Introdução a Dietoterapia

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Dietoterapia
A Dietoterapia é a parte da ciência da nutrição que se dedica às dietas especificas para cada enfermidade, utilizando alimentos para o tratamento e prevenção de enfermidades, contribuindo para que o organismo possa adquirir os nutrientes para manter a saúde
Alterações nas quantidades de nutrientes da dieta
Existem vários tipos de dietas terapêuticas restritivas que podem ser aplicadas de acordo com a enfermidade do paciente:
Dieta Hipossódica: dieta pobre em Sódio (Na), que se concentra em especial no sal de cozinha (cloreto de sódio NaCl). É indicada para pacientes hipertensos, cardiopatas, com retenção de líquidos (edemas), dentre outros.
Dieta Hipercalórica: dieta rica em energia, que tem o objetivo de prevenir e tratar principalmente a desnutrição.
Dieta Hipoproteíca: dieta pobre em proteínas, indicada para pacientes com ingestão controlada de proteínas, como os portadores de insuficiência real e cirrose hepática.
Dieta Hipoproteíca: dieta rica em proteínas, usada também nos casos de desnutrição, em pacientes traumatizados como queimados e no caso de hiperplasia tecidual em casos de tecidos lesionados.
Dieta Hipoglicídica: dieta pobre em glicídios (carboidratos e açúcares), que tem como principal objetivo diminuir a quantidade destes, sem diminuir necessariamente as calorias. Como no caso da dieta para portadores de diabetes, pobre em sacarose, o tradicional açúcar de mesa.
Dieta Hiperglicídica: por vezes uma carga glicêmica alta se faz necessário, aplicada em casos específicos de atletas e também em casos de intoxicação alcoólica. Em terapêutica de cirrose hepática é necessário restringir gorduras e proteínas, o que torna a dieta naturalmente hiperglicídica.
Dieta Hipolipídica: dieta pobre em gorduras, principalmente nas gorduras saturadas, indicada para pacientes com hipercolesterolemia, cirrose, cardiopatas e obesos.
Dieta Hiperlipídica: dieta com uma boa quantidade de gorduras, principalmente de triglicerídeos de cadeia média (TCMs), geralmente indicada para tratamento de desnutrição grave e portadores de fibrose cística. Nem sempre pode ser associada à dieta hipercalórica. Pode ter apenas o foco de modificar a qualidade das gorduras na dieta.
A consistência da dieta ofertada também é um fator que deve ser levado em consideração dentro da dietoterapia. As dietas terapêuticas podem ser usadas de forma isolada ou mista, dependendo do objetivo da terapia. Como exemplo para paciente diabético, hipertenso, com disfagia: dieta hipoglicídica simples, hipossódica e pastosa.
Dieta Normal: também conhecida como dieta livre, trata-se de refeição normal, indicada para pacientes sem restrições alimentares ou sem indicações dietoterápicas especificas. O paciente pode receber qualquer tipo de preparação de acordo com sua tolerância alimentar.
Dieta Branda: dieta composta por alimentos cozidos, com baixo volume de fibras sendo estas abrandadas pela cocção ou subdivisão. Com consistência mole ou macia, é normal em calorias e nutrientes. Moderada em resíduos, é de fácil mastigação, deglutição e digestão. Indicada para pacientes com enfermidades que envolvam o trato digestório e também utilizada como transição para dieta livre.
Dieta Pastosa: indicada principalmente para pacientes com disfagia (dificuldade de deglutir), dificuldades de mastigação e deglutição como ausência de dentes ou problemas motores, alterações gastrintestinais ou outras manifestações clínicas como pós-cirurgia. É composta por alimentos bem macios, bem cozidos, em forma de purê e papas.
Dieta Líquida: tem o objetivo de ser facilmente deglutida e digerida. É indicada para disfagias, enfermidades febris, problemas na mastigação ou do aparelho digestório e utilizada normalmente no pré e pós-operatório, tem um curto tempo de uso e pode ser dividida em dieta líquida clara (fornece líquidos, eletrólitos e com pequena quantidade de energia. Trata-se de chás, suco de frutas, gelatinas) e dieta líquida completa, que é constituída de líquidos e semi-líquidos, mas pobre em fibras. Empregada para diversas patologias e situações, por curto período.
Dietas hospitalares
Todos os hospitais e instituições possuem dietas específicas padronizadas, delineadas para uniformidade e conveniência de serviço, baseadas em padrão dietético apropriado.
As necessidades nutricionais do paciente deverão ser determinadas depois de diversas análises como: estado nutricional, histórico de cirurgia e medicamentos e outros tratamentos médicos, efeito da patologia que acomete o paciente e perdas nutricionais decorrentes.
