Imunologia - Aula Transplantes

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Imunologia Prática – Transplantes (08/06/2017)
Transplante: transferência de órgão, tecido ou célula de um doador para um receptor.
- Se receptor e doador são a mesma pessoa: transplante autólogo. Ex: grandes queimaduras – enxerto.
- Se receptor e doador são diferentes pessoas, mas idênticas geneticamente: transplante singênico;
- Se receptor e doador são pessoas diferentes e geneticamente diferentes: Transplante halogênico;
- Se receptor e doador são de espécies diferentes: Xenoenxerto. Transplante xenogênico. Ex: valvas de porco.
A rejeição é sempre presente nos transplantes halogênicos e xenogênicos. No transplante singênico ela não é esperada.
A rejeição é uma resposta imunológica, a princípio do receptor contra o doador. Classicamente: a rejeição é uma resposta imunológica do organismo do receptor contra antígenos estranhos do doador.
Ex: Transplante renal. O que o receptor vai rejeitar, especificamente do rim? O que tem de diferente nas células de uma pessoa pra outra é o MHC (complexo de histocompatibilidade maior).
Ou seja, a rejeição clássica é feita contra o MHC do doador.
Três tipos:
- Rejeição aguda (clássica): resposta imunológica do organismo do receptor contra o MHC do organismo do doador. Leva-se de 7 a 10 dias para formar a primeira resposta. Quanto mais compatível e parecido o MHC de duas pessoas, mais fácil é de controlar a rejeição com imunossupressor. Quanto maior a rejeição, maior a necessidade de doses maiores de imunossupressores ou de uso de fármacos mais potentes.
- Rejeição hiperaguda: Incompatibilidade ABO. Ocorre de minutos a horas depois do transplante. Vai pouco sangue do doador para o receptor, mas mesmo assim, não se pode transplantar um rim entre pessoas incompatíveis. O endotélio vascular também expressa antígenos ABO e é aí que mora o problema. O sangue do doador é retirado, mas os vasos não. É uma resposta extremamente rápida e irreversível, causando perda do enxerto. É evitada.
Pode ocorrer quando a resposta imune já está pronta, por exposição prévia. Antigamente a transfusão de sangue era feita com sangue completo, dessa forma, o indivíduo acabava sensibilizado para 8 a 10 MHCs diferentes. Pode acontecer de um desses MHCs ser muito semelhante ao MHC do doador do órgão. Isso, hoje, ainda é comum; mas no futuro não será, já que a transfusão já não é assim. Deve-se evitar procurando saber a história do paciente e utilizando um teste chamado prova cruzada. 
	Prova cruzada: união do sangue do doador com o soro do receptor. Se a resposta for positiva, o transplante se torna inviável.
- Rejeição crônica: pode ocorrer de meses a anos depois do transplante. O mecanismo ainda não é esclarecido. Alguns autores defendem que é o processo tardio de uma isquemia-reperfusão. Outra teoria é que os imunossupressores deixam o paciente bem clinicamente, mas no tecido está havendo rejeição e comprometimento permanente, causando rejeição subclínica. É a principal causa de perda de enxertos. Não é evitável e uma vez que acontece não tem como tratar.
O principal fator limitante de transplantes, hoje, é a disponibilidade de doadores. E mesmo com a disponibilidade a partir de relacionamentos afetivos, dificilmente encontra-se um indivíduo compatível. É bem mais fácil entre irmãos.
Caso clínico:
Christopher Goodwood – Diabetes Mellitus. 
– No mundo, as principais causas de perda do rim são diabetes e hipertensão arterial.
- Diabetes tipo 1. Por conta da idade de Chris, muita sede, micções freqüentes (SINTOMAS. O diabetes tipo 2, pelo menos no início, é assintomático). PERDA DE PESO – ele consome toda a energia disponível em seu corpo, porque não entra glicose na célula. 
- Diabetes: alteração no metabolismo intermediário dos carboidratos que resulta na hiperglicemia. O que diferencia os tipos 1 e 2 é a causa da hiperglicemia. 
- O tipo 1 é primariamente autoimune: as células beta das ilhotas de Langherans são destruídas. O tratamento deve ser a reposição exógena de insulina. O indivíduo come muito e mesmo assim emagrece. 3 “P”s: poliúria, polidipsia e polifagia.
