncer mais frequente na nossa população, no entanto pelos dados do INCA, não é feita a distinção entre LMA e LMC e entre leucemias linfoides e mieloides. Um aspecto epidemiológico muito importante a respeito da LMA é sua distribuição segundo a idade. A incidência aumenta com a idade e é particularmente mais prevalente após os 60 anos de idade.
O diagnóstico da LMA se baseia principalmente numa boa história clínica. Nós vamos procurar ativamente sintomas e sinais da falência da hematopoese. Sintomas de anemia, sintomas de plaquetopenia, manifestações hemorrágicas. Vamos procurar sinais de infecção e sintomas constitucionais. A história costuma ser aguda, ou seja, o paciente costuma procurar ajuda com poucos dias ou poucas semanas de apresentação. E no exame físico iremos encontrar achados dessa mesma falência da hematopoese como anemia, sinais hemorrágicos mucocutâneos, como sinais de infiltração leucêmica. Então, é importante a gente lembrar que as leucemias agudas estão dentro do diagnóstico diferencial das adenomegalias generalizadas, das esplenomegalias que não costumam ser muito volumosas e mesmo hepatomegalia.
Um primeiro exame fundamental para o diagnóstico da LMA é o hemograma. Iremos encontrar alterações tanto nas contagens globais quanto nas contagens diferenciais. Na contagem global vamos ver anemia, leucocitose – que é o mais comum, mas pode ter leucopenia ou contagens normais – e plaquetopenia. Na contagem diferencial, existe um achado patognomônico, que é a presença de mais de 20% de mieloblastos no sangue periférico. E, em muitos casos, conseguimos achar um fenômeno laboratorial que é chamado hiato leucêmico. O que é hiato leucêmico? Vamos comparar duas condições leucêmicas distintas. A leucemia mieloide crônica, que é uma leucemia da mesma linhagem, mas se caracteriza pela proliferação de células maduras e que no hemograma costuma cursar com desvio para esquerda, ou seja, predominam as formas maduras, e você tem uma frequência de células intermediárias progressivamente menores, à medida que caminhamos para esquerda no cronograma da diferenciação mieloide. Nas leucemias agudas, temos uma grande infiltração de células blásticas, os elementos intermediários estão ausentes ou representam uma frequência muito baixa e há uma porcentagem residual de células mieloides agudas. Então, o fato de que as formas intermediárias estão ausentes, chama-se hiato leucêmico. 
Em todos os casos com suspeita de leucemia aguda, deve ser feito o aspirado de medula óssea com análise do mielograma. Então, o aspirado de medula óssea deve ser distinguido da biópsia de medula óssea, já que essa serve mais para análise da estrutura do tecido e é muito importante nos quadros de falência medular. O aspirado de medula óssea é extremamente importante para análise citomorfológica, e nós fazemos alguns testes com esse material. Em particular, destacaremos os testes citoquímicos. Os objetivos de se ter um aspirado de medula óssea num paciente com suspeita de LMA são para diagnóstico. O critério da OMS é a infiltração do sangue ou da medula por mais de 20% de mieloblasto. Além disso, esse material também servirá para determinar a linhagem, se estamos falando de um mieloblasto ou um linfoblasto. Algumas alterações qualitativas são importantes de serem determinadas, dentre elas sinais de mielodisplasia, que pode indicar que essa doença é uma evolução de um quadro pregresso de mielodisplasia. Além disso, podemos determinar também o estágio de maturação e a linhagem. Se é uma diferenciação mais monocítica, mais eritroide e assim por diante. 
No mielograma, a primeira análise importante é a citomorfológica. Nós vamos analisar as características desse blasto quando à presença de grânulos no citoplasma, que é sugestivo de mieloblasto e as características do núcleo, se tem cromatina frouxa, nucléolo presente e se é realmente um blasto. E o no caso da leucemia mieloide aguda, em aproximadamente 1/3 dos pacientes, é possível detectar o bastonete de Auer, o qual é caracterizado por lisossomos anormais fusionados que são encontrados somente no citoplasma dos pacientes com LMA, portanto é critério para diagnóstico. 
