Moore Estudos de Caso

Prévia do material em texto

www.grupogen.com.br
http://gen-io.grupogen.com.br
N I
Moore
Anatomia 
Orientada para 
a Clínica
www.grupogen.com.br
http://gen-io.grupogen.com.br
G|S|R|L|F|M|U
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne 
as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, 
LTC, Forense, Método e Forense Universitária
O GEN-IO | GEN – Informação Online 
é o repositório de material suplementar 
dos livros dessas editoras
 Traduzido de:
CLINICALLY ORIENTED ANATOMY, SEVENTH EDITION 
Copyright © 2014, 2010, 2006, 1999, 1992, 1985, 1980 Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 978‑1‑4511‑8447‑1 
 Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2014 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040‑040
Tels.: (21) 3543‑0770/(11) 5080‑0770 | Fax: (21) 3543‑0896
www.editoraguanabara.com.br | www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br
 Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por 
quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA 
gUANABARA KOOgAN LTDA.
 Editoração eletrônica: Anthares
1 | Tórax
Estudos de caso
1.1A.
Durante o exame físico de uma menina de 12 anos, um 
jovem médico, no primeiro ano de residência, não conseguiu 
auscultar os batimentos cardíacos dela. O pulso radial, porém, 
estava normal. Depois de pensar sobre o assunto, o médico 
conseguiu auscultar batimentos cardíacos normais.
Onde o médico normalmente tentaria auscultar os batimen-
tos cardíacos?
Resposta: o médico normalmente auscultaria no foco do 
ápice cardíaco, apoiando a campânula do estetoscópio sobre o 
quinto espaço intercostal esquerdo, medialmente à linha medio-
clavicular, ou seja, em posição inferomedial à papila mamária.
1.1B.
Que anomalia congênita cardíaca poderia ser responsável 
pela incapacidade de auscultar os batimentos cardíacos no 
hemitórax esquerdo?
Resposta: a dextrocardia, uma anomalia congênita na 
qual, durante o desenvolvimento embrionário, o coração 
gira para a esquerda em vez de para a direita. Isso explica-
ria a incapacidade de detectar os batimentos cardíacos no 
hemitórax esquerdo.
1.1C.
Em que outro foco se deve tentar auscultar os batimentos 
cardíacos?
Resposta: em uma pessoa com dextrocardia, a ausculta dos 
batimentos deve ser melhor no quinto espaço intercostal direito, 
em posição inferomedial à papila mamária direita.
1.2A.
Uma mulher de 46 anos procurou o médico por causa de 
uma massa de consistência firme e indolor à palpação na mama 
esquerda. Durante o exame físico, o médico palpou massa 
no quadrante lateral superior da mama esquerda. Observou 
também ondulação e espessamento da pele nesse quadrante 
e notou que a papila mamária esquerda era flagrantemente 
maior que a direita. Na palpação da axila foram encontrados 
linfonodos aumentados e de consistência firme. O diagnóstico 
foi carcinoma da mama.
Por quais locais ou estruturas passa inicialmente a maioria 
das células cancerosas transportadas pela linfa oriundas do 
quadrante lateral superior esquerdo da mama?
Resposta: em geral, 75% do fluxo linfático da mama, o que 
inclui a maior parte da linfa proveniente do quadrante lateral 
superior, drena para os linfonodos axilares; a maior parte segue 
inicialmente para o grupo peitoral (anterior) de linfonodos axi-
lares. Assim, a maioria das células metastáticas de um câncer de 
mama, sobretudo as originárias do quadrante lateral superior, 
segue inicialmente para o grupo peitoral de linfonodos axilares.
1.2B.
Para que outros linfonodos e locais a linfa pode transportar 
as células cancerosas?
Resposta: a linfa desse quadrante também pode transportar 
algumas células cancerosas diretamente para os linfonodos 
axilares apicais, deltopeitorais e supraclaviculares ou para pe-
quenos linfonodos interpeitorais irregulares entre os músculos 
peitorais.
1.2C.
Qual é a causa do espessamento e da ondulação da pele e da 
elevação da papila mamária no câncer de mama?
Resposta: a interferência com a drenagem linfática da 
mama por invasão de células cancerosas pode causar edema, 
resultando em aspecto de espessamento e fina ondulação da 
pele, comparada à casca de laranja (peau d’orange). As depres-
sões localizadas da pele e/ou a retração da papila mamária 
ocorrem quando o câncer invade os ligamentos suspensores, o 
tecido glandular ou os ductos lactíferos. A elevação de toda a 
mama, com consequente elevação da papila mamária afetada 
em relação à papila contralateral, é consequência da entrada de 
células cancerosas no espaço retromamário, na fáscia peitoral 
e nos linfonodos interpeitorais.
1.3A.
Uma mulher foi ferida por instrumento perfurocortante na 
parte lateral inferior direita do pescoço. A ferida estava locali-
zada 2 a 3 cm acima do terço medial da clavícula. Logo depois 
que o sangramento foi controlado, a mulher começou a respirar 
rapidamente e os paramédicos administraram oxigênio. Ao 
2 Anatomia Orientada para a Clínica
exame físico, constatou‑se desvio considerável do pulso apical 
para a esquerda, e a ausculta revelou diminuição do murmúrio 
vesicular no hemitórax direito.
Quais foram as estruturas provavelmente lesadas?
Resposta: as estruturas que podem ter sido lesadas são ar‑
téria e veia subclávias direitas, membrana suprapleural, cúpula 
da pleura e ápice do pulmão.
1.3B.
Que lesões poderiam causar o desvio do pulso apical para 
o hemitórax esquerdo?
Resposta: a lesão dos vasos subclávios e da pleura parietal 
poderia acarretar o acúmulo de ar e sangue na cavidade pleu‑
ral (pneumotórax e hemotórax). Por sua vez, esse distúrbio 
poderia resultar em colapso parcial ou total do pulmão direito 
(atelectasia). O acúmulo de ar ou sangue suficiente para au‑
mentar o volume da cavidade pulmonar direita (pneumotórax 
hipertensivo ou hemotórax) causa desvio para a esquerda 
do maleável mediastino (inclusive do coração) (desvio do 
mediastino).
1.3C.
Que procedimento provavelmente seria realizado para cor‑
rigir a posição anormal do coração?
Resposta: provavelmente seria realizada uma toracocen-
tese seguida por inserção de dreno torácico com válvula para 
remover o sangue da cavidade pleural e possibilitar a insuflação 
pulmonar.
1.3D.
Que estruturas são vulneráveis durante esse procedimento?
Resposta: os nervos e vasos intercostais são vulneráveis a 
lesão durante a toracocentese.
1.4A.
Um homem de 62 anos procurou o médico por causa de 
dificuldade respiratória. Ao exame físico, o médico palpou a 
traqueia na incisura jugular. Durante a sístole cardíaca, ele 
percebeu movimentação anormal da traqueia. As imagens 
radiográficas mostraram um aneurisma do arco da aorta.
O que é um aneurisma do arco da aorta?
Resposta: aneurisma do arco da aorta é uma dilatação da 
parede do arco, geralmente causada por fraqueza adquirida ou 
congênita da parede vascular.
1.4B.
Por que essa anormalidade é comum em pessoas idosas?
Resposta: essa anormalidade é comum em idosos com 
doença arterial e em alguns distúrbios congênitos, como na 
estenose da valva da aorta e na síndrome de Marfan – distúrbio 
genético e multissistêmico do tecido conectivo caracterizado 
por alterações ósseas (membros longos, projeção do esterno, 
frouxidão articular) e eventos cardiovasculares como prolapso 
da valva atrioventricular esquerda.
1.4C.
Que estruturaspodem ser comprimidas pelo aneurisma?
Resposta: o arco da aorta situa‑se posteriormente ao ma‑
núbrio do esterno e segue em sentido superoposterior e para 
a esquerda, anteriormente à traqueia. Depois, o arco segue 
inferiormente à esquerda da traqueia e do esôfago. Conse‑
quentemente, pode comprimir a traqueia e o esôfago, causando 
dispneia e dificuldade de deglutição.
1.4D.
Qual é a explicação para a movimentação anormal da tra‑
queia durante a sístole cardíaca?
Resposta: durante a sístole ventricular (contração e esvazia‑
mento), o sangue é empurrado para a parte ascendente e o arco 
da aorta, o que expande o aneurisma e aumenta a compressão 
da traqueia e do esôfago. O movimento anormal (“tração”) da 
traqueia durante a sístole pode ser palpado na incisura jugular.
1.5A.
Durante uma discussão acalorada com um cliente, uma em‑
presária de 48 anos sentiu uma dor torácica subesternal súbita, 
em caráter de opressão, que se irradiava ao longo da face medial 
do braço esquerdo. O cliente amparou‑a até o sofá, onde ela 
contorceu e alongou o corpo, além de eructar, na tentativa de 
aliviar a dor. Quando a secretária notou que ela estava pálida, 
transpirando e se contorcendo de dor, chamou um médico e 
uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram 
oxigênio e levaram‑na com urgência para o hospital, onde foi 
internada na unidade de terapia intensiva (UTI), pois a dor, 
embora tivesse diminuído, ainda persistia quase 40 minutos de‑
pois do início. Ela foi posta em observação com monitoramento 
eletrocardiográfico para detecção de possíveis arritmias fatais. 
A pressão arterial estava baixa (um sinal de choque).
Durante a anamnese, o residente (R2) soube que, durante 
períodos de estresse anteriores, a paciente apresentara episódios 
de desconforto subesternal, que não descrevia como dor. Se‑
gundo ela, esse desconforto sempre desaparecia com o repouso. 
Quando o residente pediu que descrevesse a dor torácica atual, 
a paciente disse que era a dor mais forte que já havia sentido e 
cerrou o punho para demonstrar sua natureza opressiva. Contou 
que a dor era acompanhada de sensação de fraqueza e náuseas. 
À ausculta, o residente detectou uma arritmia esporádica.
Eletrocardiograma (ECG): anormal.
Exames laboratoriais: elevação dos níveis séricos de subs‑
tâncias que confirmavam a necrose miocárdica.
Diagnóstico: infarto agudo do miocárdio (IAM) causado por 
aterosclerose coronariana.
Defina IAM e aterosclerose coronariana.