No período de internação hospitalar, o paciente estará passivo a diversas dietas terapêuticas específicas, além das apropriadas para o pré e pós-operatório. Estas dietas podem ser temporárias ou permanentes e sendo assim serão seguidas após a alta hospitalar. Além das dietas padrões relatadas acima, como normal, branda, leve, pastosa, líquida, outras dietas específicas se destacam, entre elas:
Dieta isenta de glúten: específica para portadores diagnosticados com doença celíaca. O glúten é a proteína presente em alguns cereais e em todos os seus derivados e produtos com estes ingredientes: trigo, centeio, cevada e aveia. A dieta é de exclusão permanente. No Brasil é obrigatório constar em todos os rótulos de produtos alimentícios as frases: “contém glúten” ou “não contém glúten”.
Dieta baixa em purinas: dieta específica para portadores de gota. A gota é uma enfermidade que caracteriza pelo aumento exagerado de ácido úrico no sangue. A restrição de alimentos que são fonte de purinas é a única terapêutica nutricional indicada.
Dieta baixa em colesterol: para pacientes cardiopatas (pessoas com problemas cardíacos) ou hipercolesterolêmicos (aumento da concentração de colesterol no sangue), onde serão restringidos os alimentos fonte de colesterol, ou seja, os alimentos gordurosos de origem animal, já que o colesterol não é produzido pelos vegetais. Pode ser temporária ou permanente.
Dieta para pacientes renais crônicos: indivíduos com doença renal crônica ou que estejam em fase de diálise, necessitam uma dieta extremamente restritiva e específica inclusive no volume hídrico.
Dietas hipocalóricas: as dietas hipocalóricas podem ser muito restritivas ou menos restritivas, sendo aplicadas de acordo com cada necessidade do paciente. Dietas a partir de 500 calorias totais ao dia, com 1000 calorias, com 1200 calorias ou até com 1500 calorias ao dia.
Dietas para o preparo de exame: alguns exames bioquímicos e funcionais, invasivos ou não, precisam de restrições alimentares ou de preparo específico. Para cada exame existe a indicação nutricional necessária. Após cirurgias, o paciente permanecerá em jejum de 24 a 48 horas dependendo da evolução clínica. Após este período será feito um plano alimentar com dietas evolutivas, iniciar com dieta líquida, gradualmente introduzir alimentos sólidos até chegar ao padrão da dieta normal.
Terapia nutricional (outras vias de administração da dieta)
Alguns pacientes precisam ser nutridos através de outras vias de administração por estarem acometidos de enfermidades que dificultam a terapia nutricional oral. Surge a necessidade do uso da alimentação parenteral ou enteral. Geralmente, a terapia nutricional parenteral ou enteral é utilizada em pacientes com problemas neurológicos, tumores de boca e pescoço, em coma, estenose ou estreitamento do esôfago e pós-cirurgias restritivas. Tanto a nutrição parenteral como a nutrição enteral podem ser aplicadas no domicílio do paciente, onde serão seguidos os mesmos protocolos que nas unidades hospitalares.
Terapia nutricional parenteral (NP)
A nutrição parenteral com simples administração venosa periférica de eletrólitos e carboidratos isotônicos teve o mérito de salvar inúmeras vidas, e demonstrou enfaticamente a importância da nutrição nos desfechos clínicos. 
A responsabilidade da dieta de nutrição parenteral é de exclusividade médica. A nutrição parenteral compreende a oferta dos nutrientes por via intravenosa. Portanto quando a nutrição parenteralé indicada, torna-se necessário um acesso venoso e uma técnica de infusão apropriada é essencial para o sucesso da nutrição.
A terapêutica da nutrição parenteral possui diversos acessos:
Via cateter em uma veia central (NPC);
Via dispositivo inserido na veia periférica, normalmente no antebraço (NPP);
Por shunt arteriovenoso utilizado para hemodiálise ou exclusivo para nutrição parenteral, em pacientes cuja cateterização central não seja possível.
A nutrição parenteral com previsão de mais de sete dias de duração deve ser realizada por meio de um acesso venoso central, para evitar o risco de trombo flebite.
Os sistemas de nutrição parenteral podem ser:
Sistema múltiplo frascos (MF): no início da nutrição parenteral eram utilizados múltiplos frascos com nutrientes, separados em aminoácidos, glicose e emulsão lipídica. As vitaminas e minerais eram adicionados a frascos distintos e infundidos em momentos diferentes. Muito comum haver de seis a oito trocas de frascos ao dia, o que pode levar a erros, hiperglicemia e desordens eletrolíticas, necessitando então frequentes controles de glicemia e eletrólitos plasmáticos. A única vantagem do sistema MF é a flexibilidade e facilidade de ajustes a rápidas mudanças nas necessidades do paciente, principalmente em pacientes de UTI.