Existem subtipos de LMA, por exemplo, leucemia promielocítica aguda, que morfologicamente se caracteriza com infiltrações de células muito semelhantes à promielócitos. Num material colido para análise citomorfológica, também é realizado um teste citoquímico. Nesse teste, é pesquisada a presença nesses blastos da enzima mieloperoxidase, a qual aparece nos blastos num estágio muito precoce da diferenciação celular e ela pode ser identificada a partir da incubação de um substrato, que ao ser clivado, gera a coloração marrom-escura ou preta, e, portanto, os mieloblastos são mieloperoxidase positivos. 
Um exame complementar é a imunofenotipagem, que é uma técnica que se baseia na identificação de antígenos na membrana do citoplasma ou no núcleo, que estão associadas a fases específicas da diferenciação hematopoiética. A imunofenotipagem nos ajuda a identificar melhor, não só a linhagem mieloidecomo também a diferenciação e estágio do blasto em questão. A imunofenotipagem cerca de uma importância em especial, nos casos em que se apresentam em aproximadamente 5 a 10% das LMA nos quais a citoquímica para mieloperoxidase é negativa. Esses casos são chamados de LMA minimamente diferenciados, e só é possível ter certeza que se trata de um mieloblasto a partir da identificação desses antígenos. Em particular, alguns desses antígenos, que são expressos ao longo de toda a diferenciação mieloide nesses blastos ao diagnóstico. O princípio da imunofenotipagem é a utilização de anticorpos que identificam esses antígenos e que estão conjugados com substâncias que são capazes de produzir cor quando excitadas por laser. Usa-se o aspirado de medula óssea, preparando uma suspensão celular que é incubada com diferentes painéis de anticorpos, por diferentes combinações que permitem uma determinação do perfil imunofenotípico dessas células. Uma vez incubados, as diferentes combinações são levadas a um equipamento capaz de produzir um fluxo laminar da suspensão e esse fluxo laminar ao transitar por uma câmara de cristal, é bombardeado por um feixe de laser. Caso a célula carregue na sua superfície um anticorpo, portanto ela expressa o antígeno em questão, portanto isso gera uma cor que será interpretada pelo computador. 
Por último, um método cada vez mais importante para identificação e estratificação prognóstica das LMA são os métodos genéticos. Todo o caso de LMA deve ter o seu cariótipo determinado. Além disso, três anormalidades genéticas são estudadas e especificamente associadas à LMA a tal ponto que, segundo a classificação da OMS, a detecção dessas anormalidades genéticas é suficiente para o diagnóstico da doença, mesmo na ausência de uma infiltração maior ou igual a 20% da medula óssea ou sangue. São essas três anormalidades genéticas, a translocação cromossômica entre os cromossomos 15 e 17 (PML-RARa), a translocação do cromossomo 8 e 21 e a inversão do cromossomo 26.
A importância das alterações genéticas da LMA é marcada pela nova classificação da OMS que subdivide as neoplasias mieloides em sete categorias. A primeira delas, que corresponde a aproximadamente 30% dos casos, é a LMA associada a anormalidades genéticas específicas, que são as três já mencionadas mais duas categorias provisórias. LMA com mielodisplasia, LMA associada a tratamento prévio, sarcoma granulocítico, neoplasia mieloide associada à síndrome de Down, neoplasia de células dendríticas blásticas plasmocitoides e LMA não especificada de outra forma. 
Além do aspecto importante para diagnóstico, as alterações genéticas são importantes para prognóstico. A definição de tratamento é de acordo com essa classificação. As LMA são divididas em quatro prognósticos distintos: os favoráveis, os intermediários I, intermediários II e os adversos. Além de alterações moleculares, devemos lembrar que o prognóstico também depende da idade do paciente, o qual paciente acima de 60 anos tem prognóstico mais elevado que adulto jovem. Casos que evoluíram a partir de síndromes mielodisplásicas prévias e pacientes que foram tratados para outras neoplasias anteriormente também melhora o prognóstico. Pacientes que não atingem remissão completa possuem mau prognóstico. 
Em relação ao tratamento, devemos dividir as leucemias. A leucemia promielocítica aguda tem um tratamento especifico em relação aos casos de leucemia mieloide aguda não promielocítica. 