Resposta: o IAM é uma doença caracterizada por fluxo 
sanguíneo insuficiente (isquemia) e subsequente necrose do 
músculo ventricular (miocárdio), resultante da oclusão súbita de 
uma artéria coronária ou do esforço excessivo de um indivíduo 
com estenose das artérias coronárias. A necrose miocárdica 
causa disfunção da bomba cardíaca ou morte se a área infarta‑
da for tão extensa que resulte em comprometimento grave da 
função cardíaca. Ateroma (ou placa ateromatosa) é um depósito 
Estudos de Caso | Capítulo 1 3
lipídico protruso na superfície endotelial de um vaso sanguíneo. 
A ulceração e a desintegração do ateroma provocam a liberação 
de resíduos ateromatosos. Esse êmbolo é transportado ao longo 
da artéria coronária até chegar a uma parte naturalmente mais 
estreita ou estenótica. Como obstrui o vaso, não há mais passa‑
gem de sangue para o miocárdio e ocorre IAM.
1.5B.
Explique a base anatômica da dor cardíaca referida da pa‑
ciente para o lado esquerdo do tórax, o ombro e a face medial 
do braço.
Resposta: o sintoma dominante do IAM é a dor visceral 
profunda e referida. A dor referida visceral é a percepção de 
dor visceral como se ocorresse em áreas cutâneas distantes. 
Fibras de dor aferentes do coração seguem pelos ramos cervi‑
cais médios e inferiores e dos ramos torácicos superiores dos 
troncos simpáticos do pescoço e do tórax até os corpos celulares 
nos gânglios sensitivos dos nervos espinais T1 a T4 ou T5. Os 
prolongamentos centrais (axônios) desses neurônios sensitivos 
primários penetram nos segmentos medulares T1 a T4 ou T5, 
no lado esquerdo. Com frequência, a dor de origem cardíaca é 
referida (percebida como tendo origem) no lado esquerdo do 
tórax e ao longo da face medial do braço e da parte superior 
do antebraço. Esses são dermátomos servidos pelos mesmos 
gânglios sensitivos de nervos espinais e segmentos da medula 
espinal que recebem a sensibilidade cardíaca.
1.6A.
Um homem de 58 anos que passou toda a vida em uma área 
industrial procurou o médico porque apresentava expectoração 
de sangue (hemoptise) e dificuldade para respirar (dispneia) 
durante o esforço físico. O médico constatou que ele era um 
tabagista inveterado há mais de 40 anos e apresentava “tosse 
de fumante” há vários anos. Segundo o paciente, a dispneia e 
a tosse haviam piorado nos últimos meses. Primeiro, ele obser‑
vou raias de sangue no escarro cerca de três semanas antes e 
acreditava que poderiam estar relacionadas com a rouquidão 
surgida recentemente. Contou que, na mesma ocasião, sentiu 
dor (angina) no hemitórax esquerdo. O exame físico mostrou 
que os linfonodos supraclaviculares mediais esquerdos estavam 
discretamente aumentados e mais firmes que o habitual. O 
murmúrio vesicular e a ressonância estavam mais diminuídos 
no hemitórax esquerdo que no hemitórax direito. O médico 
solicitou radiografias de tórax.
Laudo radiológico: há obscurecimento do hilo pulmonar 
esquerdo por massa. Não é possível identificar o contorno 
normal do mediastino à esquerda acima do hilo, e há discreta 
radiotransparência do restante do pulmão esquerdo. Há pe‑
queno desvio do mediastino para a direita.
Endoscopia: ao examinar os brônquios principais sob aneste‑
sia local com um broncoscópio, o otorrinolaringologista obser‑
vou massa que obstruía parcialmente a origem do brônquio para 
o lobo superior esquerdo. Através do broncoscópio, ele fez uma 
biopsia do tumor. Os linfonodos supraclaviculares aumentados 
também foram biopsiados para exame microscópico.
Mediastinoscopia: o exame do mediastino com inserção 
de mediastinoscópio através de incisão supraesternal sob 
anestesia revelou aumento dos linfonodos traqueobrônquicos 
superiores. O cirurgião biopsiou esses linfonodos através do 
mediastinoscópio.
Laudo histopatológico: a biopsia brônquica detectou car‑
cinoma broncogênico. Os linfonodos supraclaviculares não 
mostraram acometimento tumoral definido, mas os linfonodos 
mediastinais continham muitas células malignas.
Diagnóstico: carcinoma broncogênico com metástases para 
linfonodos mediastinais.
Com base em seu conhecimento sobre as relações anatômicas 
dos brônquios e pulmões, cite que estruturas provavelmente 
serão acometidas por extensão direta (contiguidade) de um 
tumor maligno do brônquio.
Resposta: tendo em vista as relações anatômicas dos 
brônquios e pulmões, alguns cânceres broncogênicos podem 
estender‑se para o mediastino, a raiz do pescoço, a parede to‑
rácica ou o diafragma. Nesse caso, a invasão da parte superior 
esquerda do mediastino e da raiz do pescoço é mais provável. 
A infiltração pleural direta causa derrame pleural na cavidade 
pleural. Esse exsudato pleural pode conter sangue (sanguino‑
lento) e células malignas esfoliadas.
1.6B.
Que nervos ou formações nervosas poderiam ser acometidos 
em um tumor desse tipo? Quais seriam as manifestações desse 
acometimento?
Resposta: os nervos possivelmente acometidos, e as mani‑
festações desse acometimento, são:
•	 Nervo	frênico	esquerdo,	no	cruzamento	anterior	à	raiz	do	
pulmão esquerdo, ou na raiz do pescoço; pode causar paralisia 
de metade do diafragma
•	 Nervo	laríngeo	recorrente	esquerdo,	ao	passar	sob	o	arco	
da aorta e acima do brônquio principal esquerdo, adjacente 
aos linfonodos traqueobrônquicos superiores, ou no ápice do 
pulmão; provoca rouquidão por paralisia daspregas vocais
•	 Nervos	espinais	torácicos	superiores	esquerdos	ou	tronco	infe‑
rior do plexo braquial; causa dor do tipo anginoso à esquerda, 
no hemitórax, axila e parte medial do membro superior, e pode 
afetar estruturas supridas pelo nervo ulnar, como os músculos 
intrínsecos da mão
•	 Cadeia	simpática	torácica	e	gânglio	cervicotorácico	(estrelado),	
com consequente síndrome de Horner.
1.6C.
Que grupos de linfonodos tendem a ser acometidos, seja de 
modo primário ou secundário? Quais são as possíveis manifes‑
tações desse acometimento?
Resposta: toda a linfa proveniente do pulmão atravessa os 
linfonodos broncopulmonares no hilo. As estruturas da raiz do 
pulmão drenam inicialmente para esses linfonodos. À medida 
que esses linfonodos aumentam, causam a expansão do hilo pul‑
monar, que adquire aparência tumoral. Também é provável que 
comprimam os brônquios, interferindo na ventilação pulmonar. 
Os linfonodos broncopulmonares drenam para os linfonodos 
traqueobrônquicos localizados nos ângulos entre a traqueia e 
os brônquios, parte do grupo de linfonodos mediastinais. Cli‑
nicamente, o grupo inferior de linfonodos traqueobrônquicos 
4 Anatomia Orientada para a Clínica
costuma ser designado de linfonodos carinais em virtude da 
proximidade da carina da bifurcação da traqueia. O alargamento 
e a fixação da bifurcação da traqueia podem estar associados a 
aumento desses linfonodos decorrente de seu acometimento por 
tumores metastáticos. É possível observar essas anormalidades 
ao exame broncoscópico e radiológico. Linfonodos mediastinais 
podem causar um entalhe no esôfago, que pode ser observado nas 
radiografias quando o paciente ingere emulsão de sulfato de bário.
1.6D.
Quais seriam as diferenças se o tumor estivesse localizado 
no lobo inferior do pulmão esquerdo?
Resposta: a linfa proveniente do pulmão direito drena para 
linfonodos traqueobrônquicos e depois continua através dos 
linfonodos paratraqueais direitos, do tronco broncomediastinal 
direito e do tronco linfático direito. A linfa proveniente do lobo 
superior e parte da linfa do lobo inferior do pulmão esquerdo 
drena para os linfonodos traqueobrônquicos superiores esquer‑
dos e continua por uma via semelhante no lado esquerdo que 
conduz ao ducto torácico. No entanto, a maior parte da linfa 
proveniente do lobo inferior do pulmão esquerdo drena para 
os linfonodos traqueobrônquicos inferiores e continua pela via 
direita. Assim, células tumorais nos linfonodos traqueobrôn‑
quicos, paratraqueais ou supraclaviculares superiores no lado 
direito podem ter se originado no lobo inferior do pulmão 
esquerdo.
1.6E.
Qual seria a relevância dos linfonodos supraclaviculares 
aumentados ou dolorosos à palpação?
Resposta: os linfonodos supraclaviculares mediais (às vezes 
denominados “escalenos”) ocupam posição imediatamente su‑
perior à clavícula, onde os troncos broncomediastinais unem‑se 
aos troncos subclávio e jugular para formar o tronco linfático 
direito, à direita, ou entrar no ducto torácico, à esquerda. Esses 
linfonodos são palpáveis e, com frequência, a dor à palpação 
ou o aumento desses linfonodos é uma indicação inicial de 
doença (daí a designação linfonodos sentinelas). No entanto, a 
linfadenopatia desses nodos não é patognomônica (não indica 
especificamente doença) de câncer broncogênico. Eles também 
podem ser acometidos em outras doenças, inclusive no câncer 
de mama. No caso de câncer broncogênico, o acometimento 
desses linfonodos ocorre em um estágio bastante avançado e 
foi considerado um sinal de inoperabilidade do tumor.
1.6F.
Em que local devem ser encontradas as células tumorais que 
metastatizaram pela linfa e pelo sangue?
Resposta: como toda a linfa mistura‑se ao sangue venoso 
nos ângulos venosos, por meio do ducto linfático direito ou do 
ducto torácico, células metastáticas originadas dos pulmões 
e das pleuras, presentes na linfa, podem entrar nas câmaras 
cardíacas direitas, além de metastatizarem para linfonodos ao 
longo do trajeto de drenagem. Consequentemente, as células 
cancerosas podem atravessar a circulação pulmonar, voltar ao 
coração e ser distribuídas no corpo pelas artérias sistêmicas. 
Os locais comuns de metástases hematogênicas de carcinoma 
broncogênico são pulmões, encéfalo, ossos (costelas e vértebras) 
e glândulas suprarrenais.
