Febre tifoide

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Febre tifoide 
	O tifo é uma doença infecciosa epidêmica caracterizada por: síndrome febril, rash cutâneo (exantema), cefaleia, depressão e delirium. Apatia é comum. O agente responsável é Rickettsia prowaseki. As riquétsias são bactérias gram-negativas pleomórficas e são parasitas intracelulares obrigatórias. O piolho humano (Pediculus humanus corporis) é o vetor da bactéria.
	Já a febre tifoide é uma doença endêmica diferente e se manifesta com febre, dor abdominal, diarreia, rash cutâneo, cefaleia e delirium. Sua diferença em relação ao tifo é o inicio insidioso, rash cutâneo é mais discreto ou ausente e as manifestações gastrointestinais são mais proeminentes. Além disso, há uma lesão necroinflamatória clássica nas placas de Petri, que não são encontradas no tifo. Seu agente etiológico também é uma bactéria gram-negativa. Porém é a Salmonella typhi. Alguns autores chamam de febre entérica, por conta dos acometimentos gastrointestinais. Salmonella paratyphi causa febre paratifoide, que é mais branda. Atualmente só se considera a Salmonella choleraesuis e as outras são sorotipos. O método para determinar qual agente é feito por método de aglutinação do antígeno O e H para determinar o sorogrupo e posteriormente o sorotipo. 
	Febre tifoide acomete principalmente países subdesenvolvidos, mantendo relação com más condições de saneamento básico e higiene. A transmissão é fecal-oral. Acredita-se que a maior parte é adquirida por fontes hídricas. Entre os alimentos de maior risco estão os legumes irrigados com água contaminada, leite não pasteurizado e seus derivados, frutos do mar, ovos malconservados e carnes. Doença endêmica em regiões da Ásia, Oriente Médio, Leste da Europa, América Central e América do Sul. Na América latina acomete mais Chile, Peru, Honduras, Haiti, El Salvador e Republica Dominicana. No Brasil predomina nas regiões Norte e Nordeste. 
	Na patogênese, a porta de entrada para o S. typhi é a via digestiva. Para ser infectado, o individuo precisa ingerir em torno de 105 bactérias. Os bacilos precisam passar pelo estômago e sobreviver ao pH ácido. Indivíduos com hipocloridria ou acloridria são mais propensos a se infectarem. Ao chegar ao íleo, as bactérias se aderem às células M das Placas de Peyer e penetram até o tecido linfoide, onde são internalizadas por macrófagos e linfócitos locais. Nos fagócitos das Placas de Peyer o bacilo se prolifera sem interferência do sistema imune e atinge os linfonodos mesentéricos satélites, segundo local de proliferação. Depois disso, cai na corrente linfática e sanguínea, caminhando no interior de monócitos, determinando o ciclo da bacteremia. Nesse momento, S. typhi se dissemina em órgãos e sistemas e se acestam no reticulo endotelial de fígado, baço e medula óssea. Isso é a primeira semana de doença, com febre progressiva e sintoma gastrointestinal brando, como constipação. É a fase bacterêmica. Hemocultura é positiva em 80-90% dos casos nessa fase e a coprocultura é caracteristicamente negativa. Enquanto o bacilo vai se proliferando no sistema reticuloendotelial, a bacteremia persiste e mais leucócitos são atraídos ao local, desencadeando uma reação inflamatória. É a fase mais grave, chamada de fase hiper-reativa, caracterizada por fenômenos imunoinflamatórios. Hepatoesplenomegalia já pode ser notada. Hemocultura só é positiva em 50% dos casos, pois o sistema imune já tenta combater o bacilo. Exame histopatológico demonstra focos inflamatórios mononucleares denominados nódulos tíficos. Pode aparecer hiperplasia e necrose nas Placas de Peyer e linfonodos mesentéricos. Diarreia é comum nessa fase de lesão tecidual. Outra coisa que ocorre nessa fase hiper-reativa é a repercussão sistêmica com piora da febre pelo TNF-alfa e IL-1 e quadro encefalopático (cefaleia, bradipsiquismo, delirium, torpor, coma). Um fenômeno crucial da patogênese é a recirculação do bacilo tífico. Já na primeira fase, o bacilo atinge o fígado é eliminado pelas veias biliares. Dessa forma, se concentra na vesícula biliar e lá se prolifera. Elas chegam novamente ao íleo e são reabsorvidas, aumentando a carga bacilar nas Placas de Peyer e agrava o processo necroinflamatório local. Mesmo após a resolução do processo infeccioso, em cerca de 3-4% dos casos, os bacilos tíficos permanecem se proliferando na vesícula, constituindo o portador assintomático crônico, essencial para disseminação da doença. 