A principal da leucemia promielocítica aguda é a presença de 	uma alteração genética balanceada entre os cromossomos 15 e 17. A quebra no cromossomo 15 e 17 não ocorrem de forma aleatória. A quebra no cromossomo 15 ocorre no ponto chamado de PML. No cromossomo de 17, o ponto de quebra é no receptor alfa do ácido retinoico, cujo nome fica RARα. Há uma quebra entre os braços longos desses dois cromossomos, então um pedaço do braço longo do 15 vai para o 17 e uma parte do braço longo do 17 vai parar no cromossomo 15. E com isso, se cria um gene híbrido, onde na porção 5’ ficam alguns domínios funcionais do PML e na sua parte 3’ codifica alguns domínios funcionais do receptor alfa do ácido retinoico. PML-RARα contém a maioria, porém não todos os domínios funcionais dos dois genes parentais. E isso é fundamental, pois implica que esse gene retém parte das funções bioquímicas e transcricionais desses dois genes originais, mas não completamente. A expressão do gene de fusão PML-RARα é essencial para o surgimento da LPA. Vale a pena mencionar que o gene híbrido formado no cromossomo recíproco, ou seja, o gene híbrido PML-RARα é bastante curto e possui poucos segmentos de um gene como do outro e ele é expresso em mais ou menos 70% dos casos de leucemia promielocítica aguda e acredita-se que ele tem uma participação secundária na gênese da doença.
Vamos tentar entender o mecanismo de fisiopatogênese da leucemia promielocítica para que possamos entender a abordagem terapêutica. Uma parte da gênese da doença deriva da interferência da proteína PML-RARα sobre a função retinoide. O que são os receptores retinoides? São fatores ativadores da transcrição gênica. Fazem parte de uma família de receptores hormonais, cujo ligante é o ácido transretinoico, conhecido como ATRA, que é um derivado da vitamina A. Em uma célula normal, os receptores retinoides alfa e X encontram-se dissociados. Na ausência do ATRA, os receptores alfa e X formam um heterodímero no núcleo, reconhecem sequências de DNA responsivas aos ácidos retinoicos – RARE – que se ligam a essas sequências, as quais estão na região promotora de diversos genes. São sequências associadas ao controle de transcrição de genes. Quando temos a formação de heterodímero entre RARα e RXR na ligação ao DNA, temos a formação de um complexo multiproteico que contém os correpressores nucleares e histonas desacetilases. Esse complexo vai inibir as histonas e, com isso, temos compactação da cromatina. Devemos lembrar que o DNA se encontra enrolado em octâmeros de histonas. A distância entre esses octâmeros faz com que o acesso da maquinaria transcricional seja mais ou menos fácil. Então, a cromatina é descompactada e os octâmeros estão afastados entre si e é mais fácil que a maquinaria transcricional reconheça as sequências gênicas que devem estar ativadas e faz a transcrição dos genes que estão ali. Resumindo, ao aproximar os octâmeros, há uma menor transcrição, e se afastar os octâmeros, ocorre uma maior transcrição. No caso específico dos receptores retinoicos estamos falando dos genes ligados à transcrição de diferenciação mieloide. O bloqueio da transcrição gênica na ausência do retinoide produz um estado onde não há diferenciação mieloide. 
Como a proteína de fusão PML-RARα retém os domínios funcionais da proteína RARα normal, ela é capaz de formar heterodímeros, como RXR com o receptor X, é capaz de reconhecer os receptores responsivos ao ácido retinoico no DNA, é capaz de formar os complexos com os repressores nucleares e desacetilases e de reprimir a transcrição. Porém, diferente à molécula normal, a presença de doses fisiológicas de ATRA não é suficiente para que haja dissociação do complexo repressor. São necessárias doses mil vezes maiores, doses farmacológicas de ATRA. Essa parte do efeito do ATRA, que a parte do efeito transcricional da diferenciação, não é o único efeito. O ATRA, também se liga ao PML-RARα e induz sua degradação. Essa proteína passa a ser, então, marcada e isso leva ao desaparecimento da mesma. Desse modo, temos tanto efeitos transcricionais dependentes da porção RARα como efeitos relacionados à resistência a apoptose e à imortalização, que são mediados pela porção PML da proteína PML-RARα. A droga mais utilizada no tratamento é o ATRA e o trióxido de arsênico. O tratamento conta com três fases: remissão, consolidação e manutenção. Com esse esquema de tratamento, a sobrevida global é de 80%.