1.6G.
Descreva as possíveis vias anatômicas para metástase de 
células cancerosas de um carcinoma broncogênico para esses 
locais.
Resposta: uma vez nos leitos capilares dos órgãos citados, 
as células tumorais provavelmente passam entre as células 
endoteliais dos capilares e entram no tecido parenquimatoso. 
Células tumorais podem entrar no sangue venoso diretamen‑
te através da parede de um capilar ou vênula no pulmão, e 
também ocorre erosão de tumores broncogênicos para as 
veias pulmonares perto do hilo. Embora a maioria das células 
cancerosas do pulmão provavelmente seja transportada para o 
local metastático pelo sistema arterial, outras podem ser trans‑
portadas pelo sistema venoso. Sugeriu‑se que a tosse constante 
e os linfonodos mediastinais aumentados comprimam as 
veias cavas superior e inferior, com consequente prejuízo do 
retorno venoso e inversão de fluxo sanguíneo de drenagem 
dos brônquios, que passa a atravessar as veias brônquicas 
para o sistema venoso ázigo. A partir daí, células sanguíneas 
e tumorais poderiam seguir até os plexos venosos vertebrais 
externos extradurais (epidurais) ao redor da parte espinal da 
dura‑máter (ver Capítulo 4). Como esse plexo comunica‑se 
com os seios da dura‑máter cranianos, as células tumorais 
podem ser transportadas para o encéfalo. A entrada de célu‑
las tumorais nas veias da coluna vertebral também explica a 
frequência de metástases para as vértebras.
1.7A.
Durante uma discussão violenta com a esposa, um homem 
de 44 anos, alcoolizado, foi ferido com uma faca para legumes. 
A faca penetrou no quarto espaço intercostal, imediatamente 
lateral à margem esternal esquerda. No caminho até o hospi‑
tal, primeiro o paramédico comprimiu a ferida para contro‑
lar a hemorragia externa. As bulhas cardíacas tornaram‑se 
hipofonéticas e a pressão diferencial começou a cair, porém 
houve ingurgitamento das veias do pescoço e da face. Logo a 
respiração do paciente tornou‑se arquejante e ele entrou em 
choque. Enquanto o colega administrava oxigênio, o paramé‑
dico retirou a compressa (o sangramento cessara) e inseriu 
um tubo na ferida até uma profundidade em que começou 
a fluir sangue pelo tubo. Com uma seringa, aspirou cerca de 
25 mL de sangue. Houve melhora quase imediata dos sinais 
cardíacos, logo seguida de diminuição e da aspiração de mais 
sangue. Depois da chegada ao pronto‑socorro (PS), iniciou‑se 
imediatamente a transfusão de sangue e o paciente foi levado 
às pressas ao centro cirúrgico (CC) para toracotomia com 
pericardiotomia e sutura direta da ferida cardíaca. No CC, a 
intubação traqueal para assistência respiratória só foi iniciada 
depois da abertura do pericárdio.
Diagnóstico: tamponamento cardíaco por ferida perfuro‑
contusa.
Com base em seu conhecimento sobre a anatomia de su‑
perfície do tórax, que órgão(s) a faca provavelmente perfurou?
Estudos de Caso | Capítulo 1 5
Resposta: a faca, ao entrar no quarto espaço intercostal, 
lateralmente à margem esternal esquerda, pode não ter pene‑
trado no pulmão esquerdo por causa da depressão cardíaca em 
sua margem anterior. O mais provável é que tenha seccionado 
a camada parietal da pleura do pulmão esquerdo e entrado no 
ventrículo esquerdo. A laceração do pericárdio e do miocárdio 
provavelmente é bem pequena, ou a exsanguinação (perda de 
sangue) teria ocorrido muito mais rapidamente, com resultados 
fatais.
1.7B.
Qual é o local provável de acúmulo de sangue?
Resposta: o sangue acumulou‑seno saco pericárdico (he-
motórax).
1.7C.
Discorra sobre o tamponamento cardíaco e como esse dis‑
túrbio causou os sinais e sintomas observados pelo paramédico.
Resposta: o aumento progressivo da “camada” de sangue 
entre o saco pericárdico e o coração é responsável pela hipo‑
fonese das bulhas cardíacas. Por causa do comprometimento 
progressivo do volume desse saco inflexível, o coração tornou‑se 
cada vez menos capaz de se expandir e aceitar o sangue após cada 
contração (tamponamento cardíaco). A dificuldade progressiva 
da entrada de sangue causou aumento da pressão no lado venoso, 
inicialmente nas veias cavas, depois, em suas tributárias. Essa é a 
causa do ingurgitamento das veias cervicais e faciais do paciente. 
Evidentemente, se o afluxo de sangue diminuiu, o mesmo acon‑
teceu com o débito cardíaco, com consequente queda da pressão 
arterial. A diminuição do fluxo sanguíneo para os pulmões e o 
encéfalo acarretou a respiração arquejante e o choque.
1.7D.
Qual foi o procedimento realizado pelo paramédico? Qual 
foi o efeito?
Resposta: o procedimento realizado pelo paramédico foi a 
pericardiocentese — retirada de líquido do saco pericárdico. 
Isso alivia o tamponamento, o que possibilita a maior expansão 
cardíaca para receber sangue após cada contração e, assim, 
restaura um débito cardíaco fisiológico.
1.7E.
Por que a assistência respiratória não foi instituída no início 
do procedimento no centro cirúrgico?
Resposta: a assistência respiratória com pressão positiva nas 
vias respiratórias só foi iniciada depois da abertura do pericár‑
dio, visto que aumentaria ainda mais a pressão intratorácica, 
exacerbando o tamponamento do coração e das veias cavas, 
talvez reduzindo a zero um débito cardíaco já muito diminuído.
1.8A.
Um homem baixo e magro, com membros longos e esguios, 
de 42 anos, queixou‑se de recente dificuldade respiratória du‑
rante o exercício físico (dispneia aos esforços) e fadiga extrema. 
Ele afirmou que, exceto pelo subdesenvolvimento físico, sua 
saúde foi boa durante a maior parte da vida, até aproximada‑
mente o ano anterior, quando contraiu várias infecções respi‑
ratórias. O exame físico mostrou impulso ventricular direito 
proeminente. A ausculta detectou um sopro mesossistólico de 
intensidade moderada sobre o segundo e o terceiro espaços 
intercostais ao longo da margem esternal esquerda inferior. O 
ECG mostrou alterações sugestivas de hipertrofia ventricular 
direita. O médico solicitou radiografias de tórax (incidências 
PA e perfil) e angiocardiografia.
Laudo radiológico: as radiografias mostraram aumento das 
câmaras cardíacas direitas, sobretudo da via de saída, botão 
aórtico pequeno (protrusão da margem esquerda da silhueta 
cardíaca causada pelo arco da aorta), dilatação da artéria pul‑
monar e de seus principais ramos, além de aumento da trama 
vascular pulmonar. Durante o cateterismo cardíaco direito, 
o cateter passou com facilidade do átrio direito para o átrio 
esquerdo. Amostras seriadas de sangue para determinação da 
saturação de oxigênio foram coletadas ao retirar o cateter do 
átrio esquerdo para o átrio direito e, depois, na VCI. Esses es‑
tudos mostraram aumento da saturação de oxigênio do sangue 
atrial direito em relação ao sangue na VCI. As determinações 
seriadas das pressões mostraram pressões diferentes nos átrios 
(um pouco maiores no átrio esquerdo).
Diagnóstico: comunicação interatrial (CIA) classificada 
como do tipo ostium secundum, com desvio de sangue do átrio 
esquerdo para o átrio direito.
É provável que esse homem tenha nascido com a CIA?
Resposta: a CIA é uma malformação congênita. É um de‑
feito do septo interatrial que se desenvolve durante a formação 
embrionária do coração.
1.8B.
Que estruturas embrionárias foram acometidas nessa ano‑
malia? O que resta delas após o nascimento?
Resposta: a forma comum de CIA é o ostium secundum de 
CIA, assim classificado por ser causado pelo desenvolvimento 
anormal do forame oval e do septo secundário (do latim, sep-
tum secundum). O local da abertura pré‑natal, e onde ocorre 
a maioria dos defeitos, é representado pela fossa oval no átrio 
direito do adulto. Depois do nascimento, o septo primário (do 
latim, septum primum) e o septo secundário normalmente 
fundem‑se de tal maneira que não resta abertura entre os átrios 
direito e esquerdo.
1.8C.
Que outras complicações você acredita que esse paciente 
poderia apresentar em decorrência do shunt esquerda‑direita 
de sangue?
Resposta: o shunt esquerda‑direita de sangue ocorre por‑
que a pressão no átrio esquerdo é maior que no átrio direito 
durante a maior parte do ciclo cardíaco. Portanto, parte do 
sangue do paciente atravessa o circuito pulmonar duas vezes. 
Logo, a carga de trabalho do ventrículo direito aumenta e há 
hipertrofia de sua parede muscular. As cavidades do átrio 
direito e do ventrículo direito e a artéria pulmonar dilatam‑se 
para acomodar o excesso de sangue em seu interior. Durante 
os primeiros 40 anos de vida, a maioria dos pacientes com CIA 
tem tolerância moderada a boa aos esforços físicos, embora a 
6 Anatomia Orientada para a Clínica
abertura no septo interatrial frequentemente tenha de 2 a 4 cm 
de diâmetro. A doença vascular pulmonar (arteriosclerose) é 
provável em virtude da elevada pressão na artéria pulmonar, 
sobretudo em caso de infecções respiratórias recorrentes. Por 
fim, a hipertensão pulmonar grave pode tornar a pressão no 
átrio direito maior que no átrio esquerdo, com inversão do 
shunt e consequente cianose, incapacidade grave e insufici‑
ência cardíaca.
1.9A.
Um menino de 16 meses estava ajudando a mãe a fazer a 
limpeza na manhã seguinte a um coquetel quando subitamente 
começou a sufocar. Acreditando que algo estivesse obstruindo 
sua garganta, a mãe segurou‑o sobre o antebraço e bateu várias 
vezes nas suas costas. Embora ele parecesse ter melhorado um 
pouco depois disso, não demorou até que voltasse a tossir. Quan‑
do notou que a criança estava com dificuldade para respirar, 
a mãe telefonou para a pediatra que combinou de encontrá‑la 
no hospital. Quando a médica perguntou o que a criança esta‑
va comendo ao se sufocar, a mãe respondeu, “Nada! Mas ele 
poderia ter pego algo que tivesse caído no chão ontem à noite, 
como um amendoim.”