- O tipo 2 geralmente começa com o aumento da resistência periférica à insulina, muito associado à obesidade. Não é falta de insulina. Inicialmente a hiperglicemia causa uma hipersecreção de insulina, levando à exaustão das células pancreáticas. Com o tempo ocorre hipossensibilização das células à hiperglicemia. O tratamento é feito com a Metformina associada a outras drogas.
- Hiperglicemia = micção freqüente, sede. Os sintomas são mais evidentes no tipo 1, porque no tipo 2, o desenvolvimento da doença é gradual e a glicemia sobe menos; às vezes leva anos pra se instalar e o organismo consegue ir se adaptando. O indivíduo do tipo 1 sempre foi saudável e aí não tem mais, com elevação da glicemia muito brusca.
Diagnóstico: 
	
	- Glicemia de jejum – normal até 100 – 110. Acima de 126 = diabetes.
	- Glicemia pós-prandial – teste oral de tolerância à glicose normal até 140. Acima de 200 = diabetes.
	- Em caso de sintomas, uma única glicemia aleatória acima de 200 dá o diagnóstico de diabetes.
Complicações incluem a retinopatia diabética, glomerulopatia/nefropatia diabética, neuropatia diabética, microangiopatia diabética, aumento do risco de AVC e IFM por lesão progressiva dos grandes vasos.
Pé diabético – o indivíduo não percebe as lesões, que se infeccionam e não são combatidas. Acaba ocorrendo gangrena e necrose, levando à amputação. Antibióticos não vão adiantar, já que chegam pela corrente sanguínea. No Brasil, a principal causa de amputação não traumática é o Diabetes Mellitus.
No diabetes tipo 2 as complicações geralmente aparecem perto do diagnóstico, que é tardio. Normalmente aparecem de 10 a 15 anos após o início da doença, logo, no diabetes tipo 1, é mais visível.
Todo paciente diabético deve fazer exame de fundo de olho (pesquisa retinopatia) e pesquisa de proteína na urina (microalbuminúria) a cada ano. Em toda consulta deve-se fazer teste de sensibilidade para pesquisar se há neuropatia. 
Para haver alteração de função renal é necessário que 70% dos dois rins do indivíduo estejam prejudicados. Por isso vivemos bem com apenas um rim, e deve-se sempre fazer o teste de rastreio (microalbuminúria). A pesquisa de creatinina e ureia no sangue também é usada como rastreio, sendo a creatinina o marcador mais sensível para a função renal. No diabetes, ocorre glomeruloesclerose diabética.
- Christopher precisa de hemodiálise para esperar o transplante. Os rins não excretam apenas substâncias tóxicas, mas também substâncias que em excesso são prejudiciais, como potássio, água, etc. Não sobrevivemos mais que 72 horas sem função renal. Cada sessão de hemodiálise tem até 4 horas de duração e normalmente são necessárias pelo menos 3 sessões por semana. Além disso, no nosso organismo a hemodiálise não é tolerável mais que entre 15 a 20 anos com a filtração de hemodiálise.
- O transplante deve ser cadavérico porque Christopher não tem irmãos. Ele é elegível porque a sobrevida dele iria apenas até uns 50 anos com a hemodiálise.
- Num transplante renal, hoje, 50 a 60% de compatibilidade entre doador e receptor é viável. O rim vai para a pessoa mais próxima, se outros casos mais distantes não forem mais graves. Há preferência, também, para quem tem maior compatibilidade.
O sinal de que o enxerto funcionou é que o indivíduo volta a urinar. Quando isso ocorre, é feita a creatinina e ela normalizou. Se ocorrer demora ao urinar, podem ser necessárias uma ou duas sessões de hemodiálise.
Se a urina diminuir é sinal de um problema com o transplante. No caso de Christopher, está ocorrendo rejeição aguda. O tratamento é imunossupressão, só que o indivíduo deve usar as drogas pelo resto da vida (enquanto tiver o anticorpo).
A imunossupressão tem graves efeitos colaterais. Atualmente a medicina lida bem com infecções por bactérias e vírus, o problema crescente é a infecção fúngica. São poucas as drogas disponíveis contrafungos. A anfeterricina B é a droga intravenosa antifúngica mais efetiva, porém é hepatotóxica e nefrotóxica.
Thaíssa Ramim – Med 110
Daqui a pouco me chamam pra Liga da Justiça.