A leucemia promielocítica aguda é comumente associada à distúrbios da coagulação. Essa coagulopatia é multifatorial e uma das causas é a presença defator tecidual (FT) na superfície dos blastos leucêmicos, além da molécula procoagulante do câncer. Isso ocorre porque o FT ativa a via extrínseca e intrínseca da coagulação, o que favorece hemorragias. 
Os fatores de prognóstico são a idade, alterações citogenéticas, o fato de a LMA ser secundária ou não e a resistência inicial ao tratamento. As alterações citogenéticas são divididas em quatro grupos: favorável, intermediária I, intermediária II e adversa. 
O tratamento é baseado nesse quadro de prognóstico. Pode-se utilizar um tratamento que tenha alta eficiência antileucêmica, porém alto risco, alta morbimortalidade associada ao tratamento. Esse tratamento é o transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea é reservado para pacientes com pior prognóstico. O tratamento exclusivo de quimioterapia tem uma morbimortalidade menor, porém tem eficácia antileucêmica menor. Pacientes do grupo favorável são tratados apenas com quimioterapia e pacientes dos grupos intermediários e adversos é preferível o transplante de medula óssea. 
No caso da leucemia mieloide aguda não promielocítica o tratamento possui apenas duas fases: indução da remissão e consolidação da remissão. Não se utiliza o ATRA e sim um antracíclico e citarabina. 
Leucemia mieloide crônica 
O quadro clínico característico é esplenomegalia e leucocitose acentuada e em 1845 chamou a atenção de dois pesquisadores em locais diferentes. No entanto, não havia certeza se tratava de uma doença neoplásica ou se era uma doença infecciosa. Em 1960 foi descoberto o cromossomo Philadelphia, o que sugeria uma relação causal entre este cromossomo e a doença LMC. Foi descoberto que esse cromossomo não se tratava de uma perda genética e sim uma translocação recíproca. A translocação é entre o cromossomo 9 e 22.
A leucemia mieloide crônica é uma doença neoplásica clonal derivada de uma célula pluripotencial que tem uma capacidade de proliferação descontrolada. Diferente da LMA, ela mantém a capacidade de diferenciação, portanto aumenta a quantidade de células maduras e imaturas no sangue periférico e na medula óssea. Com relação à morfologia e funcionalidade, são células que não diferenciam muito das células normais. A maior característica delas é a translocação 9,22. É uma leucemia relativamente rara, constituindo apenas 15% das leucemias e é mais rara ainda na infância. É mais comum acima da quinta década de vida e em homens. A mortalidade aumenta com o aumento da idade. Apenas 10% dos casos são encontrados em crianças. A idade mediana de diagnóstico é de 65 anos, no entanto isso tem caído e no Brasil essa idade é de 45 anos de idade. 
Ela pode ser uma doença extremamente assintomática. Hoje em dia, como se realiza exames ao entrar em uma empresa, ou para doação de sangue, etc. o diagnóstico se dá precocemente. Grande parte dos pacientes é assintomática. Quando aparece, são sintomas inespecíficos como fadiga, mal-estar, anorexia, esplenomegalia, desconforto abdominal e em casos avançados há perda de peso e sudorese excessiva. Então, do ponto de vista clínico, o achado mais característico é a esplenomegalia que pode ser desde pequena até grande. Outro achado comum é a palidez. Uma característica laboratorial é o aumento dos glóbulos brancos ou leucocitose. Então, do ponto de vista laboratorial o mais importante é acentuada leucocitose, desde formas maturas até imaturas, sendo encontradas todas as células envolvidas. Na medula óssea encontra-se a mesma coisa do sangue periférico, com a medula de 75 a 90% de celularidade, sem espaço para nada. Isso é basicamente da série branca. A relação série branca para série vermelha fica alterada, chegando a ter 50% de células brancas para uma célula vermelha, enquanto que o normal é de 3 a 5% para um. A série vermelha fica reduzida devido à falta de espaço e os megacariócitos ficam normais ou aumentados. Outro dado importante é a presença de basofilia ou eosinofilia, tendo em vista que esse precursor, essa stem cell responsável pela doença é uma stem cell mieloide, portanto teremos todas as células mieloides aumentas, inclusive com basofilia e eosinofilia que é uma marca característica da doença. Na biópsia da medula, encontra-se uma medula cheia e isso também é característico da LMC. Para fechar diagnóstico, além da medula cheia e presença de todas as formas maduras e imaturas, ele tem uma esplenomegalia. Para fechar o diagnóstico eu preciso achar o cromossomo Philadelphia, que é o marco da doença. Isso pode ser feito ou pela citogenética ou análise molecular, em que se amplifica a região de união dos dois genes e demonstra a justaposição.