Exame físico: o exame físico mostrou que a criança tinha 
angústia respiratória caracterizada por tosse e dispneia. Ao 
exame subsequente, a pediatra observou movimento limitado 
do hemitórax direito. A ausculta revelou murmúrio vesicular 
diminuído no hemitórax direito, anterior e posteriormente. À 
percussão, a médica observou leve hiper-ressonância sobre o 
pulmão direito. Ela solicitou uma radioscopia de tórax e radio‑
grafias de tórax (inspirada e expirada).
Laudo radiológico: há hiperinsuflação dos lobos médio e 
inferior do pulmão direito, com desvio do coração e de outras 
estruturas do mediastino para a esquerda, que diminui à 
inspiração. Aparentemente, há um corpo estranho alojado no 
brônquio lobar médio direito, logo inferior à origem do brônquio 
lobar superior.
Broncoscopia: sob anestesia geral, examinou‑se a árvore 
brônquica por meio de um broncoscópio. O broncoscopista 
observou um corpo estranho no brônquio lobar médio direito, 
no local sugerido pelo radiologista, e retirou‑o, com alguma 
dificuldade, com o auxílio de uma pinça introduzida através do 
broncoscópio. O objeto era um amendoim grande.
Diagnóstico: obstrução brônquica por aspiração de amen‑
doim.
Qual é a explicação anatômica para a entrada de corpos 
estranhos no brônquio principal direito, com acometimento 
dos lobos médio e inferior do pulmão direito?
Resposta: o brônquio principal direito é mais largo, mais 
curto e mais vertical que o esquerdo, consequentemente é 
mais frequente a entrada de corpos estranhos no brônquio 
direito que noesquerdo. Os lobos médio e inferior do pul‑
mão direito geralmente são acometidos porque o brônquio 
lobar inferior direito está alinhado com o brônquio principal 
direito e porque o corpo estranho frequentemente aloja‑se 
no brônquio intermediário, superior à origem do brônquio 
lobar médio.
1.9B.
Se o amendoim não fosse retirado, poderia ter havido co‑
lapso dos lobos médio e inferior do pulmão direito do lactente. 
Explique o motivo do colapso pulmonar. Qual é o termo usado 
para designar essa ocorrência?
Resposta: em caso de obstrução completa de um brônquio 
principal, acaba ocorrendo colapso de todo o pulmão, pois há 
esgotamento do oxigênio e absorção de dióxido de carbono e 
nitrogênio pelo sangue que continua a irrigar o pulmão. Portan‑
to, o pulmão torna‑se não ventilado ou atelectásico, distúrbio 
denominado atelectasia (secundária). A atelectasia primária 
refere‑se ao pulmão que nunca se encheu de ar (ausência de 
insuflação do pulmão ao nascimento). Dependendo do local de 
obstrução, o colapso pode acometer todo o pulmão, um lobo 
ou um segmento broncopulmonar.
1.9C.
Qual seria o aspecto dos lobos colapsados em uma radio‑
grafia?
Resposta: como um pulmão, ou parte de um pulmão, 
colapsado tem densidade de tecidos moles (em comparação 
com a densidade de ar normal dos pulmões), a atelectasia do 
pulmão, lobo ou segmento é observada como sombras densas 
(claras) homogêneas nas radiografias, ao contrário do pulmão 
normal cheio de ar que é relativamente transparente e escuro 
em radiografias.
1.9D.
Qual seria o efeito do colapso de um pulmão sobre a posição 
do coração, de outras estruturas do mediastino e do diafragma?
Resposta: em caso de atelectasia de um segmento pulmonar 
com parede torácica intacta, de modo que não haja acúmulo de 
ar ou sangue na cavidade pleural, o coração e o mediastino são 
desviados em direção ao lado da obstrução e permanecem assim 
durante a inspiração e a expiração. A amplitude de excursão do 
diafragma no lado normal continua normal ou aumenta para 
compensar o pulmão inativo, enquanto diminui consideravel‑
mente no outro lado (atelectásico).
1.10A.
Uma menina de 10 anos, enrolada em um cobertor, foi levada 
ao ambulatório. O enfermeiro levou‑a para a sala de exame e 
chamou o médico. Enquanto preparava a criança para o exame, 
o enfermeiro observou que ela apresentava calafrios e segurava 
o lado direito do tórax. Ele também notou que sua respiração era 
rápida (taquipneia), porém superficial. A menina apresentava 
tosse irritativa e expectorou algum escarro com muco tinto de 
sangue. A temperatura era 41,5°C e a frequência de pulso, 115. 
À percussão do tórax, o médico notou macicez sobre a região 
inferoposterior direita do tórax. À ausculta, observou ausência 
de murmúrio vesicular no lado direito e atrito pleural. Quando 
o médico pediu que a criança descrevesse a dor, ela disse que 
era aguda, em caráter de punhalada e mais intensa durante a 
inspiração profunda, a tosse ou o espirro. Quando perguntou 
onde começou a dor, ela pôs a mão sobre a parte inferior do 
hemitórax direito. Quando questionada sobre outros locais onde 
Estudos de Caso | Capítulo 1 7
sentia dor, ela apontou a região umbilical e o ombro direito. O 
médico solicitou hemograma completo, cultura do escarro e ra‑
diografias de tórax em decúbito ventral e em posição ortostática.
Laudo laboratorial: contagem de leucócitos elevada (leuco-
citose) e havia muitos pneumococos no escarro.
Laudo radiológico: existe uma área de condensação (pulmão 
sem ar) na parte posterior da base, ou face diafragmática, do 
pulmão direito. Também há discreto desvio do coração e de 
outras estruturas do mediastino para a direita.
Diagnóstico: pleurite causada por pneumonite pneumocó-
cica.
Qual é a função das pleuras?
Resposta: as pleuras parietal e visceral, e a película de 
líquido entre elas, possibilitam o movimento dos pulmões (a 
expansão e a contração necessárias para a respiração) nas cavi‑
dades pulmonares. Além disso, o líquido pleural secretado pelas 
membranas garante a tensão superficial que impede o colapso 
pulmonar e causa sua expansão quando o diafragma desce ou 
o tórax se expande (i. e., garante a “adesão móvel” dos pulmões 
à parede torácica e ao diafragma).
1.10B.
Discorra sobre as causas de pleurite, atrito pleural e derrame 
pleural.
Resposta: quando há inflamação das pleuras (pleurite), as su‑
perfícies pleurais tornam‑se irregulares e o deslizamento de uma 
sobre a outra causa dor e atrito audível (atrito pleural) durante 
a ausculta. Em resposta à irritação da inflamação e do atrito, as 
pleuras secretam muito líquido pleural (derrame pleural). Se o 
processo inflamatório não for tratado, ocorre derrame pleural em 
virtude de extravasamento dos vasos sanguíneos que irrigam a 
pleura. Em caso de infecção das pleuras inflamadas, há acúmulo 
de pus na cavidade pleural (empiema).
1.10C.
Que achados sugerem a existência de líquido na cavidade 
pleural?
Resposta: como é basicamente um espaço virtual, a cavida‑
de pleural não costuma ser visível em radiografias, mas torna‑se 
aparente quando há acúmulo de ar, líquido, pus ou sangue entre 
as camadas visceral e parietal de pleura. O exsudato pleural 
na cavidade pleural, sobretudo nas partes localizadas inferior‑
mente, é observado em radiografias como uma densidade mais 
ou menos homogênea que encobre a trama pulmonar normal.
1.10D.
Explique, com base na anatomia, por que pode haver um 
pequeno desvio do coração e de outras estruturas do mediastino 
(desvio do mediastino) na pneumonite.
Resposta: o coração e as estruturas do mediastino des‑
viam‑se para o lado afetado por pneumonite (inflamação do 
pulmão) e ocupam o espaço criado pela discreta perda de volu‑
me do tecido pulmonar consolidado, resultante da perda de ar 
alveolar. Em caso de derrame ou empiema pleural, o coração e 
as estruturas do mediastino são empurrados para o lado oposto 
pelo acúmulo de soro ou pus, respectivamente.
1.10E.
Como o pus é retirado da cavidade pleural?
Resposta: o empiema pode ser drenado por toracocentese.
1.10F.
Com base em seu conhecimento sobre a inervação pleural, 
explique a dor referida para o lado direito do tórax, a área pe‑
riumbilical e o ombro direito.
Resposta: a pleura parietal, sobretudo a parte costal, é 
sensível à dor, enquanto a pleura visceral é insensível. As 
fibras aferentes das terminações nervosas da parte costal 
da pleura e da pleura na parte periférica do diafragma são 
conduzidas através da parede torácica como ramos finos dos 
nervos intercostais. A irritação das terminações nervosas na 
pleura decorrente do atrito das pleuras inflamadas, sobretudo 
durante a inspiração, causa dor em caráter de punhalada. A 
dor oriunda da parte costal da pleura geralmente é percebida 
em uma área localizada da parede torácica sobre a irritação, 
mas também pode ser referida nas áreas sobrejacentes de pele 
(dermátomos) da parede torácica e/ou abdominal supridas 
pelos mesmos nervos intercostais afetados pela irritação. A dor 
ao redor do umbigo é explicada pelo fato de que o 10o nervo 
intercostal supre a faixa de pele (dermátomo) que inclui o um‑
bigo. A parte mediastinal da pleura e a pleura na parte central 
do diafragma são supridas por fibras sensitivas do nervo frênico 
(C3, C4 e C5). A irritação dessas áreas de pleura, como nesse 
caso, estimula terminações do nervo frênico; a consequência 
é a dor referida na raiz do pescoço e no ombro. Essas áreas 
de pele são supridas pelos nervos supraclaviculares (C3 e C4), 
derivados de dois dos segmentos da medula espinal que dão 
origem ao nervo frênico.
1.11A.
Durante uma longa viagem de carro, uma mulher de 38 anos 
apresentou desconforto subesternal, dor no hemitórax direito 
e dispneia. Ela disse que estava enjoada (náuseas) e que estava 
prestesa desmaiar (síncope). Pensando na possibilidade de um 
infarto, seu marido a levou para o hospital.