	Febre tifoide deve ser suspeitada em qualquer paciente com febre inexplicada há mais de 1-2 semanas e história epidemiológica compatível: precárias condições de moradia, falta de instalações sanitárias, ingestão de água não tratada ou alimentos preparados sem cuidado, viagem recente a locais de higiene deficiente e contato com casos semelhantes. O período de incubação é de 5-21 dias. Na primeira fase, que ocorre na primeira semana, o quadro inicia com febre de inicio insidioso e mal estar. A febre tem caráter contínuo ou irregular. Em 20% dos casos observa-se o sinal de Faget – dissociação pulso-temperatura, ou seja, febre sem taquicardia. Os sintomas nessa fase são cefaleia, astenia, tosse seca, dor de garganta e constipação intestinal. Na segunda fase, que ocorre na segunda e terceira semana, a febre alta é mais sustentada, cefaleia é contínua e surge estado de prostração intensa. Pode aparecer alteração no estado de consciência, que é o estado tifoso. Observam-se sinais evidentes de desidratação: pele e mucosas secas, olhos fundos e inexpressivos. Pode ser relatada dor abdominal e diarreia de 2-3 evacuações diárias. Dor predomina na fossa ilíaca direita e pode ser confundida com apendicite aguda. Pode encontrar no exame físico hepatoesplenomegalia, exantema e língua saburrosa. O exantema é bem característico e é chamado de roséola tífica – pequenas manchas róseas que desaparece à digitopressão e se localizam no tronco e abdome. Na fase 3, na quarta semana, a febre diminui progressivamente em lise. Os demais sintomas também vão melhorando aos poucos. Paciente pode ter sinais de desnutrição, atrofia muscular, queda de cabelos, sinais de imobilização prolongada no leito e recuperação de doença debilitante. 
	No hemograma, há uma leucocitose nos primeiros 10 dias em crianças. Mas em geral, pode haver uma leucopenia real. O diferencial é leve desvio para esquerda e linfomonocitose relativa. Queda abrupta do hematócrito pode indicar enterorragia. As transaminases podem estar elevadas devido a uma hepatite discreta, marcada por infiltrado mononuclear no sistema porta e necrose focal de hepatócitos. EAS pode ter pequena proteinúria, piúria, cilindros granulosos e hialinos. 
	Na era pré-antibiótico, as principais complicações da febre tifoide eram enterorragia e perfuração intestinal. Outras complicações, porem menos frequentes, é pneumonia, miocardite, pericardite, colecistite acalculosa, pielonefrite, artrite, osteomielite, parotidite, meningite, etc. 
	A recaída é caracterizada pelo ressurgimento de febre e outras manifestações clínicas da doença a partir da quarta semana. As hemoculturas são novamente positivas. Uma explicação pode ser os focos da vesícula biliar ou no centro de linfonodos mesentéricos. A recaída é mais comum quando o tratamento antibiótico é de 7-10 dias, ao invés de 14 dias. 
	A febre tifoide é agravada pelos pacientes com HIV, pois o principal mecanismo de defesa contra as salmonelas são linfócitos Th2 CD4+. Pacientes podem ter enterocolites agudas, diarreia fulminante e úlceras retais. Hemocultura para salmonela é sempre pedida em paciente com HIV e febre não explicada. 
	O diagnóstico de febre tifoide e paratifoide devem ser sempre buscados pela hemocultura. É positivo em 75-90% dos casos na fase bacterêmica. A mielocultura é o exame de maior sensibilidade, sendo positivo em 90% dos casos e mantém sua positividade após a primeira semana, mesmo com uso prévio de antibióticos. A coprocultura atinge sua positividade máxima na terceira e quarta semana e é importante no controle da cura e detecta casos de portadores assintomáticos crônicos. Pode ser feitotambém biópsia da roséola tífica. Exames sorológicos não possuem boa acurácia e são considerados secundários. O mais clássico é reação de Widal.
O tratamento deve ser feito com monoterapia antibiótica. A droga de escolha é o cloranfenicol, no entanto, pode causar toxicidade medular. Salmonelas resistentes ao cloranfenicol é um problema crescente (não no Brasil) e há um aumento das taxas de recaída em relação a outros antibióticos. Porém é o mais barato. Tianfenicol é um derivado do cloranfenicol que não causa aplasia medular. Aminopenicilinas e sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) são eficazes e atingem mais a vesícula biliar, portanto diminui o risco de recaída. Com o aparecimento de cepas resistentes, o uso de fluoroquinolona e cefalosporina de 3° geração ganhou importância. Essas são drogas de escolha para pacientes com HIV ou AIDS. O uso de corticoide pode ser associado ao antibiótico em casos de choque ou alteração do estado de consciência. O mais usado é dexametasona. As recaídas são tratadas com Aminopenicilinas ou ciprofloxacina.
A profilaxia se dá com medidas preventivas gerais e pessoais, vacinação de grupos de maior risco e medidas em caso de epidemia. Controle e tratamento das fontes de água e controle sanitário. Remoção e tratamento de excretas humanas, bem como controle de moscas e eliminação de lixo. Resumindo: saneamento básico e vigilância sanitária. A vacina não apresenta valor prático em controle de surtos. A indicação é para indivíduos que vão viajar para áreas endêmicas e que serão expostos a água e alimentos não garantidos.