Do ponto de vista de classificação, precisa ser feito a citogenética. Então, o primeiro exame a ser realizado após o hemograma e exame clínico é a busca pelo cromossomo Philadelphia, que define a doença. Do ponto de vista fisiopatológico, a proteína BCR-ABL é responsável pela fosforilação de diversas vias intracitoplasmáticas, levando a uma ativação constante da célula. Essa proteína ativa a proliferação, altera a adesão – o que faz com que células jovens circulem pelo sangue periférico – e inibe a apoptose. Isso gera um fenótipo maligno. Essa doença possui fases e o diagnóstico se dá, principalmente, na fase crônica. Provavelmente, existe uma fase pré-leucêmica, onde há um dano na stem cell que leva ao desenvolvimento do clone da célula mieloide. Por uma instabilidade genômica, ocorre a translocação 9,22 e essa célula estável pela translocação passa a ter alterações genéticas e citogenéticas adicionais. E é nesse momento que a doença, em fase crônica, é relativamente assintomática benigna e passa a se tornar uma leucemia extremamente agressiva. 
A doença possui três fases: fase crônica, fase acelerada e crise blástica. Na fase crônica sem tratamento possui uma média de sobrevida de 3 a 4 anos e paciente é pouco sintomático. Quando muda para a fase acelerada, que nem sempre é fácil identificar, o paciente pode não responder mais a terapia, pode ter febre, anemia e plaquetopenia, pode aumentar o número de basófilos e o número de blastos. A crise blástica é uma leucemia aguda de extrema dificuldade de tratamento e de sobrevida de dois a três meses, antigamente. 
O intuito primeiro do tratamento é não permitir que o paciente diagnosticado em fase crônica possa evoluir para a fase acelerada e crise blástica. Sabemos que existe muito pouco para fazer em pacientes em crise blástica. É uma doença em que apesar dos avanços, ainda é pobre no tratamento. Muitas vezes é preciso retirar os glóbulos brancos com leucocitoaferese. Os primeiros tratamentos eram feitos a base de quimioterápicos, mas que tinham o intuito de diminuir o glóbulo branco evitando uma complicação, que é a leucostase. Surge na década de 70/80 o interferon e que se mostrou principalmente em associação a outro quimioterápico, capaz de prolongar esse tempo em fase crônica. Em alguns pacientes foi possível, inclusive, o desaparecimento do cromossomo Philadelphia. Em pacientes que ocorre esse desaparecimento, a sobrevida é bastante favorável. O transplante de medula óssea, até o ano 2000 teve como maior indicação para pacientes com LMC. É um procedimento capaz de curar os pacientes. Mas, hoje o principal tratamento é os inibidores de tirosino-quinase como imatinib. 
Leucemia linfoide aguda
É mais comum na infância, na raça branca e em homens. No quadro clínico, dor óssea é muito frequente, adenomegalias cervical ou generalizada, podem ocorrer massas mediastinais no subtipo de células-T do timo e acometimento do SNC e testículos. Febre neoplásica é comum, enquanto hiperplasia gengival não. 
Para diagnóstico é preciso ter linfoblasto na medula óssea em proporção maior que 25% do total de células nucleadas. A diferenciação entre linfoblastos e blastos é feita por critérios morfológicos, citoquímicos e imunofenotipagem. Não possui bastonetes de Auer. 
Existem três subtipos de LLA – L1, L2 e L3. L1 é mais comum em crianças e apresenta melhor prognóstico e resposta terapêutica. Subtipo L2 é mais comum no adultoe o linfoblasto é maior que no L1. L3 é o menos comum e apresenta forma leucêmica da leucemia de Burkitt.
No exame clínico deve ser avaliado a ocorrência de edema testicular e sinais meníngeos. Nos exames laboratoriais, devem incluir o hemograma, análise do sangue periférico, coagulograma, dosagem de fibrinogênio, provas de função renal e hepática, tipagem sanguínea ABO e fator Rh, além de tipagem HLA do paciente e irmãos. Para diagnóstico, deve ser feito aspirado e biópsia de medula óssea, com envio de material para imunofenotipagem, citogenética, biologia molecular e exame histopatológico. 