Exame físico: o médico observou sinais de choque e au‑
mento da frequência respiratória (taquipneia). Notou ainda 
veias aumentadas e dolorosas (varizes), sobretudo na coxa e 
na panturrilha direitas (sinais e sintomas de tromboflebite). 
Depois de perguntar, o médico descobriu que ela apresentava 
varizes dolorosas nos membros inferiores há algum tempo e 
que, durante essa longa viagem de carro recente, as varizes 
causaram dor muito intensa. Ele também descobriu que ela 
tomava anticoncepcional oral há cerca de nove anos. O exame 
pulmonar revelou alguns estertores atelectásicos subcrepitan‑
tes (discretos e transitórios) no hemitórax direito. A ausculta 
também mostrou atrito pleural à direita. O exame cardíaco 
detectou taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) e 
arritmia (irregularidade dos batimentos cardíacos). O ECG 
sugeriu alguma sobrecarga cardíaca à direita. O médico soli‑
citou radiografias do tórax, angiografia pulmonar, cintigrafia 
e radioscopia.
8 Anatomia Orientada para a Clínica
Laudo radiológico: as radiografias mostram aumento da 
radiotransparência do pulmão direito. A radioscopia dos pul‑
mões mostrou diminuição ou ausência de pulsações no ramo 
descendente da artéria pulmonar direita e anemia relativa 
do pulmão direito compatível com tromboembolia pulmonar 
(TEP). As cintigrafias obtidas após a injeção intravenosa de 
micropartículas de albumina humana marcadas com iodo 
radioativo (131I) mostraram que praticamente não havia fluxo 
sanguíneo no pulmão direito.
Diagnóstico: TEP decorrente do desprendimento de trombo 
de uma variz no membro inferior.
Quais são os principais fatores implicados na tromboembolia 
pulmonar e na trombogênese?
Resposta: a TEP é uma importante causa de morbidade (do‑
ença) e mortalidade (morte) em pacientes acamados, gestantes 
e mulheres usuárias de anovulatório oral por períodos prolon‑
gados. Em aproximadamente 90% dos casos de TEP, o êmbolo 
(massa que oclui um vaso) é um trombo que se desprendeu. 
No caso em questão, é provável que o trombo seja originário 
da veia safena magna ou de uma de suas tributárias e que o 
êmbolo tenha sido transportado até a circulação pulmonar, 
onde causou obstrução completa ou quase completa do ramo 
descendente da artéria pulmonar direita. Isso causa distúrbios 
respiratórios e hemodinâmicos (p. ex., dispneia, taquipneia, 
arritmia e taquicardia). Três fatores participam da trombogê-
nese (formação de trombo): estase, anormalidades da parede do 
vaso e alterações do sistema de coagulação sanguínea. Vários 
distúrbios estão associados à tromboembolia (p. ex., gravidez, 
fraturas pélvicas, fraturas de membros inferiores, operações 
abdominais e uso de contraceptivos orais). É possível que a 
longa viagem de carro com um cinto de segurança ao redor do 
abdome e as pílulas anticoncepcionais tenham contribuído para 
a trombogênese nesse caso.
1.11B.
Como o radiologista injetou o material de contraste no 
ventrículo direito da paciente durante a angiografia pulmonar?
Resposta: o radiologista provavelmente visualizou o ventrí‑
culo direito por cateterismo cardíaco direito, a introdução de 
um cateter radiopaco na veia femoral esquerda, logo inferior 
ao ligamento inguinal, que depois é guiado com o auxílio de 
radioscopia até a VCI, o átrio direito e o ventrículo direito.
1.11C.
Qual foi a causa provável do desconforto subesternal intenso 
e da dor no ombro que a paciente sentiu?
Resposta: provavelmente, o desconforto torácico foi conse‑
quência da sobrecarga cardíaca direita e da distensão da artéria 
pulmonar esquerda e de seus ramos. Como a artéria pulmonar 
direita estava obstruída, a maior parte do sangue era conduzida 
à artéria pulmonar esquerda. Quando o pulmão direito deixou 
de receber uma oferta satisfatória de sangue, é provável que 
tenham ocorrido alterações na pleura e no tecido pulmonar. Em 
virtude do atrito pleural, é presumível que houvesse alguma 
dor pleurítica causada por irritação de terminações nervosas 
na pleura costal. Houve dor referida na parede torácica, a área 
de pele suprida pelos nervos intercostais.
1.12A.
Durante o exame físico de uma jovem de 15 anos para uma 
colônia de férias de verão, o médico auscultou um sopro em 
“maquinaria” no segundo espaço intercostal, perto da mar‑
gem esternal esquerda. À palpação, ele percebeu um frêmito 
(vibração) contínuo no mesmo local. Os outros achados físi‑
cos eram normais. A jovem disse que sempre se sentiu bem, 
embora perceba que “perde o fôlego” mais rapidamente que 
outras meninas. Depois de conversar com os pais e consultar 
um cardiologista, o médico de família decidiu fazer outros 
exames. Ele solicitou radiografias de tórax em PA e perfil e 
angiocardiografia.
Laudo radiológico: as radiografias do tórax revelaram dis‑
creto aumento do ventrículo esquerdo e leve proeminência 
da artéria pulmonar e do botão aórtico. O ECG indicou grau 
moderado de hipertrofia ventricular esquerda. Em seguida, 
foi realizada a angiocardiografia. O cateter foi introduzido no 
coração através de veia femoral, VCI, átrio direito, ventrículo 
direito e tronco pulmonar; entretanto, uma pequena injeção de 
contraste mostrou que a extremidade do cateter havia entrado 
na parte torácica da aorta. O cateter foi puxado até o átrio direito 
e fez‑se uma angiocardiografia direita que mostrou câmaras 
direitas praticamente normais. Introduziu‑se outro cateter pela 
artéria femoral até a parte ascendente da aorta e injetou‑se meio 
de contraste (aortografia). O aspecto da parte ascendente e do 
arco da aorta era normal, mas houve opacificação das artérias 
pulmonares esquerda e direita, bem como da parte torácica 
da aorta. Esses exames demonstraram a persistência do canal 
arterial (PCA).
Diagnóstico: shunt esquerda‑direita de sangue através do 
canal arterial persistente.
Discorra sobre o local do canal arterial, a origem embrio‑
lógica e sua função pré‑natal, o fechamento do canal após o 
nascimento e a ausência de fechamento.
Resposta: o canal arterial é um vaso fetal (a parte distal 
persistente do sexto arco da aorta) que conecta a artéria pul‑
monar esquerda ao arco da aorta, logo distal à origem da artéria 
subclávia esquerda. Ao nascimento, o diâmetro do canal arterial 
pode ser igual ou maior que o diâmetro da artéria pulmonar ou 
da aorta. A função pré‑natal do canal arterial é possibilitar que 
a maior parte do sangue venoso na artéria pulmonar esquerda 
passe ao largo dos pulmões vazios. Em virtude da resistência 
vascular pulmonar relativamente alta ao fluxo sanguíneo através 
dos pulmões vazios e da resistência relativamente baixa nas 
partes torácica e abdominal embrionárias da aorta e nas artérias 
umbilicais, o sangue flui com facilidade da artéria pulmonar 
para o arco da aorta e a parte torácica da aorta. Esse desvio do 
fluxo sanguíneo garante uma via mais direta para a chegada 
do sangue venoso fetal às artérias umbilicais e, através delas, 
à placenta, onde é oxigenado. Por ocasião do nascimento, a 
bradicinina (liberada pelos pulmões durante a primeira insu‑
flação) causa contração da musculatura do canal arterial e seu 
fechamento quase imediato. Há obstrução completa de seu 
lúmen por proliferação da túnica íntima em um a três meses. 
A persistência do canal arterial (PCA) após o período perina‑
tal é uma anormalidade congênita relativamente comum, que 
ocorre em cerca de 1 a cada 3.000 nascidos e é mais frequente 
Estudos de Caso | Capítulo 1 9
no sexo feminino. A PCA é a anomalia mais comum associada 
à rubéola materna no início da gravidez. Embora na maioria 
das vezes seja uma anormalidade isolada, a PCA pode coexistir 
com outras anomalias.
1.12B.
O que causou o sopro do tipo “maquinaria” característicoe 
o aumento do ventrículo esquerdo?
Resposta: o sopro do tipo “maquinaria” alto e contínuo 
típico é consequência do fluxo sanguíneo turbulento de um 
vaso de alta pressão (aorta) para um vaso de baixa pressão (ar‑
téria pulmonar) através do canal arterial. Como o gradiente de 
pressão existe durante a sístole e a diástole, o sopro é contínuo.
1.12C.
Como se pode corrigir esse shunt esquerda‑direita de san‑
gue? A correção é necessária?
Resposta: o shunt esquerda‑direita aumenta a carga de 
trabalho do ventrículo esquerdo; em consequência disso, há 
aumento do ventrículo e espessamento de suas paredes. Tam‑
bém pode haver aumento do átrio esquerdo em resposta ao 
volume de sangue aumentado que retorna dos pulmões. A PCA 
pode causar insuficiência cardíaca e edema pulmonar em um 
prematuro, mas sua existência é compatível com a sobrevida 
até a vida adulta na maioria dos casos. No entanto, como a 
principal causa de morte em adultos com essa malformação é a 
insuficiência cardíaca e/ou a endocardite bacteriana (inflamação 
do endocárdio, suas valvas e grandes vasos), costuma‑se realizar 
o fechamento do canal arterial para corrigir esse distúrbio.
1.12D.
Em sua opinião, que distúrbio clínico poderia causar shunt 
direita‑esquerda de sangue através do canal arterial? Quais são 
as manifestações desse distúrbio?
Resposta: uma pessoa com PCA pode desenvolver doença 
vascular pulmonar (arteriosclerose), caso em que a alta resistên‑
cia vascular pulmonar causa aumento da pressão no ventrículo 
direito e na artéria pulmonar. Essa pressão acarreta a inversão 
do fluxo sanguíneo através do canal arterial (i. e., da direita para 
a esquerda). Consequentemente, o sangue pouco oxigenado é 
desviado da artéria pulmonar esquerda para o arco da aorta e 
a parte torácica da aorta. Quando o canal arterial entra no arco 
distalmente à origem da artéria subclávia esquerda, ocorrem cia‑
nose e baqueteamento (alargamento e espessamento) dos dedos 
dos pés (mas não das mãos). A ocorrência de cianose nos dedos 
dos pés, mas não das mãos, é denominada cianose diferencial.