Sistema 3 em 1 (3:1) ou do inglês AIO (all in one): todos os componentes da nutrição parenteral encontram-se misturados em um único recipiente, o que permite a infusão de todas as necessidades diárias de nutrientes, água e eletrólitos a partir de uma única bolsa. Com facilidade de administração, redução dos custos, do preparo e do manejo; otimização na assimilação dos nutrientes e redução da taxa de complicação, hoje é o sistema mais utilizado.
Terapia nutricional enteral (NE)
Dieta de consistência líquida administrada por meio de um tubo flexível (sonda), que fornece os nutrientes necessários (carboidratos, proteínas, gordura, vitaminas, minerais e água) para manter o estado nutricional adequado aos pacientes incapacitados de se alimentarem por via oral, mas possuem o sistema digestório ainda em funcionamento adequado, com função intestinal preservada, sem obstrução ou não são doentes terminais.
A dieta enteral poderá utilizar formulações caseiras, batidas em liquidificador ou fórmulas prontas comercialmente preparadas. Múltiplos fatores irão determinar a escolha destas formulações, desde tempo de utilização, via de acesso, poder aquisitivo do paciente e estado nutricional. A prescrição da dieta poderá ser feita por nutricionista ou por médico especializado.
As dietas caseiras deverão seguir alguns padrões para que sejam administradas pelas sondas de fino calibre. Portanto, a dieta não pode ser viscosa e não pode ter partículas que possam obstruir a sonda. Deve haver preocupação com a higienização para prevenir contra infecções gastrintestinais.
A tabela abaixo apresenta algumas fontes de nutrientes das fórmulas caseiras e seus pontos críticos:
	Nutriente
	Possíveis fontes
	Pontos críticos
	Proteína
	Leite em pó desnatado
	Sobrecarga de lactose pode causar diarreia. Flocos de caseína podem obstruir sonda.
	Proteína
	Carne liquidificada
	Fácil para obstrução da sonda, deve-se considerar a gordura contida.
	Proteína
	Clara de ovo
	Possível contaminação por salmonella pode obstruir a sonda quando entra em contato com o ácido gástrico.
	Gordura
	Óleo de girassol, oliva, soja ou milho
	Não se mistura, uso no máximo de 40% da energia.
	Gordura
	Creme de leite
	Rica em gordura saturada, mistura mais facilmente que o óleo. A mistura forma partículas de nata que podem obstruir a sonda
	Carboidrato
	Amido
	Se não for aquecido, o amido não dissolve e se sedimenta no fundo do frasco. Se aquecer pode coagular e entupir a sonda.
	Carboidrato
	Sacarose
	Fácil diluição, sobrecarga causa diarreia, proporciona alta osmolaridade.
	Vitaminas
	Suplemento multivitamínico
	Deve ser diluído em água e administrado diariamente próximo da fórmula, antes ou após. A sonda deve ser lavada antes e depois, de administrar o suplemento.
	Eletrólitos (sódio e potássio)
	Suplementar se necessário
	Altas doses de potássio podem causar diarreia. Monitorar os níveis sanguíneos.
A alimentação oral estimula os sentidos e a secreção salivar o que apresenta importantes propriedades antibacterianas, e por isso tem vantagem sobre a alimentação por sonda enteral, o que pode acarretar dificuldades digestivas e entéricas com o uso prolongado da nutrição enteral. O monitoramento e correções nutricionais serão necessárias.
As vias de acesso da alimentação enteral irão depender da patologia de base, da previsão de permanência da sonda de alimentação e da preferência do paciente.
Acesso transnasal: a sonda será posicionada nasogástrica com entrada da sonda pelo nariz e chegada ao estômago, ou nasoentérica, com entrada da sonda pelo nariz e chegada ao duodeno.
Gastrostomia endoscópica percutânea (PEG): sonda fixada no estômago ou jejunostomia percutânea direta (JEP) (ainda em desenvolvimento e nem sempre empregada). Gastrostomia ou jejunostomia por punção, através de acesso cirúrgico.
Os equipamentos utilizados para a administração da nutrição enteral envolvem cateter, sondas e bombas para infusão que são específicas para este fim. As bombas variam de peso, de tamanho e podem ser fixadas à beira do leito, em suporte fixo ou em sistema móvel. As bombas devem ser cuidadosamente limpas e higienizadas para não se tornarem meio de cultura de microrganismos patogênicos. O calibre das sondas também irá variar de acordo com a via de acesso, tipo de dieta e a preferência do paciente.