O tratamento quimioterápico é dividido em quatro fases: indução da remissão, profilaxia do SNC, consolidação da remissão e manutenção. A indução da remissão é feita com corticoide, vincristina e L-asparginase. Após o tratamento quimioterápico, é comum a recidiva meníngea, já que ela é um reservatório para linfoblastos, uma vez que os quimioterápicos não atravessam a barreira encefálica. Para isso é feito a profilaxia do SNC com metotrexate. Após as quatro fases do tratamento, a chance de cura é de 70-85% das crianças e 40% dos adultos. A recidiva é mais comum nos adultos do que nas crianças. O melhor tratamento em recidivas é o transplante halogênico de células hematopoiéticas. A recidiva no SNC é suspeitada por cefaleia, náuseas e vômitos e outros sinais de hipertensão craniana, além de paralisia de nervos cranianos. Em pacientes LLA com cromossomo Philadelphia, o prognóstico é ruim e na primeira recidiva deve ser feito o transplante halogênico. 
Os fatores de prognóstico desfavorável são a idade maior que 10 anos ou menor que 1 ano, leucócitos acima de 50000, presença de cromossomo Philadelphia, t(4,11) e t(1,19). 
No transplante de células hematopoiéticas, além das células tronco, são transfundidos linfócitos T citotóxicos. Eles são responsáveis pela doença enxerto-versus-hospedeiro. Mas também são responsáveis pelo efeito terapêutico enxerto-versus-neoplasia. O transplante pode ser alogênico, singênico ou autólogo.
Leucemia linfocítica crônica 
É a segunda leucemia mais comum. Acomete mais a população idosa, acima de 60 anos, e é prevalente no sexo masculino. O clone neoplásico é um linfócito B maduro, porém bloqueado em fase de diferenciação, que impede sua transformação em plasmócito, a célula produtora de anticorpos. Ao contrário de outras leucemias, ela é cumulativa e não proliferativa. Linfócitos B neoplásicos CD5 possui meia vida maior que os normais e seu acúmulo na medula óssea indica a evolução da doença. Eles, posteriormente, passam para o sangue periférico e atinge linfonodos, baço e fígado. O paciente torna-se debilitado e propenso a morrer por infecções bacterianas. 
No exame laboratorial encontra-se linfocitose com mais de 3000 linfócitos. Depois da linfocitose, a adenomegalias cervical é o achado mais comum, presente em 2/3 dos pacientes. A linfocitose é a principal característica da doença. O esfregaço do sangue periférico mostra que esses linfócitos são idênticos morfologicamente aos linfócitos normais. Uma alteração que pode chamar atenção é o encontro de linfócitos destruídos ou amassados – denominados smudge cells ou manchas de Gumprecht. 
Além da adenomegalia, no exame físico pode ser observado hepatomegalia e esplenomegalia. Anemia normocítica, normocrômica e hipoproliferativa em 20% dos pacientes e plaquetopenia em 10%. Ambos são fatores de mau prognóstico. Anemia hemolítica autoimune também pode ocorrer em alguns casos, a qual responde bem a glicocorticoides e não indica mau prognóstico. Uma PTI também pode ser observada e tratada com prednisona. Um achado típico é a hipogamaglobulinemia, ou seja, embora haja grande quantidade de linfócitos B, eles não fazem sua função adequadamente. Isso gera infecções de repetição.
Diagnóstico é confirmado por um dos seguintes critérios. Linfócitos persistentes acima de 10000 associados ao aspirado de medula óssea acima de 30% de linfócitos. Ou linfocitose persistente acima de 5000 associados ao aspirado de medula óssea acima de 30%, além de fenotipagem contendo marcadores de linfócitos B CD5. 
A maioria dos pacientes morre por infecções bacterianas que rapidamente se transformam em sepse.
Hemofilias
É uma doença hemorrágica congênita, ou seja, é hereditária e é ligada ao cromossomo X. É resultado de uma mutação no gene que codifica o fator VIII ou fator IX na coagulação. Essa mutação tem como consequência a diminuição ou ausência da atividade da coagulação. A hemofilia A é deficiência do fator VIII e hemofilia B é deficiência do fator IX.