2 | Abdome
Estudos de caso
2.1A.
Um terceiranista de Medicina foi convidado por um cirur‑
gião a assistir a uma laparotomia exploradora em paciente com 
obstrução intestinal. Enquanto o cirurgião e o aluno faziam a 
antissepsia das mãos, o cirurgião perguntou qual seria a incisão 
cutânea abdominal apropriada. Depois de uma longa pausa, 
o estudante sugeriu uma incisão ao longo da linha semilunar 
(margem lateral da bainha do músculo reto do abdome). O 
cirurgião não ficou satisfeito com a sugestão e fez as seguintes 
perguntas.
Do ponto de vista anatômico, por que a incisão sugerida 
(pararretal) é indesejável?
Resposta: a incisão pararretal é indesejável porque secciona 
os nervos que suprem o músculo reto do abdome. Os nervos 
segmentares T7 a L1 aproximam‑se do músculo e penetram 
na sua face profunda lateralmente. A secção de vários desses 
nervos causa paralisia do músculo reto com enfraquecimento 
da parede anterior do abdome. Inferiormente, também pode 
haver comprometimento da irrigação sanguínea pela artéria 
epigástrica inferior.
2.1B.
Com base em seu conhecimento anatômico das estruturas 
na parede anterolateral do abdome, que outro tipo de incisão 
vertical você consideraria melhor? Por quê?
Resposta: as incisões longitudinais são preferidas nas ci‑
rurgias exploradoras porque garantem boa exposição e podem 
ser estendidas quando necessário. A incisão paramediana é 
preferível a uma incisão mediana, porque a irrigação sanguí‑
nea possibilita melhor cicatrização. O músculo reto é afastado 
lateralmente para evitar a tensão de nervos e vasos. Com a 
liberação da tração ao fechamento, o músculo intacto fecha a 
incisão através da bainha do músculo reto.
2.2A.
Durante uma apendicectomia, o residente de cirurgia fez 
as seguintes perguntas a um estudante do último ano do curso 
de Medicina.
Que nervo é preciso identificar e preservar ao se fazer uma 
incisão transversal na parede anterolateral do abdome para 
apendicectomia?
Resposta: na região em que são feitas as incisões para 
apendicectomias, é preciso identificar e preservar o nervo 
ílio‑hipogástrico para evitar seccioná‑lo.
2.2B.
Onde você espera encontrar o nervo?
Resposta: o nervo ílio‑hipogástrico segue entre os músculos 
transverso do abdome e oblíquo interno ao entrar na região 
inguinal direita, paralelo, mas cerca de 2 cm superior ao liga‑
mento inguinal.
2.2C.
Qual é a consequência da secção desse nervo?
Resposta: esse nervo divide‑se em ramos cutâneos lateral e 
anterior e, ao entrar na região, envia ramos musculares para as 
partes adjacentes de ambos os músculos. Como as aponeuroses 
que continuam a partir desses músculos nessa altura formam 
a foice inguinal, a fraqueza muscular resultante da secção do 
nervo ílio‑hipogástrico pode predispor ao desenvolvimento de 
hérnia inguinal direta.
2.3A.
O exame físico de um lactente com infecção periumbilical 
grave mostrou linfonodos aumentados nas axilas e regiões 
inguinais.
Que outras regiões além do abdome devem ser examinadas 
à procura de infecções?
Resposta: também se deve verificar se há infecção nos 
membros superiores e inferiores, porque a linfa dessas regiões 
drena, respectivamente, para os linfonodos axilares e inguinais.
2.3B.
Qual seria a explicação para a linfadenite nesse lactente?
Resposta: o umbigo define a “divisão” do fluxo linfático da 
parede anterior do abdome. A linfa da região superior ao umbigo 
flui para os linfonodos axilares, enquanto a linfa da região infe‑
rior ao umbigo flui para os linfonodos inguinais superficiais. A 
linfa proveniente do umbigo e da região periumbilical imediata 
poderia fluir em qualquer uma das direções ou em ambas, como 
nesse caso. Além disso, como essa é uma estrutura mediana, a 
linfa pode fluir para os linfonodos direitos e esquerdos.
Estudos de Caso | Capítulo 2 11
2.4A.
Durante o exame físico do abdome de um paciente, o médico 
pediu que você identificasse o principal ponto de referência 
do abdome. Você respondeu que a vértebra L I é um ponto de 
referência abdominal clássico. Então, o médico fez as seguintes 
perguntas.
Qual é o significado anatômico e cirúrgico da vértebra L I 
em relação ao abdome?
Resposta: a vértebra L I é o nível vertebral do plano 
transpilórico. Esse é um nível vertebral ou plano horizontal 
fundamental do abdome, porque identifica a altura de muitas 
estruturas abdominais importantes: o fundo da vesícula biliar, 
o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica superior 
(AMS) e da veia porta, a junção duodenojejunal, a raiz do me‑
socolo transverso e os hilos renais. Apesar do nome, em pessoas 
vivas, o piloro do estômago provavelmente só está nesse plano 
na posição de decúbito.
2.4B.
Onde está localizado o plano da vértebra L I em relação aos 
pontos de referência da face anterior?
Resposta: o plano transpilórico divide ao meio a linha que 
une a incisura jugular e a margem superior da sínfise púbica. 
Esse plano geralmente está na altura das extremidades mediais 
das nonas cartilagens costais.
2.5A.
Durante seu rodízio no ambulatório como estudante de 
Medicina, o médico de família que você está acompanhando 
encaminha um paciente ao cirurgião para fazer uma vasectomia. 
Depois que o paciente sai do consultório, o médico faz algumas 
perguntas a você.
Que parte do funículo espermático pode ser identificada à 
palpação?
Resposta: o ducto deferente é facilmente palpado entre o 
polegar e o indicador como um cordão firme (diâmetro de 2 
a 4 mm).
2.5B.
Em que local específico você tentaria palpar essa estrutura?
Resposta: é possível palpar o ducto em posição superior ao 
testículo, na parte superior do escroto.
2.5C.
É fácil palpar essa estrutura?
Resposta: nãoé possível palpar esse ducto de um lado em 
alguns indivíduos por causa da falha na migração do testículo 
(criptorquidia). Outra possibilidade é a aplasia ou displasia 
da gônada e do ducto. Este último distúrbio está associado à 
agenesia renal ipsolateral (ausência do rim do mesmo lado).
2.6A.
Durante os rounds clínicos, o médico visita uma paciente 
com hérnia inguinal indireta e afirma que as hérnias inguinais 
indiretas são cerca de 20 vezes mais comuns em homens.
Qual é a causa da diferença sexual da frequência desse tipo 
de hérnia?
Resposta: a hérnia inguinal indireta é mais comum em ho‑
mens porque o testículo atravessa o canal inguinal masculino, 
e o funículo espermático relativamente grande permanece 
dentro do canal, criando uma área de possível fraqueza na 
parede anterior do abdome. O canal inguinal feminino nunca 
é distendido por uma estrutura comparável ao testículo e é 
ocupado apenas pelo ligamento redondo, que é muito menor; 
consequentemente, a hérnia inguinal indireta é incomum, 
porém possível se houver persistência de um processo vaginal 
pérvio.
2.6B.
Em que local ocorre a saliência da hérnia nas mulheres?
Resposta: a hérnia indireta completa em uma mulher pode 
salientar‑se no anel superficial (superior ao ligamento inguinal) 
ou estender‑se medial e inferiormente até a parte anterior dos 
lábios maiores do pudendo.
2.6C.
Descreva como distinguir uma hérnia inguinal indireta de 
uma hérnia femoral, que é mais comum em mulheres.
Resposta: as hérnias femorais atravessam o canal femoral, 
inferior ao ligamento inguinal, até a parte superior da coxa, lateral 
ao tubérculo púbico, e não entram no lábio maior do pudendo.
2.7A.
Durante uma colecistectomia a céu aberto, o cirurgião 
descreveu hemorragia significativa. O fluxo sanguíneo foi 
rapidamente interrompido e os vasos sanguíneos foram ele‑
trocauterizados.
Que artéria é preciso ligar e seccionar durante a colecis‑
tectomia?
Resposta: é preciso ligar e, depois, seccionar a artéria cística 
para retirar a vesícula biliar.
2.7B.
Quais são os pontos de referência usados para localizar e 
identificar essa artéria?
Resposta: a artéria cística geralmente é isolada por dis‑
secção cuidadosa, pois se origina da artéria hepática direita 
no trígono cisto‑hepático (triângulo de Calot), cujos limites 
são o ducto cístico, o ducto hepático comum e a face visceral 
do fígado.
2.7C.
Durante a colecistectomia a céu aberto, como seria possível 
controlar a hemorragia sem usar pinças?
Resposta: é preferível controlar a hemorragia por compres‑
são da artéria hepática — a origem do ramo cístico — entre 
o dedo indicador e o polegar na parede anterior do forame 
omental. O pinçamento às cegas apressado para controlar a 
hemorragia brusca é citado como causa frequente de lesão 
intraoperatória do sistema ductal.
12 Anatomia Orientada para a Clínica
2.8A.
Um jovem arremessado da motocicleta queixava‑se de dor 
aguda no lado esquerdo do tronco e mantinha a mão sobre 
as costelas inferiores. As radiografias mostraram fratura das 
costelas X e XI.
Que órgão abdominal provavelmente foi lesado?
Resposta: o baço é o órgão abdominal lesado com maior 
frequência.
2.8B.
Por que esse órgão é tão vulnerável a lesão?
Resposta: o baço tem uma cápsula fina e é um órgão de 
consistência mole, friável e extremamente vascularizado. Por‑
tanto, rompe‑se com facilidade (p. ex., por costelas fraturadas).
2.8C.
O traumatismo não penetrante em outras regiões do abdome 
pode lesar esse órgão?
Resposta: o traumatismo não penetrante em outras regiões 
do abdome, que cause um aumento súbito e acentuado da pres‑
são intra‑abdominal, também pode causar a ruptura do baço (p. 
ex., a colisão contra o volante em um acidente automobilístico).
2.8D.
Como é feito o controle da hemorragia significativa desse 
órgão?
Resposta: a hemorragia esplênica grave é controlada por 
esplenectomia (retirada cirúrgica do baço).
2.8E.
Que estruturas o cirurgião deve ter a precaução extra de 
preservar durante uma esplenectomia?
Resposta: ao realizar uma esplenectomia, o cirurgião preci‑
sa ter cuidado para ligar apenas os ramos esplênicos da artéria 
esplênica, preservando as artérias gástrica curta e gastromental 
esquerda que se originam no mesmo local. A consequência 
provável da ligadura acidental dessas duas artérias é a isquemia 
da face esquerda do estômago.
2.9A.
Um homem de 55 anos contou ao médico do atendimento 
primário que palpou um nódulo no escroto. O diagnóstico foi 
de carcinoma avançado do testículo.
Onde você pesquisaria a disseminação linfogênica de células 
cancerosas?
Resposta: as células malignas de um carcinoma testicular 
metastatizam inicialmente para os linfonodos lombares direitos 
ou esquerdos (cavais ou aórticos e pré‑aórticos) por dissemina‑
ção linfogênica. A disseminação subsequente pode acometer 
os linfonodos mediastinais e supraclaviculares.
2.9B.
É provável que haja acometimento da pele do escroto?
Resposta: a pele do escroto (e, portanto, os linfonodos 
inguinais para os quais ela drena) não seria acometida, 
exceto se um tumor avançado se disseminasse por contigui‑
dade, causasse ulceração do escroto e penetrasse nos vasos 
linfáticos escrotais, que drenam para os linfonodos inguinais 
superficiais. Em casos avançados, é mais provável que haja 
disseminação hematogênica dos tumores testiculares, com 
metástase principalmente para os pulmões, mas também para 
o fígado, o encéfalo ou o osso.
2.10A.
Uma mulher de 43 anos apresentava um quadro de emagre‑
cimento, desconforto abdominal vago, icterícia obstrutiva e dor 
que se irradiava para o dorso. O diagnóstico foi adenocarcinoma 
pancreático.
Com base em seu conhecimento anatômico sobre as relações 
do pâncreas, em que parte da glândula você supõe que estava 
localizado o câncer? Por quê?
Resposta: tendo em vista a icterícia obstrutiva, é mais pro‑
vável que o adenocarcinoma estivesse localizado na cabeça do 
pâncreas. Dadas as relações posteriores da cabeça do pâncreas, 
um tumor pode causar icterícia obstrutiva por compressão do 
ducto colédoco, situado em um sulco na parte direita da glân‑
dula ou alojado em sua substância.
2.10B.
Onde você esperaria encontrar metástases de células neo‑
plásicas malignas nesse caso?
Resposta: as metástases de células neoplásicas malignas 
seriam encontradas inicialmente nos linfonodos pancreatico‑
esplênicos e pilóricos. A dispersão subsequente (provavelmente 
já ocorrida por ocasião da detecção) também tende a acometer 
os linfonodos celíacos, mesentéricos superiores e lombares que 
recebem linfa da cabeça do pâncreas.
2.11A.
Durante uma briga na calçada de um bar, um homem rece‑
beu um golpe de joelho na região inguinal. Ele se curvou e se 
queixou de dor inguinal intensa, além de náuseas.
Em que outro local é provável que haja dor referida?
Resposta: a dor inespecífica, associada a náuseas, seria 
referida para a parte inferior do abdome, estendendo‑se supe‑
riormente até a região periumbilical (dermátomo T10).
2.11B.
Explique por que há dor nesse local.
Resposta: os testículos fetais desenvolvem‑se inicialmente 
como órgãos abdominais, na região lombar superior. Mais tarde, 
descem até a região inguinal e penetram no escroto antes do 
nascimento. Ao descerem, os testículos preservam sua inerva‑
ção, aproximadamente dos três segmentos torácicos inferiores 
e do primeiro segmento lombar da medula espinal. As fibras 
de dor dos testículos são fibras aferentes viscerais com corpos 
celulares localizados nos gânglios sensitivos (raiz posterior) dos 
nervos espinais torácicos inferiores ou lombares superiores. Os 
dermátomos T10 a L1 estendem‑se da região do umbigo até a 
região inguinal.
Estudos de Caso | Capítulo 2 13
2.12A.
Um professoruniversitário de 58 anos apresentava cons‑
tipação intestinal há algum tempo e notou o surgimento de 
massa na fossa ilíaca esquerda. O médico de família solicitou 
uma sigmoidoscopia. A biopsia mostrou câncer no início do 
colo sigmoide.
Se houver metástase hematogênica, qual é o local mais 
provável de tumor secundário?
Resposta: a disseminação hematogênica de câncer dos colos 
descendente e sigmoide ocorre pela veia mesentérica inferior 
(VMI), geralmente para a veia esplênica (VE) e daí para a veia 
porta. No entanto, a VMI pode drenar para a veia mesentérica 
superior (VMS) ou para a junção da VMS com VE. Em qualquer 
desses casos, a veia porta conduziria as células metastáticas 
até o fígado. Entretanto, se houver fluxo preferencial para o 
sistema porta (i. e., se o sangue drenado pela VMS fluir prin‑
cipalmente para a parte direita do fígado, enquanto o sangue 
da veia esplênica segue principalmente para a esquerda), o 
local de término da VMI poderia influenciar a parte do fígado 
que é semeada primeiro. Caso a VMI entre na VE (situação 
mais comum), as células seguem principalmente para a parte 
esquerda do fígado; se a VMI entrar na VMS, as células seguem 
principalmente para a parte direita do fígado; se a VMI entrar 
na junção da VMS com VE, pode haver semeadura de qualquer 
um dos lados ou de ambos.
2.12B.
Em caso de metástase linfogênica, que grupo de linfonodos 
seria acometido inicialmente?
Resposta: a disseminação linfogênica seguiria inicialmente 
até os linfonodos mesentéricos inferiores, anteriores à parte 
abdominal inferior da aorta e, depois, para os linfonodos lom‑
bares (cavais e/ou aórticos).
2.13A.
Uma auditora de 32 anos queixou‑se ao médico de dor em 
queimação na “boca do estômago” há cerca de duas semanas. 
Durante o questionamento meticuloso, ela contou que a dor 
geralmente surgia cerca de duas horas depois das refeições e 
desaparecia ao comer novamente ou beber um corpo de leite. 
Exceto pela leve dor à palpação no quadrante superior direito 
do abdome, imediatamente lateral ao processo xifoide, o exame 
físico era normal. Suspeitando de úlcera péptica, o médico 
solicitou pesquisa de Helicobacter pylori, radiografias do ab‑
dome e SEED (seriografia esôfago‑estômago‑duodeno). Mais 
tarde, solicitou endoscopia do estômago e da parte superior 
do duodeno.
Laudo radiológico: as radiografias eram normais, mas a 
SEED revelou úlcera péptica na ampola (bulbo duodenal) 
moderadamente deformada.
Laudo do exame bacteriológico: detecção de bactérias He-
licobacter pylori em biopsia da mucosa duodenal.
Diagnóstico: úlcera péptica duodenal ativa.
Tratamento: inicialmente a paciente respondeu bem ao tra‑
tamento clínico com antiácidos, refeições brandas frequentes, 
abstinência de cigarro e álcool e antibioticoterapia. Embora 
ela tenha seguido as instruções do médico por cerca de dois 
meses, voltou a fazer hora extra no trabalho, a fumar muito e a 
consumir café e álcool em excesso. Os sintomas recomeçaram, 
com alguns episódios de vômito quando a dor era intensa. Uma 
noite, depois de sentir dor abdominal alta aguda, vomitar e 
desmaiar, ela foi levada às pressas para o hospital.
Exame físico: dor extrema, rigidez abdominal e dor à des‑
compressão súbita. Ao ser questionada, a paciente contou que 
a úlcera “retornara” e que ela havia notado sangue no vômito.
Tratamento cirúrgico: a paciente foi submetida a cirurgia 
de emergência, com detecção e ressecção de úlcera duodenal 
perfurada. Havia peritonite química generalizada resultante 
do extravasamento de bile e do conteúdo do sistema digestório 
para a cavidade peritoneal. Procedeu‑se à secção cirúrgica do 
nervo responsável pelo aumento da secreção de ácido gástrico.
Que estruturas situadas próximas da parte superior do 
duodeno poderiam ter sofrido erosão por uma úlcera duodenal 
perfurada?
Resposta: às vezes, órgãos e vasos adjacentes ao duodeno, 
geralmente o pâncreas, mas também a vesícula biliar e o fígado, 
aderem a uma úlcera e sofrem erosão; por exemplo, uma úlcera 
penetrante posterior pode causar erosão da artéria gastroduo‑
denal ou de um de seus ramos e acarretar hemorragia maciça 
súbita, que pode ser fatal.
2.13B.
Qual é a anomalia congênita do íleo em que pode surgir 
uma úlcera péptica?
Resposta: a úlcera péptica pode ocorrer em um divertículo 
ileal (de Meckel), um remanescente do pedículo vitelino fixado 
ao íleo. Na parede do divertículo, pode haver tecido gástrico 
capaz de secretar ácido e levar ao surgimento de úlcera.
2.13C.
Explique a base anatômica da dor abdominal nos quadrantes 
superior e inferior direitos.
Resposta: a dor de uma úlcera péptica gástrica é referida 
para o epigástrio e o hipocôndrio esquerdo, porque o estômago é 
suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos segmentos T7 
e T8 da medula espinal por meio do nervo esplâncnico maior. A 
dor resultante de uma úlcera péptica duodenal é referida para o 
epigástrio da parede anterolateral do abdome, porque tanto o duo‑
deno quanto essa área de pele são supridos pelos nervos espinais 
T9 e T10. Quando há perfuração de uma úlcera péptica duodenal, 
pode haver dor em todo o abdome. Às vezes, o sulco paracólico as‑
sociado ao colo ascendente pode agir como um divisor e direcionar 
o material inflamatório extravasado para a fossa ilíaca direita. Isso 
explica por que perfuração anterior de uma úlcera duodenal pode 
causar dor nos quadrantes superior e inferior direitos.
2.13D.
Que nervos são seccionados durante procedimentos cirúr‑
gicos destinados a reduzir a secreção de ácido pelas células 
parietais gástricas? Que outras estruturas são supridas por esses 
nervos? Como a operação poderia ser realizada para evitar o 
sacrifício da inervação dessas estruturas?
14 Anatomia Orientada para a Clínica
Resposta: como a secreção de ácido pelas células parietais 
do estômago é controlada principalmente pelo nervo vago, o 
cirurgião poderia seccionar os nervos vagos ao entrarem no 
abdome (vagotomia troncular) para reduzir a produção de 
ácido gástrico. Na maioria das vezes, apenas os ramos gástri‑
cos do nervo vago são seccionados (vagotomia seletiva), o que 
evita efeitos adversos sobre outros órgãos (p. ex., dilatação da 
vesícula biliar). A vagotomia pode ser associada à ressecção da 
área ulcerada e da parte do estômago produtora de ácido. Na 
maioria dos casos, é possível erradicar as bactérias H. pylori 
causadoras de úlcera com antibióticos e o tratamento cirúrgico 
é desnecessário.
2.14A.
No trajeto do trabalho para casa, um funcionário administra‑
tivo sentiu uma dor aguda súbita no lado esquerdo do tronco. A 
dor era tão excruciante que ele se curvou e gemeu. Um colega 
de trabalho levou‑o até o hospital. Quando o médico pediu que 
ele descrevesse o início da dor, o paciente disse que primeiro 
sentiu uma leve dor entre as costelas e o osso do quadril, que 
aumentou gradualmente até alcançar tamanha intensidade 
que seus olhos se encheram de lágrimas. Ele contou que essa 
dor insuportável durou cerca de 30 minutos e, subitamente, 
diminuiu. Explicou ainda que a dor aumentava e diminuía, 
mas parecia estar se deslocando em direção à região inguinal.
Exame físico: o médico notou alguma dor à palpação e defesa 
(espasmo muscular) no quadrante inferior esquerdo, porém sem 
rigidez muscular. Durante a palpação profunda da área dolo‑
rosa, retirou a mão subitamente. Em vez de demonstrar dor, o 
paciente pareceu aliviado com o término do exame (ausência 
de dor à descompressão súbita). Nesse momento, o paciente 
relatou que sentia dor na região inguinal esquerda, no escroto 
e ao longo da face medial da coxa. O médico constatou dor à 
palpação do testículo esquerdo, que estava retraído. Quando 
instruído a coletar uma amostra de urina, o paciente afirmou 
que a micção era difícil e dolorosa (disúria). O enfermeirorelatou que a amostra de urina do paciente continha sangue 
(hematúria). Embora o médico estivesse certo de que o homem 
estava eliminando um cálculo ureteral, solicitou uma radiografia 
simples de abdome.
Laudo radiológico: pequenos cálculos ureterais visíveis 
na parte superior direita do ureter esquerdo e na bexiga (ver 
Figura 2.1).
Diagnóstico: cálculos no ureter esquerdo e na bexiga.
Qual foi a causa provável da crise de dor excruciante inicial?
Resposta: é quase certo que a crise de dor excruciante inicial 
tenha sido causada pela passagem do cálculo da pelve renal para 
a extremidade superior do ureter direito. A dor desloca‑se em 
sentido inferomedial (“da região lombar para a região inguinal”) 
à medida que o cálculo avança ao longo do ureter.
2.14B.
Com base na anatomia do ureter, quais os outros locais de 
provável alojamento de um cálculo ureteral?
Resposta: o paciente provavelmente sentiu dor intensa 
quando o cálculo foi temporariamente impedido de se deslocar 
por causa do estreitamento e da angulação do ureter ao cruzar 
os vasos ilíacos externos e a abertura superior da pelve e, mais 
tarde, quando foi comprimido no ureter ao atravessar a pare‑
de da bexiga, um local de evidente estreitamento luminal e, 
portanto, um local comum de obstrução. A dor cessa quando 
o cálculo chega à bexiga, embora a dor à palpação ao longo do 
trajeto do ureter costume persistir por algum tempo.
2.14C.
Explique a exacerbação intermitente da dor.
Resposta: como o ureter é um tubo muscular no qual as 
contrações peristálticas normalmente conduzem urina do rim 
para a bexiga, a dor é causada pela distensão do ureter pelo cál‑
culo e pela urina incapaz de ultrapassá‑lo. A túnica de músculo 
liso do ureter normalmente apresenta contrações peristálticas 
da extremidade superior para a inferior. À medida que a onda 
peristáltica aproxima‑se da obstrução, a contração vigorosa da 
musculatura lisa acarreta dilatação excessiva do ureter entre a 
onda e o cálculo. A dor aguda é causada pela distensão do ureter. 
A exacerbação da dor ocorre à medida que aumenta a distensão.
2.14D.
Discorra resumidamente sobre o trajeto das fibras de dor a 
partir dos ureteres e a dor referida decorrente do traumatismo 
ureteral.
Resposta: as fibras de dor aferentes que suprem o ureter 
fazem parte do nervo esplâncnico menor. Os impulsos entram 
nos segmentos T11 a L2 da medula espinal, e a dor é percebida 
nas áreas cutâneas supridas pelos nervos intercostais inferiores 
(T11 e T12), nervos ílio‑hipogástrico e ilioinguinal (L1) e nervo 
genitofemoral (L1 e L2). Consequentemente, a dor começa na 
região lateral e irradia‑se até a região inguinal e o escroto. A 
retração do testículo pelo músculo cremaster e a dor ao longo 
da parte medial anterior da coxa indicam acometimento dos 
ramos genital e femoral do nervo genitofemoral (L1 e L2).
A cólica ureteral é causada por distensão do ureter, que 
estimula as vias aferentes de dor em sua parede. Como não 
havia peritonite, também não havia rigidez nem dor à descom‑
pressão súbita. Em caso de peritonite, a compressão da parede 
abdominal com a mão seguida de descompressão súbita causa 
dor quando a musculatura abdominal volta ao lugar, trazendo 
consigo o peritônio inflamado. Portanto, a manobra de descom‑
pressão súbita abdominal ajuda a diferenciar a cólica ureteral 
da cólica intestinal e apendicite.
2.15A.
Um menino de 14 anos sentiu dor na região inguinal direita 
ao tentar levantar um objeto pesado. Assim que notou uma 
saliência na região da dor, ele decidiu se deitar. A saliência 
logo desapareceu e ele voltou para casa. Mais tarde, ao assoar 
o nariz com força, sentiu dor novamente e a protuberância na 
região inguinal direita reapareceu. Com medo de que tivesse 
ocorrido uma “ruptura”, o pai marcou uma consulta com o 
médico de família.
Exame físico: o médico introduziu o dedo indicador no 
escroto do menino, em posição superior ao testículo direito e 
ao longo do funículo espermático, até o anel inguinal super‑
Estudos de Caso | Capítulo 2 15
ficial. Não encontrou alteração até que instruiu o menino a 
tossir, quando sentiu um impulso na ponta do dedo. Quando 
o paciente estava em decúbito dorsal, a saliência desaparecia, 
mas quando era instruído a fazer força, surgia uma saliência 
do tamanho de uma ameixa na região inguinal direita superior 
ao ligamento inguinal.
Diagnóstico: hérnia inguinal indireta.
O que é uma hérnia inguinal indireta?
Resposta: hérnia inguinal indireta é a protrusão do conteú‑
do abdominal (gordura, sobretudo do omento maior, ou vísceras 
na forma de uma alça de intestino) para uma evaginação do saco 
peritoneal que atravessa o anel inguinal profundo até o canal 
inguinal; depois, pode sair através do anel inguinal superficial 
e avançar ainda mais.
2.15B.
Explique a base embriológica desse tipo de hérnia.
Resposta: a base embriológica de uma hérnia inguinal 
indireta é a persistência de todo o processo vaginal (ou de sua 
parte superior), um divertículo embrionário do peritônio que 
atravessa a parede abdominal em direção à eminência labioes‑
crotal antes da descida da gônada, formando o canal inguinal. 
Normalmente, após a descida da gônada, o processo vaginal é 
ocluído a partir do anel inguinal profundo em diante, exceto 
no homem, no qual sua extremidade distal continua aberta 
como a túnica vaginal que envolve a maior parte do testículo. 
A persistência do processo vaginal predispõe à hérnia inguinal 
indireta porque cria uma área de fraqueza na região inguinal 
da parede anterolateral do abdome. Também forma um saco 
herniário para o qual pode migrar o conteúdo abdominal (geral‑
mente uma alça de intestino) em caso de aumento considerável 
da pressão intra‑abdominal, como ocorre durante o esforço 
para levantar um objeto pesado. Depois que o anel inguinal 
profundo é dilatado por uma herniação do intestino, a tosse 
pode fazer com que a herniação volte a acontecer. Essa é a base 
do teste realizado durante o exame físico, no qual o profissional 
insere um dedo através do anel superficial do canal inguinal e 
o paciente é instruído a tossir.
2.15C.
Que camada forma o saco herniário propriamente dito? O 
saco herniário é coberto por camadas do funículo espermático? 
Em caso afirmativo, quais são elas?
Resposta: o processo vaginal causa a evaginação de todas 
as camadas da parede abdominal à medida que prossegue; em 
homens, as camadas revestem o funículo espermático, enquanto 
nas mulheres, formam‑se camadas menos bem definidas em 
relação ao ligamento redondo. Na verdade, o peritônio do pro‑
cesso vaginal forma o saco de uma hérnia inguinal indireta, que 
pode ser curta e apenas atravessar o anel profundo e entrar no 
canal inguinal (uma hérnia “incompleta”), continuar através do 
anel superficial (uma hérnia “completa”) ou estender‑se até o 
escroto ou lábio maior do pudendo (hérnia escrotal ou labial). 
Além disso, o saco herniário é coberto pelos revestimentos 
do funículo espermático: fáscia espermática interna, fáscia 
cremastérica e, na hérnia completa, fáscia espermática externa.
2.15D.
Que estruturas correm risco durante uma operação para 
reparo de hérnia inguinal indireta? Cite algumas consequências 
da lesão dessas estruturas.
Resposta: durante o reparo cirúrgico de uma hérnia ingui‑
nal indireta, o nervo ilioinguinal está em risco porque atravessa 
o canal inguinal em ambos os sexos e sai através do anel in‑
guinal superficial. Ele conduz fibras sensitivas da pele da área 
superomedial da coxa, da pele da raiz do pênis e de parte do 
escroto ou lábios maiores do pudendo. A consequência provável 
da lesão desse nervo é a anestesia dessas áreas cutâneas. O ramo 
genital do nervo genitofemoral também pode ser aprisionado 
no reparo de uma hérnia. Ele entra no canal inguinal através 
do anel inguinal profundo,